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蔺强主任医师 华北石油管理局总医院 肿瘤科 随着肿瘤病人生存期的延长，发生骨转移等远处转移的机会亦随之增加。30%~80%的癌症患者在病程发展的不同时期会发生骨转移，其中大多数来自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆转移为主。放射治疗可以有效的治疗骨转移瘤，放射治疗的主要目的是缓解或消除疼痛的症状，预防病理性骨折等的发生，骨转移瘤放疗后疼痛缓解率可高达80%~90%，完全缓解率为50%。骨转移放射治疗的一般适应症有哪些？1.缓解疼痛：50%~80%的患者疼痛明显得到缓解；超过1/3的患者的放疗部位疼痛完全缓解。2.预防病理性骨折；3.促进病理性骨折愈合；4.脊髓或神经根受压。骨转移瘤常用的放疗分割方式有以下几种：单次8Gy照射；每次3Gy，每周一到周五照射，连续照射两周，总剂量30y；每次4Gy，连续照射六次，每天一次，总剂量24Gy。骨转移癌患者如果一般情况较差，活动困难，多次往返放疗有困难，可以单次大剂量照射，如果患者一般状况较好，单纯骨转移而且预期寿命较长，推荐采用分次放疗。大约50%的肿瘤患者在病程中会接受姑息性放疗。骨转移的姑息性放疗在放射肿瘤科日常工作中占有很大比重。当射线穿过活细胞时会直接或间接损伤细胞内复制再生所需的物质。直接损伤包括碱基缺失和DNA单链或双链的损伤；间接损伤是由放射线与细胞内水分子相互作用，释放出具有细胞毒性作用的自由基所导致的。正常细胞和肿瘤细胞都能对放射性损伤进行修复，但是由于肿瘤细胞修复DNA损伤的能力较弱，从而导致放射线对肿瘤细胞的杀灭效应明显高于正常细胞，进而提高疗效。辐射剂量的单位为戈瑞（Gy），即每1kg物质吸收1焦耳能量所需的辐射剂量。1cGy=0.01Gy。常见的姑息性放疗计划有单次大剂量8Gy、20Gy/5次（4Gy/次）及30Gy/10次（3Gy/次）。姑息性放疗获得最好疗效的时间一般在2~4周后。疼痛是骨转移最常见的并发症，所有有疼痛症状的骨转移患者都可以考虑行姑息性放疗。尚无证据表明放疗疗效与原发肿瘤类型有关，任何来源的溶骨性或成骨性病变均可考虑行姑息性放疗。放疗可由体外放射线直接作用于目标病灶而产生作用，放射线由直线加速器或60Co（Cobalt-60，60Co）治疗机产生。直线加速器能产生高能X线或电子束，60Co治疗机则是通过放射性元素60Co在放射性衰变过程中释放高能γ射线。X射线、γ射线一般用于深部肿瘤的放疗，而电子束多用于浅表肿瘤的放疗。2023年11月15日124
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牟丽娴医师 西南医科大学附属医院 核医学科 骨转移是许多癌症常见的并发症，大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生。对于骨转移患者，在积极治疗原发病灶的同时，如何预防和治疗骨转移及骨相关事件显得尤为重要。（一）骨转移有什么表现呢？早期骨转移患者可能没有症状，部分晚期患者因骨痛而就诊。骨转移好发于血供丰富的骨骼，比如骨盆，脊柱等，在外周骨中最易转移至四肢骨，其中以股骨最为多见。骨转移瘤所引起的疼痛等症状往往成为肿瘤患者的最大痛苦。椎体骨折可引起脊柱变形、活动受限，甚至导致瘫痪。广泛骨转移患者容易出现疲劳、消瘦、贫血等症状，严重者可能出现全身器官功能衰竭。（二）骨转移需要做什么检查呢？骨显像是用于恶性肿瘤骨转移的常规检查方法，骨显像是骨转移瘤诊疗一体化的重要环节，可指导临床进行放射性核素靶向治疗。99mTc-MDP全身骨显像是肿瘤骨转移患者的常规首选检查。西南医科大学附属医院核医学科陈跃教授团队自主研发、合成的68Ga-TBM是一种正电子显像剂，可靶向显像骨转移病灶；68Ga-TBMPET/CT显像诊断肿瘤骨转移的灵敏度更高、成像效果更好，优于99mTc-MDP全身骨显像。（三）骨转移治疗方案有哪些呢？首先不要恐慌，应该尽快确诊、选择适合的治疗方案。骨转移的治疗目的主要是缓解骨转移灶导致的疼痛，提高患者生活质量，预防和减少骨相关事件的发生。应采取多学科诊疗的模式制定诊疗策略。常用治疗可分为两类：全身性治疗和局部治疗。全身性治疗通过口服或静脉给药，药物随着血液循环到达已经扩散到整个身体的癌细胞，包括化疗、靶向治疗、激素治疗和放射性核素靶向治疗。局部治疗是仅针对局部转移部位的治疗，包括放射治疗和手术。（四）放射性核素靶向治疗骨转移是什么？放射性核素靶向治疗是将与骨转移灶有高亲和力的放射性药物静脉注射进入患者体内，通过离子交换、化学吸附选择性沉积在骨转移病灶处，而正常器官组织中则无或较少沉积。进入体内的放射性药物可通过自身衰变释放射线，靶向作用于病灶，且射线射程较短，对周围其他组织和脏器无明显影响。放射性核素靶向治疗骨转移能明显缓解骨痛，尤其是对于全身多发骨转移的患者，且治疗的毒副作用小，是一种安全、有效的治疗方式。（五）177Lu-TBM又是什么呢？首先我们来认识一下177Lu，它是一种非常理想的治疗性放射性核素，可发射β-和γ射线。其发射的β-射线能量适中，半衰期为6.75d，能持续作用于病灶，跟肿瘤细胞斗争，且射线射程短，对病灶周围正常组织无明显影响，适于治疗；其发射的中能γ光子适于单光子发射计算机断层显像（SPECT），可以用于监测病灶摄取药物情况，监测药物有没有到达病灶，有助于监测疗效。177Lu-TBM由西南医科大学附属医院核医学科陈跃教授团队自主研发、合成。TBM可以与病灶骨靶向结合，所以177Lu标记TBM（即177Lu-TBM），可以准确到达骨转移病灶所在之处，可靶向治疗骨转移瘤，就像背着神枪的勇士到达敌军巢穴，对敌军进行近距离扫射。177Lu-TBM经静脉注射给药后，靶向到达病灶骨，未与骨组织结合的部分主要经泌尿系统排出体外；骨转移与正常骨的摄取比值（T/NT）可高达26.8，靶向性强。大部分患者经177Lu-TBM治疗后疼痛明显减轻，生活质量提高，疼痛缓解作用起效快（66.7%的患者在3天内疼痛缓解）、疼痛减轻时间长（72.2%的患者疼痛缓解长达2个月以上），并且对患者骨髓造血功能、肝肾功能均无显著影响。（六）177Lu-TBM与FDA批准的骨转移核药比较177Lu-TBM在骨转移病灶中的T/NT比值高达26.8，相较于其他骨转移核药，骨转移灶摄取更高、靶向性更强，并且随着时间延长，病灶持续稳定摄取、滞留时间长，治疗效果理想。（七）177Lu-TBM精准靶向治疗的适应症与禁忌症（八）177Lu-TBM骨转移精准靶向治疗流程（九）177Lu-TBM骨转移精准靶向治疗有什么不良反应吗？目前未见177Lu-TBM骨转移核素靶向治疗导致过敏、消化道反应及肝肾功能损害的病例。核素靶向治疗后少部分患者会出现轻度骨髓抑制，主要为1～2级，但骨髓严重抑制的发生率较低；白细胞和血小板比治疗前降低10％～20％，可采用口服药物治疗，如给予升白细胞药物及补充铁剂等，一般10-16周内即可恢复到治疗前水平；出现3～4级骨髓抑制不到5%，3～4级骨髓抑制的患者，应根据病情输红细胞或血小板，选择性使用促红细胞生成素、集落刺激因子、重组人白细胞介素或重组人血小板生成素注射治疗。（十）177Lu-TBM可以与其他治疗方法联用吗？可以！177Lu-TBM核素靶向治疗可以与双膦酸盐、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等同时联合用于肿瘤骨转移治疗。但治疗前需由专科医生评估患者骨髓储备功能、制定具体用药方案。（十一）真实病例分享：前列腺癌骨转移68Ga/177Lu-TBM-001诊疗一体化患者，男，66岁，确诊前列腺癌骨转移1+年。治疗前患者疼痛明显、行走困难，肾功能重度受损治疗前肾功能重度受损(GFR:20.3ml/min；肌酐:273.5μmol/L)，分别于我院进行四次核素精准靶向骨转移治疗，静脉给予小剂量177Lu-TBM，177Lu-TBM第1次治疗后3天疼痛明显缓解，可拐杖步行几十步；治疗10天后可步行几百步，后续可拐杖正常步行。第2周期治疗后，骨代谢明显减低。随访中未见血液学、肝肾毒性。图.治疗前后68Ga-TBM-001PET/CT显像对比正是由于68Ga/177Lu-TBM-001诊治骨转移瘤的有效性、优越性，吸引了全国各地包括北京、上海、广州、河南等地的骨转移瘤患者来到西南医科大学附属医院核医学科进行诊疗，目前68Ga/177Lu-TBM-001诊治人次也在逐月增多。核素诊疗的发展相当可观，显著减轻了肿瘤患者的痛苦、为肿瘤患者带来了福音，相信未来放射性核素在疾病诊治方面会有更高突破！2023年09月24日779
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2023年09月18日36
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陈跃主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 将靶向分子成像与核素治疗相结合，先“精确诊断”，后“靶向治疗”。药物靶向不同靶点，最大限度地杀死肿瘤，同时最大限度地减少副作用，在治疗各种癌症方面具有巨大的潜力。已经成为神经内分泌肿瘤、前列腺癌、骨转移等的常规治疗方法。在全球呈指数级增长。西南医科大学附属医院开展国际领先的诊疗一体化(镥177-PSMA、镥177-DOTATATE、镥177-FAP2286、镥177-TBM)PRRT:肽受体放射性核素治疗(Peptidereceptorradionuclidetherapy,PRRT)是神经内分泌肿瘤(NETs)患者有效且耐受性良好的治疗选择，可延长无进展生存期(PFS)。RLT：177Lu-PSMA放射配体治疗(Radioligandtherapy,RLT)在转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者中显示出非常令人鼓舞的结果，不良事件可接受。可延长晚期PSMA阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。2023年09月09日166
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邹宁副主任医师 湖北省肿瘤医院 放疗科 许多晚期恶性肿瘤患者会出现骨转移，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。骨转移引起的骨痛严重地影响患者生活质量和活动能力，使患者夜不能眠。严重的骨转移还可能导致病理性骨折，后者会显著影响患者的生活质量和生存时间。发生于颈、胸、腰椎的骨转移还有压迫脊髓而导致截瘫的风险。缓解骨转移所致疼痛的方法有全身治疗如化疗，靶向治疗等，后者通过杀灭骨转移灶中的肿瘤细胞来缓解疼痛，然而，全身治疗的有效率不高，而且药物到达骨转移灶的量少，因此控制疼痛效果欠佳。此外，还有各种止痛药物缓解疼痛。然而，止痛药物有药物耐受、恶心呕吐、便秘或尿潴留、依赖等副作用，且止痛药物只能暂时控制疼痛，不能杀灭癌细胞。随着骨转移的进展，需要的药物剂量会越来越大，副作用也相应增大。放疗是治疗骨转移最直接的方法。放疗（外照射）可以射线直接聚焦在骨转移病灶上，通过直接杀灭骨转移灶中的肿瘤细胞而缓解骨疼痛，能减少病理性骨折，甚至减少截瘫的风险。外照射可以在50％-80％的骨转移患者中达到症状缓解（意味着：止痛药用量可以大幅减少），在接近三分之一的患者中达到骨痛完全消失（意味着：不需要服用止痛药），并可维持半年甚至更长的时间。而且，放疗的副作用绝大多数可以耐受，放疗结束后很快就能消失，所以说放疗是治疗骨转移的最直接，最有效的方法。下图为患者腰椎MRI，患者尚未截瘫，骨转移灶行放疗后不仅疼痛明显减轻，而且避免截瘫2023年08月24日237
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陈跃主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 分享一篇文献摘要与图文。文章于2023年2月online于MolecularPharmaceutics(IF5.364)期刊，讲述Lutetium177标记的TBMndronate：一种靶向治疗骨转移的新型放射性药物！可下载原文拜读：doi.org/10.1021/acs.molpharmaceut.2c00978恶性肿瘤的骨转移严重威胁着患者的生存和生活质量。我们设计并合成了一种新型的双磷酸盐放射性药物[68Ga或177Lu标记的TBM（68Ga/177Lu-TBM）]，用于骨转移的靶向诊断和治疗。本研究探讨了177Lu-TBM的基本生物学特性，指导临床转化，为未来的临床应用提供证据。采用控制变量法对最佳标记条件进行了优化。研究了177Lu-TBM的体外特性、生物分布和毒性。使用SPECT/CT对正常小鼠和肿瘤小鼠进行了成像。经伦理委员会批准，招募了5名志愿者进行初步临床转化研究。177Lu-TBM的放射化学纯度超过98%，具有良好的生物特性和安全性。血液清除速度快，软组织摄取量低。示踪剂主要通过泌尿系统排泄，以骨骼为目标并持续集中在骨骼中。三名患者在177Lu-TBM治疗（740-1110MBq）后3天内疼痛明显缓解，持续时间超过2个月，没有任何毒副作用。177Lu-TBM易于制备，并表现出良好的药代动力学特征。小剂量的177Lu-TBM是有效的，耐受性好，并且没有明显的不良反应。它是一种有前景的放射性药物，可用于骨转移的靶向治疗，控制骨转移的进展，改善晚期骨转移患者的生存和生活质量。一名57岁的肝癌骨转移177Lu-TBM治疗后全身静态成像一名56岁的前列腺癌骨转移177Lu-TBM治疗后显像2023年05月16日192
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廖从刚主治医师 重庆大学附属肿瘤医院 骨与软组织肿瘤外科 在很多人看来，检查结果提示“骨转移”似乎就意味着肿瘤已经发展到了“终末期”，已经“无力回天”了。患者和家属也不愿意继续“折腾”，认为手术风险太大，会加重患者身体负担。因此选择了“姑息性”治疗，甚至放弃治疗。这其实是个误区，事实上，大多数患者进行评估后往往只需要进行很小的手术，针对骨转移的部位进行骨水泥填充，患者术后疼痛就能明显缓解，功能也能逐渐改善，生活质量得到明显提高。患者自身疾病带来的风险：心、脑血管意外等；手术过程中发生的风险：神经、血管等组织的损伤、骨水泥渗漏等；手术恢复期的风险：切口愈合不良或者感染、静脉血栓形成等。任何手术或者医疗操作都是伴随着风险的。骨转移肿瘤患者的身体状况一般较正常人差，所以在手术前，医生会对患者进行综合评估。如果相关的检查、检验结果在可接受的范围内，那么手术的风险一般是可控的，医生会建议手术治疗。如果检查、检验结果过于异常，医生认为手术风险太高，手术前会和患者或家属进行沟通，制定更适合患者的治疗方案。•如果你喜欢廖大夫的医学科普小知识，请积极点赞、评论和分享！2023年04月19日215
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王为医师 西南医科大学附属医院 核医学科 骨骼是恶性肿瘤常见的转移器官，骨转移可发生于任何肿瘤，以乳腺癌、前列腺癌、肺癌较为常见。恶性肿瘤骨转移是肿瘤的晚期病变，治疗困难，发生骨转移的患者往往会长期持续面临骨痛、活动受限的折磨，也将面临随时发生病理性骨折、神经根受压、脊髓压迫、骨髓侵犯、顽固性疼痛、高钙血症等严重并发症的威胁。由于骨转移是是恶性肿瘤晚期病变，其严重影响患者的生活质量，姑息治疗是骨转移的基本治疗策略，治疗时应根据患者的肿瘤类型、骨转移情况、全身状况制定个体化治疗目标。要达到的治疗目标是：1.患者骨痛，改善生活质量；2.预防骨不良事件；3.对于个别无内脏转移的患者要积极抗肿瘤治疗，延长生存期。疼痛治疗是骨转移的基础治疗，持续有效地缓解骨痛是治疗骨转移的主要策略。镇痛药的治疗在这里不再赘述。这里介绍几种大家平时了解较少的骨转移治疗方法：1. 双膦酸盐类药物治疗：双膦酸盐类药物具有选择性抑制破骨细胞活性，减少骨溶解吸收的作用，可以明显减轻骨转移瘤患者因骨溶解吸收所致的骨痛和骨破坏，减少恶性肿瘤骨转移的骨骼相关事件的发生率和发生严重程度，提高或改善患者的生活质量。临床研究显示双膦酸盐类药物长期使用，大部分患者无明显的毒副作用，但个别患者可发生骨坏死、心律失常、食管癌等。目前临床使用较多的为因卡膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸等。2. 云克治疗：利用发射微量β射线的核素99Tc与双膦酸盐MDP络合，云克治疗可以利用双膦酸盐MDP对骨转移破骨细胞的抑制作用和99Tc发出的射线杀死肿瘤细胞，云克治疗不良反应少见。3. 外照射放射治疗：放疗是恶性肿瘤骨转移姑息治疗的有效方法，放疗的目的：缓解骨痛；减少病理性骨折的危险；促进病理性骨折的愈合；控制骨转移病灶的发展。但是当全身多发骨转移的时候放疗就有其局限性，放疗的主要不良方包括：骨髓抑制、消化道反应、皮肤损伤、骨髓纤维化等。4. 核素内照射治疗：核素治疗是一种通过静脉注入亲骨转移瘤放疗药物对全身转移瘤进行照射治疗的方法，目前常用的有：①89SrCl2，钙类似物，它可在肿瘤部位停留约100天，据报道疼痛缓解率约为60-95%，总体有效率约76%。血液学毒性是主要限制，据统计，白细胞平均降低15%，血小板平均降低25-45%，大部分需要10-16周左右恢复，部分患者需要6月左右恢复。注意事项：89SrCl2治疗前后3个月内应避免行大野放疗（半身放疗），89SrCl2治疗前4～8周内、治疗后6～12周内应停用具有长效骨髓抑制作用的化疗药物。②：153Sm-EDTMP半衰期为1.93天，主要用于前列腺癌和乳腺癌骨转移患者。据报道，153Sm-EDTMP疼痛缓解率约为40-97%，中位缓解率约为70%。血液学毒性：约20-42%患者出现血小板降低，通常3-5周内降至最低，通常治疗后6-8周恢复。需在治疗前后3月停放疗，停化疗6～12周。③223RaCl2为α核素，对肿瘤具有更高的杀伤精准度，对周围组织影响小，目前指南中主要用于mCRPC患者。据报道，疼痛缓解率约为29-75%，中位缓解率约为63%。不良反应主要为骨髓抑制和消化道不良反应，其中骨髓抑制发生率约为5-24%。目前，由西南医科大学附属医院核医学科陈跃教授团队自主研发、合成，可靶向治疗骨转移瘤的创新药177Lu-TBM展现出良好的应用前景，177Lu-TBM经静脉注射给药后，背景清除快，未与骨组织结合的部分迅速从血液中清除，主要经泌尿系统排出体外；其病灶摄取高，骨转移灶与正常骨的摄取比值（T/NT）可高达26.8。大部分患者经177Lu-TBM治疗后疼痛明显减轻、生活质量明显提高，疼痛缓解作用起效快（约66.7%的患者在3天内疼痛缓解）、时间长（约72.2%的患者疼痛缓解长达2个月以上），并且对患者骨髓造血功能、肝肾功能均无显著影响。相关研究已经在Clinical Nuclear Medicine ，Molecular Pharmaceutics，Front Oncol等多个专业顶级期刊发表论文，应用前景较好。2023年02月28日446
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