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冯方副主任医师 上海市第四人民医院 核医学科 据统计不同癌症发生骨转移几率约从10%~75%！虽然骨转移以骨损伤、疼痛为主要表现，但早期的骨转移并不一定会出现疼痛。怎么知道是不是骨转移呢？这就需要借助多种检验检查手段，但会有患者质疑：为什么医生要用多种检测手段？是不是医生过度检查？我们一起来看看。▍实验室检查实验室检查是骨转移必不可少的一种检查。临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的有用指标。●生化检查骨转移患者除表现出血红蛋白降低、血红细胞减少、血白细胞增高、血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等外，还应进行碱性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血钙、血磷等项检查。但血钙水平、碱性磷酸酶不能作为直接确诊依据，只能在一定程度上反映骨转移的状态，明确的诊断还需要结合影像学检查（骨扫描、PET-CT等），多项学科检查结合临床症状才能准确判断是否骨转移。●肿瘤标志物检查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）等可提示肝癌、消化道肿瘤及前列腺癌等原发肿瘤骨转移的诊断。▍影像学检查●骨扫描该检查对转移瘤的诊断价值较大，方便实用，可早期发现、准确定位，了解转移灶的数量等，但是只有在有骨转移可能或证据的时候才通过骨扫描来明确是否存在骨转移。例如，有骨痛或血液检查异常。在检查时，会注射很微量的放射性示踪剂，其被与骨重塑相关的细胞所吸收。当肿瘤细胞转移至骨时，骨重塑的过程被显著加快。通过一种特殊的扫描设备，可以观察是否存在某个骨区域有示踪剂的浓聚。但是例如关节感染、关节炎等病症也可以造成骨重塑增加而使示踪剂浓聚。因此其主要作用是评估患者的一般情况，排除多发性骨髓瘤和提示转移癌的可能，一般难以确定肿瘤来源。据报道，全身骨扫描的敏感率为62%~89%，骨扫描发现的病灶均需结合相应部位X线片、CT、MRI综合评估，甚至患者定期随诊，反复摄片观察，或行病灶活检明确诊断。●CT、MRI能清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系，了解骨破坏的严重程度，腹部及盆腔CT可发现30%～35%的原发病灶。●PET/CTPET/CT显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶。能够更早地显示骨髓内小的转移灶，并且可以同时对肺、淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测，帮助查找骨转移癌的原发病灶，有助于指导临床选择更加合适的治疗方案。04月09日
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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 碱性磷酸酶：我们体内的警报器碱性磷酸酶（ALP），这个在肝脏、骨骼、肠道和肾脏中发挥作用的酶，其实是我们与癌症斗争中的隐秘英雄。当癌症悄悄转移到骨骼，ALP的水平就会上升，成为一种警示信号。骨转移癌的早期信号想象癌细胞像潜行的敌人，悄无声息地侵入我们的骨骼。此时，ALP的上升就像是一盏亮起的红灯，提醒我们这种危险的存在。它的水平升高，可能意味着：癌细胞加速了骨头的分解。癌细胞自身也在制造ALP。如果骨转移影响到了肝脏，ALP的总水平会显著升高。案例故事：以李先生为例，这位50岁的肺癌患者最近发现ALP水平异常升高。医生的进一步检查揭示了他的癌症已经转移到了骨骼。这个及时的发现让医生能够快速调整治疗方案，为李先生提供了更有效的治疗。ALP的局限性虽然ALP是一个有用的标志物，但它并非无懈可击：并非所有骨转移患者的ALP都会升高。ALP升高的程度因人而异，与癌症类型和骨骼受累程度有关。其他疾病也可能导致ALP升高。因此，医生需要全面评估ALP水平，结合其他临床信息做出诊断。结语ALP，这位体内的守护者，在我们与癌症的战斗中扮演着重要角色。它不仅是骨转移癌的早期预警，也是制定治疗策略的关键指标。了解ALP，就是更好地面对癌症的挑战。2023年12月01日67
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌在疾病发展过程中，有可能会出现骨转移，因此在初诊以及随访过程中，根据情况需要做骨扫描来判断是否出现了骨转移。最近有一位肺癌患者的家属联系到我，问我做骨扫描的话能不能判断肺癌已经出现了骨转移？能不能和外伤造成的骨损伤区分开？之所以问我这个问题，是因为他的家属最近拍片子考虑肺癌，医生建议他进行全身的检查，其中就包括骨扫描检查。这位患者前段时间受过外伤，当时身体有几处骨折。家属想知道做骨扫描的时候，会不会把骨折当成骨转移？因为这样无形中就把肺癌的分期提高了，有可能本来能做手术的，现在就没法做手术了。对于经验丰富的做骨扫描的医生来说，肺癌骨转移和外伤引起的骨损伤是可以区分开的。我给大家找了两份在我这里住院检查的骨扫描报告，大家可以看到其中一份考虑是肺癌多发骨转移，而另一份报告中骨质也出现了问题，但判断为和之前的外伤有关。2023年11月14日24
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夏雯副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 肿瘤内科 呃，骨转移怎么判断类型，只写了骨质破坏，没有写成容骨或者是成骨，每次复查都跟说与前次相反，呃，怎么去看这个类型的话，你可以要求下次医生给你看诊的时候，让他把把片子打开，然后指给你看，有很多医生还是会答应的，至少我在门诊，如果你提出这样子的需求，我会打开电脑，然后告诉你说你看这一次是这样，下一次是怎么样，会会直接给你一个比较，那一般来说的话呢，对于病人来说，你可能需要了解的就是，如果说写的是与前次相反，就证明你这个病灶是稳定的，没有出现骨转移的疾病的这种进展，就是如果说其他地方其他的病灶也是与前四相仿，或者是说是一个缩小的一个疗效，那我们就认为这个方案可以继续用药好吧，其他的你就不用太过于纠结了。 没有远处转移就是早期，至于你在早期里面是。2022年11月07日89
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是沈医生。 乳腺癌患者啊，或者家属啊，经常有这么一个经历。 就是，哎哟，医生叫你做个骨扫描，看看有没有骨转移，结果阳性了，哎哟，吓死了，有的是肋骨上，有的是髂骨上，骨盆上啊，有的是在胸椎上，有的是这个这个肱骨上啊，有的是什么哪里的骨头上面，甚至在腰椎啊，这个颈椎啊等等啊。 那么如果乳腺癌啊，在骨扫描当中发现骨的异常信号，你该怎么办？ 我来告诉你，首先骨扫描是一个筛查性检查，它有30%-40%的假阳性率，为什么呢？因为骨扫描啊，它并不是直接针对的这个肿瘤细胞的检查，它其实是针对的局部有新的骨头的形成的一个一个阳性过程，由于这个肿瘤细胞对局部有破坏，然后有成骨的修复，这个修复的这个地方啊，细胞就变成阳性了。 所以啊，骨扫苗啊，在创伤骨折当中，在炎症当中，在很多方面它可以阳性的，它跟骨肿瘤啊，这个肿瘤的这个细胞其实关系不大，它是个间接性指标。 那么一旦阳性的话，如果在肋骨上胸部的话，建议CT啊，不一定要做磁共振，那么如果是对于在胸椎腰椎啊，骨盆方面，建议磁共振CT一起做掉，原因是磁共振也很敏感，有时候啊，磁共振异常信号，其实它不是有个炎症啊，有个血管瘤啊等等2022年10月17日428
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禹铭杨副主任医师 大连理工大学附属中心医院 骨与软组织肿瘤外科 大家好，我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢，我在这里为大家讲解怎么诊断骨转移，以及怎么能早期发现骨转移。那么如何诊断骨转移呢？其实来我门诊的患者，最关心的问题是“怎么能够早期诊断是否出现了骨转移？”。根据国家发布的《乳腺癌骨转移的临床诊疗指南》，骨放射性核素显像，又叫全身骨显像，也就是通常所说的ECT，是骨转移的初筛诊断方法。那么用ECT作为筛查，这是什么原理呢？首先明白肿瘤细胞繁殖的快，所以它营养消耗多，吃得多，自然代谢的多，它比一般细胞能吃能喝。ECT对人体206块骨骼的筛查，正是利用这一点，给人体注射一种放射性核素，这种物质能快速沉积到人体206块骨头上，代谢旺盛的细胞吸收的就多一些，而正常的骨和软骨细胞代谢缓慢，吸收的自然少很多，说白了就利用肿瘤细胞吃的核素比普通细胞多，所以在之后的成像上面，有转移癌细胞的部位，会出现核素的浓聚现象。它的做大好处是可以早期发现，在乳腺癌骨转移还没有完全破坏骨骼时就可发现，比X线早发现3-6个月。另外就是检查全面，一次性检查全身206块骨头全部显像，就是不会漏掉。那么是不是患有乳腺癌的所有病人都需要进行定期检查呢？在这里我要消除大家一个恐惧啊，我们说乳腺癌是所有癌症当中骨转移发生率最高的，但并不是说所有乳腺癌都会骨转移，所以也要由专业的医生来进行评估骨转移的可能性，进而进行筛查。我们还是来看一下指南是怎么规定的：《乳腺癌骨转移的临床诊疗指南》：第一：骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。疼痛、病理性骨折和高钙血症之前都讲过，碱性磷酸酶升高是怎么回事呢？碱性磷酸酶（ALP或AKP）是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，所以当骨转移破坏骨头后，碱性磷酸酶就会释放入血，所以乳腺癌病人如果碱性磷酸酶居高不下，就要及时检查ECT。但是注意啊，碱性磷酸酶在肝脏等脏器当中也存在，其他组脏器出现问题也会干扰这个值的变化，所以不能说这个酶高，就一定是骨转移。出门诊的时候经常有患者拿着化验单问我，“乳腺癌患者碱性磷酸酶升高了，是不是骨转移了？”我就告诉她不要紧张，这个值只适用于初步筛查，果然进一步检查后，排除骨转移了。但是，这个值高，一定要检查ECT，这是指南规定的。第二：乳腺癌分期高于T3N1M0患者进一步行常规分期检查。这有一个概念，什么叫分期检查？分期是描述癌的一种方式，例如肿瘤的位置、是否发生转移、对身体其他的器官的功能有无影响。医生需要根据诊断性检查的结果来明确分期，根据不同分期制定治疗方案，根据不同患者的分期制定一个比较贴合的治疗方案。T3N1M0就是根据乳腺癌分析方案来制定的，T3：大于5cm，N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动，M0：无远处转移。乳腺癌处于这种状态的，骨转移可能性较大，所以要进行ECT检查。第三：骨ECT检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常规分期检查。但也不是说只有达到这种分期才进行ECT，也要结合症状和化验指标。第四：那么ECT检查这么方便，发现病灶又早，那患者是不是拿着个检查当常规检查呢？比如隔三个月久复查一个，就像门诊复查彩超一样？目前，ECT不作为常规检查，更不能作为乳腺癌疾病的体检扫查。我们要知道，骨显像毕竟是往体内打放射性核素，如果过检查频率过高，对人体还是有伤害的。放射性核素是有一定的危害的。骨转移是一个相对较慢的过程，种子细胞的形成到种植，扩散，骨破坏需要一个过程，不是几个星期或1个月就出现的，因此过于密集的核素追踪意义不大。PET-CT不能作为常规检查手段。那么，如果ECT检查发现某一个部位的骨组织核素浓聚，就高度怀疑这个位置有癌细胞转移，但是ECT也有一个问题，就是很多骨代谢异常的疾病也会出现核素浓聚，比如骨髓炎、骨折等，所以这时候就需要对这一个部位进一步检查。主要是X线、CT加MRI。注意一点啊，这三项检查不能相互替代，都要做。因为他们的成像原理不一样，给医生提供的信息也不一样。X线主要评估病变范围，CT+三维重建从断层水平判断骨骼累计范围，评估骨骼稳定性，MRI分析周围软组织侵犯情况。这些检查拿到后，需要骨科、放疗科、乳腺外科等多学科会诊。金标准是病理检查，但是是不是所有病人都需要做病理？多发的病灶不建议做病理穿刺结合病史，ECT，基本可以确诊；很多病灶里面找不到肿瘤细胞，病理检查只能看见破骨细胞。寡转移如果有根治的可能性，术前做病理穿刺什么是寡转移；乳腺癌骨转移一个病灶叫单发骨转移，或寡转移，一个以上就叫多发。寡转移有通过手术根治的可能性，完整切除病骨及周围被侵犯的软组织，有彻底治愈使得患者进入无瘤生存的状态。我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生，关注我，了解更多的医学常识，保护您及家人的健康。2022年06月01日899
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吕鹏威副主任医师 郑大一附院 乳腺外科 本文大约2300字，包含4篇国内高水平杂志学术论文数据，阅读时间大约5-10分钟。如果不喜欢读数据，可以直接看最后面的建议！什么是全身骨扫描 全身骨显像，又称为全身骨扫描，是鉴别恶性肿瘤是否存在骨转移的常用方法。在检查时，常需要注射一种叫做99mTc的核素标记的药物，然后在数小时后进行拍摄， 检查骨质对于放射性核素的吸收情况。如果某处骨骼吸收浓集了更多的核素信号，也就是代谢性明显增高，就可能提示有骨转移的风险。 这是一种具有放射性的检查方法，使用的是短半衰期核素99mTc，其半衰期为6小时，注入患者体内后随着时间会很快衰减。常规注射量25mci，辐射剂量约为4.2mSv，甚至低于常规胸部CT的剂量。所以对于接受了骨扫描检查的患者来讲，不要担心检查对自己有很大的“伤害”。 不同的是，做过CT的患者，其本身不会再含有辐射，也就是说患者不会再影响其他人。但是做过骨扫描的患者就不一样了，身体内部的核素代谢需要一个过程，在这个过程中身体会“散发”出去一定剂量的辐射，对周围人群造成影响。这也是很多人惧怕骨扫描的重要原因。 那么，这种辐射有多大呢？患者和周围人群应该怎么办呢？ 小编吕医生，查阅了多篇医学专业论文，给大家一些建议。1.患者周围辐射到底有多大？ 2019年，《中华放射医学与防护杂志》发表了国家癌症中心的一篇学术论文。该论文研究的主要内容就是骨扫描患者周围的辐射水平。 作者对367例中国医学科学院肿瘤医院全身骨显像的患者进行测量，测量其不同时间及不同距离处的周围剂量当量率，分析周围剂量当量率随时间及距离的变化规律，估算周围不同距离处的剂量水平，评估周围人员的辐射剂量。 结果发现，患者周围辐射剂量随时间快速衰减，如图所示，从患者注射99Tcm药物后10个小时，患者1米距离的辐射量已经降至初始的5%左右，在24小时后，患者1米距离的辐射剂量已经不到初始剂量的1%。如果按照此时的0.4μSv/小时计算，一年的总量约3.5mSv。（1mSv=1000μSv） 自然界中的辐射是广泛存在的，那么人在自然界中每年可以受到多少辐射呢？我国高本底地区大约是3.7mSv/年，世界最高的地区自然辐射甚至达到120mSv/年，全球平均值大约是2.4mSv/年，而做一次增强CT的辐射量大约是10mSv。 所以，骨显像患者会对周围人员造成一定的照射，尤其是在刚刚注射药物之后。但是在24小时之后，周围1米之外的辐射剂量已经接近于自然界本底正常水平。 2.对周围人群的影响到底有多大？ 根据GB18871-2002中华人民共和国国家标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，涉及放射工作人员的职业照射水平，年平均有效照射剂量不超过20mSv。而对于正常健康人群，建议额外年辐射剂量不超过1mSv。 2016年，《齐鲁护理杂志》发表了西南医院的一篇学术论文。主要内容是骨扫描检查患者对医院护理人员的辐射。 以女性为主的护理人员队伍，面临着生育、哺乳等问题，对放射性核素的辐射问题尤为关注。研究者对数十名经过骨扫描检查的患者周边环境进行了辐射的监测。 研究表明，患者接受放射性核素药物99Tcm－MDP 注射后对周围的辐射剂量随距离的增加迅速降低，相对较高的辐射剂量主要集中在 0.5米以内。以非放射工作的护理人员为例，相关于健康人群的标准，即如果达到每年接受额外辐射1mSv的话，需要接触多少骨扫描病人呢？ 在患者给药后24小时，距离患者0.5米以内，要达到公众允许接受年剂量最高量，要累计接触 334小时。如果按接触每3个患者5分钟时间推算，1年中要接触4013 例这样的患者才达到最高值。 所以，患者给药后24小时，周围0.5米的距离，已经非常安全了。如果能在1米之外与患者沟通，那就更不用担心辐射了。3.如何可以更快降低辐射水平？ 患者做骨扫描的当天，尤其是2小时内，周围辐射还是相对比较高的。如何更快地降低辐射呢？ 2020年，《国际放射医学核医学杂志》发表了中国科技大学附属第一医院的一篇研究论文，作者对99Tcm-MDP全身骨显像的51例受检者进行了研究。所有受检者注射药物后，立即饮水1000毫升后，在半小时内有无排尿分为排尿组（n=39）和未排尿组（n=12），检测注射药物后0.5、1、2、3、4、6h时受检者腹部和头部水平距离0.5、1、2、4、6m处的辐射剂量当量率和累积剂量当量。 研究发现，饮水1000毫升在半小时内排尿组受检者的辐射剂量当量率小于未排尿组。 也就是说，多饮水，多排尿，可以加快辐射药物的代谢排出。 另一篇2020年《中华护理杂志的》的论文，是来自复旦大学附属肿瘤医院核医学科的研究。 该研究将60例住院骨显像患者随机分为试验组和对照组，前者于注射骨显像剂前1h开始饮水1000ml，后者予注射骨显像剂后2h饮水1000ml，均1h内饮完。采用辐射剂量仪分别测量注射显像剂后0.5h、1h、2h、3h、6h、12h、24h的7个时间点，距受检者正面0.5m、1m、2m、3m处4个距离点的周围剂量当量率；比较2组周围剂量当量率降为2.5 μSv/h时所需时间及距离。 结果显示在注射显像剂后0.5h、1h、2h、3h、6h的5个时间点、距受检者0.5m、1m、2m、3m处，试验组的周围剂量当量率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组与对照组相比，减少了周围剂量当量率降低为2.5 μSv/h所需的时间和距离。两组图像质量均比较满意，达到诊断标准。 研究结论告诉我们：骨显像受检者在注射前1h饮水1000ml可以在保证显像质量的前提下，加快显像剂的排泄，降低注射后6h内的周围剂量当量率。护理人员可利用测量结果来指导患者、家属及公众的放射防护。 4.小编的建议！ 全身骨扫描是判断肿瘤是否存在骨转移的常用检查方法，是否需要检查听从主管医生的建议。骨扫描的辐射剂量并不高于增强CT，对个人的影响并不可怕。做完CT的患者不会向周围散发辐射，但骨扫描则不同。骨扫描使用的药物是有一定辐射的，在注射后6小时内患者周围辐射剂量较高，但随着时间会快速衰减，在24小时后患者周围0.5-1米的辐射剂量已经基本接近正常。建议患者在注射药物前或者注射后立即饮水1000毫升，并在半小时内开始排尿。可以加快药物的代谢，减少辐射的剂量。辐射防护主要分为时间防护、距离防护。也就是检查后时间越久、距离患者越远、接触时间越短、辐射量就越低。不能脱离剂量谈危害。由于不同的人群日常工作生活环境不同，可以采用不同的防护方法。如下：1）孕妇、尤其是孕早期，尽量避免接触骨扫描患者，36小时后正常接触更为安全。2）哺乳期女性、婴幼儿，24小时后接触较为安全，接触距离保持在1米之外。36小时后可以正常接触。3）成年人陪护者或患者家属，建议在6小时之内保持1米以上距离。如患者确需近距离照顾，建议减少每次近距离接触的时间。4）核医学科从事放射工作医护人员，按照防护规定标准进行规范操作。5）普通门诊和病房医护人员，由于缺乏专业放射人员配备的防护措施，且日常接触患者数量太多。建议24小时内不接触骨扫描患者，24-36小时接触时保持1米之外距离。36小时后可以正常接触诊疗。6）做过骨扫描的患者，要主动认识到辐射对周围人群的不良影响，在骨扫描后36小时内不要去找医护人员近距离咨询问题，如果需要很多检查化验时，把骨扫描预约到所有检查之后进行。在乘坐电梯、公交地铁时，遇到孕妇、婴幼儿等特殊人群要主动避开距离。 点击关注“乳腺科吕鹏威”微信公众号做最靠谱的学术型科普！让每一篇文章都有据可循！公众号：乳腺科吕鹏威郑大一附院乳腺外科副主任，新浪微博@乳腺科吕鹏威，抖音@吕鹏威。139篇原创内容2022年05月29日6342
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