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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 5月10日“世界狼疮日”，这是一个为了红斑狼疮病人而存在的日子。红斑狼疮被称为“不死的癌症”，因为这种疾病虽然不一定直接造成死亡，但极难根治，病患常常一辈子都遭受疾病折磨。什么是红斑狼疮 ？系统性红斑狼疮是一种累及全身多系统多器官的弥漫性自身免疫性疾病，以免疫性炎症为突出表现。其病理机制复杂，主要与遗传、环境、性激素及T、B淋巴细胞功能亢进和细胞因子网络等免疫学因素异常有关。系统性红斑狼疮多见于15～45岁年龄段人群，尤以生育年龄的女性为多，男女发病比例为1:7～1:9。我国最新大样本的流行病学调查显示，系统性红斑狼疮的患病率为70/10万人，女性患病率高达113/10万人。红斑狼疮的临床表现有哪些？系统性红斑狼疮临床表现复杂多样且不典型，在临床上易误诊或漏诊。系统性红斑狼疮一般表现为皮肤改变，包括鼻部和双颧颊部蝶形或盘状红斑、光过敏、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等；黏膜损伤表现为口或鼻黏膜溃疡；对称性多关节疼痛、肿胀、炎性关节炎表现；发热、乏力等全身症状。图源网络侵删还可出现多脏器或多系统受累表现：（下拉查看更多）①肾脏受累：50%～70%的系统性红斑狼疮患者病程中会出现肾脏受累，肾活组织病理检查显示肾脏病理学改变。②呼吸系统受累：表现为胸膜炎、胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性肺病等，弥漫性肺泡出血是系统性红斑狼疮的重症表现。③心血管系统受累：表现为心包炎、心包积液、心肌炎、心律失常、心绞痛甚至急性心肌梗死，心电图出现ST-T改变，重症系统性红斑狼疮可伴有心功能不全;肺动脉高压是系统性红斑狼疮重症表现之一，有猝死风险。④消化系统受累：出现肠系膜血管炎、假性肠梗阻、自身免疫性胰腺炎、蛋白丢失性肠病、肝功能异常等。⑤血液系统受累：以贫血和(或)白细胞减少和(或)血小板减少常见；溶血性贫血为其临床特点，抗人球蛋白试验可阳性：顽固性血小板减少为系统性红斑狼疮重症表现之一。⑥神经系统受累：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍，重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。神经精神狼疮为系统性红斑狼疮重症表现之一。⑦其他：还包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等眼部受累表现。如何治疗？因系统性红斑狼疮是一种高度异质性疾病，治疗方案因人而异，强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器病理损伤。系统性红斑狼疮的药物治疗以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，辅以其他对症治疗药物。①糖皮质激素（以下简称激素）激素在治疗SLE中发挥着至关重要的作用，是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐控制SLE病情的基础用药。对SLE患者应个体化治疗。此外，SLE中长期治疗应该将激素减量至泼尼松≤7.5mg/d或等效剂量其他激素，并尽可能逐渐停用激素。临床上，应根据SLE疾病活动度评估结果确定激素剂量。2020年指南推荐对轻度活动的SLE患者，仅当羟氯喹或非甾体抗炎药不能控制病情时，考虑使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/d或等效剂量的其他激素）来控制疾病。对中度活动的SLE患者采用中等剂量泼尼松[0.5mg/（kg·d）]或等效剂量的其他激素进行治疗。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者，适当增加激素剂量，并可联合免疫抑制剂以减少激素的累积剂量，以降低发生长期使用激素带来的不良反应风险。对于重度活动的SLE患者，推荐标准剂量的泼尼松[1mg/（kg·d）]或等效剂量的其他激素联合免疫抑制剂进行治疗。对病情严重的SLE患者，必要时使用激素冲击治疗，发生狼疮危象的SLE患者，则直接推荐激素冲击治疗。 什么是激素冲击治疗？激素冲击治疗利用其非基因组效应，可以快速控制病情，有利于降低激素口服起始剂量和快速减量，而不良反应发生率并未显著增加。激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg/d，通常连续使用3d为1个疗程，疗程间隔5~30d。冲击治疗后改服泼尼松0.5~1mg/（kg·d）或等效剂量的其他激素，通常治疗时间为4~8周，但具体疗程应视病情而定。两者均强调联合免疫抑制剂进行治疗，旨在诱导疾病缓解，并减少激素用量甚至最终停用，在病情长期缓解的同时减少激素相关不良反应的风险。 ②羟氯喹羟氯喹可结合黑色素阻断紫外线的吸收，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂水平等作用。SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低器官损害和血栓的发生风险，提高SLE患者生存率。因此，2020年指南推荐羟氯喹作为长期基础治疗，用于除有禁忌证的SLE患者。③免疫抑制剂免疫抑制剂的使用可降低激素的累积剂量，控制疾病活动，提高临床缓解率，并可预防疾病复发。2020年指南推荐对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂。免疫抑制剂的选择不仅受其优缺点的影响，还应根据器官受累类型、临床表现，兼顾生育要求、药物的安全性和成本等因素作出选择，同时在用药过程中注意识别和预防感染，避免长期使用带来的风险。表1不同免疫抑制剂的适应症、优势及常见与重要不良反应④生物制剂SLE患者中，针对B细胞的靶向治疗被证明疗效显著。2020年指南推荐对经激素和（或）免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者考虑使用。表2治疗系统性红斑狼疮的生物制剂优势及其重要不良反应⑤其他治疗措施2020年指南明确血浆置换和免疫吸附在SLE治疗中的应用范围。因血浆置换和免疫吸附仅能短期改善重度或难治性SLE患者的临床症状，但不能改变最终结局，因而仅作为辅助治疗措施。静脉注射免疫球蛋白可能改善难治性或合并感染的SLE患者临床结局，但应注意其证据质量极低。2020年指南指出不恰当使用激素和免疫抑制剂、SLEDAI高、受累器官数量多以及患者发病年龄轻等，是SLE患者合并感染的主要危险因素。在SLE治疗期间，应重视SLE病情及感染风险评估，通过合理用药，结合早期识别和预防感染来减少感染等严重并发症的发生。雷公藤制剂具有抗炎、抑制免疫等功能，治疗SLE有一定疗效，但应警惕其较高的性腺毒性[发生率17.9%（95%CI:14.1%~22.5%）]，因而适用于绝经后女性或老年男性等无生育要求的SLE患者。这些方法有助于红斑狼疮患者保持乐观的情绪：乐观的情绪有助于维持和改善机体的免疫功能。坚持锻炼身体可以增强体质，提高机体的抗病能力，同时加强对外界环境的适应性，但是狼疮患者不适合做剧烈的运动，推荐以无氧运动为主，例如散步、太极拳等。避免诱发因素：对于狼疮患者在夏季尤其要注意防晒，阳光直晒容易加剧病人的皮肤损害，甚至引起全身病情的波动。预防感染：预防链球菌感染是减少自身免疫性风湿性疾病发病的重要环节，病人常表现咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状要及时就医，切不可忽视。饮食：多食新鲜的水果，每天补充充足的蛋白质、膳食纤维等都有助于红斑狼疮患者的康复。来源：梅斯医学 编辑：Shirley 仅供医生学习和交流2022年05月10日
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韩丹副主任医师 郑州人民医院 风湿免疫科 每年的5月10日是“世界狼疮日”，在我国有100多万狼疮患者，中国狼疮患者占全球1/4，患者死亡率相比于正常人可高出11倍，尤其多见于15-45岁的育龄期女性。系统性红斑狼疮是一种可导致全身各个脏器受累的自身免疫性疾病。狼疮患者自身免疫系统紊乱，产生一些异常抗体，攻击正常组织，从而引起一系列病变。SLE临床表现复杂多样，开始仅累及1~2个系统，轻型表现为关节炎、皮疹等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。为什么患系统性红斑狼疮？目前系统性红斑狼疮的病因尚不清楚。可能因素包括：1.遗传易感性2.雌激素3.环境：紫外线，药物，精神压力，吸烟等4.感染：病毒感染。易感基因-环境等因素相互作用导致异常免疫反应（即自身免疫异常），产生致病性自身抗体和免疫复合物并沉积于组织，激活补体，引起炎症，如果未得到及时干预，随着时间推移，会出现器官损害。狼疮出现什么症状需要就医？提示SLE活动的主要表现有:中枢神经系统受累(可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)血管炎关节炎肌炎皮肤黏膜表现(如新发红斑、脱发、黏膜溃疡)胸膜炎、心包炎低补体血症DNA抗体滴度增高发热血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)血沉增快等有哪些治疗？系统性红斑狼疮是一种终身（慢性）疾病，容易呈现缓解-复发交替，遂需要终身管理，定期随访，根据评估实时调整至最佳治疗方案。治疗药物如下：1.糖皮质激素：激素在系统性红斑狼疮治疗中发挥着至关重要的作用，是疾病诱导缓解的基础用药。根据内脏器官受累情况和严重程度，兼顾不良反应，制定个体化用药方案。狼疮皮疹可短期少量外用糖皮质激素。2.羟氯喹：具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂等作用，有助于改善疲劳，控制皮疹、关节炎和口腔溃疡，长期服用可降低疾病活动度、器官损害和血栓发生等风险，是系统性红斑狼疮的基础用药，用于除有禁忌证的全部系统性红斑狼疮患者。3. 免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等。可降低免疫系统的活性，控制器官损害和病情活动，促进临床缓解、预防疾病复发，并可降低糖皮质激素的累积剂量。根据脏器官受累情况、病情严重程度及合并症情况选择。4.生物制剂，如贝利木单抗、利妥昔单抗、泰它昔普等，作用为降低产生自身抗体的淋巴细胞的活性。用于经糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的狼疮患者。5.血浆置换和免疫吸附：短期改善重度或难治性狼疮患者临床症状，为常规治疗争取治疗时间。6.静脉注射免疫球蛋白：可改善难治性或合并感染的系统性红斑狼疮患者的临床结局。7.雷公藤制剂：具有抗炎、抑制免疫等功能，对狼疮有一定疗效，但仅适用于绝经后女性或老年男性等无生育要求的患者。风湿免疫科科室简介郑州人民医院风湿免疫科是河南省医学重点培育学科、南方医科大学硕士点，为郑州市第一家风湿免疫专科。每天均开设专科门诊，病源遍布省内外。擅长诊治各种风湿性疾病如：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、瑞特综合征、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、痛风、骨关节炎、风湿性多肌痛、血管炎、白塞氏病、大动脉炎、结节性红斑、颞动脉炎(巨细胞动脉炎)、韦格纳肉芽肿、脂膜炎、复发性多软骨炎、发热等各种疑难杂症。开展唇腺活检、关节肌肉彩超提高了疾病的诊断率。应用生物制剂治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎，采用中西医结合治疗系统性红斑狼疮等风湿病，均取得明显效果。建立的自身抗体检测实验室，可检测各种抗体、炎性指标，为临床诊疗及科研提供可靠依据。每月举办病友会，开展科普教育。常年免费为患者提供形式多样的患者教育，并定期举行专题讲座、专家答疑，吸引了众多风湿病患者长期参与。发表国家级、省级期刊文章70余篇，8项市级科研成果，1项河南省科技厅科研立项，1项国家专利。风湿免疫科病房位于器官移植中心大楼3楼。病房电话：0371-67077549、67077640风湿免疫科门诊位于门诊楼2楼2号。门诊电话：0371-670772232022年05月08日800
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 不知道蝶友们有没有经常听到身边小姐妹提到HPV疫苗接种呢？在“九价四价、价价难求”的今天，接种HPV疫苗依然是广大小姐姐关心的话题。蝶友们可能会产生这样的疑问，狼疮患者可以接种HPV疫苗吗？答案来啦！2019年欧洲抗风湿联盟的指南提到[1]，狼疮患者能够接种HPV疫苗，并鼓励处于稳定期的狼疮患者接种HPV疫苗。SLE患者为什么要接种HPV疫苗？HPV的全称叫做人乳头瘤病毒，它是一种小双链DNA病毒，能够感染皮肤、黏膜、口腔、生殖器。HPV的基因型复杂多样，大致可以分为高危型和低危型，其中高危型HPV是导致女性患上宫颈癌的重大危险因素。我们都知道，SLE具有“重女轻男”的坏脾气，它主要攻击对象是20~40岁的年轻小姐姐，其次，SLE患者常伴随着自身免疫系统紊乱，因此SLE患者感染HPV病毒的风险也高于普通女性。这可不是互助君在危言耸听，有多项研究可以证明。一项来自巴西的研究指出，SLE患者中18~25岁的年轻患者更容易感染HPV[2]，我国学者也指出，SLE感染HPV的风险较普通人增加，SLE患者中HPV感染的概率为12%~30%，感染至少一种高危型HPV的概率为10.6%[3]。同时，SLE患者感染HPV的因素分析指出，抗疟药（如羟氯喹）用药史、累积环磷酰胺剂量均是影响SLE感染HPV的危险因素，说明免疫抑制剂的使用也会增加HPV感染的风险。接种疫苗是预防感染性疾病的最主要工具之一，因此推荐SLE患者进行HPV疫苗接种。SLE患者接种HPV会影响狼疮病情吗？可能有的蝶友会担心，接种了HPV疫苗后会导致狼疮病情加剧或者复发。其实蝶友们不必过度担忧，因为目前学术界的研究显示，尽管SLE患者接种HPV疫苗后会有复发的风险，但大致上认为是安全有效的。详情可见下面文献截图[4]。接种HPV疫苗需要注意哪些？蝶友们注意啦，虽然说鼓励大家接种疫苗，但我们都知道，接种疫苗并非小事，做好下面这几点，才能够更加安全有效哦。1.正确评估病情当蝶友们有意愿进行HPV疫苗接种时，最好咨询主治医生，评估病情，看是否适合接种。一般推荐SLE患者在狼疮稳定期接受接种，即SLEDAI指数处于0~4分（悄悄说一句，过往的这篇文章提到了SLEDAI指数，蝶友们可以点击下方蓝字了解哦）原来，我是这样被确诊为SLE的......2.避开免疫抑制剂使用期疫苗发挥作用的机制是通过注射灭活病毒，刺激机体，使免疫细胞--B细胞产生相应抗体，而免疫抑制剂的使用会影响疫苗的接种效果，因此蝶友们最好在使用免疫抑制剂前或停药6个月以上进行接种[5]，尤其是使用针对B细胞的生物制剂，如贝利尤单抗、泰它西普等。3.选择正规的接种中心如今HPV疫苗紧缺，网上有些不良机构会打着“代约疫苗”的幌子招摇撞骗，之前互助君就看到有小姐姐被骗，所以蝶友们需要擦亮双眼，谨慎选择。根据互助君的经验，线上预约HPV疫苗经常处于缺货的状态，建议蝶友们可以咨询当地的妇幼保健院或者附近的街道卫生所疫苗到货情况进行预约，可能成功率会更高哦。4.规范接种HPV接种的副作用主要有注射部位出现红斑、疼痛、肿胀、乏力、肌痛等，同时还可能会出现昏厥，因此建议蝶友们接种后留院观察15min再离开，中途一旦出现不适，要立即告知医生。2022年04月11日1843
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的以多器官炎症和损害为特点，伴有自身抗体阳性的自身免疫性疾病，临床表现多样。每个独立的危险因素如基因、环境因素或表观遗传，都有可能对免疫细胞和局部组织细胞产生影响导致发病。多种因素会通过影响免疫细胞和局部的组织细胞，参与SLE发生发展。已知紫外线照射会诱发SLE的皮疹。最新研究发现SLE皮疹部位的中性粒细胞能迁移到肾脏，扩大炎症。紫外线是研究最多的环境因素之一，可诱发大多数SLE的皮疹。Skopelja-Gardner[1] 的最新研究发现，中性粒细胞不仅在皮肤局部引起炎症，随后也会迁移到其他器官如肾脏中，促发炎症反应，提示中性粒细胞可将皮肤的紫外线暴露这一危险因素扩散至其他脏器。在SLE中，诸多细胞如淋巴细胞，浆细胞样树突状细胞（plasmacytoiddendriticcells,pDC）和中性粒细胞聚集在皮肤，共同参与了局部的免疫反应。这些反应包括产生各种细胞因子（如IFN）和趋化因子，或通过细胞毒作用杀死角质细胞等；其次，活化的中性粒细胞能形成中性粒细胞胞外陷阱（NETs）进一步扩大炎症反应进程；同时，入侵的单核细胞向炎性表型极化，伴随着吞噬凋亡细胞的能力下降，导致凋亡物质如自身抗原的释放增加，介导组织损伤。然而，已有一些证据表明自身免疫反应并不是导致SLE皮肤炎症的直接原因。角质细胞（局部组织细胞）可以通过产生细胞因子导致皮肤炎症的发生。已在亚临床SLE患者的皮肤活检样本中检测到能产生IFN-κ的角质细胞；相应的，标本中并没有固有免疫细胞和适应性免疫细胞的浸润。这一发现强调了在自身免疫器官损害中局部组织细胞的重要性，并突出了“器官免疫”的概念。如果在皮肤中，角质细胞不能对环境因素应答而产生过多的细胞因子，那么局部的免疫反应可能不会发生。在最新研究中，Skopelja-Gardner和同事们证明了紫外线可以诱导皮肤的炎症反应，并扩散到肾脏引起肾小球肾炎。该研究首次证明了两个独立器官间的细胞交换，对解析SLE的多器官损害意义重大。研究人员发现在野生型C57BL/6J型（B6）小鼠中，暴露于紫外线后24小时内，在皮肤和血液中有大量依赖于IL-17A的中性粒细胞增加，该过程伴随着各种基因的表达增加，包括皮肤中的炎症介质（IL-17A，G-CSF和IL-1β）、肾脏中介导肾小球损害的相关分子（肾脏粘附分子VCAM1和E-选择素，趋化因子CXCL12，中性粒细胞相关标志物S100A9）以及涉及肾小管损伤的分子（S100A6、中性粒细胞明胶酶-相关脂质钙蛋白NGAL和甲型肝炎病毒细胞受体1HAVcr-1）等。此外，研究者还观察到：紫外线照射会导致一过性蛋白尿和尿蛋白与肌酐比率增加，提示该过程涉及肾脏损伤。然后，研究人员使用了基因工程小鼠模型和光激活谱系方法，追踪了中性粒细胞迁移到肾脏的过程。在肾脏中发现了暴露在紫外线下的皮肤中的中性粒细胞，主要聚集在肾小管周围、血管周围区域和一些肾小球中。迁移的中性粒细胞表达CXCR4与细胞间粘附分子1（ICAM1），在肾脏局部足细胞和肾小管上皮细胞产生的趋化因子CXCL12的吸引下，趋化到肾脏局部。图1|紫外线介导的中性粒细胞从皮肤迁移到肾脏。在小鼠暴露于紫外线(UV)光后，皮肤中的中性粒细胞亚群上调CXCR4或细胞间粘附分子1(ICAM1)的表达，并通过逆向迁移进入循环并迁移到肾脏，在那里它们导致粘附分子、趋化因子和与肾损伤相关的分子的上调。虽然其他的炎性细胞也可能会通过组织间迁移参与从皮肤到肾脏的炎症扩大过程，但是不像中性粒细胞迁移那样迅速。但目前尚不清楚为何肾脏局部有CXCL12的表达增加，也不清楚为何中性粒细胞没有迁移到肺部等其他组织器官。值得注意的是，中性粒细胞从皮肤到肾脏的迁移还依赖于粒细胞集落刺激因子G-CSF。阻断G-CSF伴随的是肾脏中黏附分子（VCAM1和E-选择素）、炎症介质（IL-1β）和组织损伤（NGAL和HAVcr-1）等分子mRNA的表达下降。但是也有研究报道G-CSF可以通过扩增调节性T细胞即Treg细胞，减轻狼疮肾炎的病情[2]；因此，关于G-CSF在狼疮中的作用仍存在争议，阻断这种细胞因子对SLE的治疗价值需要更多的研究。SLE患者外周血有增多的低密度粒细胞群（low-densitygranulocytes,LDG）。在Skopelja-Gardner的研究中证实了：暴露于紫外线的狼疮小鼠外周血中也存在相似表型的中性粒细胞（即CXCR4hiICAM1hiCR1lo）。因此，SLE患者持续暴露于紫外线是否引起了外周血中LDG的增加仍不清楚，但这是一个值得研究的思路。结 语中性粒细胞的转移将“战火”从一个“战场”--皮肤，引燃到另一个“战场”--肾脏，这是一项令人兴奋的实验发现。实际上，“着火”的中性粒细胞不止从皮肤转移到肾脏，很可能还会转移到其他器官。因此，当我们试图去解析SLE多器官损害的机制时，我们需要想到一个脏器如何影响另一个脏器，了解这些“异常联系”才能从一定程度上更好的帮助到患者。2022年03月22日1333
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 系统性红斑狼疮好发于生育年龄就是20到40岁的女性，是一种自身免疫性的疾病，在我国的患病率约为0.03%-0.07%以前怀孕是系统性红斑狼疮患者的紧急症，一方面怀孕容易诱发系统性红斑狼疮的病情变化或者加重，另一方面患者容易出现不良的妊娠，比如说流产、胎停、早产，胎子宫内那子痫前期的。现在随着医疗技术的提高，孕前充分评估病情，控制病情，掌握怀孕时机，做好妊娠期的管理，大多数系统性红斑狼疮也能生下健康的宝宝。我们之前治疗过很多系统性红斑狼疮的患者，都已经成功分娩了，印象最深的一位患者呢，他是系统性红斑狼疮六年，子宫肌瘤。 科出术后五天做试管生化妊娠流产四次，未成功四次，后来他来到我的门诊，给他调整用药，病情稳定后给予量调节，人工周期胚胎移植2021年1月16号移植以后14天，HCG是927.5mi每毫升，孕期顺利，九月份剖宫产一个健康的女婴，母女平安。2022年01月18日481
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 系统性红斑狼疮合并带状疱疹感染具有疱疹多发、呈群簇状、易融合成大片、多涉及半边躯体，疼痛剧烈，夜不能眠，病程长的特点，影响系统性红斑狼疮的常规治疗和预后，易导致病情加重。数据显示，系统性红斑狼疮患者带状疱疹发病率达15／1000～91／1000人年，说明带状疱疹是系统性红斑狼疮治疗中常见的并发症之一。有人报道188名合并病毒感染的系统性红斑狼疮患者中有l例死于水痘，带状疱疹感染。系统性红斑狼疮合并带状疱疹感染的发病率较高，儿童的发病率为10％，在1830例系统性红斑狼疮的成年患者带状疱疹感染的发病率为4％ 为什么系统性红斑狼疮病人容易出现带状疱疹？ 与大剂量的激素及免疫抑制剂的应用、狼疮病情活动、发热、抗双链DNA抗体阳性、补体降低、狼疮肾炎等等相关。带状疱疹感染时机体的免疫状态功能低下，水痘-带状疱疹病毒可引起系统性红斑狼疮患者免疫系统相关指标的改变。 在带状疱疹的发病过程中，T淋巴细胞亚群产生了相应变化，CD3+是总T细胞，包括CD4+和CD8+，CD4+和CD8+细胞起双重作用。T淋巴细胞绝对值、CD3+CD4值减少、CD4+／CD8+比值下降以及CD8+高，这些提示系统性红斑狼疮是并发带状疱疹感染的危险因素，机体在带状疱疹发病前已表现为低免疫或免疫抑制过度的状态，此状态可能会导致机体容易合并病毒感染或其他感染。 系统性红斑狼疮病人处于诱导缓解期和巩固治疗期时，对免疫抑制剂敏感，根据诊疗常规采用的小剂量或常规量就有可能出现免疫抑制过度的现象，临床发现T淋巴细胞亚群的变化，充分考虑患者的个体差异，可以根据T淋巴细胞亚群的变化调整药物的用量，以使机体达到最佳免疫状态。 处理方法 采用短波或中波紫外线治疗带状疱疹能使炎症局限，促进炎性渗出吸收、皮损愈合、上调免疫功能，且小剂量短时间短波紫外线照射不足以引起机体的一系列光化学反应，不会诱发系统性红斑狼疮复发，对系统性红斑狼疮合并带状疱疹安全有效。 1威伐光：波长580～1400 nm，功率750 W，透人深度可达皮下7 cm，包括具有抗炎作用的红外光、能有效减少5-羟色胺等炎症介质，降低交感神经兴奋的止痛效应。单纯使用紫外线治疗不能快速控制炎症、所需紫外线剂量过大可能会诱发狼疮活动。采用紫外线加威伐光照射的递进式治疗方法，充分利用两种光疗的特点以达到尽快控制炎症又不影响系统性红斑狼疮疾病本身的目的。 2超激光：能调节免疫功能，提升细胞线粒体的氧利用能力、促进伤口愈合的红光。带状疱疹感染具有疱疹面积大、呈群簇状、融合、重叠成片、疼痛剧烈、炎症明显的特点。， 小结 带状疱疹发病前机体已表现为一种低免疫或免疫抑制过度的状态，导致处于狼疮稳定期患者低免疫或免疫抑制过度的可能原因为此部分患者对免疫抑制剂敏感，小剂量或常规量药物就可引起免疫抑制过度，而这种低免疫或免疫抑制过度状态可能就导致机体容易合并病毒感染或其它感染，带状疱疹感染后又可进一步影响机体的免疫功能的异常。抗病毒治疗与物理治疗对系统性红斑狼疮合并带状疱疹感染能快速、有效、安全地达到控制炎症、减轻疼痛、促进疱疹愈合的目的。在系统性红斑狼疮治疗过程中应加强T淋巴细胞亚群的监测，才能更有效地治疗及减少药物的副作用及感染等伴发病的发生。2021年11月13日579
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种可累及全身多个器官和组织的自身免疫病，以致病性自身抗体的产生、多种免疫复合物沉积为特点，患者的临床表现有较大的个体异质性。据文献报道，15%~60％的SLE患者有胃肠道受累表现，其中8%~40％的活动性狼疮患者出现急性腹痛，也可表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，查体多有腹部压痛。然而，由于SLE的消化道症状是非特异性的，且临床上常常难以与感染和治疗药物的副反应相鉴别，早期识别SLE的消化系统损伤对于风湿免疫科医师很有挑战性。 此外，鉴于常用的SLE疾病活动评分（SLEDAI2000疾病活动度评分）中不包含SLE相关胃肠道受累表现项目，临床诊疗中常常容易低估SLE的疾病活动性。SLE患者中严重的胃肠道受累表现包括肠系膜血管炎（LMV）、假性肠梗阻（IPO）、蛋白丢失性胃肠病（PLGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕见的并发症包括急性无石性胆囊炎（AAC）、非肝硬化性门脉高压（NCPH）与结节性再生性增生等。SLE胃肠道受累的患者实验室检查往往缺乏器官特异性的自身抗体，部分患者可能仅表现为抗核抗体（ANA）阳性和低补体血症，也为临床诊治带来了一定困难。本文对SLE的消化道受累的常见表现和治疗加以阐述。 1. SLE胃肠道受累的常见表现 1.1 狼疮肠系膜血管炎 在亚洲SLE患者中狼疮肠系膜血管炎（LMV）的发生率为2.2%~9.7％，在美国发生率约为0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，严重者可能出现缺血、穿孔等表现。SLE患者发生LMV的机制主要是免疫复合物沉积，或抗磷脂抗体介导微血栓形成及血管炎。据报道血清抗磷脂抗体阳性与LMV的发生有一定的相关性。LMV的诊断主要依靠临床症状和腹部CT检查，其典型CT影像表现包括肠管扩张和肠壁增厚，增强CT提示肠壁异常，增强信号呈“靶形征”以及提示肠系膜的血管增多、狭窄和水肿的“梳状征”。LMV是SLE消化道损伤的急性表现之一，提示疾病重度活动，需要在排除感染和药物因素后进行诊断，往往需要大剂量甚至冲击剂量激素及免疫制剂，如环磷酰胺或吗替麦考酚酯治疗。 1.2 假性肠梗阻 假性肠梗阻（IPO）的临床特征为不存在机械性梗阻的肠道推进动力障碍。其病理学机制可能是血管炎导致局部缺血和自身抗体靶向肠道平滑肌细胞。与未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出现发热症状，疾病活动度评分更高，且与肾脏和神经系统受累有一定的相关性。抗SSA/Ro抗体和抗核糖核蛋白（RNP）抗体是SLE-IPO中最常见的自身抗体。SLE患者出现IPO的症状多表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。可同时出现泌尿系平滑肌受累表现，如尿频、尿急等。CT检查结果往往提示肠袢扩张、肠壁增厚及多个气液平面，且无机械梗阻的证据。许多患者同时出现双侧输尿管的扩张。IPO也是SLE胃肠道受累的常见表现，多与疾病活动密切相关，应该尽早积极开始激素及免疫抑制剂治疗，同时需针对肠梗阻对症治疗，包括禁食、补液、通便、促动力等，注意电解质平衡，警惕肠穿孔风险。 1.3 蛋白丢失性肠病 蛋白丢失性肠病（PLGE）以严重水肿和显著低白蛋白血症为特征，在SLE患者中相对少见，通常出现于伴多器官受累的临床严重SLE患者中，发生率为1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病机制是补体或炎症因子介导的非坏死性血管炎和肠道淋巴管扩张。腹泻是PLGE最常见的消化道症状，实验室检查提示血清白蛋白下降。斑点型抗核抗体阳性，但大多数抗双链DNA（dsDNA）检测为阴性。SLE并发PLGE的诊断主要依赖于消化系统的临床症状，并需除外引起低白蛋白血症的其他病因，如肾病综合征和肝功能异常所致的低蛋白血症。99mTc标记白蛋白的核素扫描对于PLGE诊断有一定的临床价值。PLGE多为慢性病程，超过半数的SLE并发PLGE患者对口服糖皮质激素治疗的反应良好。 1.4 胰腺炎 SLE患者胰腺受累可表现为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的发生率为0.7%~4％，高于CP，是一种罕见但严重的SLE消化系统受累。AP发生的可能机制包括坏死性血管炎、抗磷脂综合征介导的动脉和小动脉闭塞、免疫复合物沉积和补体激活。AP通常于SLE疾病活动期出现，且往往伴随多器官系统病变。对于患有胃肠道症状且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要怀疑SLE-AP，诊断需要除外机械或酒精摄入等非SLE病因。对于SLE合并AP的患者，中到大剂量糖皮质激素治疗是有效的治疗方式。合并重症感染和血小板计数减少是AP所致死亡等不良预后的独立危险因素。 1.5 肝炎 SLE患者在病程中常常出现肝功能异常，但因SLE疾病活动直接引发的肝病发生率较低。肝功异常的患者首先除外药物性肝损伤或病毒性肝炎，之后持续出现的肝功能异常需进一步做腹部超声甚至肝脏活检明确病因。狼疮性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一种独立的类型，以亚临床的轻到中度肝功能相关转氨酶升高为特征，在SLE患者中的发生率约5.8%。LH是排除诊断，需除外药物性、酒精性、病毒性、代谢性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。 SLE患者合并自身免疫性肝炎与LH的鉴别要点为：自身免疫性肝炎的组织病理特点以界面性肝炎为主，而LH的组织病理学表现不一；自身免疫性肝炎的血清学中抗平滑肌抗体和抗肝肾微粒体抗体更常见，而LH的抗核糖体P抗体多呈阳性。糖皮质激素治疗对于LH通常有效，但长期使用糖皮质激素可增加非酒精性脂肪性肝病的风险，造成代谢因素所致的肝功能异常。 1.6 急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎（AAC）以严重的胆囊炎而影像学无胆结石为特征。SLE患者中AAC的发生率为0.15％，主要病理特征是胆囊中免疫复合物沉积介导的动脉闭塞和抗磷脂抗体介导的血栓形成。AAC的典型影像学表现包括胆囊扩张、囊壁增厚、胆囊周围积液且未见胆结石。在普通人群中，AAC的病死率高达50％，是一种严重的外科急腹症，需要手术切除胆囊。然而，SLE患者并发AAC对大剂量糖皮质激素的治疗反应良好，及时有效的免疫抑制剂治疗可改善患者预后，避免外科手术干预。 1.7 非肝硬化性门脉高压 非肝硬化性门脉高压（NCPH）是SLE累及肝实质的一种罕见表现，在其他自身免疫病如类风湿关节炎、系统性硬化症中也有报道。SLE-NCPH较为罕见，对该疾病的认识可能不足，回顾相关英文文献，截止2018年仅22例病例报道。北京协和医院报道了1996—2013年间12例SLE-NCPH住院患者，相较不合并门脉高压者，其神经系统受累显著更少、血小板计数减少显著。SLE患者并发结节性再生性增生可导致出现门脉高压。结节性再生性增生与NCPH的临床表现、病因学、组织病理学特点等极其相似，有观点认为两者为一种疾病。在有些SLE患者中，结节性再生性增生与抗磷脂抗体的存在有关。当SLE出现门脉高压但无肝硬化影像学表现时，应考虑结节性再生性增生。SLE合并NCPH的预后多和门脉高压并发症相关，而糖皮质激素和免疫抑制剂治疗对改善门脉高压效果不佳。 2. SLE胃肠道损伤的治疗 SLE胃肠道损伤的患者临床表现复杂，部分可为疑难危重症，部分可为疾病的慢性表现。早期诊断和积极治疗可以显著改善患者的预后。SLE胃肠道受累多由血管炎和免疫复合物沉积所致，早期对大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的反应良好。静脉糖皮质激素冲击治疗对于某些严重情况如LMV、AP可能有效，需严格把握指征，如是否合并炎性指标的明显升高、严重的低补体血症，以及严重的胃肠道器官功能受累。 SLE胃肠道损伤可选的免疫抑制剂包括环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于诱导缓解和维持治疗阶段。值得注意的是，早期识别感染以及合理使用抗生素对SLE胃肠道损伤的诊治过程同样重要，感染往往与SLE胃肠道病变活动相伴。此外，肠外营养、促胃肠道动力药和肠道益生菌治疗等支持性治疗有助于胃肠道的功能恢复。 3. 结语 总之，SLE消化系统受累临床表现复杂多样，与SLE疾病活动具有一定的相关性，临床容易被低估，但却是影响预后的重要因素。SLE的消化系统病变需要与消化道合并症如原发于消化道的基础病、感染和药物不良反应进行仔细鉴别。风湿科医师应正确理解其病理生理机制，早期认识该系统受累的临床特点，尽早开始积极有效的免疫抑制治疗。2021年11月11日1662
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陈智勇主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 呃。 啊，呃，红斑狼疮能不能打新冠疫苗，这也是现在目前非常，呃，问的特别多的问题啊，系统性红斑狼疮能不能打疫苗，我觉得有，我之前也写过这个科普的小文章，但是呢，这个很难从这一个几百个字里边能够讲的很清楚，因为这个东西还是很复杂。 在我写那个科普文章的时候呢，还没有这方面的国际的指南，但现在呢，有这个国际的指南了啊，所谓国际的指南呢，就是说国际上呢，这些风湿免疫的专家所提出的，呃，打新冠疫苗的这个建议啊，但是呢，即使是这样，这种国际指南也不一定能够符合我们中国的国情，因为在欧美打的疫苗和我们国内打的疫苗种类也完全不一样，对吧？ 而且呢，更不能够就是说这些意见呢，也更不能够就是，呃，适用于所有的病人，所以您的情况呢，呃，能不能打，我觉得，呃，首先呢，结论是说，大部分病人是可以打的啊，特别是我们国家的这个灭活的疫苗，大部分病人是可以打的啊，这是，这是首先我要，呃，我个人的这个观点啊，大部分人是可以打的，这是第一点，第二点究竟占零零。 对于您个人啊，能不能打呢，要从几个方面来判断，第一个，您这个病情目前稳不稳定啊，如果说呃，病情不稳定，呃，还在，还在住院期间啊，还需要住院，或者2021年09月03日1309
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2021年09月02日650
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 自身免疫性疾病影响了世界上5%~8%的人口，给患者造成了巨大的痛苦。迄今，人类已经发现了超过80种自身免疫性疾病，有全身性的，如系统性红斑狼疮，可影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统等，也有器官特异性的，如1型糖尿病，主要影响胰腺。今天带大家快速了解一些常见的自身免疫性疾病。 全身累及—系统性红斑狼疮发病率：0.01-0.09%。 常见症状：特异性皮损；疲乏无力、发热和体重下降等炎症性症状；全身多脏器症状与累及脏器相关。 机制：自身抗体介导的免疫损伤等。 关节-类风湿关节炎发病率：0.5-1%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤，多种免疫细胞及介导的炎症参与。 3. 银屑病关节炎发病率：0.06-0.25%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤。多种天然免疫细胞（DC、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等参与炎症损伤。 4. 中轴型脊椎关节炎发病率：0.3%。 常见症状：慢性背痛和僵硬。 机制：侵蚀、骨生长和椎骨融合。Th1/17及相关细胞因子参与炎症损伤。 肌肉—5. 重症肌无力发病率：0.02%。 常见症状：肌肉无力，上眼睑下垂，双眼视力下降等， 机制：乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗体介导。 6. 多发性肌炎发病率：0.007%。 常见症状：颈部、肩膀、上臂、臀部、大腿周围的肌肉无力， 机制：CD8+T细胞侵入肌纤维。 皮肤7. 银屑病（俗称“牛皮癣”）发病率：2%~3%。 常见症状：皮肤发红、增厚和鳞片等。 机制：真皮和表皮中的角质形成细胞增殖异常。Th1/17/22等细胞及其分泌细胞因子参与炎症损伤。 8. 天疱疮发病率：0.01%。 常见症状：皮肤水泡和侵蚀。 机制：层状鳞状上皮中细胞nian黏附性缺失。 9. 白癫风发病率：0.5-1%。 常见症状：乳白色的皮肤斑块 。 机制：黑色素细胞被破坏。 神经系统10. 多发性硬化症发病率：0.1%。 常见症状：视力丧失、麻木、刺痛、轻瘫和痉挛。 机制：髓磷脂的破坏。 11. 嗜睡症发病率：0.03%。 常见症状：白天过度嗜睡，睡眠发作，突然失去肌肉控制。 机制：orexin产生神经元的破坏 12. 视神经脊髓炎发病率：0.004%。 常见症状：类似于多发性硬化症，更加严重。 机制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗体和髓磷脂的破坏。 内分泌系统13. 1型糖尿病 发病率：0.4%。 常见症状：口渴，喝水增加，尿频，体重减轻。 机制：产生胰岛素的β细胞被破坏。 更多精彩！请候下半篇！2021年08月20日5862
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