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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 儿童系统性红斑狼疮（cSLE）是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，临床表现多样，首发症状各异。其诊断结合美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及系统性红斑狼疮国际合作临床组织（SLICC）分类标准进行，cSLE治疗的药物包括激素、免疫抑制剂等。cSLE更易出现肾脏、血液及神经系统受累，病程凶险，为进一步统一对cSLE的认识，规范cSLE的诊治，改善中国cSLE患儿的预后，中华医学会儿科学分会风湿病学组等学术组织牵头制定《儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）》。那么，最新共识中对于cSLE的诊断标准是什么？治疗方案又有哪些呢？cSLE的诊断SLE分类标准主要是在成人SLE中制定的，目的是确定一个相对同质的患者人群，以纳入临床试验。1997年ACR标准为最普遍应用的分类标准，另一个分类标准为SLICC分类标准，基于ACR标准制定并于2012年发表，欧洲儿科风湿病学的单一枢纽和接入点（SHARE）推荐SLICC标准可用于儿童狼疮的诊疗中；第三个为2019年EULAR/ACR分类标准（表1），要求ANA阳性作为基本入组标准，根据各种项目进行加权，医师根据临床或实验室特征，判断SLE的相对可能性（相对于其他疾病），总分≥10分归为SLE。2012年SLICC标准的敏感性更高，1997年ACR标准的特异性更高。Fonseca等提出EULAR/ACR-2019标准的替代分界点用于cSLE，该分界点≥13分具有更高的特异性、阳性预测值和分界点准确性。以成人为中心的标准敏感性和特异性有限，本共识推荐在cSLE的诊断中需联合应用3种标准进行诊断，以免漏诊。推荐有如下临床表现需注意单基因狼疮：儿童早期发病（<5岁），父母有血缘关系，一级亲属有自身免疫性疾病家族史。表12019年EULAR/ACR分类标准cSLE的治疗cSLE的治疗强调达标治疗理念，须考虑3方面目标：（1）控制患儿临床症状，提高患儿生活质量；（2）减少疾病活动造成的脏器损害；（3）降低复发率和远期死亡率。共识推荐以达到疾病完全缓解，或应以全部器官的低疾病活动度为治疗目标。并最大限度地减少并发症和药物毒性，最终提高生存率。cSLE的管理需要一个多学科和多专业的团队，由一名儿科风湿病专家协调所有儿科亚专科对患儿进行支持。治疗中需根据患儿临床特点、疾病活动度和严重程度以及并发症，联合开展cSLE的个体化治疗。01一般治疗急性期应卧床休息，加强营养，避免日光暴晒；缓解期应逐步恢复日常活动及学习，但避免过度劳累；积极防治感染、诱发因素，治疗中还需注意与儿童生长和发育有关的特殊问题以及疾病和治疗对儿童心理带来的不良影响。02药物治疗包括抗疟药物、糖皮质激素、免疫球蛋白以及免疫抑制剂。常用免疫抑制剂药物有钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）、霉酚酸酯、环磷酰胺和甲氨蝶呤等，治疗狼疮常用免疫抑制剂的用法及适应证推荐，见表2。表2治疗cSLE常用的免疫抑制剂03其他治疗包括应用靶向生物制剂、血浆置换及免疫吸附治疗等。不同重要脏器受累的治疗LN的治疗对于Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎（LN），小剂量泼尼松和抗疟药是一线治疗，需根据肾外症状情况应用缓解病情抗风湿病药物。对于Ⅲ型和Ⅳ型LN，诱导治疗推荐霉酚酸酯或静脉注射环磷酰胺联合糖皮质激素，或他克莫司联合霉酚酸酯和激素，或贝利木单抗联合环磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而维持治疗推荐用霉酚酸酯或硫唑嘌呤，对于使用霉酚酸酯或环磷酰胺治疗过的无效/复发及持续性肾病范围蛋白尿等难治性LN患儿，以他克莫司为基础的多靶点疗法可有效改善肾脏缓解情况，降低SLE疾病活动指数。2017年的一项随机对照试验（n=66）显示，对于诱导缓解或维持期使用霉酚酸酯耐药的LN患儿，与激素联合环磷酰胺相比，在激素联合霉酚酸酯的基础上加用他克莫司可降低疾病活动度，改善肾功能，且不良反应发生率低，差异具有统计学意义。对于单纯膜性LN（Ⅴ型），建议霉酚酸酯联合低剂量口服泼尼松诱导治疗，霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作为维持治疗用药。2011年和2018年的两项系统评价均显示，对于Ⅴ型LN患者，与单独使用激素相比，诱导缓解期联合免疫抑制剂（尤其是霉酚酸酯、他克莫司和环孢素A）可提高临床缓解率。本共识推荐LN的治疗路径，见图1。对于无条件开展肾穿刺的患儿，推荐根据蛋白尿严重程度及GFR情况（包括血清肌酐、年龄、身高、性别），选择诱导缓解治疗方案。图1LN的治疗路径狼疮血液系统受累血液系统受累患儿根据受累的程度选用激素及免疫抑制剂（如环孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）治疗，必要时可加用生物制剂治疗。本共识推荐治疗路径，见图2。 图2 狼疮血液系统受累的治疗路径文献来源：中华医学会儿科学分会风湿病学组,中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,等.儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):641-652.2022年05月05日
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种可累及全身多个器官和组织的自身免疫病，以致病性自身抗体的产生、多种免疫复合物沉积为特点，患者的临床表现有较大的个体异质性。据文献报道，15%~60％的SLE患者有胃肠道受累表现，其中8%~40％的活动性狼疮患者出现急性腹痛，也可表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，查体多有腹部压痛。然而，由于SLE的消化道症状是非特异性的，且临床上常常难以与感染和治疗药物的副反应相鉴别，早期识别SLE的消化系统损伤对于风湿免疫科医师很有挑战性。 此外，鉴于常用的SLE疾病活动评分（SLEDAI2000疾病活动度评分）中不包含SLE相关胃肠道受累表现项目，临床诊疗中常常容易低估SLE的疾病活动性。SLE患者中严重的胃肠道受累表现包括肠系膜血管炎（LMV）、假性肠梗阻（IPO）、蛋白丢失性胃肠病（PLGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕见的并发症包括急性无石性胆囊炎（AAC）、非肝硬化性门脉高压（NCPH）与结节性再生性增生等。SLE胃肠道受累的患者实验室检查往往缺乏器官特异性的自身抗体，部分患者可能仅表现为抗核抗体（ANA）阳性和低补体血症，也为临床诊治带来了一定困难。本文对SLE的消化道受累的常见表现和治疗加以阐述。 1. SLE胃肠道受累的常见表现 1.1 狼疮肠系膜血管炎 在亚洲SLE患者中狼疮肠系膜血管炎（LMV）的发生率为2.2%~9.7％，在美国发生率约为0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，严重者可能出现缺血、穿孔等表现。SLE患者发生LMV的机制主要是免疫复合物沉积，或抗磷脂抗体介导微血栓形成及血管炎。据报道血清抗磷脂抗体阳性与LMV的发生有一定的相关性。LMV的诊断主要依靠临床症状和腹部CT检查，其典型CT影像表现包括肠管扩张和肠壁增厚，增强CT提示肠壁异常，增强信号呈“靶形征”以及提示肠系膜的血管增多、狭窄和水肿的“梳状征”。LMV是SLE消化道损伤的急性表现之一，提示疾病重度活动，需要在排除感染和药物因素后进行诊断，往往需要大剂量甚至冲击剂量激素及免疫制剂，如环磷酰胺或吗替麦考酚酯治疗。 1.2 假性肠梗阻 假性肠梗阻（IPO）的临床特征为不存在机械性梗阻的肠道推进动力障碍。其病理学机制可能是血管炎导致局部缺血和自身抗体靶向肠道平滑肌细胞。与未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出现发热症状，疾病活动度评分更高，且与肾脏和神经系统受累有一定的相关性。抗SSA/Ro抗体和抗核糖核蛋白（RNP）抗体是SLE-IPO中最常见的自身抗体。SLE患者出现IPO的症状多表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便。可同时出现泌尿系平滑肌受累表现，如尿频、尿急等。CT检查结果往往提示肠袢扩张、肠壁增厚及多个气液平面，且无机械梗阻的证据。许多患者同时出现双侧输尿管的扩张。IPO也是SLE胃肠道受累的常见表现，多与疾病活动密切相关，应该尽早积极开始激素及免疫抑制剂治疗，同时需针对肠梗阻对症治疗，包括禁食、补液、通便、促动力等，注意电解质平衡，警惕肠穿孔风险。 1.3 蛋白丢失性肠病 蛋白丢失性肠病（PLGE）以严重水肿和显著低白蛋白血症为特征，在SLE患者中相对少见，通常出现于伴多器官受累的临床严重SLE患者中，发生率为1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病机制是补体或炎症因子介导的非坏死性血管炎和肠道淋巴管扩张。腹泻是PLGE最常见的消化道症状，实验室检查提示血清白蛋白下降。斑点型抗核抗体阳性，但大多数抗双链DNA（dsDNA）检测为阴性。SLE并发PLGE的诊断主要依赖于消化系统的临床症状，并需除外引起低白蛋白血症的其他病因，如肾病综合征和肝功能异常所致的低蛋白血症。99mTc标记白蛋白的核素扫描对于PLGE诊断有一定的临床价值。PLGE多为慢性病程，超过半数的SLE并发PLGE患者对口服糖皮质激素治疗的反应良好。 1.4 胰腺炎 SLE患者胰腺受累可表现为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的发生率为0.7%~4％，高于CP，是一种罕见但严重的SLE消化系统受累。AP发生的可能机制包括坏死性血管炎、抗磷脂综合征介导的动脉和小动脉闭塞、免疫复合物沉积和补体激活。AP通常于SLE疾病活动期出现，且往往伴随多器官系统病变。对于患有胃肠道症状且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要怀疑SLE-AP，诊断需要除外机械或酒精摄入等非SLE病因。对于SLE合并AP的患者，中到大剂量糖皮质激素治疗是有效的治疗方式。合并重症感染和血小板计数减少是AP所致死亡等不良预后的独立危险因素。 1.5 肝炎 SLE患者在病程中常常出现肝功能异常，但因SLE疾病活动直接引发的肝病发生率较低。肝功异常的患者首先除外药物性肝损伤或病毒性肝炎，之后持续出现的肝功能异常需进一步做腹部超声甚至肝脏活检明确病因。狼疮性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一种独立的类型，以亚临床的轻到中度肝功能相关转氨酶升高为特征，在SLE患者中的发生率约5.8%。LH是排除诊断，需除外药物性、酒精性、病毒性、代谢性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。 SLE患者合并自身免疫性肝炎与LH的鉴别要点为：自身免疫性肝炎的组织病理特点以界面性肝炎为主，而LH的组织病理学表现不一；自身免疫性肝炎的血清学中抗平滑肌抗体和抗肝肾微粒体抗体更常见，而LH的抗核糖体P抗体多呈阳性。糖皮质激素治疗对于LH通常有效，但长期使用糖皮质激素可增加非酒精性脂肪性肝病的风险，造成代谢因素所致的肝功能异常。 1.6 急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎（AAC）以严重的胆囊炎而影像学无胆结石为特征。SLE患者中AAC的发生率为0.15％，主要病理特征是胆囊中免疫复合物沉积介导的动脉闭塞和抗磷脂抗体介导的血栓形成。AAC的典型影像学表现包括胆囊扩张、囊壁增厚、胆囊周围积液且未见胆结石。在普通人群中，AAC的病死率高达50％，是一种严重的外科急腹症，需要手术切除胆囊。然而，SLE患者并发AAC对大剂量糖皮质激素的治疗反应良好，及时有效的免疫抑制剂治疗可改善患者预后，避免外科手术干预。 1.7 非肝硬化性门脉高压 非肝硬化性门脉高压（NCPH）是SLE累及肝实质的一种罕见表现，在其他自身免疫病如类风湿关节炎、系统性硬化症中也有报道。SLE-NCPH较为罕见，对该疾病的认识可能不足，回顾相关英文文献，截止2018年仅22例病例报道。北京协和医院报道了1996—2013年间12例SLE-NCPH住院患者，相较不合并门脉高压者，其神经系统受累显著更少、血小板计数减少显著。SLE患者并发结节性再生性增生可导致出现门脉高压。结节性再生性增生与NCPH的临床表现、病因学、组织病理学特点等极其相似，有观点认为两者为一种疾病。在有些SLE患者中，结节性再生性增生与抗磷脂抗体的存在有关。当SLE出现门脉高压但无肝硬化影像学表现时，应考虑结节性再生性增生。SLE合并NCPH的预后多和门脉高压并发症相关，而糖皮质激素和免疫抑制剂治疗对改善门脉高压效果不佳。 2. SLE胃肠道损伤的治疗 SLE胃肠道损伤的患者临床表现复杂，部分可为疑难危重症，部分可为疾病的慢性表现。早期诊断和积极治疗可以显著改善患者的预后。SLE胃肠道受累多由血管炎和免疫复合物沉积所致，早期对大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的反应良好。静脉糖皮质激素冲击治疗对于某些严重情况如LMV、AP可能有效，需严格把握指征，如是否合并炎性指标的明显升高、严重的低补体血症，以及严重的胃肠道器官功能受累。 SLE胃肠道损伤可选的免疫抑制剂包括环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于诱导缓解和维持治疗阶段。值得注意的是，早期识别感染以及合理使用抗生素对SLE胃肠道损伤的诊治过程同样重要，感染往往与SLE胃肠道病变活动相伴。此外，肠外营养、促胃肠道动力药和肠道益生菌治疗等支持性治疗有助于胃肠道的功能恢复。 3. 结语 总之，SLE消化系统受累临床表现复杂多样，与SLE疾病活动具有一定的相关性，临床容易被低估，但却是影响预后的重要因素。SLE的消化系统病变需要与消化道合并症如原发于消化道的基础病、感染和药物不良反应进行仔细鉴别。风湿科医师应正确理解其病理生理机制，早期认识该系统受累的临床特点，尽早开始积极有效的免疫抑制治疗。2021年11月11日1662
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 1. SLE继发APS的临床表现 1.1 肾脏受累 肾脏受累是SLE患者最常见的临床表现，常表现为蛋白尿。与狼疮肾炎不同的是在SLE继发APS患者中，63%~67%出现肾脏小血管的非炎症性闭塞，包括肾静脉血栓形成、肾动脉梗死和肾动脉狭窄。肾静脉血栓形成通常表现为肾病范围的蛋白尿和水肿。肾动脉梗死的典型表现是严重的腰背部疼痛，并伴有急性肾损伤和高血压。肾动脉狭窄常伴有严重的高血压，狭窄的位置通常为远端。且有研究表明，SLE继发APS患者的血压和血肌酐升高的比例均显著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE继发APS患者由于炎症或aPL的存在，多种与血栓有关的临床表现风险增加，包括静脉血栓栓塞、肺血栓栓塞症、肺梗死、肺动脉血栓形成、急性呼吸窘迫综合征、肺泡出血等。 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一种危及生命的并发症。TMA包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及补体介导的TMA。TMA的特点是内皮损伤导致毛细血管和小动脉血栓形成，晚期病变显示纤维内膜增生伴管腔闭塞等。TMA临床表现为抗人球蛋白（Coombs）阴性溶血性贫血、血小板计数减少、肾脏损害和终末器官损害。 灾难性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周内3个不同器官发生血栓事件并迅速进展的APS。40%的CAPS患有SLE，且肾脏受累占70%。一项CAPS注册研究发现，TMA在SLE患者中通常表现为CAPS，CAPS首次发作时出现TMA的患者更有可能复发，72%的复发CAPS有TMA特征，而感染、手术、妊娠和产褥期是CAPS的确定触发因素。 1.3 不良妊娠 SLE继发APS患者发生各种妊娠并发症的风险增加，包括母亲（SLE发作、肾功能恶化、子痫前期和血栓事件）和（或）胎儿、新生儿（流产、早产、宫内生长迟缓和新生儿红斑狼疮综合征）。一项对妊娠期SLE患者进行的前瞻性研究发现，aPL阳性患者不良妊娠结局发生率为43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明显高于aPL阴性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系统受累 SLE继发APS者血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、低补体水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）阳性率增加，其中血小板计数减少和自身免疫性溶血性贫血发生率更高。 1.5 心脏损害 瓣膜病变是APS最常见的心脏损害表现，部分研究报告显示，其发生率最高达30%，合并aPL阳性的SLE患者，其瓣膜病变发生率可增高3倍。aPL相关瓣膜损害临床表现包括瓣膜整体增厚（>3 mm），瓣叶近、中部局限性增厚，瓣缘不规则的结节或者赘生物（Libman-Sacks心内膜炎）以及瓣膜中、重度功能异常（反流、狭窄），其中二尖瓣最常见，其次为主动脉瓣，但诊断时需除外风湿热和感染性心内膜炎病史。病变早期临床可无明显相关症状和体征，多数患者在出现瓣膜严重损害或者动脉血栓事件时通过筛查病因发现。通常经胸骨超声心动图或者经食道超声心动图即可证实。另APS已被报道为SLE患者心血管疾病（CVD）的非传统危险因素，APS与包括SLE在内的多种自身免疫病发生CVD有关。 1.6 其他 认知功能障碍是SLE继发APS患者中较常见的神经精神症状，患者的头颅磁共振成像中常伴有脑白质病变。 2. SLE继发APS的实验室检查 SLE继发APS患者除了血常规、尿常规、红细胞沉降率、肾功能和肌酐清除率等生化检查，抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体检查排除其他结缔组织病外，aPL的检测尤为重要。目前国内主要检测以下3种aPL：狼疮抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗体（aCL）。这三种主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均阳性时，即所谓的三重阳性，患者患血栓栓塞或产科并发症的风险会增加。 首先，在不同类型aPL抗体中，导致血栓的风险从高至低依次为LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的风险最高，血栓风险可增加4倍。其次，在同一种aPL中导致血栓风险以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL导致血栓风险高于低滴度，多种抗体同时存在高于单种抗体阳性者；3种抗体均阳性，即“三阳”是血栓和不良妊娠最强风险预测指标。最后，靶抗原的部位对血栓的影响也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能区Gly40-Arg43多肽序列的抗体特异性高，与血栓的相关性较针对其他部位的抗体强。SLE继发APS患者更常见IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常见。妊娠并发症的风险取决于既往发生产科并发症的数量和aPL水平。 在病例对照和前瞻性研究中，可检测到的LAC和三重aPL阳性是发生不良妊娠的独立危险因素。另外，研究报道继发性APS中，癫痫与高水平的抗β2-GPⅠ相关，血小板计数减少与IgG型aCL相关。皮肤溃疡在IgM型aCL阳性患者中更为常见。 3. SLE继发APS的治疗 SLE继发APS治疗需要SLE和APS的治疗同时进行。SLE治疗主要是激素联合免疫抑制剂。抗血栓治疗是APS治疗的基石。近年来随着APS发病机制研究，关于免疫细胞的激活及“二次打击”的作用，可能有助于阐明APS不同临床表现亦需用免疫抑制剂治疗。免疫抑制治疗可用于血小板计数减少、溶血性贫血、CAPS以及常规抗血栓效果不佳的患者。此外，对于难治性患者还可应用静脉免疫球蛋白、血浆置换和抗CD20单抗（利妥昔单抗）、贝利尤单抗等。 3.1 针对SLE的治疗 SLE治疗应该根据病情的轻重程度、器官受累和合并症情况，结合循证医学证据制定个体化方案。SLE的治疗药物包括糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂。糖皮质激素的使用剂量和给药途径取决于器官受累的类型和疾病严重程度，在维持治疗中应尽可能使用小剂量糖皮质激素（泼尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位数。对于无血栓或产科并发症的SLE患者合并高风险aPL特征时，建议低剂量阿司匹林（50~100 mg/d）预防治疗；对于第一次发生血栓的APS患者，予以华法林治疗并调整国际标准化比值（INR）至2~3，治疗时间3~6个月；对于反复血栓形成的APS患者，建议长期抗凝。 CAPS除短期内广泛血栓外，还合并严重的全身炎症综合征，因此需要积极抗凝联合免疫抑制治疗，治疗包括肝素抗凝、皮质类固醇治疗、其他免疫抑制（如环磷酰胺和利妥昔单抗）、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并产科APS的治疗 根据产科临床表现不同，以及既往有无血栓病史和病理妊娠史，可以考虑选用小剂量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林联合低分子肝素治疗。此外还有以下几种情况： （1）既往无血栓病史的早期反复流产或者晚期妊娠丢失的SLE继发APS患者，建议在治疗SLE的基础上，尝试受孕时开始应用低剂量阿司匹林治疗（50~100 mg/d），并在证实宫内孕后开始应用预防量的低分子肝素。 （2）既往无血栓病史的胎盘功能不全相关早产的SLE继发APS患者，建议低剂量阿司匹林治疗（50~100 mg/d），孕早期开始，并持续整个孕周，建议同时联合应用预防量低分子肝素抗凝治疗。当低剂量阿司匹林治疗失败或者当胎盘检查提示大量蜕膜细胞炎症或者血管病变和（或）血栓形成时，建议低剂量阿司匹林联合治疗量低分子肝素抗凝治疗。 （3）既往有血栓病史的SLE继发APS患者，对于血栓性的非妊娠女性，建议长期接受华法林治疗，并且在妊娠期应当接受治疗量低分子肝素抗凝治疗，若符合APS定义的病态妊娠史，建议在妊娠期采用治疗量低分子肝素联合低剂量阿司匹林治疗。 （4）临床无相关表现的aPLs阳性携带者，如何处理尚缺乏相关证据。该类人群在不接受任何治疗情况下，超过50%女性会实现成功妊娠，根据相关指南推荐，可考虑单用低剂量阿司匹林治疗（每日50~100 mg/d）。 （5）难治性产科APS患者，通常指经过规范的低剂量阿司匹林联合低分子肝素抗凝治疗仍然发生不良妊娠结局的APS患者，目前尚无高级别循证医学证据证实有效的二线治疗方案，建议在妊娠前开始使用阿司匹林和羟氯喹的基础上，在妊娠期前3个月可考虑加用小剂量（10 mg/d）泼尼松或同等剂量的糖皮质激素，有限的研究结果显示静脉应用丙种球蛋白、血浆置换可能为有效治疗手段，但需进一步临床研究证实。 3.5 其他治疗 目前正在研究的降低APS血栓风险的疗法包括C5和C5a受体抑制剂（eculizumab）、他汀类药物、腺苷2A受体激动剂、雷帕霉素复合物的哺乳动物靶点（mTOR）抑制剂、B细胞耗尽疗法、血浆置换等。C5a受体抑制剂可能是治疗SLE和（或）APS并发继发性TMA的急性疾病患者的一个潜在的治疗选择。然而，抗补体治疗在其他TMA综合征特别是APS肾病中的作用尚未确定。小型回顾性研究表明，补体抑制、mTOR抑制、B细胞耗尽疗法和血浆置换疗法对SLE继发APS患者有潜在益处，期待这些疗法的前瞻性研究。 4. 结语 SLE是继发性APS的常见原因，其临床表现除了常见SLE累及的器官外，要关注各个器官微血栓形成和产科APS的特征。SLE继发APS在激素、免疫抑制剂治疗的基础上，要尽早给予抗血栓治疗，更好地改善预后。SLE继发APS是一个需要多学科合作诊治的疾病，为了更好地应对早期诊断和治疗所面临的挑战，相关学科需要更密切地合作。2021年09月29日3587
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李治琴副主任医师 西安市第三医院 风湿科 风湿科咸阳市一院风湿科咸阳市第一人民医院风湿免疫科李治琴1诊断类风湿关节炎多年，这次却诊断系统性红斑狼疮。懵！是病情发展，还是诊断有误？说起关节肿痛，大家听说最多的一定是类风湿关节炎了。一般的理解是：类风湿关节炎是以关节受累为主要表现、出现类风湿因子的自身免疫病。但是有的人关节肿痛却被诊断为"系统性红斑狼疮"。究竟是庸医误诊，还是病情发展？究竟是怎么回事呢？我们一起来看一下吧！2感冒发热，告知既往有风湿关节炎，转诊到风湿科却被告知是结缔组织病，为什么？连女士，52岁，最近发热了，体温在38℃左右，夜间为著，以为是感冒了，就到呼吸科就诊，医生一番问诊查体下来，好像没有什么感染征象，没有流鼻涕、打喷嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿急、尿频、尿痛;连女士说，我5年前有"类风湿关节炎"，关节炎间断发作。医生建议到风湿免疫科就诊，于是连女士被转诊到风湿科。风湿科李治琴主任，详细地询问了病史，抽血化验血常规提示红细胞、白细胞、血小板均偏低及抗核抗体滴度偏高，告知我是结缔组织病，系统性红斑狼疮可能，建议我住院治疗。有没有搞错，我明明是类风湿，怎么就成了狼疮，别因为我读书少骗我啊，百度明明确确写的这是两个病1.血常规：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.ANA滴度：1:6403关节肿痛、类风湿因子高，诊断类风湿关节炎5年，未规范治疗，关节却无畸形，是好运气起作用了？连女士自己想起来，自己其实自患类风湿关节炎以来，一直在间断发热，以前一直以为是自己免疫力低下，反复感冒所致，医生开点消炎止痛退热药，慢慢也好了。那就住院吧，央求李主任一定好好提高自己的免疫力。一番问诊下来，连女士5年来与类风湿关节炎相依相伴的过往呈现出来：2015年：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、踝关节肿痛，伴晨僵（30min），症状时轻时重，医院查类风湿因子偏高，诊断为类风湿关节炎，关节疼痛时用点药（双氯芬酸、甲氨蝶呤），运气好，5年了，关节并未出现畸形，而且到医院拍手X线，显示关节无明显异常。看到别的病友，犯类风湿关节炎1年左右就出现关节畸形、活动不灵活，手X线提示骨质破坏、关节间隙狭窄等，连女士还暗自庆幸，以为是平时不接触凉水起作用了。但连女士逐渐出现间断发热（38℃左右），一直以为是感冒，吃点药也就好了，未予重视。2021.11月：连女士再次出现多关节肿痛，伴间断发热，最高体温38℃-38.5℃，全身乏力，自行服用双氯芬酸及甲氨蝶呤，这次却没效果，精神越来越差、食欲越来越少，挨不下去了，以为感冒，就到呼吸科看病来了。细心的田医生发现连女士双手多关节肿胀，压痛阳性，却并没有关节变形；脸上有不典型的疑似蝶形红斑"。医生，我到底是不是系统性红斑狼疮，我的病到底重不重？连女士焦急的询问田医生，医生告诉她，等检查化验回报后评估。4症状、体征、检查、化验诊断系统性红斑狼疮，以关节受累为首发表现的狼疮并不少见（20%）辅助检查进一步印证了连女士狼疮的诊断：1.血常规：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.C反应蛋白：35mg/L；3.ESR：101mm/h；4.RF：159.7IU/L；抗CCP、抗AKA、抗MCV抗体：均阴性5.ANA滴度：1:640；ds-DNA+ （1:320），SSA+++ ，SSB+++；6.C3：0.29g/L，C4:0.03g/L;7.Coombs试验：阴性8.骨髓检查：增生骨髓像；9.胸部CT：双侧少量胸腔积液；10.双手、膝关节X线：未见骨质破坏。根据2012年SLlCC系统性红斑狼疮分类标准，连女士符合：①急性皮疹；②关节表现多关节滑膜炎；③胸腔积液；④血液系统表现白细胞和血小板减少；⑤ANA阳性；⑥抗ds-DNA阳性；⑦补体C3和C4降低。排除了感染、肿瘤、药物引起等情况，共7条>4条，诊断系统性红斑狼疮。（诊断标准见下图）活动度评分SLEAI-2000：①关节炎（4分）；②皮疹（2分）；③胸膜炎（2分）；④低补体（2分）；⑤抗ds-DNA高（2分）；⑥发热（1分）；⑦血小板减少（1分）；⑧白细胞减少（1分）。评分为15分，疾病中重度活动。田大夫向连女士交代了上述情况，连女士还是不明白，咋类风湿就变成了狼疮？5以关节炎为首发表现的狼疮与类风湿关节炎的区别，太专业难懂，抓重点：关节无破坏、多种抗核抗体是关键还是李主任来解惑释疑吧！系统性红斑狼疮是一种好发于育龄期女性的弥漫性结缔组织病，由自身免疫介导、以全身多器官受累、血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体为突出表现。其中有约20%以关节受累为首发表现症状类似于类风湿关节炎的多关节肿痛、晨僵。与类风湿关节炎不同的是：狼疮的关节炎一般为一过性，可随狼疮的病情活动而复发；但出现关节骨质破坏几乎很少，主要以滑膜增生、关节积液为主；一般不出现关节畸形，10%出现关节畸形（雅库关节炎），也是可逆的，是由于关节周围肌腱韧带受损而致。至于为什么狼疮关节受累一般无骨质破坏，狼疮病人有30%出现类风湿因子（RF），但一般无抗环瓜氨酸化蛋白抗体（抗CCP抗体）。抗CCP及其它针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的自身抗体（包括抗核周因子抗体APF、抗角蛋白抗体AKA、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白抗体MCⅤ等），在关节滑膜处形成免疫复合物，进一步激活补体等引起一系列免疫反应而导致侵蚀性滑膜炎而致骨质破坏。如果狼疮病人，抗CCP抗体阳性，则也可能出现狼疮侵蚀性关节炎（关节骨质破坏），这时就诊断为类风湿合并狼疮的rhupus综合征（重叠综合征）了。连女士想到自己的关节炎就是这样的，5年了，关节炎间断发作，但是并没有骨质破坏和关节畸形。但是还是有一点不明了，我的类风湿因子阳性且比较高（超过正常3倍了），怎么就不是类风湿关节炎了？李主任说，你帮大家问了一个很好的问题，类风湿因子虽然叫类风湿因子，但它并非类风湿的特异性抗体，也可见于其他疾病，包括系统性红斑狼疮（30%）、慢性感染（如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等）、急性病毒性感染（如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等）、正常人有5%的阳性率，特别是老年人。连女士终于明白了自己的病，以关节炎为首发表现的系统性红斑狼疮。6关节、血液系统受累的狼疮，激素+免疫抑制剂控制病情效果佳李主任根据连女士的病情及SLEAI-2000疾病活动度评分，制定了适合连女士的治疗方案，激素+羟氯喹+吗替麦考酚酯。同时给予钙剂+骨化三醇，补充造血元素等。连女士不再发热了、关节不肿痛了，出院复诊，各项指标包括白细胞、红细胞、血小板、血沉、补体等都恢复正常了。7温馨提醒：年轻女性，持续出现如下表现，常规治疗无效，则需要考虑系统性红斑狼疮，并到风湿免疫科进行检查（1）发热、乏力、食欲减退、全身不适、关节肿痛、肌肉酸痛、体重减轻、脱发或面部红斑、皮肤紫癜、指端红疹、双手足遇凉后变白或变紫、反复口腔溃疡和浅表淋巴结肿大等；（2）贫血、白细胞和血小板数下降，经期出血不止等；（3）精神症状，头痛，幻觉，幻听，木僵状态等；（4）顽固性腹泻、呕吐、黄疸等；（5）心悸气短，不能平卧，胸水、心包积液等；（6）尿中有血，有泡沫等。8如果需要帮助，请联系我们作者：田妍/黄慧云 修改、定稿：李治琴来源：咸阳市第一人民医院风湿免疫科风湿免疫科门诊就诊信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黄慧云副主任医师：周一、三、五全天2021年05月06日2208
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮是一种什么样的疾病？系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多个脏器的自身免疫性疾病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点。临床表现多样化，包括大面积的红色皮疹、发热、疼痛、肾脏损害、呼吸和神经系统受累等等。我国大陆地区SLE患病率约为30~70/10万，男女患病比为1∶10~12。SLE多发于青年女性，发病年龄以20～40岁最多。 目前临床上常用于治疗SLE的药物主要包括：糖皮质激素、免疫抑制剂、抗疟药等。然而，有些药物常常伴有不良反应，特别是临床常用的糖皮质激素，长期使用对人体危害很大，如加速心脑血管病变并导致感染等。中国超七成以上的患者都会接受激素治疗。SLE 患者的死亡率是正常同龄人的3倍，死于感染的风险增加 5倍，死于肾脏疾病的风险增加8倍，其中感染在中国SLE患者主要死亡原因中居首位。 十九世纪五十年代我国SLE 患者确诊后平均生存时间仅为 3.25 年。随着医疗技术的改善，目前的5年和10年生存率分别达到 94% 和 89%，与西方发达国家达到相近水平。SLE发病机制复杂，包括自身反应性T细胞与B细胞的增殖活化，多种自身致病性抗体的产生，细胞因子分泌及其受体表达异常等。 二、治疗系统性红斑有没有新的手段？近二十年治疗风湿病的生物靶向制剂已经应用于临床，但是主要是针对类风湿关节炎、强直性脊柱炎等关节炎患者。大家一直在期待治疗SLE的新手段早日应用于临床。 目前已经用于治疗SLE的生物制剂是贝利尤单抗，这是一款靶向BLyS的人源化单克隆抗体。它能够特异性地与BLys结合，从而抑制B细胞的生存。另外一种较新的生物制剂是泰它西普。 泰它西普通过同时抑制BLyS和APRIL两个细胞因子的过度表达，“双管齐下”阻止异常B细胞的分化和成熟，从而降低机体免疫反应，在增加治疗有效性的同时提升了药物的安全性。与现有治疗手段相比，泰它西普可能是治疗系统性红斑狼疮的一个新突破。 希望每一位系统性红斑狼疮患者都能早日康复，也希望随着科学和医疗水平的发展有更好更新的药物应用于临床。2021年04月12日1678
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刘宏潇主任医师 广安门医院 风湿病科 面对“系统性红斑狼疮”，我们该怎么办？ ——正确认识“系统性红斑狼疮” 系统性红斑狼疮被称为“不死的癌症”，因为这种疾病虽然不像癌症直接导致死亡，但极难根治，病患常常一辈子都遭受疾病折磨，病情迁延反复，严重者可引起多系统和脏器损害，最终危及生命。既往人们谈“狼”色变，认为它是不治之症，但是在医学飞速发展的今天，系统性红斑狼疮真的这么可怕吗？其实不然！对于红斑狼疮的恐惧，多源于人们对疾病的不了解，目前系统性红斑狼疮并非不治之症，患者在正规医院进行规范治疗，病情可以临床缓解，患者的日常工作、生活不受影响，绝大多数患者预期寿命与正常人差不多，只有少部分治疗不及时、不规范或是合并严重感染等并发症时才有较高风险。因此患者正确认识疾病，定期复诊，做好自我健康管理是抗“狼”成功的关键。 什么是系统性红斑狼疮？ 系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病。本病发病年龄多在青壮年，并且女性远远多于男性，男女之比为1：7~10，育龄妇女占病人的大多数。顾名思义，自身免疫性疾病就是机体的免疫系统发生了问题。机体免疫系统的存在主要是专门产生一些细胞或者抗体来对抗侵犯我们身体的细菌或病毒，防止机体受到以上这些微生物感染。人体的免疫系统出现差错后，机体正常的免疫耐受性受损，会产生针对机体正常细胞的抗体，导致对自身组织产生免疫反应而出现组织损害。换言之，就是应该护卫我们机体的这些“士兵”狂化，变为主动攻击我们自身器官和系统的“杀手”，即针对自身组织的抗体。这些抗体与相应的抗原结合后，会产生免疫复合物，因为这些自身抗体随着血液可以到达身体各个部位，所以产生的复合物可以沉积在皮肤、骨骼肌肉、心脏和肾脏等部位，会导致身体各个系统的损害，从而出现系统性红斑狼疮的不同临床表现，因此我们称其为异质性疾病。 系统性红斑狼疮都有哪些临床表现呢？ 系统性红斑狼疮症状可以很不典型。病人可出现日晒后面部红斑、冻疮样皮疹、口鼻腔溃疡、脱发、不明原因发热、体重下降等；关节肿痛也很常见，可伴有遇冷或情绪激动时指尖麻木、苍白或不适，常被误诊为类风湿关节炎。有部分患者以系统损害为首发表现，可表现为不明原因的癫痫、痉挛发作；不明原因的血小板、白细胞减少、贫血、血沉增快；肝肾功异常、血尿、管型尿、尿蛋白阳性；心包积液、胸腔积液等。临床表现复杂多样、千人千面是系统性红斑狼疮的最大特点，也是诊断的最大难点，临床上很多患者确诊的时间可能需要数月或数年，很容易误诊或漏诊。因此患者在发现有以上症状之后，必须到正规医院，由专科医生诊疗，并且进行严格的长期随访和观察，以免漏诊、误诊，延误治疗时机。 系统性红斑狼疮的诊断标准是什么？ 目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％[1]。 美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准 1.颊部红斑 固定红斑，扁平或稍高起，在两颧突出部位 2.盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3.光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液 6.浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7.肾脏病变 尿蛋白定量（24h）>0.5g或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） 8.神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9.血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10.免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性) 11.抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常 系统性红斑狼疮的中西医结合治疗 治疗原则：(1) 早发现, 早治疗; (2) 初次彻底治疗, 使之不再复发; (3) 治疗方案及药物剂量必须个体化, 监测药物的不良反应; (4) 定期检查, 维持治疗; (5) 对患者进行健康宣传教育, 使之正确认识疾病，恢复社会活动及提高生活质量。 西医治疗：目前临床上主要以糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗疟药、免疫抑制剂等药物治疗为主，辅以免疫球蛋白、血浆置换及免疫吸附、紫外线照射、干细胞移植等治疗[2]，需要注意的是：激素仍是治疗系统性红斑狼疮不可或缺的药物，有时其作用是其他药物难以替代的，切忌擅自增减或骤停激素，应定期和医生联系复查相关指标（活动期1-3个月1次，稳定期半年至一年1次），在医生的指导下调整用量。 中医治疗： 中医药在调整系统性红斑狼疮患者整体状态的方面显示出独特优势：一方面，目前大量循证医学研究已证实，中药通过整体性调节重建免疫功能自稳状态，可提高本病的临床疗效，改善临床症状，延长疾病的稳定期和缓解期，降低死亡率，提高患者生活质量；另一方面，中医药治疗可辅助调整激素用量, 缩短激素疗程, 减少激素副作用和并发症。因此，在临床上除了重视西药对疾病的控制外, 也不应忽视中医药对系统性红斑狼疮的干预作用。 中医学中认为由于体内热毒积聚，受到外邪入侵后，脏腑阴阳的失调，引起气血运行受阻，可发为狼疮，分型辨证施治、分期辨证施治是中医治疗系统性红斑狼疮的特色[3]。 分型辩证：热毒过盛者，可以采用生地、玄参、金银花、板蓝根来治疗;血热妄行者可适当加入羚羊角粉、白茅根等；属风湿热痹型的患者可以采用苍白术、茵陈、车前草等；阴虚内热型患者的治疗以知柏地黄汤、碧玉散为主。 分期辩证：急则治标，缓则治本。急性发作期以清热解毒为主，同时兼顾健脾祛湿；慢性缓解期则注重养阴清热，顾护脾胃；治疗全程中注重活血化瘀和调畅情志药物的使用。 患了系统性红斑狼疮怎么办？ 首先要正确认识疾病，消除恐惧心理，树立对生活的信心。 一定要到正规医院的风湿免疫科或肾病科就诊，强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。 明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性。 生活应规律，适当锻炼，增强体质，避免工作压力过大，保持充足睡眠，情绪忌大起大落，加强自己对本病的认识，树立对生活的信心。2021年04月08日2960
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李文根主任医师 梅州市人民医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的风湿免疫性疾病，目前还不能治愈，但通过科学的诊治，患者的病情是可以长期处于稳定。尽管绝大部分SLE患者的病情都能得到很好的控制，但是她们还是担心病情会复发。如果病情复发，及早对控制复发越有利。那么患者如何识别病情复发的早期征兆？当SLE患者出现一些情况，就要警惕病情复发的可能，要及时就诊。1、乏力乏力是生活中最常见的不适表现，常见的原因如睡眠质量差、工作劳累、心理压力大等等，所以很容易就被忽视。病情稳定的SLE患者短期内常常感到乏力，如排除以上原因，就要警惕病情复发可能。2、脱发严重脱发明显是SLE病情活动的常见临床表现，病情稳定的SLE患者短期内脱发明显，提示病情复发可能。3、皮疹皮疹是SLE常见的临床表现，如短期内皮疹加重，或皮疹复发多为疾病活动的早期症状，要及早到风湿免疫科复诊。4、关节疼痛关节痛或关节肿痛是SLE常见的临床表现，如短期内出现反复出现四肢关节疼痛或关节肿痛，要及早复诊。 5、不明原因的发热发热是SLE患者常见的临床表现，一般以中低热多见，病情处于稳定器的患者短期内出现发热，要及时就诊，让风湿免疫专科医师评价病情是否复发。 在日常生活中，SLE患者除了坚持规律服药及定期随诊外，良好的生活方式和健康的饮食习惯有助于病情稳定。所以患者在日常生活中要加强自我保健意识，要保持乐观的心态，注意避免过度劳累和情绪紧；饮食上要低盐低脂、低油饮食，多吃易消化的五谷杂粮和富含优质蛋白的鸡蛋、牛奶等；病情稳定后可以适量运动，以不疲劳为宜，可以选择慢跑、太极等轻型运动项目。2021年03月26日1488
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