心内膜炎

16岁来自哈尔滨的少女，正是花样年纪，2周前开始高热，一周前我院急诊收入，诊断感染性心内膜炎，选择敏感抗生素，不能控制，每日体温近40℃，超声提示二尖瓣赘生物直径超过3cm，并伴有二尖瓣叶严重毁损！今天全胸腔镜下急诊手术，受累瓣叶包括几乎P3全部、C2及部分A3，相应瓣下腱索及乳头肌也受损！费劲心计，各种缝缝补补最终成功完成了二尖瓣修复！衷心祝愿这位美少女能够顺利康复！但愿她依然能有未来健康正常的好时光！解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科也愿意竭尽全力，用我们国内最顶级的全胸腔镜微创技术服务中国的心脏病患者！

2022年8月10日下午三点多，突然一个以前的病人家属给我打电话，他父亲已发热一个星期了，晚上没法躺平，在省中医院查出有感染性心内膜，主动脉瓣上大量赘生物，主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全。赘生物有随时掉下来致脑梗的危险。管床医生让他紧急转院。当她把心脏彩超微信传给我时，我也认识到病情的危险性，紧急安排床位，通知组员和手术室提前做好急诊手术的准备。半小时后病人被120车送到我们医院急诊室，简单问诊后收入重症监护室做术前准备。床边心脏彩超示主动脉瓣上大量赘生物附着，随着心脏跳动在心脏里摆动，随时有掉下来的风险。我们在做术前准备，手术室麻醉师和护士做各种手术准备。入院后半小时病人被接入手术室。术中见主动脉上大量赘生物附着，主动脉瓣严重失功，主动脉瓣重度关闭不全。切除感染的主动脉瓣，反复生理盐水冲洗术野，行主动脉瓣生物瓣置换，三尖瓣成形。四小时后手术顺利结束，解除了病人的危险。术后病人恢复顺利，今天是术后第一天，病人已拔除气管插管，下床活动了。感染性心内膜患者在临床上相对常见，如果瓣膜严重失功，患者急性心衰，赘生物较大，抗生素控制不佳，应该急诊或亚急诊行手术，清除赘生物，修复或置换损坏的瓣膜，让病人及时脱离生命危险，也减少了抗生素大量长期使用带来的副作用。

今天一例33岁男性心内膜炎手术患者，手术虽然很难做，但还算顺利。说实话，很可惜。可惜的是本身很简单的手术，因病情延误造成的不良结果。其实是一个很简单不过的先天性室间隔缺损（干下型）。这个先心病矫治术很简单，修补一下就行了。尽早治疗，预后良好，远期生存与常人无异。可这个患者偏偏一拖再拖，拖成了心内膜炎。什么是心内膜炎？简单讲，就是细菌感染入血后，细菌在心腔内定植（多数由于心腔内血流异常，形成湍流），细菌侵袭瓣膜，形成赘生物（可以理解为细菌滋生的团块，外观像蘑菇也好，菜花也罢，很脆，像豆腐渣）。赘生物的危害在于，不断释放毒素入血，引起发热；侵袭瓣膜，造成瓣膜损伤引起反流；赘生物脱落引起栓塞，严重像脑脓肿，脑出血；慢性消耗还会引起贫血，甚至肝肾功能受损等等。回到?这个病人，因为室缺，心内膜炎，造成肺动脉瓣毁损，布满赘生物；主动脉瓣毁损，瓣叶穿孔，大量反流；二尖瓣瓣下赘生物种植。不得已，除了修补那原发病的室缺，把主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣也搭进去了。主动脉瓣，二尖瓣分别进行了置换，肺动脉瓣虽用心包补片进行了重建，但这种重建的远期效果并不理想，但远要比肺动脉瓣置换的效果好很多。肺动脉瓣，三尖瓣，这两个右心系统的瓣膜，置换人工瓣膜后要么毁损快（生物瓣），要么血栓发生率高（机械瓣），临床并不推荐。另外，心内膜炎不能修复吗？能，但变数太大了。不是所有的心内膜炎都能修。但引起心内膜炎病变的瓣膜病修复可能性要大得多得多。因此，对于先天性心脏病而言，如无禁忌症，应该尽早治疗，以免耽误了时机，出现严重的合并症就后悔莫及。其实对于瓣膜病而言也是，手术指征到了，应该尽早治疗。用一句网络上经常说到的一句话“xxx能有什么坏心思？”是啊，医生能有什么坏心思呢？劝你手术的时候，说明还是有机会的。《扁鹊见蔡桓公》都知道里面的道理。

我最近做了好几台心内膜炎的换瓣手术，都是年轻人，小伙子三十岁左右，发热几个月。一直用抗生素治疗。到最后才诊断出心内膜炎，赘生物。这个事情也让医生反思，能不能早点发现这个病呢？这个需要仔细检查，仔细问诊，反复想想。发现细节才能看到不一样。这种病是十分可怕的，死亡率也比较高，我们在治疗感染性疾病中有了经验，所以对心内膜炎的治疗也有对策。

人的心脏有四组瓣膜，分别是二尖瓣/主动脉瓣/三尖瓣/肺动脉瓣，二尖瓣和主动脉瓣属于左心系统，三尖瓣和肺动脉瓣属于右心系统。发生病变需要手术的瓣膜疾病中，二尖瓣和主动脉瓣较为多见。 心脏瓣膜结构示意图1.心脏瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心脏瓣膜病手术中，最常见的病因有：风湿性心脏瓣膜病，先天性心脏瓣膜畸形，老年性退行形变，感染性心内膜炎。2.心脏瓣膜手术应该选择成形（修复）还是换瓣？原则上尽量选择成形修复，毕竟更换人工瓣膜对病人的生活影响较大。术式的选择要根据具体病情决定，总的来说，风心病病人的二尖瓣和主动脉瓣手术一般需要换瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脱垂病人一般首选成形，尤其是后叶脱垂手术成功率高，远期效果好。主动脉瓣病变，通常需要换瓣，单个瓣叶脱垂的也可尝试成形。主动脉瓣病变合并根部（升主动脉）扩张的需要同时做主动脉根部或升主动脉替换。 二尖瓣后叶脱垂的成形，楔形切除病变的后叶P2区，缝合切缘，植入成形环。在二尖瓣成形手术中的经典术式，效果非常确切。3.机械瓣和生物瓣如何选择机械瓣和生物瓣各有优势和劣势。机械瓣经久耐用，不会磨损或衰败硬化，但需要终生服用华法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用寿命是有限的，最终会出现坏损，需要再次手术更换。总的来说，年轻病人首选机械瓣，老年病人首选生物瓣。年轻女性计划术后生育的可以先更换生物瓣，以避免怀孕和生产过程的风险。以后生物瓣坏损后再考虑更换机械瓣。 机械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置换示意图（机械瓣或生物瓣）4瓣膜成形术后是否需要服用华法林抗凝如果是植入了瓣膜成形环，需要口服华法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置换术后合并房颤的病人需要长期服用华法林吗？是的。术后半年继续口服华法林主要是针对房颤，预防血栓形成。6瓣膜术后口服华法林需要注意哪些事项？最主要一点，根据血液INR值调整华法林剂量，尽量使INR保持在1.8—2.5之间（三尖瓣置换机械瓣术后的适当提高），INR值过高需要减量，过低则加量。根据病情和医生建议，定期检查血INR值。饮食习惯尽量保持稳定，食物中维生素K的摄入量会影响华法林的作用。影响凝血，或对华法林有协同或对抗作用的药物尽量避免使用。口服华法林期间怀孕，生产，拔牙，手术等会增加风险，应权衡利弊制定合理方案。感谢您关注我的网站！本文系於其宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“感冒”学名为“上呼吸道感染”，狭义上是指气道以上，也就是鼻腔、咽喉部的急性炎症，是最常见的急性呼吸道感染疾病，通常表现为发热、畏冷、咳嗽、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、头痛、全身肌肉酸痛。 然而今天我要说的并不是“感冒”，而是隐藏在“感冒”中的一种极其凶险疾病，一个极致的伪装者。 A君是我前段时间接诊的一名患者，他平日身体健康，年龄26岁，1个月前出现畏冷、发热，他认为自己感冒了，到附近的药店买了感冒药，初服的几天确实有好转，不发烧了，人也精神了，就当A君认为自己感冒好了的时候，体温就像被压缩的弹簧一样往回反弹，而且体温比之前的更高，快接近40℃。为了让自己好的快一点，A君到诊所静脉滴注抗生素，然而病情还是反反复复，静脉输液维持几天体温就能降至正常，停了输液几天又开始发烧，而且A君觉得自己好像有点胸闷的症状，但他并未在意，认为自己这一个月反复感冒，工作也比较辛苦，没什么大问题。就当A君仍然在与感冒斗争的时候，某一天清晨，他惊恐的发现，任凭自己怎么用劲，自己的右半边身子完全无法动弹，就像不是自己的。家人心急火燎地将他送进了医院，入院检查体温39℃，右侧肢体仅能在水平床面艰难的挪动，心脏二尖瓣听诊区可以听到3/6级收缩期杂音，急查头部CT并未发现异常，心脏彩超提示二尖瓣24*32mm赘生物，完善血培养，1天后检验科口头危急值回报血培养中革兰氏阳性菌生长。相信医生朋友们看到这里应该知道A君怎么了，是的，他患的并不是感冒，而是感染性心内膜炎，而且合并了严重的并发症——脑栓塞！ 感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染心瓣膜或心室壁内膜的炎症，这个病例中A君由革兰氏阳性菌感染，属于细菌性的心内膜炎。 心脏内血流速度极高，正常情况下微生物难以在心内膜或心瓣膜区聚集，但当患者本身有器质性心脏病或者因血流动力学因素、机械因素造成心内膜的原始损伤，血液中致病微生物的数量、毒力、侵袭性和粘附于粘膜的能力强，长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引发免疫功能抑制，人功瓣膜置换术后的患者均容易出现微生物在心内膜或心瓣膜区的聚集，与血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞组合形成赘生物附着在心瓣膜上，病变严重时心瓣膜可形成深度溃疡、甚至穿孔。 这种赘生物大且脆，容易碎落成感染栓子，随血流播散到身体各处产生栓塞，引起相应脏器的梗死或者脓肿，其中最常见的就是脑、脾、肾和肢体动脉，本文中A君就是因感染栓子脱落后形成了脑栓塞。另外栓塞后阻碍血流，血管壁破坏，引起血管壁囊性扩张或形成细菌性动脉瘤，导致血管破裂出血，例如大量脑出血直接导致死亡。 除了赘生物脱落形成栓塞，心脏本身的破坏也很致命。瓣膜破坏后首当其冲的就是心脏功能受损和心律失常，患者胸闷，尤其是活动后气促，活动明显受限，心悸、甚至短暂的意识障碍；冠脉受到影响后会导致心肌供血障碍，出现胸痛甚至心肌梗死；心包受到影响可导致心包炎，放佛给心脏披上了一件钢铁大衣，限制心脏的收缩和舒张，加重心脏功能障碍。 感染性心内膜炎是极其严重的感染，因此治疗上采用长程、强力抗感染，同时当赘生物直径超过1cm大小时提倡手术进行瓣膜修补或置换，治疗费用昂贵。 很难想象一个普通的“感冒”有如此严重的后果。由此可见，“感冒”有时候不仅仅是感冒，在这之中隐藏着很多伪装者，当我们（尤其是那些有基础疾病的患者）的感冒症状反复、经久不愈的时候应该及时到医院就诊，揭开这些伪装者的真实面容，避免出现更加严重的并发症。 本文系高明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。