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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 【病例简介】患者:张某，男，64岁主诉:右结肠癌术后1年半，右髋部疼痛4月余。现病史:患者于1年半前无明显诱因出现右下腹痛，阵发绞痛伴便秘，经检查诊断为“结肠占位（中分化腺癌）”，后行腹腔镜中转开腹根治性右半结肠切除术，术后给予腹腔热灌注治疗及5周期化疗，恢复良好。4月余前出现右髋部周围疼痛，伴髋关节活动部分受限，行影像学检查，考虑结肠癌复发累及周围髂骨，为进一步治疗，来我科门诊就诊，以”骨继发恶性肿瘤“收住我院。目前诊断:骨继发恶性肿瘤（右髂骨）结肠癌术前讨论:患者结肠癌复发累及同侧髂骨（骨盆I区），PET-CT提示右侧髂肌、右侧腹肌、右侧髂骨均有累及，余未见肿瘤。目前肿瘤范围大且既往做过手术和放疗，局部黏连明显，经全院会诊后拟骨肿瘤科和胃肠外科联合手术、一期切除累及的结肠和髂骨。【术前检查】【肿瘤切除】手术在胃肠外科、介入科、麻醉科、手术室等兄弟科室的保驾护航下顺利完成。术中由骨肿瘤科岳斌主任、胃肠外科江海涛主任完成右侧髂骨+结肠及部分累及的髂肌、腹肌一期完整切除，同时利用钉棒骨水泥重建骨盆、LARS人工韧带重建腹壁缺损，未出现并发症！【病例总结】骨盆恶性肿瘤约占原发恶性骨肿瘤的3%-4%。其中软骨系统肿瘤最为多见，其次为骨巨细胞瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤等。同时，骨盆也是骨转移的好发位置。无论是原发恶性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，骨盆恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时需要很长时间。由于骨盆位置较深，肿瘤早期很难发现，当出现临床症状时，肿瘤体积已较大，发现时往往累及毗邻的脏器组织、血管神经等，因而手术切除相当困难。骨盆肿瘤血供丰富，手术出血多、难度大。此时手术往往需要MDT（多学科会诊）团队合作完成，这既是骨肿瘤手术的难点和风险，也是其魅力与成就所在。近年来，青大附院骨肿瘤科在岳斌主任的带领下，骨肿瘤MDT模式不断推广与成熟，除了与影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科、介入科等专业定期开展疑难病例讨论，也与胃肠外科、胸外科、血管外科、泌尿外科等兄弟科室建立联合手术模式，为胶东半岛骨与软组织肿瘤疑难疾病的诊疗提供新的平台和希望。改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。2022年09月22日
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 7月25日接诊一吴姓小细胞肺癌安罗替尼、免疫维持患者，自诉半月前出现右髂处疼痛，咳嗽呼吸时亦疼痛，活动受限，在治疗室已向主治医生反映，但未引起重视，疼痛无缓解，来诊前在当地县医院行X检查未提示异常。疼痛固定、无放射性、持续性、与体位天气变化活动无关，会是什么？小细胞肺癌易出现骨转移，为排外行骨盆CT平扫，结果如下：考虑骨转移，建议行骨扫描进一步验证，若仍支持，建议在全身治疗的前提下行局部放疗以控制肿瘤、止痛，配合中医药及功能康复。感悟：诊疗要把握全局，了解疾病的演变及特点，不能想当然；有持续性症状，比如疼痛，要引起重视，积极查找病因，辨因治疗；X线、CT、MRI及骨扫描各有各的优势，不能互相替代，针对不同的部位不同的病变选择适宜的检查以互为印证。2022年08月02日592
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张春林主任医师 上海市第十人民医院 骨科 骨转移是指非原发性骨肿瘤的癌症(区别于原发性的骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤及骨巨细胞瘤等)，主要经血液循环，在骨（四肢骨、脊柱、骨盆以及颅骨等）上形成转移灶的疾病状态。既可以作为初发症状在初诊时被发现，也可以在原发肿瘤治疗过程中或者之后出现。随着癌症治疗技术的提高，癌症病人生存期显著延长后，在抗癌过程中新发现骨转移的患者比例在逐年增加。同时更高生存预期，也意味着肿瘤患者对生活质量和骨相关事件（骨痛、骨折、神经压迫）有着更高的的要求。1概述骨转移瘤是恶性肿瘤最常见的形式，好发于中老年，40-60岁多见，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌为最多。部分原发肿瘤隐蔽，1/3患者查不出原发灶。其发生率高，50%以上癌症病人发生骨转移，50%患者表现有临床症状。实体瘤骨转移发生率：在肺癌患者中骨转移发生率约为30-40%；晚期乳腺癌患者骨转移发生率约为65-75%；前列腺患者骨转移发生率约为65-90%。恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量，包括出现骨疼痛、骨损伤以及骨相关事件（skeletalrelatedevent，SRE）。骨相关事件主要包括：骨痛的重新出现或加剧，病理性骨折椎体压缩、变形，脊髓压迫(SCC)，骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)，骨转移病灶进展，高钙血症。一旦出现病理性骨折或者濒临病理性骨折、脊髓压迫，就需要骨肿瘤外科专业团队进行手术处理。目前，缺少特别好的专门针对四肢骨转移瘤患者预后和生存期的评估系统。对于恶性肿瘤四肢骨转移患者，可采用Katagiri评分系统预测患者生存期，指导制定治疗方案。Katagiri评分系统对原发肿瘤部位、内脏或颅内转移、ECOG评分、前期化疗、多发骨转移5个方面分别赋值并进行累加，根据累计得分情况，评估骨转移瘤患者生存期、指导治疗。评分大于或等于7分的患者，6个月的生存率为27%，1年的生存率为6%，2年的生存率为2%；评分4-6分的患者，6个月的生存率为74%，1年的生存率为49%，2年的生存率为28%；评分小于或等于3分的患者，6个月的生存率为98%，1年的生存率为91%，2年的生存率为78%。另外根据肿瘤瘤种，Karnofsky评分,内脏转移情况进行分级，能够对脊柱转移癌进行预后评估，A级中位生存期约为4年，B级约为2年，C级约为1年，D级不足1年。当然，所有转移癌越早治疗，其预后越好；积极的治疗模式能够带来更高的生存预期和更好的生活质量。2骨转移癌的诊断骨转移的诊断主要依靠：临床症状（疼痛，病理性骨折的鉴别），肿瘤病史（部分无明确肿瘤病史），辅助检查（X线检查，MRI检查，骨扫描，PET/CT检查），以及病理活检明确诊断。目前中国抗癌协会已发布了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》，具有比较好的指导意义。其中，骨扫描是骨转移筛查的重要手段，恶性肿瘤患者检查时一旦出现多发浓聚灶则提示肿瘤骨转移。恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件之一：（1）经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤，或者有活组织检查或神经病理学证据显示恶性肿瘤骨转移；（2）X射线或MR或CT扫描或ECT,PET-CT结果显示恶性肿瘤骨转移。同时，骨转移癌的诊断和治疗也需要多学科MDT团队的合作，MDT团队一般由骨肿瘤专业医师或者肿瘤专业医师发起，由病理科、放射影像科、放疗科、麻醉手术室以及原发病灶所归属的外科共同参与组成。3骨转移癌的治疗目的和方式骨转移癌的治疗目的是缓解疼痛，提高生存质量和有限延长生存期，即提高骨转移癌患者的有效生命，避免或减轻痛苦，保留尽可能多的功能和自主生活能力，在尽可能长的时期内，保留尽可能高的生存质量。其治疗方式主要有：1.手术治疗；2.放射治疗；3.化学治疗；4.生物靶向治疗；5.中医中药治疗。手术治疗是骨转移癌中比较确切而且疗效客观的治疗方式，其原则是：1.患者一般情况可耐受手术；2.顽固性疼痛，病变进展，止痛药物及放疗效果不佳；3.病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期＞3月；4.原发肿瘤已根治或广泛切除；仅发现单个（数个）寡转移转移灶，应视其为原发恶性肿瘤，做到根治。其中，四肢长骨转移癌手术适应症主要依据Mirel氏评分，该评分总分12分，评分参考依据是肿瘤部位、疼痛严重程度、病变的骨质破坏性质以及病变的骨质破坏大小，小于或等于7分表明病理性骨折风险较低（＜4%）；8分时骨折风险为15%，而9分时骨折风险达到33%；当评分大于9分时应进行预防性内固定。脊柱转移癌依据的是Tomita脊柱转移肿瘤的评分系统，评分参考依据的是原发肿瘤的生长速度、内脏转移癌的根治可能性以及骨转移癌的病灶数目，5分及以下则需要手术治疗，6-7分则需要根据病情个性化选择，8分及以上则姑息性治疗。根据上海市第十人民医院的病历系统统计，2017年1月至2022年2月，近5年恶性肿瘤患者发生骨转移发生率约为12.5%；好发部位依次为脊柱、骨盆、肋骨和四肢；原发肿瘤依次为结直肠癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。发生于四肢的转移癌中，约有28.5%（Mirels评分≥9）需要手术干预；发生于脊柱的转移癌中，约有35.7%（Tomita评分≥8）需要手术干预。而实际的得到外科手术干预的患者不足500例，因此为进一步提高患者的生活质量和生存预期，亟需提高患者、临床一线医师的骨转移癌外科治疗认知水平。应当建立骨转移癌学科群，推动MDT联合门诊、手术治疗、辅助治疗和临床随访。4骨转移癌的外科精准微创治疗和个性化功能重建肿瘤患者出现骨转移，提示肿瘤处于末期，需要更加精准的微创化治疗，减少手术的并发症，快速、科学的保存和恢复患者的自主生活能力。骨转移癌的外科精准微创治疗和个性化功能重建包括：四肢转移癌髓内钉技术；脊柱转移癌椎体成形术；射频消融/冷冻外科治疗；脊柱转移微创分离手术+立体定向放疗技术。微创髓内钉技术，优点是能够解决疼痛及活动障碍，病理性骨折或者濒临病理性骨折。早期即刻可活动，下肢拄拐行走。手术切口小，手术打击小，术后恢复快，不影响正常放化疗。骨水泥填充椎体成形，优点是解决疼痛及活动障碍，压缩性病理性椎体骨折适用。早期即刻活动，腰托固定。无手术切口，术后恢复快，不影响正常放化疗。脊柱转移癌杂交分离手术序贯立体定向放疗技术，是目前放疗技术进步下，尤其是立体定向放疗技术进步下，解除脊柱骨转移癌脊髓压迫的重要治疗手段。它能够迅速解决疼痛、神经压迫及活动障碍，降低下肢瘫痪、大小便失禁等严重伤残症状的发生，且固定牢靠，可早期活动。射频消融/冷冻微创治疗骨转移癌，能够微创处理病灶，可单独使用也可联合外科手术。手术打击小，恢复快。个性化假体-精准重建骨转移癌骨缺损，是目前3D打印技术等人工假体铸造技术和现代医学结合的代表产物，能够在肿瘤全切根治术下进行假体重建，精准匹配，有效提高患者术后运动功能。5总结骨转移癌应当早期诊断，早期治疗。转移不能作为终结治疗的理由，单发或者寡转移灶应当采取根治的治疗方式和目的。转移性骨肿瘤的的手术治疗至关重要，同时需坚持MDT团队综合治疗。转移性骨肿瘤的精准微创治疗价值还会继续提高。肿瘤骨转移的机制研究、临床防治需要基础和临床研究的结合与转化。参考文献：1、ColemanRE.Metastaticbonedisease:clinicalfeatures,pathophysiologyandtreatmentstrategies.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176.2、恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识[J].中德临床肿瘤学杂志（英文版）,2010,9(1):1-12.3、KatagiriH,OkadaR,TakagiT,TakahashiM,MurataH,HaradaH,etal.Newprognosticfactorsandscoringsystemforpatientswithskeletalmetastasis.Cancermedicine.2014;3(5):1359-67.4、BollenLaurens,vanderLindenYvetteM,PondaagWillemetal.Prognosticfactorsassociatedwithsurvivalinpatientswithsymptomaticspinalbonemetastases:aretrospectivecohortstudyof1,043patients.[J].NeuroOncol,2014,16:991-8.5、MirelsH.Metastaticdiseaseinlongbones:Aproposedscoringsystemfordiagnosingimpendingpathologicfractures.1989.ClinOrthopRelatRes.2003Oct;(415Suppl):S4-13.6、白振华,李甲振,张岩,等.骨水泥填充在脊柱前列腺癌转移中的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2020,28(3):278-280.7、朱小军,卢金昌,唐清连,等.小切口徒手置钉微创分离手术治疗脊柱转移瘤[J].中华骨科杂志,2020,40(17):1135-1143.专家介绍张春林教授博士主任医师博士生导师骨科行政副主任，骨肿瘤科主任，骨与软组肿瘤诊疗中心主任上海市优秀学术带头人，上海市浦江人才、上海市科委专家库成员。现任中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员，中国医药教育协会肢体肿瘤分会副主任委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢学组副组长，上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会常委；获“上海市优秀青年医学人才”、“上海交通大学医学院百人计划”等多项荣誉；主编专著1部，主译专著1部，参编中英文专著5部。先后主持国家自然科学基金4项（其中3项面上基金），市科委课题2项，院校级课题10项，发表论文80余篇/SCI收录32篇；荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院泰禾卓越教育奖；主持完成国家级继续教育项目7项，授权国家发明专利3项。张春林主任曾长期在上海市第六人民医院骨科工作，任副主任医师、带组教授、骨科教研组组长，同时兼任上海市第六人民医院金山分院骨科执行主任。之后人才引进到上海市第十人民医院骨科工作。于2007/8-2008/2,2010/8-2011/8两次赴美国哈佛大学附属麻省总医院及华盛顿中心医院进行交流访问，师从美国哈佛大学附属麻省总医院骨科FrancisJ.Hornicek教授及美国著名骨科专家MartinMalawer教授，学习世界先进的骨科诊疗手术技术。学术任职1.上海市优秀学术带头人2.中华医学会骨肿瘤学组委员3.国际保肢学会会员(ISOLSmembership)4.《中国骨与关节杂志》编委5.SCI杂志《InternationalOrthopaedics》等审稿专家6.中国医师协会骨肿瘤工作组委员7.上海市医学会骨科专科委员会骨肿瘤学组委员8.上海市肉瘤专业委员会委员9.美国骨肿瘤学会会员（MSTSmembership)10.上海市中西医结合学会骨科创伤学组副组长主要成就1.上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）2013年2.美国华盛顿中心医院优秀Fellow（2011年度）3.上海交大医学院百人计划（2007年度）4.上海市优秀青年医学人才培养计划（2005-2008年度）5.主译专著1部，参编中英文专著5部。6.主持国家自然科学基金课题3项，市科委课题2项，院校级课题9项7.发表论文六十余篇，其中SCI文章25篇。获得3项国家发明专利8.荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院卓越教育奖等9.主办了七届全国性骨肿瘤保肢重建高峰论坛及四届创伤修复高级研讨会10.主编《腓骨移植重建外科技术》11.主译《骨与软组织肿瘤外科学》12.参编了中华医学会骨科学分会的多项指南门诊信息周一下午13：30-17：00专家门诊（5105室）周四上午8：00-11：30特需门诊（5408室）门诊地址：上海市延长中路301号门诊部交通路线：同济大学附属上海市第十人民医院骨科位于上海市延长中路301号（地铁1号线延长路站4号口出）门诊预约电话：021-66302905网上预约：www.shdsyy.com.cn好大夫网址：https://www.haodf.com/doctor/75131.htmlE-mail:shzhangchunlin@163.com互联网门诊：张春林教授团队每周一8：00-20：00每周三8：00-20：002022年06月25日531
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禹铭杨副主任医师 大连理工大学附属中心医院 骨与软组织肿瘤外科 大家好，我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢，我在这里继续和大家聊一聊关于乳腺癌骨转移的相关话题。我们回顾一下前面讲过的一个知识点，就是乳腺癌细胞骨转移之后是怎么破坏或者说溶解周围骨头的？就是招募很多破骨细胞，来帮助它进行溶骨。我之前打过一个比方，就是骨头像一棵大树，这些破骨细胞就像是白蚁一样，蚕食着大树。那么我们想一想，如果你不把这些白蚁清除掉，你给大树施再多的化肥是不是也没有用？所以，只有通过喷洒农药，将泛滥的白蚁清除掉，树才能存活。骨头好比就是一棵树，破骨细胞好比就是白蚁，那么，在体内有没有用来除蚁的农药的？这种药，就是治疗乳腺癌骨转移的非常有效的药物----双磷酸盐类药物。双膦酸盐类药物用于治疗骨质疏松症,同时可以治疗恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症等。骨破坏也是各种实体瘤(如乳腺癌)和造血系统恶性肿瘤的常见并发症，可引起高钙血症和骨痛等。什么原因？我反复讲过，就是癌细胞招募的破骨细胞，把骨头蚕食的。而双膦酸盐恰恰可以抑制成熟破骨细胞的功能，甚至直接杀伤破骨细胞。这种药吃进人体之后，会迅速的沉积到骨头里面，破骨细胞在吃骨头的同时，也就把这种药物吃进肚子里面了，但是这种东西会导致破骨细胞严重的消化不良，甚至死亡。因此可以用于治疗骨质疏松症和乳腺癌骨转移。骨质疏松症是什么回事？本质上，也是由于各种原因，导致体内产生了过多的破骨细胞，说白了就是白蚁泛滥了，大树被白蚁蚕食了。所以骨质疏松病人骨头特别脆，特别容易骨折。用双磷酸盐杀死破骨细胞，就可以治疗骨质疏松。那么我们再重新整理一下，应用双磷酸盐类药物有什么作用？第一，乳腺癌骨转移的病灶周围骨头破骨细胞溶解后，钙质释放入血，会引起高钙血症，而杀灭了破骨细胞，自然就解决了这个问题，所以第一个适应症是治疗恶性肿瘤骨转移引发的高钙血症；第二，破骨细胞不断地蚕食骨头，导致骨头强度下降，极容易发生骨相关事件：病理性骨折、骨折块压迫脊髓、骨头疼痛等，所以第二个适应症是治疗恶性肿瘤骨转移引发的骨相关事件。目前在国内，治疗指南当中非常明确的指出：目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低骨相关事件的发生率。而且指南指出：临床研究证实，双膦酸盐类药物可以有效治疗乳腺癌的骨转移。英国国家临床推荐治疗方案研究所（NICE）的建议，这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌的骨并发症。而随后的临床研究证明，双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。所以乳腺癌骨转移，如果预期生存时间大于或等于3个月，且血肌酐低于30mg/L，在治疗病情所需的化疗药物和激素治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗。我想上述问题不难理解了吧？在这里要穿插一个重要的知识点，也是在临床工作中被问到比较多的一个问题，这个问题也是一个比较难以回答的问题：“如果ECT显示异常，但是X线、CT、MRI检查骨头正常，或者仅仅有碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶升高，能不能使用双磷酸盐？”换一种说法，就是有的患者乳腺癌发现得早，根治手术及时，但是她担心在手术之前内里面有少量的种子细胞已经在手术之前逃跑了，为了防止骨转移的发生，我能不能预防性的使用双磷酸盐？举个例子，冬天过去了，春暖花开了，地里冬眠的虫子也复苏了，那么能不能在大树没有被虫子侵犯之前，提前在树干上喷洒农药，进行预防呢？目前，医学界当下有研究提示，双膦酸盐可能有预防骨转移的作用，并可能有潜在的预防内脏转移的作用，但双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。理论上，禹医生帮您分析一下，如果在肿瘤细胞到达骨头之前，就给骨头使用这种药物，那么即使肿瘤细胞落在骨头上，由于没有生存空间，它也长不大，甚至很快就饿死了。但是这种猜想国际上各国学者也都认识到了，那么事实上采用这种方法有没有效果？有没有副作用？是副作用大于正作用，还是正作用大于副作用？这不能靠理论推演，他需要循证医学的证据。证据，是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。和经验医学不同，循证医学尊重大样本，多中心的临床证据。关于双磷酸盐能不能用于预防骨转移的治疗，其相关的临床研究在国际上正在进行。所以目前我国的乳腺癌骨转移治疗指南对于没有骨转移影像学证据的患者，以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐。双膦酸盐类药物不是保健品，不能作为保健使用。那么，双磷酸盐类这种药具体怎么使用呢？再说明这个问题之前，必须提前阐述一个问题，就是随着科技的发展，双磷酸盐类药物也在迭代更新，治疗效果越来越好，副作用也越来越小。第一代双磷酸盐药物在30多年前就开始使用，到现在已经发展到第三代了。目前，骨与软组织肿瘤外科当中，治疗乳腺癌骨转移的药物，根据指南推荐主要是使用第三代药物，这类药物具体包括两种药：唑来膦酸那，和伊班膦酸钠。关于用量和用法为了方便大家记忆，我在接诊病人的时候，都是这样告诉她：这两种药任选其一，一个月打一次，连续用1年，1年以后根据情况再制定方案；唑来膦酸盐4mg/一次，伊班膦酸盐6mg/一次，容易记忆吧？当然了，住院之后具体怎么用药，还需要当地医生根据您的病情及身体状况来制定。刚才我们讲过，这个药可以用来治疗老年人的骨质疏松症。很多乳腺癌老年患者、化疗后患者、激素治疗后，特别容易出现骨质疏松，因此这些病人要定期检测骨密度，如果骨密度降低，也应该使用双磷酸盐类药物。但是用量和骨转移不一样，可以根据病情3-6个月使用一次。这种药为什么要住院使用呢？使用之前要抽血化验检查电解质情况，特别是血钙。双磷酸盐可以治疗高钙血症，因为它抑制破骨细胞，但是如果破骨细胞抑制过度了，就可能导致全身大量的破骨细胞不工作了，就会引起一过性的低钙血症。低钙血症最常见的并发症就是抽搐。所以呢，长期使用的话，每天应常规补充钙剂500mg和维生素D3400-800U。另外，双磷酸盐一个少见的并发症是颌骨坏死情况，因此用药前要检查口腔健康状况、不要做口腔操作。我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生，关注我，了解更多的医学常识，保护您及家人的健康2022年06月20日442
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 随着肿瘤病人生存期的延长，发生骨转移等远处转移的机会亦随之增加。30%~80%的癌症患者在病程发展的不同时期会发生骨转移，其中大多数来自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆;腺癌以胸部及骨盆转移为主。癌症患者的疼痛70%是由骨转移引起的。骨转移可发生在全身任何部位的骨组织，以椎体骨、骨盆骨、肋骨多见。临床上65%~75%的病人表现为持续性的疼痛和活动障碍，严重者可发生病理性骨折，甚至截瘫。这样的晚期病人大多在内科接受全身化疗、抗骨转移的药物以及同位素等治疗。其实，放射治疗是骨转移的主要治疗手段，见效快、费用低。更重要的目的是缓解疼痛，减少病理性骨折的发生。在病人的症状得到明显的改善后，再酌情接受相应的治疗。骨转移晚期以放疗治疗的效果最好，对于孤立性骨转移灶，在肺部病灶经化学治疗控制、稳定后，可给予大剂量、短疗程的放射治疗，起到缓解疼痛并杀灭癌细胞、控制病灶发展的作用，防止病理性骨折。大量临床试验证明虽然放疗取得了很好的止痛效果，但常导致骨髓抑制，引起血液的毒性反应而成为病人顺利治疗的阻碍，疼痛症状可得到有效缓解，止痛的总有效率达80%以上。约有2.3%的患者以骨转移为首发的肺癌症状，约30%~40%的进展期患者会发生骨转移。许多并发症也与骨转移有关，如严重骨痛、病理性骨折、高钙血症和行为能力降低等。如果出现不明原因的骨痛应该予以重视，不应仅仅认为是扭伤或椎间盘突出等常见病，而应进行正确、全面的相关检查，避免耽误了病情的正确诊断，延误了最佳治疗时机。2022年06月14日976
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禹铭杨副主任医师 大连理工大学附属中心医院 骨与软组织肿瘤外科 大家好，我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢，我在这里为大家讲解乳腺癌骨转移后脊柱的手术治疗。目前，手术治疗是脊柱转移瘤治疗的主要方法之一，不仅是乳腺癌骨转移，也包括肺癌、肾癌、甲状腺癌等在内。脊柱转移瘤患者的生存期与原发肿瘤的恶性程度密切相关，乳腺癌预后较好，肺癌和肝癌相对较差。骨与软组织肿瘤外科医师需要全面评估脊柱转移瘤患者的状况，一定要联合肿瘤的综合治疗措施，实施手术有一个前提，就是预期寿命要大于三个月。手术可以有效改善患者神经功能、缓解疼痛、稳定脊柱，提高患者的生活质量。乳腺癌脊柱骨转移患者手术主要解决哪些问题呢？或者换一种方式思考，就是什么样的病人需要对脊柱进行手术治疗呢？这也是我在出门诊的时候，经常被患者及家属问到的问题，因为患者在面对是否要进行手术时，往往都迫切的想知道如果接受了这个手术，能给她解决什么样的问题？一是尽可能多的切除肿瘤：有一些病例，发现得早，病灶处于局限性，甚至有根治的可能性，可以采用肿瘤整块手术切除，我们叫en-bloc手术，这种手术完全在骨转移病灶外进行操作，包括肿瘤、假包膜、反应区以及周围部分正常组织全部切除。简单说就是不但要切除肿瘤，同时把可能带有种子细胞的组织争取全部切除干净。有的发现早期的病人，甚至可以获得根治。但是不得不承认，很多情况下肿瘤无法全部切除干净。二是要通过手术恢复脊柱的稳定性。脊柱主要有支撑和保护作用。脊柱支撑着我们的躯干，让我们的内脏不受挤压，同时，椎管内的脊髓也同样需要脊柱为它撑起空间。如果脊柱因为骨转移的破坏，丧失了其原有的稳定性，那么我们的内脏，特别是椎管内的神经系统会受到挤压而出现严重的后果。比如，一旦受损的脊柱发生病理性骨折，骨折块和产生的血肿向后突入椎管内，就有可能压迫脊髓产生问题，我就接诊过这样的病人，有一个进行放疗的病人，治疗期间突然出现胸骨平面以下的截瘫，核磁共振检查发现是病灶压迫了脊髓而产生的问题。对乳腺癌在脊柱的骨转移病灶施行广泛切除后，由于将病椎及其周围软组织大范围切除，需要对脊柱的稳定性进行重建。常用的方法有骨移植(包括自体或异体骨移植)、骨水泥、钛网、人工椎体、钉板、钉棒等内固定。重建的目的在于获得即刻稳定，让患者减少卧床时间，尽早下床活动，缓解疼痛，提高生存质量，所以在临床上骨水泥最为常用。骨移植主要用于预期寿命较长的患者，因为患者术后常采取放化疗，会影响植骨融合的速度。尽量用异体骨，不要取自体髂骨进行移植，因为弄不好会把种子细胞带到髂骨里面来。脊柱手术的第三个要点：即避免发生神经系统的压迫，如果已经发生压迫，则解除神经系统的压迫。我们说患者一旦产生截瘫，直接的问题有两个：一是让现有的所有针对性的治疗被迫终止，患者无法行走和搬动，放疗的也不能进行了，化疗的也不能进行了；二是患者丧失自身的活动能力，为家庭的护理带来巨大困难。最重要的是长期卧床会出现各种并发症，比如皮肤压疮，坠积性肺炎等，这些并发症会导致患者死亡率极高。另外一个重要的治疗目的就是缓解疼痛，无论是肿瘤对于周围软组织的侵袭，或者对神经根的挤压，还是骨折后引起的疼痛，都会严重降低患者在生存期内的生活质量。因此手术治疗虽然有时候不能彻底清除肿瘤，但是如果可以解除疼痛的问题，手术的意义也可以说非常重大。当然，对于绝大多数的脊柱转移性病灶，放疗通常是有效的治疗措施，很多脊柱骨转移的病人，通过放疗，就可以明显缓解疼痛，并且抑制转移病灶对骨的破坏。但是如果发现病灶对放疗不敏感，或者放疗后出现神经损伤；综上所述呢，就是脊柱骨转移的手术目的。一般全身情况较差不能耐受开放手术或多发转移灶的患者，若存在难以忍受的疼痛而无神经压迫症状者可考虑行经皮椎体成形术。PVP可立即缓解疼痛，增加椎体强度，防止病理性骨折，改善生活质量。为了防止骨水泥泄露而引发的并发症，目前常用经皮球囊后凸成形术，这种手术就是把骨水泥放到一个球囊里面，再把球囊放进人体，防止骨水泥泄漏的危险。 总之，脊柱转移瘤的治疗需要全局观念和多学科的协作，首先考虑原发疾病的生物学特性、既往治疗效果以及患者的全身情况，若患者全身情况较好，对脊柱转移瘤的治疗应采取积极的外科手段，结合化疗、放疗、抑制骨溶解治疗及靶向治疗等手段才能达到缓解疼痛、保存和恢复神经功能、提高生存质量的目的，这对于患者的原发病治疗和延长生存期均具有非常重要的意义。我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生，关注我，了解更多的医学常识，保护您及家人的健康。2022年06月12日257
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禹铭杨副主任医师 大连理工大学附属中心医院 骨与软组织肿瘤外科 大家好，我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生。今天呢，我在这里为大家讲解：如何为发生在四肢的乳腺癌骨转移进行手术治疗。对于发生在四肢的骨转移，其实又可以根据解剖结构分为两种情况，一种是发生在关节部位的病灶，比如：髋关节、肩关节、膝关节等。这类病灶的特点是，如果发生了病理性骨折，或者在没有发生病理性骨折之前进行手术干预，重要的是做完手术之后，要尽量保留患者的关节功能，如果手术结束患者关节僵硬了，丧失了活动力，会给患者生活带来极大不便。另外一种是发生在干部的骨转移，也就是没有累及关节，比如大腿的股骨干、小腿的胫腓骨、上肢的肱骨干等，这一部分的手术只要回复骨头的连续性即可，手术难度相对要小很多。发生在关节部位的骨转移，以髋关节周围、膝关节周围和肩关节周围多见，特别是髋关节周围，这些关节的特点之一是大关节、周围大血管密集、血运丰富，血运丰富的地方营养也就丰富，因此癌细胞比较习惯在这里面生长。如果累及这些关节，骨外科医生一般采用“肿瘤假体置换”来进行治疗。就是说手术目的有这些：首先彻底切除受到肿瘤侵袭的骨组织，比如股骨头、肱骨头；然后根据术前核磁共振等检查，分析出软组织受到癌细胞侵犯的范围，结合术中情况，将周围被肿瘤侵犯的软组织，肌肉等尽量切除，目的是防止术后复发，然后将人工的关节植入到体内，代替原来的关节。这种人工关节，很多都是量身定制的，因为每个人肿瘤发生的部位不同，而且对周围组织破坏范围也不同，所以一些制式的假体也有，但也只能满足一部分病例需求，很多病例都需要量身定做。现在手术技术成熟，病人术后经过一段时间的康复，绝大多数都可以恢复日常的基本生活。如果骨折发生在四肢的干部，小范围的干部骨折可以采用“钢筋混凝土”的战术，什么意思呢？把骨转移病灶里面的癌细胞尽量刮除，然后在骨头里面填上骨水泥，再用钢板把两个断端固定在一起。钢板起到桥接和固定的作用，骨水泥起到填充和支撑的作用。骨水泥是骨粘固剂的常用名，骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料，由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，便有了如此通俗的名称。骨水泥本身不抗癌，但是他在凝固过程中会发热，能把周围癌细胞杀死，因为癌细胞都怕热。所以恢复了病理性骨折的连续性，疼痛也就解决了，因为骨折特点四个字“不动不疼”，固定住了，骨折断端不动了，就不疼了。当然，骨头的连续性恢复了，可以一定程度恢复功能。那么上肢，比如肱骨干骨折，由于上肢并不是负重的肢体，相反，它是悬吊肢体，意思是和下肢不一样，身体的重量不会压在上面，所以很多时候只要起到桥接固定后，疼痛就可以得到迅速缓解。这时候可以采用微创的髓内钉进行治疗，在髓腔内穿入钛合金的固定针进行固定。当然，并不是说下肢不能采用髓内针，也可以采用微创髓内针进行固定，但是由于骨折断端没有骨水泥支撑，这种下肢髓内钉术后患肢不要过度负重活动，以免出现断钉。但是髓内针的好处是相比于钢板骨水泥微创，一些病情严重，体质较弱的病人可以考虑。另外，还有一些病人，发生在骨头干部的骨转移病灶，发现的很早，还都局限在骨头内部，那么可以将全部病骨整段切除，然后用人工的干部假体进行填充固定，这种假体类似于一个连接杆，连接切除后骨头的远近两端，两端也是用骨水泥固定。这种假体一般都是定制型的假体。那么，有的病人，四肢骨折，来的比较晚，患者的病情已经比较严重了，身体基础条件不好，比如：低蛋白、贫血、心肺功能衰竭等，耐受不了大手术及麻醉，那么是不是就没办了了呢？我们说病理性骨折的治疗，虽然不能将肿瘤全部切除，但是由于骨折疼痛，所以应该想办法尽量缓解疼痛。特别是根据骨折“不动不疼”的特点，想办法固定患者的骨折断端。我们这时候可以采用局部麻醉加上外固定架，给患者骨折的肢体固定上，同样可以止疼，同时减轻家属陪护的难度。另外一点，在手术结束三周左右，伤口完全愈合后，在身体能耐受的前提下，应该对手术部位进行放疗。因为很多情况下，手术操作后是不能将所有癌细胞全部杀死的，如果不做放疗，有可能出现局部的复发甚至扩散。这一讲我为大家讲解了发生在四肢的骨转移病灶手术知识，那么下一讲我为大家讲解发生在脊柱上的骨转移如何进行手术治疗。我是大连市中心医院，骨与软组织肿瘤外科的禹铭杨医生，关注我，了解更多的医学常识，保护您及家人的健康2022年06月10日235
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