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郭生龙副主任医师 陕西省人民医院 神经内科 张某，年轻女性，32岁。10余天前无明确诱发因素突然出现左侧颞部，左侧眼眶以及眼后部剧烈疼痛。持续约1小时。伴有流泪，鼻塞，恶心和呕吐等。其后每天下午四点左右出现上述症状。外院头颅MRI检查无异常，眼科、耳鼻喉科、口腔科检查无异常，服用正天丸、头痛粉以及针灸治疗，效果不明显。至我科门诊时患者头痛正在发作，考虑丛集性头痛，给予利多卡因滴左侧鼻腔。三分钟后症状缓解。利多卡因的费用大概两毛钱。所以是两毛钱三分钟解决半个月的痛苦。今天我们就来简单介绍一下丛集性头痛。丛集性头痛又称为组胺性头痛。男性多见，喝酒容易诱发。主要表现为局限于一侧眼眶、眼后或眶上、颞部的剧烈头痛。每次发作数十分钟至数小时不等。每天可以发作1-3次。次日几乎同一时间又发生头痛。每年丛集发作4-8周。丛集发作后次年再发病，以春秋为多发期。可以伴随患侧流泪、鼻塞、恶心、呕吐等症状。1，急性发作期的治疗。利多卡因患侧滴鼻，面罩单吸纯氧，地塞米松10㎎/d，静脉滴注，共7天。以后泼尼松40㎎/d，每隔5天减少10㎎，直至减完。舒马曲坦皮下注射或者滴鼻。2，预防丛集性头痛长时间应用用小剂量泼尼松。维拉帕米80㎎/次，一日三次。吲哚美辛，25㎎/次，一日三次。普萘洛尔，阿米替林无效。2017年11月15日
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司马蕾主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 如果吃着药头痛还是发作，该怎么办？换药、加大剂量还是尝试别的办法？对于吃着药头痛还是发作的患者，不建议加药。因为服用消炎药，尤其是非甾体消炎药（最常见的非甾体消炎药有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等）时，用药时间超过三天或者用药量过大，不但不会增加镇痛的效果，反而会大大增加用药的不良反应，有可能会伤害肾脏。而扑热息痛用时间长了，会伤害肝脏。所以说如果吃药不管用，不建议加药，可以尝试非药物治疗的方法，比如针灸、按摩、理疗等。针灸、按摩治疗颈源性头痛的效果好吗？针灸治疗实际上是治疗慢性疼痛的一个祖国传统医学疗法，中医讲不通则痛，通过针灸治疗可以起到疏通经络的作用，是有一定效果的。尤其是落枕引起的脖子疼痛，用针灸治疗能够起到立竿见影的效果。虽然按摩治疗脖子疼痛也是有一定疗效的，可以让紧张僵硬的肌肉得到一定的放松，改善部分肌肉缺血缺氧的状态，减轻疼痛。但是要注意一点，我们发现有不少患者脖子疼痛，按摩完后脖子突然不能动了，这与按摩的手法不当或者按压力度过大有关系。如果按的力度过大，可能会造成一些关节错位，严重的甚至可能会造成关节脱离正常的位置，后果非常严重。所以大家一定要非常注意，尽量不要去盲目按摩。理疗同样也可以治疗脖子疼痛，很多疼痛科、理疗科、按摩科都有理疗的仪器，理疗是一种不会造成皮肤破损的操作，主要是通过热疗红外线使部分肌肉得到放松，加速血液循环，达到消炎的作用，一般疼痛比较轻的患者可以用尝试做做理疗。理疗或吃药后头痛缓解了，但不长时间后又开始疼，影响工作和生活，应该怎么办？治疗脖子疼痛，患者可以选择使用外用贴剂，也可以选择理疗的方法，或者吃两片药解决问题。但是要注意，这些治疗方法，尤其是选择服用镇痛药，一旦治疗三天后仍然可以感觉到疼痛或者疼痛逐渐加重，说明用药无效，一定要及时就医找寻其他治疗办法，比如疼痛科的特色技术——神经阻滞。神经阻滞治疗是封闭吗？为什么能治好头痛？颈源性头痛的患者，不一定要等到针灸或者按摩治疗无效时再做神经阻滞治疗，如果患者想要尽快康复，可以直接做这种治疗。神经阻滞和老百姓说的封闭不是一个概念，封闭是指患者感觉哪儿疼就在哪儿打针，把疼痛的点封住。而神经阻滞是把激素、局麻药、神经营养药等打到发生病变的神经部位，改善神经功能，起到消炎、减轻水肿的作用，从而放松肌肉，减轻疼痛，这项技术要求定位非常准确。神经阻滞现在是很多患者治疗颈源性头痛的首选方法，因为药物只用在病变神经的周围，能够快速吸收，而且不经过全身的代谢，对于全身的内脏器官的影响非常小，所以神经阻滞治疗颈源性头痛具有快速、直接、有效、安全、副反应小的特点。什么是星状神经节阻滞？为什么能治好头痛？什么是星状神经节？它是交感神经与控制第七节颈椎、第一节胸椎的神经交汇的地方，外观看起来是一个像星星一样的突起，所以称之为星状神经节。就像是一个连通多条线路的交通枢纽一样。这个星状神经节有什么用呢？最早是在19世纪，外科医生在治疗癌性疼痛时，当时误操作，本来要结扎椎动脉，结果误扎到了星状神经节，结果发现患者的疼痛明显减轻。我们发现，很多疼痛患者的交感神经异常兴奋，去甲肾上腺素水平很高，所以才引起疼痛。阻滞了星状神经节之后，能够很好、很快地降低去甲肾上腺素的水平，减轻疼痛。同时，阻滞星状神经节还会加快血液循环，阻滞后再测患者的椎动脉血流量，发现短短10分钟之内增加30%以上。而导致颈源性头痛的另一个原因正是血管受压，出现血液循环障碍，从而导致乳酸堆积，释放大量前列腺素，引起疼痛。所以星状神经节阻滞能够治好头痛。做完星状神经节阻滞，患者会有什么不舒服的表现吗？在星状神经节上打完针之后，会有一个非常有特点的症状，叫做霍纳氏症，即在注射完药物后，患者几秒钟到几十秒钟之内出现上眼睑下垂、球结膜充血，白眼球上有很多血丝，注射药物的一侧会出现眼球内陷、没有汗，鼻子堵，甚至胳膊、手掌明显发热，两个手体温有很大的区别，这是由于阻滞星状神经节后，血液循环加快引起的。一般2~3个小时后能自行恢复。神经阻滞后疼痛会马上消失吗？还需要用药吗？效果最好的一类患者做完神经阻滞后，会感觉疼痛马上就消失了，这种患者不再用任何药物。但由于个体差异，也有一些患者可能打一次疼痛不会马上消失，还需要打第二次第三次。总的来说，神经阻滞治疗颈源性头痛的有效率在90%以上。如果神经阻滞没什么效果，还要继续进行吗？是否可以考虑微创神经介入镇痛术？如果患者做神经阻滞，打两到三次针还不管用，这时候需要做一些细致的检查，比如拍一个颈椎的核磁或者CT，更加深入细致的了解颈椎病变情况。有的患者检查后发现椎间盘突出很明显，椎管已经狭窄了。尤其是年纪比较大的患者，症状还比较重，使用药物、神经阻滞治疗没有效果时，就要考虑做微创神经介入手术了。还有一些患者做了枕神经阻滞当时挺管用，可能过了两天三天又犯了，再做两次还是这样，同样也要考虑做微创神经介入手术。所谓微创神经手术主要指的是射频热凝技术，也就是采用物理高温的方法来对神经进行阻断。有的患者检查后发现颈椎的生理曲度变直了，但并没有出现明显的颈椎突出或椎管狭窄，只是神经被炎症长时间刺激，出现了颈部、头部疼痛的症状，这时候也可以考虑做微创神经介入手术。用物理高温的方法刺激一下引起疼痛的神经，就好像给电脑重启一下，看看神经能不能回到一个原始的状态，不要总是异常放电，来缓解疼痛。还有一些患者可能做一次射频热凝疼痛不能缓解，还可以考虑对患者进行颈椎硬膜外置管持续给药，这也是一种微创神经介入手术的方法，就是安置一个细细的管，从颈椎的硬膜外腔穿进去，持续给它泵入低浓度的利多卡因局麻药，让病变的神经根重新恢复原来的状态，从而达到治疗疼痛的目的。其它微创手术还有椎间孔镜术、低温等离子消融术等等。什么情况下患者必须要做开放式手术了？当微创手术不管用，或是颈椎突出的很严重，出现走路有点不稳，像踩棉花一样，做核磁或者CT检查发现已经压迫到了脊髓，就必须让患者到骨科做开放性手术。2017年08月10日6073
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司马蕾主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 什么是颈源性头痛？有哪些症状？为什么手机族容易犯颈源性头痛？顾名思义，颈源性头痛肯定是和颈椎有关，有些人也管它叫做颈性疼痛或者颈性偏头痛，实际上都是一个意思。颈源性头痛是由于颈椎出现了病变（包括脖子周围柔软部位的病变和骨头的病变）而引起的头部的疼痛，主要疼痛的地方在后脑勺，有些患者也会感到头顶、两侧太阳穴的位置疼痛，甚至脸部也会出现疼痛。那么为什么手机族容易得颈源性头痛呢？让我们先来说说低头时颈椎到底承受了多大的重量。人类的头大概是5公斤重，就好像是一个小西瓜，而颈椎是非常娇嫩、纤细的。平常站直的情况下，颈椎所承受的重量就是头的重量；当我们低头30度的时候，颈椎承受的重量可以达到15~18公斤；低头到60度的时候，颈椎承受的重量能达到30公斤。可想而知，这么纤细的颈椎，承受的重量这么大，时间久了就会产生损伤，造成一些颈椎小关节的紊乱，比如，老百姓所说的长骨刺或者骨坠，甚至会导致颈椎椎间盘产生变化，出现椎间盘突出、椎管狭窄等问题。颈椎一共有七节，如果第1节到第3节颈椎发生了上述病变压迫了神经，可能会导致颈源性头痛；如果第4节颈椎发生了病变，我们会感觉到肩膀疼痛或者抬肩困难；而第5、6、7节颈椎主要支配胳膊和手，如果发生病变会引起胳膊麻、胀痛甚至发凉的症状。有的颈源性头痛的患者，颈部中段甚至下段的神经根也受到了压迫，所以同时还会有肩部运动不适、脖子不能自由活动、头部主要以睡觉挨着枕头的位置钝痛或针扎样疼痛等症状。此外，不正确的姿势也会导致颈部肌肉僵直，时间久了还会造成肌肉缺血缺氧，从而导致疼痛。而疼痛会引起大量炎症因子释放，加重肌肉缺血缺氧的状态，肌肉会进一步产生乳酸，乳酸堆积会导致肌肉发酸，形成恶性循环，所以我们会同时感受到颈部酸痛。综上所述，为什么经常低头看手机、看电脑容易犯颈源性头痛，也就不难理解了，有骨头的原因，也有肌肉的原因。常用的镇痛药有哪些？治疗颈源性头痛，常用的镇痛药主要是非甾体类消炎药，起到消炎、镇痛、治疗发热的作用。常用的药有扶他林、芬必得、洛索洛芬、塞来昔布、美洛昔康、百服宁、泰勒宁等，还有一种药是对乙酰氨基酚也叫扑热息痛，广义上讲也可以算是非甾体消炎药。这么多镇痛药，有外用的、口服的，患者该怎么选择？有哪些注意事项？有些患者不愿意吃过多的药物，怕损伤胃肠道，所以对于一些疼痛较轻的患者可以先选用外用的非甾体类消炎药，比较有代表性是氟比洛芬巴布膏，还有老百姓常用的活血化瘀的中成药，比如麝香壮骨膏。如果外用药物效果不是很理想，就要考虑用一些口服药。口服非甾体类消炎药主要分为两大类，一类是非选择性的环氧化酶1和2的抑制剂，就是扶他林、芬必得这一类药，有消炎镇痛的作用。但是，有些人不适合用，因为消炎镇痛药一方面有镇痛的作用，但是另一方面它会破坏血液细胞，损伤肾，尤其是对于胃肠道黏膜有很强的损伤作用。有的患者用药两周突然出现胃大出血，这个后果非常严重，我们发现过很多这样的例子，所以如果有胃肠道出血或者溃疡病史的患者不建议使用这类药。另一类药物叫做选择性的环氧化酶2抑制剂，包括塞来昔布、罗非昔布、艾瑞昔布等，这类药的消炎镇痛作用不是那么强，但是对胃肠道黏膜损伤小一些，几乎可以忽略不计。如果有必须要用非甾体消炎药镇痛，但是又有胃肠道溃疡病史的患者，可以选择这类药物。但是，有些患者也是不能用这类药物的，比如严重高血压、心血管并发症的患者，用这类药物容易引起心脑血管意外，出现脑出血、脑中风，所以这类患者就不宜使用选择性环氧化酶2抑制剂。除镇痛药之外，为什么常常要配合神经营养药、神经调控药和肌肉松弛剂？对于颈源性头痛的患者，在镇痛的同时一定要根据患者的需求选择一些配合用药，又叫辅助用药。引起颈源性头痛的原因有很多，除了局部的炎症，神经也会受到损伤，所以必须要配合用一些神经营养药。比较有代表性的一类是B族维生素，包括甲钴胺、腺苷钴胺等；神经妥乐平是生物制剂，也可以配合镇痛药一起用，修复神经。有一些患者疼痛时间久了，神经病变比较厉害，甚至神经会产生自发性的放电，有点痛就过敏，这种患者还要再加一些神经调控药，降低神经的兴奋性。常用的药物有加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等，这类药可以使神经恢复到正常的生理状态。 还有些患者肌肉发僵非常严重，需要用肌肉松弛剂，常用的药物妙纳，又叫盐酸乙哌立松，虽然带松字，但是并不是激素，还是很安全的。2017年08月10日5843
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刘清军主任医师 天津市环湖医院 疼痛科 我每年大概要接诊1万余例的头痛患者，几乎每个患者都会问我一下两个问题：1、为什么长期总是头痛？2、头痛到底应该怎么治疗？首先我要说明一下，头痛是临床上非常常见的疾病。目前在中国18-65岁人口中，大约近30%的有过头痛的经历，严重的影响患者的日常生活和工作。据有关专家统计，按照我国人口计算，预估头痛诊疗每年花费1214亿元人民币，占我国GDP3.9‰。这样的花销数字结果显现头痛确实给公众和社会带来较大负担。因此正确认识头痛和正确治疗头痛至关重要。今天我就结合我多年的临床经验就患者关心的问题做一详述。一、为什么长期总是头痛？谈起头痛的原因，是一个非常复杂的问题。临床上一般按照头痛的发病原因分为原发性头痛和继发性头痛。简单的来讲原发性头痛就是通过一系列检查都不能明确病因的头痛。近百年来国内外学者在原发性头痛的病因方面做了大量的研究，也提出了一些假说，遗憾的是对彻底终止原发性头痛的发作并未发挥根本性的作用。近年来原发性头痛引起了国内外神经外科医生的关注，通过临床实践证明，头部神经和血管的异常压迫在原发性头痛的发病过程中发挥了重要的作用。本人近年来采用手术的办法使一些头痛患者得到康复再一次证明这一理论的可靠性。而继发性头痛就是通过检查病因明确的头痛。原发性头痛是临床上较为常见的头痛，主要包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、其他原发性头痛等。继发性头痛的主要病因包括头和颈部外伤所致的头痛、头和（或）颈部血管疾患所致的头痛、非血管性颅内疾病引起的头痛、某些物质戒断所致的头痛、感染所致的头痛、代谢疾病所致的头痛、精神疾患所致的头痛、脑神经和中枢性疾患有关的头痛、头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛等等。那么对于一个头痛患者，在治疗前明确是原发性头痛还是继发性头痛是至关重要的。一般根据患者的临床症状，常规的应该进行头部CT或MRI检查，颈椎CT或MRI检查，头部及颈部血管照影检查，耳鼻喉科检查、口腔科检查、血液学检查等，在第一次检查没有发现病因者，必要时还要再次做重复的检查，比如是肿瘤引起的头痛，在第一次检查中由于肿瘤太小没有发现，而第二次检查时才被发现。二、头痛到底应该怎么治疗？如果出现头痛症状尤其是初次发作的剧烈头痛一定要及时到医院就诊，多为继发性头痛，多与颅内出血有关，处理不及时可能导致严重后果。对于反复发作的慢性头痛患者应到医院找有经验的神经科医生或疼痛科医生就诊仔细做相关检查，优先要明确是原发性头痛还是继发性头痛。一般来讲继发性头痛只要根据情况积极治疗原发病即可，随着原发病的好转，头痛一般就会减轻或消失。而对于原发性头痛的治疗可能会更复杂一些。目前来讲，无论是偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛及其他原发性头痛等的发病机理还都不是特别清楚，针对病因治疗尚缺乏足够的证据。虽然这些原发性头痛的发作特点不同，但它们也有许多共同之处，比如反复发作性，迁延不愈性，随着年龄的增长可能发作越来越频繁，庆幸的是除了给病人带来痛苦，影响患者的生活质量外，一般不会导致残废或死亡。由于原发性头痛的发病原因不是特别明确，目前彻底根治头痛上缺乏特别有效的手段。临床上应以及时终止头痛的发作，预防头痛的再发作为主要目标。本人根据多年的临床实践，提出以下建议。1、药物治疗：适合于每年头痛发作不超过12次，即平均每月发作不超过1次，每次发作不超过3天的。患者通过服用少量的止痛药物即可缓解头痛。2、手术治疗：适合每年发作超过24次，即平均每月发作超过2次的患者。对每月超过4次，即平均每周发作超过1次的患者强烈推荐采用手术治疗，以减少长期服药带来的不良反应。目前针对原发性头痛的手术治疗主要包括以下几种方法。1）周围神经介入手术：在局麻下，采用42℃－45℃的脉冲射频，对引起头痛的靶点神经（枕神经、眶上神经、耳颞神经、滑车上神经）进行射频治疗，达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。术后可取得立竿见影的止痛效果并且不会出现明显的感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。对于偏头痛的有效率可达90%以上，半年到2年的复发率低于20%。对紧张性头痛和丛集性头痛的缓解率大概70%以上，复发率高于偏头痛。该种费用低，门诊手术，不会出现神经系统功能障碍，术后即可回家，不用住院，术后无手术瘢痕。2）周围神经减压术或切断术：在局部麻醉下，切开头皮，切除压迫靶点神经（枕神经、眶上神经、耳颞神经、滑车上神经）的筋膜、血管或淋巴结，彻底松解靶点神经。部分患者术后可出现一过性感觉减退或痛觉过敏，一般可在2-3个月恢复。有效率可达95%以上，2年到5年的复发率低于20%。也可切断靶点神经，但可能遗留永久的感觉障碍，一般对正常生活没有明显的影响。3）枕神经或脊髓电刺激：对于上述手术治疗失败的患者可以考虑采用枕神经或脊髓电刺激。采用手术的办法植入电极和刺激发生器，对枕神经或高段颈髓进行电刺激，通过阻断疼痛信号的传导而达到止痛的作用。对部分难治性头痛患者可收到神奇的效果，创伤虽小但价格昂贵。3、手术治疗的选择原发性头痛为良性疾病，反复发作，迁延不愈。临床上应以及时终止头痛的发作，预防头痛的再发作，改善头痛患者的生活质量为主要目标。根据多年的临床经验，对于需要采用手术治疗的患者，建议首次治疗应该首选周围神经介入手术，该手术属微创手术，熟练操作的医生3分钟即可完成，无痛苦，无瘢痕，不用剃头，不用住院，且有效率高，对于半年内复发的患者建议积极考虑周围神经减压术或切断术，会使90%以上的患者收到满意的疗效，且复发率大大降低。对于周围神经介入手术治疗无效的患者，施行周围神经减压术或切断术要慎重，手术可能无效。对于周围神经减压术或切断术无效的患者，如果经济条件允许，可以考虑枕神经或脊髓电刺激，可以使70%的难治性头痛患者收到良好的效果，但价格较为昂贵。本文系刘清军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月03日17820
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杨克勤副主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 射频微创治疗是怎么做的？射频治疗丛集性头痛，“目的地”是翼腭窝里的翼腭神经节。翼腭窝是在鼻子后面的一个骨性腔隙，大小为1x2cm左右，而翼腭神经节只有3.5~4.5mm，它们两个的关系就像是手心里握了一个绿豆一样。医生在CT的引导下能清楚地绕开骨头和软组织的阻碍，准确地找到它。为什么要针对翼腭神经节做治疗呢？因为当丛集性头痛发作时，疼痛的信号传递到翼腭神经节，它的反应会非常剧烈，从而会引起患者的血管扩张、流泪、流涕、剧烈疼痛等症状。射频治疗的目的不是破坏或者说“烧掉”翼腭神经节，而是通过治疗将翼腭神经节封闭起来，让它不要过度传递疼痛信号，从而减轻患者的症状。射频微创治疗时会把一根专用的穿刺针放到需要治疗的部位——翼腭神经节，虽然穿刺针从皮肤到目的地为5～7cm，但是真正起作用的只有针尖的0.5cm，上面的部分就像衣服的袖子一样，是有绝缘层的。当治疗的针放到合适的位置后，就可以通过调节射频频率、电压、电流值，使这个地方产生电场和离子，将翼腭神经节“封住”，从而达到治疗效果。手术必须在患者头痛发作的时候做吗？如果患者的头痛非常规律，每年固定在春季、秋季发作，就可以考虑在发作前做预防性的治疗。但大部分患者的头痛都不是非常有规律，那还是建议等发作的时候再做治疗。这是为什么呢？因为有的丛集性头痛患者可能一到两年才发作一次，如果提前做了治疗，短期内无法判定治疗的效果，也就失去了治疗的意义。每个患者进针的点都是同一个位置吗？如前文所说，我们治疗每个患者的“目的地”是一致的——都是翼腭神经节，但由于每个人的胖瘦、骨骼结构不一样，即使都是在脸的侧边、耳前的位置去扎针，进针的位置还是会有差异。每个患者做射频微创治疗的电流强度和温度都是一样的吗？这个参数是根据什么设定的？射频微创治疗的电流强度和温度都是按照患者的具体情况而定的。在进针后、治疗前，医生都会先测试一下射频针的位置是否准确，比如说射频仪的电压为0.1~0.2伏电压，患者就感觉鼻子附近有麻刺感和嗡嗡的感觉，这就代表射频针非常准确地找到了位置，这时射频治疗的温度调到60度~65度即可，因为这种情况下“针”离翼腭神经节很近，而温度的高低决定了治疗的范围。如果测试时电压要调整到0.3伏~0.5伏，才能让患者感到鼻子附近的麻刺感或者嗡嗡的感觉，医生就会认为穿刺针离翼腭神经节稍微远了一点点，这时就需要把温度稍微往上调一点，一般到65度~75度，才能治疗得比较彻底。手术是局麻还是全麻？患者在手术过程中会感到疼痛吗？手术后进针的地方会痛吗？手术采取的是局麻的方式。首先，穿刺本身就不会很痛，而且穿刺时在皮肤表面还会打点麻药，整个手术过程中患者不会很难受，绝大多数患者都可以忍受这种疼痛；而且整个手术过程中，医生需要和患者不断交流，根据患者的感觉（鼻子后面是否有麻刺感和嗡嗡的感觉）判断穿刺针是不是到达了准确的位置。如果采用全身麻醉，患者就无法和医生交流，治疗的准确度也就无法保障了。这个针会不会“烧”到正常的组织，或者是旁边的神经、血管？首先，穿刺针从皮肤到翼腭神经节的路上没有大的血管和神经；其次，整个手术过程是在CT引导下进行的，也就是说医生的操作全程都可以在屏幕上清晰地看到，基本都可以一针到位，不会反复穿刺，也就不会伤及周围的正常组织；而且，如前文所说，即使穿刺的深度只有5~7cm，但只有0.5cm的针尖部分是起治疗作用的，其他部分都有绝缘层，治疗不会伤到正常组织。总之，射频微创治疗伤到旁边神经、血管的概率非常低，患者们不必过于担心。射频治疗的伤口有多大？手术中患者会出血吗？射频微创治疗的手术无需开刀，唯一的伤口就是直径0.7mm的穿刺针进入皮肤的针眼，术后这个针眼基本上是看不到的，即使是疤痕体质的患者也没问题，不会对患者的形象有影响。由于穿刺的路径周围没有大血管，只有一些毛细血管，所以患者基本不会出血，除非是反复穿刺才会使得毛细血管破裂出血，甚至出现皮下的血肿，但现在都是在CT引导下进行可视操作，这种并发症基本不会发生。手术需要多长时间？患者需要住院几天？手术的费用是多少？手术最重要的部分就是准确的穿刺到翼腭神经节，所以在CT下引导、调整穿刺路径是最花时间的，正常情况下，整个手术一般一到两小时即可完成；但有一些患者的翼腭窝非常窄，可能需要特殊的弧度才能穿刺进治疗部位，花费的时间可能会比较长，不过两到三个小时内也能结束。患者住院当天做完常规检查，如果没有手术的禁忌症或者其他问题，当日或者次日即可手术，手术后再观察一天，如果没有出现不适症状，就可以出院。90%的患者从入院到出院大概需要两到三天的时间。手术费用一般是两万元左右，医保可以报销一部分。>>>点击以下链接查看系列文章：《我怎么老头痛？病根儿到底是啥》《做完微创治疗，头痛就能彻底不再来？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2016年05月10日15935
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倪兵副主任医师 宣武医院 功能神经外科 手机普及带来了一大波低头族。低头族的颈椎，由于长期处于过度屈曲状态，容易引发颈部肌肉僵硬、疼痛，部分人群会出现后枕部疼痛，严重者可出现前额、头顶部及颞部的疼痛。这类情况都属于颈源性头痛。颈源性头痛的治疗首先需要纠正长期低头习惯，同时辅助物理治疗。保守治疗对疼痛缓解无效的，可以考虑微创治疗。其中，通过在颈椎小关节部位对颈神经进行阻滞，是比较安全、精准、有效的办法。颈椎小关节，由相邻两个椎体的关节突形成，颈神经背支的内侧支支配颈椎小关节。颈椎小关节的慢性炎症、增生可刺激颈神经内侧支，造成颈部疼痛，并可出现枕部的放散性疼痛。 上图显示相应序数的颈神经所支配的感觉区域。颈神经内侧支一般经过颈椎小关节的前外侧，在X线侧位片上通常位于关节柱的十字交叉点部位，内侧支阻滞的部位也一般以关节柱作为参考。X线上可以看出穿刺针尖位于关节柱中点对于内侧支注射有效，但效果不持久的患者，可以进行内侧支的射频治疗。射频针尖端可以通过高频的电磁震荡产生热量，对神经进行持久的物理阻滞。通过对温度的控制，可以达到阻断内侧支的感觉传入，而基本不影响肌肉的运动功能。本文系倪兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年04月13日4844
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 患者提问：疾病:从集性头痛，疼了一个半月，住院没有好转。病情描述:痛时坐卧不宁，流泪，呕吐。像电钻在钻。左侧。时长一个小时到四个小时希望提供的帮助:住院住院一个月，打过激素和血栓通，没有好转，看您有没有好的方案？用药情况:药物名称:曲马多片服用说明:一天两次，一次一片上海仁济医院疼痛科王祥瑞回复：从集性头痛 (clusterheadaches)亦称偏头痛性神经痛、组胺性头痛、岩神经痛、蝶腭神经痛、Horton头痛等，病员在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛。一般无前兆，疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部，可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕，有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛。病人坐立不安或前俯后仰地摇动，部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现，每次发作持续15～180分钟，会自行缓解。发作连串持续2周到3个月(称为丛集期)，许多病人的丛集期在每年的同一季节发生，间歇期数月到数年，其间症状完全缓解,约10％的病人有慢性症状。病因：CH的病因不明，传统的观点认为CH与血管功能障碍有关。1.血管源说某些扩血管药物如硝酸甘油组胺、乙醇等可诱发CH发作，而缩血管药物如麦角胺、去甲肾上腺等可使之缓解。有研究发现CH发作时痛侧海绵窦段大脑中动脉管径扩大发作停止后变小。经颅多普勒检查CH发作时痛侧大脑中动脉平均血流速度明显高于对侧也高于缓解期，而痛侧大脑前动脉流速低于对侧热成像检查发现痛侧眶区散热增加。有人发现CH丛集发作期眶上静脉及海绵窦有炎性改变导致眼静脉回流障碍并激活疼痛神经纤维引起眼痛、流泪、鼻塞流涕等症状。2.神经源说CH发作疼痛均发生在三叉神经第1、2支分布区，提示与三叉神经有关。可能三叉神经受到逆行性刺激诱发P物质和其他血管活性肽释放，引起血管扩张而头痛。疼痛发作侧的自主神经症状提示交感神经兴奋性降低副交感神经兴奋性增高，说明自主神经功能障碍在CH发病中起一定作用实验发现眶上静脉及海绵窦炎症可能损害交感神经纤维，引起自主神经症状因此可以认为血管因素和神经因素在头痛发作中可能共同起作用。CH发作有明显周期性有的像定时钟一样每天几乎.在恒定的时间发作因此有人提出CH可能存在中枢神经系统功能障碍.如源于下丘脑后部调节自主神经的神经元功能障碍，下丘脑前部如视上核与生物钟节律有关的神经功能紊乱。生物钟受5-HT调节某些治疗CH的药物可加强5-HT能神经传导，提示有5-HT能神经的功能障碍。3.组胺说组胺是一种强血管扩张药，部分CH患者血中组胺增高，皮下注射组胺可以诱发患者头痛发作，CH的临床症状很像组胺反应，应用组胺脱敏治疗对部分患者有效此外有人发现，CH患者痛侧颞部皮肤肥大细胞增多其活性增强该细胞能合成和释放某些血管活性物质，如组胺5-HT等。据此提出CH发病与组胺有关但确切机制，因果关系并不清楚。诊断诊断1. 中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。3.发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。4.脑阻抗血流图呈高血容量型。5.可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。6.神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断当至少有两次丛集期持续7～365天，两次丛集期之间无痛间歇期≥1月，则称为发作性丛集性头痛(episodic cluster headache)；一旦丛集期>1年，无间歇期或间歇期<1< span="">月，则称为慢性丛集性头痛(chronic cluster headache)。鉴别诊断1.偏头痛丛集性偏头痛发作与典型偏头痛容易鉴别，但是，与非典型性偏头痛常不易鉴别。普通型偏头痛发作时，有部分患者有视觉障碍或其他血管痉挛的表现。头痛常是普遍性而不限于一侧，也没有连续和密集发作的特点。面部偏头痛，有些患者头痛的部位虽然在面部或与丛集性头痛的部位一样，但疼痛一般较轻而持续时间较长。2.血管性头痛丛集性头痛发病机制是患者头痛时头颅外动脉扩张现象，因此传统上列为血管性偏头痛特殊类型。但本头痛与内分泌紊乱无明显关系，更年期发作不见减少，发作时血浆中5-羟色胺并不减少，而组胺升高，由于颈部血管对组胺超过敏反应所致。紧张、饮酒、服用硝酸甘油可以激发，亦有人认为缺氧也可以诱发。治疗1.丛集性头痛发作时可应用止痛药缓解头痛。对乙酰氨基酚和咖啡因复方制剂，如芬必得酚咖片新头痛装，它可以直达头痛部位发挥作用，从而快速去除头痛，且避免了外周副作用，安全性好。吸氧(100%氧气8~10L/mim, 10~15min)，使用泼尼松龙等激素；2.发作期预防复发：美西麦角2~8mg口服, 1次/d；钙离子拮抗剂(异博定缓释型)；3.预防夜间发作：睡前用麦角胺直肠栓剂和二氢麦角胺皮下注射。CH的治疗基本与偏头痛相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状连服10～14天舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的可以口服滴鼻皮下或静脉注射1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/d或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注200mg/d，至丛集发作停止后停药。发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/d口服部分患者有效。非甾类固醇类止痛药如芬必得酚咖片、吲哚美辛(消炎痛)双氯酚酸等可以试用组胺脱敏治疗，对部分患者有效药物治疗严重患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。CH预后良好，多数经治疗或自行缓解。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月10日4955
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林颖副主任医师 西京医院 耳鼻咽喉头颈外科 1 保持心情愉快，调整睡眠，学会应对生活中的压力2 健康的生活方式，规律饮食，别轻易就不吃饭3 适当有氧运动，比如散步、游泳、太极拳等，避免激烈运动过量4 避免强光刺激5 避免香水、油漆等刺激性气味6 避免吸烟7 绝对忌酒，包括各种含酒精的饮料、酒精巧克力等 另外留意哪些食物对你有影响： 咖啡因（咖啡/茶/可乐）、味精（薯片/披萨/饭馆饭/某些酱油）、豆腐乳、酸奶、腌制食品（咸菜泡菜）、熏肉腊肠、葡萄、李子、柑橘柚子橙子、酸奶奶酪干酪、辛辣刺激食物8 如果你是在月经期或者更年期发病的女性，说明激素影响你的头痛头晕9 如果气温变化时发病（比如每年夏天容易发作），说明气温影响你的病10 如果气压变化时发病（比如乘车上高山、坐飞机、下雷阵雨时发作），说明气压影响你的病本文系林颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年11月26日12198
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郑拥军主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 颈源性头痛的皮温诊断和治疗一、概述 1983年Sjaastad提出颈源性头痛的概念。1990年国际头痛委员会(International Headache Society，IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛已经在临床被广为接受。早期关于颈源性头痛的描述是几乎完全局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状和体征显示颈部受累。二、颈源性头痛的解剖学分类根据神经根的不同受累部分进行分类：1、神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激。2、肌源性疼痛： 腹侧运动神经根受刺激。三、颈源性头痛的解剖学基础及发病机制（一）颈源性头痛的解剖学基础1、头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第2-3颈神经分布支配2、第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。3、第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌。1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。 近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。（二）发病机制1、会聚理论与颈源性头痛的发病 Bogduk认为颈源性头痛的发生是高位颈神经所支配的结构发生病损而引起的高位颈神经伤害性感觉信息的传入，通过高位颈神经传入纤维之间及高位颈神经与三叉神经传入纤维的中枢会聚，使伤害感受性输入产生紊乱而形成的一种牵涉痛。值得一提的是，颈源性头痛病人头面部疼痛主要集中在额、颞及眶部，Biondi认为这是由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布使三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚。2、颈源性头痛的炎性机制（1）高位颈神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。 这些颈神经的感觉纤维支配范围可向前延伸到前额部、颞部、眶下部，受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。另外，第１、2、3颈神经离开椎管后穿行在柔软的肌肉组织内，当软组织发生炎症、缺血、损伤、压迫或刺激神经时，引发颈源性头痛。（2）Martelletti在实验中发现颈源性头痛患者的血清IL-1β 和肿瘤坏死因子（TNF- α） 水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人，并且在颈源性头痛患者自然发作组和机械刺激诱发加重组之间存在统计学显著性差异。Zicari等(2001)发现颈源性头痛患者NO途径活性高于文献中的偏头痛和丛集性头痛患者。四、颈源性头痛的定义 颈源性头痛是指由颈椎和／或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。在头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。五、颈源性头痛的诊断标准 Sjaastad 等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征：１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；２.按压颈部引起头痛；３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢. 另外，颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。临床实践中的主要问题是将颈源性头痛与偏头痛和紧张性头痛分开。 上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围符合分布规律，神经根刺激症状是诊断颈源性头痛的重要依据。 单侧限制性是开始Sjaastad关于颈源性头痛诊断标准的主要症状，1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。 1169例长期的原发性头痛中，偏头痛患者出现单侧头痛的发生率为17％，紧张性头痛中的发生率为4％，非典型性头痛中的发生率为27％。如果强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头痛。，且单侧性是偏头痛的特征之一。目前认为颈源性头痛不强调单侧限制性 。六、与颈部症状体征的关系 由头颈运动或某一头部姿势所诱发的头痛是颈源性头痛的一个重要指征。对500例患者中的410例中，6例疼痛由头颈运动或头部姿势引起；112例长期单侧头痛患者中，只有2例此类头痛（0.4％）。这一结果表明由头部运动或固定姿势激发头痛的结论不是一个敏感或特异的诊断标准。 1、Sjaastad认为颈源性头痛的其他特征为颈部压力激发的头痛。在500例头痛患者中，没有出现1例此类头痛。2、Sjaastad对11例颈源性头痛患者的研究中发现，痛侧有34个肌筋膜激发点，而其中70％位于咬肌，颞部或胸锁乳突肌；只有30％位于后侧。 区分肌筋膜综合征特征性的肌筋膜激发点与颈源性头痛的头颈部激发点至关重要。3、颈源性头痛的第三个特点是单侧头痛放射至颈部，同侧肩和上肢。 一组440例原发性头痛，74例出现单侧持久性疼痛，37例主诉疼痛放射到枕部，由此诊断为颈源性头痛。 这些临床症状涉及面太宽而不能作为临床应用，需要辅助其他的临床特征。影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。 4、用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要特征是颈2神经阻滞。但Sjaastad等没有把它作为诊断依据。七、IASP颈源性头痛的主要诊断标准（一）单侧头痛，不累及对侧。（二）颈部受累的症状和体征： 1、疼痛特点：（1）疼痛性质相似，由颈部运动和/或单一长久的头部姿势引起的疼痛。（2）疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。2、单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。3、颈椎活动范围减少。八、颈源性头痛红外热像诊断观察初步报告（一）本组34例头痛病例中，男10例，女24例。其中13例临床诊断为颈源性头痛。表、颈源性头痛病例红外热像对称测温结果与患部关系表前额温度/局部与患痛部位关系颈、肩、肩胛区温度/局部与患痛部位关系例数较高同侧较高同侧6较高同侧较高对侧2较高对侧较高对侧4注：1、其中1例所测温度无明显变化，但颈椎体征阳性。局部温度较高指与对侧相比温差＞3°。（二） 有作者对174位患有腰椎间盘突出症的患者用疼痛评分与数位式红外热影像（D.I.T.I）为实验指标，依据患者所主述的疼痛严重性分为轻微疼痛，适度疼痛，严重疼痛，极端疼痛等四组。我们评估其疼痛评分与温度差异两者之间的相互关系。各组的平均温差范围：轻微疼痛为0.26、适度疼痛为0.39、严重疼痛为0.60、极端疼痛为0.98。其中最突出的温差分别为：轻微疼痛0.4、适度疼痛为0.9、严重疼痛为1.2。结论：1、红外热影像术能够很客观的显示出患者认为主观上的疼痛。、2、红外热影像术能够显示出腰椎间盘突出病症患者的严重性。3、严重疼痛这一级温差最突出。4、腰部的神经根病用红外热影像会非常的灵敏。 DiaKow在1988年时提出2个病患经由远红外线温度摄像可以看出激痛点温度较高，而且在激痛点附近温度较高的区域也与传导痛的区域吻合，这是一种定性的描述，而且当时只有2个病患，只有以个案报告的方式提出。有报道激痛点的疼痛阈值治疗前后差异与激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗前后变化成正相关，尤其与激痛点皮肤表面温度治疗前后变化相关最为明显。Travell和 Simons提出的代谢危机论，其中收缩---缺氧恶性循环链可解释为何激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗之前较之后为高。有研究显示，筋膜疼痛症候群患者在接受颈椎手法治疗后，不论是左侧还是右侧激痛点的温度变化与其传导痛区域温度的前后变化成高度正相关。而正常成人则没有此种现象。本研究将远红外线温度摄像所测得的结果与几种传统的评估方法做相关性的探讨后，认为利用远红外线摄影显像测得筋膜疼痛症候群患者其在接受治疗前后的变化，可客观判断患者改善的程度。因此，远红外线温度摄像技术便可成为一种客观的诊断工具，所测得的激痛点区域温度变化可以作为疼痛病诊断的基础，作为治疗进步的依据和及早预防的参考。九、颈源性头痛的治疗（一）一般性治疗 对于病程较短，疼痛较轻的患者可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时口服非甾体抗炎药。（二）注射疗法 在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。 1、注射治疗要坚持个体化原则 注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位。有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。近年推荐复合治疗，即药物、非药物和局部神经阻滞。2、注意事项（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗（2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管，要注意解剖定位。（3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉。（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。（5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。3、常用方法（1）颈椎旁病灶注射 在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。（2）颈部硬膜外腔注射 经椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。 对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗，硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。（三）颈神经毁损治疗 经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。对有手术禁忌证，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在Ｘ光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。 1、 颈神经后内侧支射频热凝术 是一种神经破坏性阻滞疗法。在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择80°--85°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，目前认为可长期缓解疼痛。本法只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。 2、颈神经后内侧支乙醇阻滞术 也是一种神经破坏性治疗。在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行试验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。适应症同射频热凝术，方法较简便，也适用于继发性颈源性头痛。2012年02月28日4468
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