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张耀主任医师 大连大学附属中山医院 骨外科 随着医疗技术的不断进步，恶性肿瘤病人生存期不断延长，骨转移的发生几率也随之增加。骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，相关研究报道，恶性肿瘤病人最终发生骨转移的几率甚至高达70%。虽然原发恶性肿瘤目前可以得到积极治疗，而骨转移的排查和治疗却容易被忽视，直至发生病理性骨折或其他的骨相关事件。骨转移瘤最常来源于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌。骨转移常常表现为多发骨破坏，最突出的临床表现为骨疼痛，其次是病理性骨折、高钙血症、脊柱不稳和脊髓神经根压迫等。以上问题的出现严重影响病人睡眠、活动和生活质量，给病人身体和精神造成巨大痛苦。为控制局部症状，获得更高的生活质量，对于预期寿命较长，符合条件的骨转移瘤病人进行治疗很有必要。手术治疗可以显著缓解病人痛苦，改善肢体功能甚至恢复日常活动；增强病人治疗疾病的信心，减轻日常护理负担，有助于原发病后续治疗的开展。相对于已经发生病理性骨折的病人，没有发生骨折或即将发生骨折时进行手术，可以有效预防或避免骨折的发生，且术中不需要进行复位，手术时间短，手术创伤更小。2022年02月21日
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闫飞副主任医师 上海市第八人民医院 肿瘤科 肺癌骨转移的发病率为30-40%。肺癌骨转移患者的生活质量差，骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，称为骨相关事件（SRE）。SRE不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。延长骨转移患者生存期的同时，延迟SRE的发生，提高生活质量成为了治疗骨转移患者的目标。1.骨转移的基本治疗肺癌骨转移的基本治疗目标为缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防或延缓SRE的发生。一旦确诊肺癌骨转移，姑息治疗就要开始。随着晚期NSCLC患者治疗水平的提高，部分骨转移患者的生存时间可能较长，这些患者都将面临严重并发症的威胁。降低SRE的发生，不仅可以改善患者生活质量，同时也可以节约医疗费用。全身的抗肿瘤治疗：有效的抗肿瘤治疗是治疗肺癌骨转移的最重要手段。肺癌出现骨转移已为IV期患者，主要以系统性化疗、生物靶向治疗为主。随着肺部肿瘤驱动基因研究的深入，对EGFR敏感突变患者应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对有EML4-ALK融合基因的患者应用ALK抑制剂，均可一定程度上延长患者的中位生存期。全身支持治疗：在积极抗肿瘤治疗的同时就要进行姑息治疗。晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则是针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳的支持治疗；积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量；预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力；知道恶性肿瘤骨转移患者在日常生活中如何避免对骨骼影响较大的动作和活动，以降低发生病理性骨折的风险。止痛药治疗：骨疼痛是骨转移患者的主要症状。持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药治疗在骨疼痛治疗中具有不可取代的作用。止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。骨疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对患者的疼痛程度给予不同阶梯的镇痛药物。WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则为口服及无创途径给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。常用止痛药物包裹非甾体抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药。辅助用药适用于与非甾体抗炎镇痛药和（或）阿片类止痛药联合应用，用于进一步缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。2.骨代谢改良药物治疗骨代谢改良药物主要为双膦酸盐和地诺单抗。其中，唑来膦酸可以显著降低骨转移患者发生椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等骨相关事件的风险。唑来膦酸改善骨骼健康状况及降低SRE风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适用与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药俩和用药。因此，唑来膦酸虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。肾功能不良是唑来膦酸少见的严重不良反应。建议在双磷酸盐治疗前评估肾功能，对长期接受唑来膦酸治疗的患者定期检查肾功能。下颌骨坏死是罕见的严重不良反应，建议双磷酸盐治疗前，常规口腔检查及预先处理口腔疾病，双磷酸盐治疗期间，保持口腔清洁，定期检查口腔及慎行创伤性口腔科治疗。3.放射治疗NSCLC常见的SRE是骨痛导致的放射治疗（60%）。中国专家组关于骨痛需要放疗的SRE定义如下：①非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS≥4分），经中度止痛药无效而接受放疗的SRE；②承重骨转移，伴骨痛（VAS≥4分）接受放疗的SRE；③承重骨转移无疼痛，但是有明显骨质破坏而接受放疗的SRE。放射治疗是恶性肿瘤骨转移姑息治疗的有效治疗方法。放射治疗缓解骨痛的有效率为59-88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛到显效期间及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍需要根据患者的疼痛程度使用止痛药。针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。体外照射的主要作用为让有骨疼痛的骨转移灶缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移防止病理性骨折、脊柱压迫。对于骨转移溶骨性病灶的放射治疗，分次照射治疗显示出更好的再矿化作用。因此，预期生存期较长的骨转移患者，适于选择疗程较长的分次照射。对于放射性核素治疗，其禁用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的患者，慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。因此，放射性核素治疗可作为选择性用于伴有严重骨疼痛、预期耐受性良好的全身广泛性骨转移患者的备选放疗方案。4.外科治疗在病理性骨折前进行外科治疗，能极大提高生存质量，预防内固定是较简单、安全的方法。骨转移癌的外科治疗指征为：预计患者可以存活三个月以上；全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；鼓励的骨转移病灶；病理性骨折风险高者。外科治疗必须与其他治疗相结合，外科治疗本身仍需要进一步建立骨转移癌外科治疗综合评估系统，选择恰当的患者进行恰当的治疗。恶性肿瘤骨转移虽然是肿瘤疾病晚期，但是合理治疗对患者仍有积极意义。止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法在骨转移治疗中起重要作用。控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。因此，综合性治疗骨转移病变，减少或避免SRE，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。2022年02月12日587
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何生奇主任医师 望京医院 肿瘤科 骨转移好发于中老年，多见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等，多数患者表现为骨质破坏，脊柱、骨盆、肋骨和肠骨干等都是骨转移瘤好发部位。常见临床表现有疼痛、病理性骨折、高钙血症以及骨髓造血功能障碍等等。所有症状里面疼痛最常见，也最需要重视和解决。那么如何解决呢？首先，不同原发部位的肿瘤根据各自指南进行病因治疗，比如乳腺癌应该按照乳腺癌骨转移进行抗乳腺癌治疗，如果是前列腺癌可以考虑内分泌治疗等等。其次，对于单发部位在脊柱等要害部位，手术可以摘除病灶，也有助于减轻痛苦，改善患者生活治疗。最后，内科治疗，双磷酸盐治疗，双磷酸盐规范治疗有助于减轻部分患者的疼痛，控制进一步骨转移，放疗也可明显控制骨转移病区。 疼痛感更重要的是，对于那些针对病因治疗后仍然不能缓解的骨转移疼痛患者，要按照癌痛姑息治疗。治疗指南遵循三阶梯镇痛原则进行减痛治疗。2022年01月12日379
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马温惠副主任医师 西京医院 核医学科 1、氯化锶聚集在骨转移病灶 （1）因89Sr在元素周期表中与钙同族，其体内代谢特点与钙相似。能选择性地浓聚到肿瘤骨转移灶，病变骨组织与正常骨组织有较高的摄取比，肿瘤骨转移灶浓聚89Sr是正常骨的2-25倍。89Sr在正常骨的有效半衰期14天，在肿瘤骨转移灶内的有效半衰期长于50天，因此可使病灶获得较高的吸收剂量。（2）锶能被骨吸收并沉积于骨基质。肿瘤细胞破坏骨组织，导致成骨修复活跃，骨组织代谢增高，从而浓聚大量的89Sr。因不是肿瘤细胞直接浓聚89Sr，是肿瘤破坏骨组织导致骨组织的修复活跃而浓聚大量89Sr，所以肿瘤骨转移灶浓聚89Sr是一种间接的浓聚机制。 2、氯化锶治疗恶性肿瘤骨转移痛的原理 89SrCl2是一种放射性药物，发射的β射线集中照射病变组织，产生电离辐射生物效应，抑制和杀灭肿瘤细胞，发挥缓解骨痛、抑制骨转移灶生长的作用。尽管其机制还不十分清楚，但目前认为其止痛的可能机制：①89Sr治疗使瘤体缩小，减轻了受累骨膜和骨髓腔的压力；②辐射生物效应干扰了神经末稍去极化的过程，影响了疼痛信号的传导；③辐射生物效应抑制缓激肽和前列腺素等炎性疼痛介质的产生。 3、氯化锶治疗恶性肿瘤骨转移痛的适应症 ①诊断明确的多发性骨转移肿瘤。②99mTc-MDP 骨显像证实骨转移病灶处有放射性药物浓聚。③原发性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶或伴骨内多发转移者。④治疗前1周内的血红蛋白＞90 g/L,白细胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。应当避免将89Sr作为治疗方案的最后选择，早期使用89Sr治疗肿瘤骨转移更加有效和安全。 4、氯化锶治疗恶性肿瘤骨转移痛的禁忌症 （1）绝对禁忌证：妊娠或哺乳期的患者。（2）相对禁忌证：由于放射性药物可能产生的骨髓毒性，血细胞计数低至一定范围是使用89Sr的相对禁忌证，在没有合并慢性弥漫性血管内凝血（DIC）的情况下，权衡利弊，血细胞计数的下限可放宽至：白细胞总数＞2.4×109/L，血小板≥60×109/L。血肌酐＞180μmol/ L 和/或GFR ＜30 ml/min 的患者应避免接受89Sr治疗。89Sr对于急性脊髓压迫和病理性骨折没有作用，也不宜用于预期生存短于8周的患者。 5、注射氯化锶前患者准备工作 1）一般无需特殊准备。注射89Sr前后适量饮水，正常饮食。（2）患者于治疗前8周内行全身骨显像；1周内完成血常规和生化检查。（3）高钙与磷酸盐对89Sr疗效的影响，目前的证据相互矛盾。只要骨显像证明肿瘤骨转移灶有放射性浓聚，就可进行89Sr治疗，但在骨显像与89Sr治疗之间及治疗后48小时内不应使用钙剂或磷酸盐。（4）签署知情同意书。??? 6、氯化锶治疗注意事项 （1）在具有放射防护措施的场所，由具有相关资质的医护人来完成89SrCl2的治疗。（2）89SrCl2治疗前后行局部放疗是安全的，但治疗前后3个月内应避免行大野放疗（半身放疗）。（3）在89SrCl2治疗前4-8周内、治疗后6-12周内应停用具有长效骨髓抑制效应的化疗药物。（4）DIC是89SrCl2治疗后引起严重血小板减少症的危险因素，在治疗前应行凝血功能检测以排除亚临床DIC，尤其应注意近期有血小板急剧降低的患者。（5）肾功能降低的患者应适当降低89Sr的剂量。（6）应排除非转移性骨肿瘤导致的骨痛患者，如脊髓压迫、周围软组织肿瘤压迫等。（7）如受侵犯的骨骼有50%以上的骨质破坏，尤其是四肢骨，或者伴有病理性骨折，应避免单独使用89SrCl2治疗。 7、氯化锶重复治疗的指征及方案 （1）骨痛未完全消失或复发。（2）第一次治疗疗效好，随访中血象变化不明显（白细胞＞3.0×109/L；血小板＞80×109/L），仍有骨痛者，可重复治疗。（3）重复治疗间隔时间需要根据病情的进展和患者的全身状况而定， 89Sr重复治疗间隔3个月或更长时间。（4）对于第一次注射后无反应的患者，有报道第二次治疗50%的患者可获得疗效。 8、注射氯化锶后的不良反应 （1）早期反应：病人接受治疗时全身辐射影响很小，无明显过敏及消化道反应，无肝肾功能损害报道。（2）闪烁（flare）现象：5%～10%的患者在89Sr注射后出现短暂的疼痛加重， 称之为反跳痛或称闪烁现象，一般发生在注射后3～6天，持续约2～7天，通常预示有较好的疗效，如果出现疼痛加重，可加大止痛药用量或将止痛药升级。（3）血液学毒性反应：注射89Sr后部分病人会出现骨髓抑制，但骨髓严重抑制的发生率较低。白细胞和血小板可比治疗前降低20%～30%，一般治疗后10～16周恢复正常。 9、氯化锶是否可联合放化疗、内分泌及靶向治疗 （1）联合放疗：与外放疗可以分别使用，或者是依次使用，也可以联合使用。（2）联合化疗：目前主要是筛选不增加毒副作用，明显提高疗效的联合治疗方案。（3）联合内分泌治疗：对于激素依赖型肿瘤，联合内分泌治疗是安全的。但需注意由于广泛性骨转移本身所导致的造血功能障碍。（4）联合靶向治疗：可能有助于提高疗效。 10、氯化锶是否可以联合唑来膦酸治疗？ 唑来膦酸为肿瘤骨转移治疗的一线药物，与89SrCl2联合应用具有协同作用。二者联合使用可以提高骨转移灶对于89SrCl2的摄取率从而提高疗效。2022年01月10日1193
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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 原发性脊柱肿瘤的发生并不多见，但转移性脊柱肿瘤的发生相对常见。表现出临床症状的患者约占14%，这些患者往往需要止痛、放/化疗、手术治疗或者术前进行肿瘤血管栓塞。原发肿瘤最易发生骨转移的肿瘤依次为乳癌、肺癌、肾癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌,卵巢癌和前列腺癌[1, 2]。而且，骨转移癌发生部位主要是中轴骨及下肢。其中脊柱是骨转移癌中最常见的累及部位，其次是骨盆和下肢长骨，发生在膝关节和肘关节的情况则比较少见。 脊柱转移癌往往伴有严重的疼痛，神经功能损伤，而且患者的预后比较差[3]。原发病灶可以通过血液播散，直接蔓延和经脑脊液传播。其中血源性传播是最常见的播散方式。椎体丰富的血供使得来自远处原发灶剥离的细胞很容易在脊柱形成转移病灶。同时，脊柱周围组织器官的原发病灶可通过直接浸润的方式侵袭直椎体，比如肺癌，结直肠癌等。颅脑肿瘤脱落的肿瘤细胞可通过脑脊液播散到脊柱。按照转移灶发生的部位可将脊柱肿瘤分为硬脑膜外、髓外-硬脑膜内和髓内三种类型。绝大多数患者转移灶发生在椎体，属于硬脑膜外类型。最常累及胸椎，其次为腰椎、颈椎和骶椎[4]。 1. 术前检查及评估方法 Mazura 等人[5]在10例椎体转移瘤患者身上比较了对比增强MR（contrast–enhanced magnetic resonance，DCE-MR）与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术在瘤体血管血流量比率检测的特异性和敏感性。最终统计结果显示DSA与血流量比率有很强的统计学关联，因此，Mazura 等人认为DCE-MR技术可以替代DSA技术检测髓外脊柱转移癌血流量情况。 硬膜内的髓外脊柱转移癌（IESM）神经功能障碍率为45.5%，然而软脑膜转移瘤（LM ）的神经功能障碍率为90.1%；IESM患者脑脊液中恶性肿瘤细胞检出率为0%，而LM患者脑脊液中恶性细胞检出率为54.5%。而且，IESM患者总体中位生存时间为732天，而LM患者总体中位生存时间为53天。因此，Knafo 等人认为确诊IESM必须具备以下四个条件：（1）位于硬膜内髓外的实体瘤；（2）全脊柱核磁共振成像上未见累及软脑膜肿块；（3）脑脊液中未检测出癌细胞；（4）活检确认瘤体有转移倾向[6]。 2. 外科手术治疗 由于二十世纪脊柱转移癌的手术方式多采用单纯后路椎板切除减压却不进行内固定，因此，脊柱转移癌的患者主要采用放射治疗[7]。文献报道称44％的脊柱转移癌患者通过单纯放射治疗可改善神经症状[8]。众所周知，单纯放疗无法解除肿块对脊髓以及神经根的压迫，而且容易导致照射部位皮肤炎性反应。随着国际国内生物力学和内固定技术的不断发展，更多的新型材料以及不同手术方式的开发，目前可切除脊柱转移癌最常采用外科手术治疗。手术至少可以延长患者2-3个月生存期[9, 10]。国内北京大学第三医院骨科刘忠军主任随访了28例肺癌脊柱转移癌患者：外科手术治疗可以有效缓解肺癌脊柱转移癌患者的疼痛，改善神经功能。而内科治疗则是影响肺癌脊柱转移癌患者生存期的主要因素[11]。 2.1 外科分期 对于脊柱转移癌患者手术方案的制定需要考虑的因素主要有：患者原发疾病情况，患者身体条件和脊柱转移病灶的情况。比较广泛使用的脊柱转移癌手术的评分方法是Tomita外科评分方案[12]。该方案根据原发肿瘤病理分级、内脏转移和骨转移情况进行评分，从而指导患者是否进行外科手术治疗（表格1、2）。Tomita外科评分系统从外科治疗和肿瘤综合治疗两种角度确定患者的治疗方式。更大样本的临床资料以及循证医学证据的支持更有益于该评分系统的进一步推广。 表1 Tomita外科评分 表2 依据Tomita外科评分的治疗方案 2.2 手术入路的选择 由于脊柱转移癌最常累及部分为椎体，而且肿块对周围神经根或者脊髓的压迫造成持续疼痛。因此，手术治疗的目的是解除肿块的压迫和重建脊柱生物力学结构功能。每位患者的转移部位不同，累及范围不同。这就需要针对不同类型患者采取不同的手术入路，以期达到病灶彻底切除、椎管减压和脊柱结构功能重建[13-15]。表3中对常见的4种手术入路在其手术适应症和手术优缺点进行了比较（表3）。其中后外侧入路可同时充分的暴露椎管前后方以完成脊髓的环形减压，同时减少患者创伤和手术相关并发症的发生。而且在重建脊柱稳定性方面与前后联合手术入路没有明显差异。因此在临床上被广泛的进行采用，在缩短手术时间的同时提高了手术安全性。 表3 不同手术入路优缺点比较 2.3 手术切除方式 脊柱转移癌患者的主要手术方式包括姑息减压术和瘤体切除术。其中，姑息减压术主要是对多发转移、预计生存期短、全身情况差等患者采取的手术方式。在切除椎板的同时也可进行脊柱后路的稳定性重建。但有报道称立体定位放疗技术的治疗效果与这类手术的效果相仿。因此，姑息手术往往在无条件进行立体定位放疗的地区才进行开展。按照肿瘤切除范围的不同，瘤体切除术又可以分为病灶内切除，边缘切除和广泛切除。病灶内切除是指在肿瘤的反应区内进行肿瘤切除；边缘切除则是沿着反应区进行切除；广泛切除则指切除包括反应区以外的广泛组织的切除。这三种切除方式的手术范围越来越广泛，手术效果越来越好，同时伴发的手术相关并发症也越来越多。但是，脊柱周围的血管，重要脏器以及脊髓等重要组织结构往往限制了大范围的广泛切除。术前栓塞并不能减少术中出血和输血，但是可以减少手术时间[16]。脊柱转移癌患者往往因为伤口感染（42%），重建失败（29%）和局部复发（16%）等原因需要二次手术[17]。瘤体切除尤其是全脊柱切除术后脊柱生物力学的重建和脊柱结构的稳定是术后面临的关键问题。脊柱前柱结构主要通过钛网联合钉棒系统进行重建，后柱通过椎弓根螺钉棒系统进行重建[18]。脊柱转移癌经皮椎体形成术后椎体崩溃和皮质破坏往往容易导致皮质骨水泥泄露。经历过脊柱手术的患者则不易发生骨水泥的泄露[19]。经皮椎体成形术联合唑来磷酸可以安全有效的提高乳腺癌溶骨性脊柱转移患者的生活质量，同时，可以减少骨相关并发症的发生[1]。 3. 其他治疗 3.1 微创手术 近年来微创治疗因其创伤小，术中出血少和术后恢复快等优点越来越受到医生和患者的欢迎。在超声、CT以及先进电子影像设备的帮助下，微创手术在脊柱转移癌患者应用越来越多[20, 21]。经皮椎体成形术（PVP）和经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）是最常见的治疗脊柱转移癌的微创手术方法[22, 23]。这两种技术是利用骨水泥在凝固过程中释放热量使肿瘤细胞发生坏死，同时凝固后的骨水泥可以一定程度上恢复椎体高度，从而加强脊柱的稳定性。因此，这两种治疗方式主要适用于溶骨性转移癌和发生压缩性病理性骨折病例。有研究者将腔镜技术应用到脊柱转移癌的微创治疗当中。利用腔镜可以扩大手术视野，从而更好的解除椎体前方压迫，重建椎体前柱[24]。 3.2 放射治疗 立体定向放射外科（SRS或SBRT）是将高强度辐射能量传送到靶目标而目标周围的器官却不受到辐射的损伤。因此，在脊柱转移癌患者可采用这种治疗方式，既可以得到高局部肿瘤控制率又可以不损伤脊髓，从而迅速控制疼痛的同时降低治疗相关并发症的发生[25, 26]。目前，在美国、欧洲以及亚洲（韩国）等地区均进行了SRS在脊柱转移癌治疗的相关研究，然而国内在该方面起步较晚[27-30]。上海市最新成立的质子重离子医院是目前国内唯一一所同时具备质子及碳离子放疗设备的医疗机构。脊柱转移癌的初次或姑息治疗可采用SRS，可以控制局部病变的发展的同时缓解患者的不适症状。而且对常规放疗耐受的黑色素瘤和肾细胞癌脊柱转移病灶，SRS可作为主要的治疗方式[25, 30]。 大多数报道SRS在脊柱转移癌患者身上应用经验及效果的文献多在20-50个病例。而单篇报道病例数大于100例的文献均得到了一致的结果：Wang等[31]随访了149例首次接受SRS治疗的脊柱转移癌患者（166处脊柱转移癌，27-30Gy，3疗程)后发现的1年无进展生存率为80.5%；Koyfman等人[32]随访了149例曾做过传统放疗的脊柱转移癌患者接受低剂量SRS治疗（中位剂量14Gy，10-16Gy）。传统放疗和低于16Gy的SRS的复发率均比较高，分别为20.8%和16.3%；Chang等人[33]统计了129例接受SRS治疗（16-39Gy，1-5疗程）的患者，最终发现91%患者的疼痛得到了缓解，70%患者未发现肿瘤体积增大； Gerszten 等人[34]采用平均剂量为20Gy对脊柱转移癌患者进行SRS治疗后发现90%患者得到长时间的局部肿瘤控制，而且84%的患者的疼痛等临床症状得到缓解。32位患者的36处脊柱转移癌采用分级的大剂量立体定向放疗（SBRT），中位放疗剂量为60Gy（48.5-65 Gy），20次（17-33次）。该治疗方式安全有效，在缓解疾病疼痛同时延长患者生存期。但是，同普通放疗一样，SRS治疗也存在中性粒细胞减少和贫血等不良反应。有研究证明SRS治疗后椎体压缩性骨折的发生率高达39%， 而传统放疗后椎体压缩性骨折的发生率仅为11%[35, 36]。术前辅助放疗最近也被广泛讨论，有研究称术前辅助放疗对于患者的生存期没有明显影响，而且与手术切口感染等并发症的发生没有关系[37]。但是，术中辅助放疗有助于缩小肿瘤体积，更有利于手术的开展。 3.3 射频消融 射频消融技术治疗肿瘤的原理是将460-500kHZ的射频电流通过电极传送到肿瘤组织内。肿瘤组织内会因局部电流作用产生较高热量，从而对肿瘤细胞产生局部杀伤作用。目前该技术主要应用于包括肝癌、胰腺癌、乳腺癌等实体肿瘤。因为肿瘤细胞的热耐受性较正常细胞差，而且肿瘤组织内的不规则生长的血管也容易被射频消融后的高温所伤害，从而因此该血管供应区的缺血缺氧坏死。研究证实在70-80℃为最佳高温强度[38]。射频消融技术因其创伤小、疗效显著的优点是缓解疼痛为主的的姑息治疗的一种不错的选择。但是，射频消融技术应用在脊柱转移癌患者身上只适用于距离脊髓1cm以外的肿瘤，以防高位灼伤脊髓引发治疗相关并发症的发生。在Lane等人[39]随访了联合射频消融术和骨水泥椎体成形术治疗的36位患者的53处脊柱转移病灶。根据VAS评分标准(满分为10分)对治疗后患者疼痛水平进行评分后显示：治疗前VAS评分平均的7．2分，而术后VAS评分降至3．4分。说明射频消融术不仅仅可以单独进行脊柱转移癌的疼痛缓解治疗，亦可以联合骨水泥椎体成形。这样既可以重建脊柱生物力学结构，同时可以很好的缓解因转移肿瘤侵犯引起的疼痛不适。因此，Lane等人为我们提供了一个安全有效的联合治疗方案。近年来，许多研究者也在不断探索射频消融与PVP、PKP联合治疗。 4. 预后 Kumar 等人[40]回顾研究了87例鼻咽癌脊柱转移患者后认为Tokuhashi， Tomita, Bauer，和 Oswestry四种评分方式均可以有效评估鼻咽癌患者的预后，其中改良的Tokuhashi评分方式的评估效果最为准确。Dardic等人[41]回顾了2005到2010年在澳大利亚格拉茨医科大学骨科就诊的196位脊柱转移癌患者：原发灶为肺癌，乳腺癌，前列腺癌等；其中有35%的患者接受了手术治疗，65%的患者采取了保守治疗。作者运用了六种评分方法(Tokuhashi original/revised, Tomita, van der Linden, Bauer original and modified）对患者的预后进行评估。最终，作者认为改良的Bauer评分系统临床实用性强，可以很好的根据患者治疗前的信息预测其剩余生存时间情况。而Park 等人[42]认为Tokuhashi评分系统对脊柱转移癌预后的预测准确率仅为57.2%，在乳腺癌（44.4%）和直肠癌（42.9%）脊柱转移癌患者的预后的预测准确率更低。逐步多元分析发现内脏转移，原发肿瘤体积，远期生活质量评估和脊柱转移灶数量与患者的预后均存在很强的统计学差异。治疗前患者血液中白蛋白水平，原发灶部位， Karnofsky评分以及转移灶数量与患者生存期有着明显关联。然而，患者自述疼痛强度，放疗敏感性以及MRI检查结果均对患者的预后未发现明显影响[43]。 5. 总结展望 由于脊柱转移癌确诊后患者往往身体状态不佳，因此所有的治疗方式的目标都是集中在对患者生存质量的提高：缓解压迫导致的疼痛，维持脊柱结构和功能的完整性。因此，对于确诊的脊柱转移癌最合理的治疗方式应该是联合骨肿瘤科，肿瘤内科，放射科，放疗科和神经外科等多学科综合治疗。虽然近几年陆续有研究者提出新的治疗方法和治疗的具体方案，但是目前脊柱转移癌患者的预后仍然不容乐观。不同学者提出的方案仍未达成一个广泛认同，而且小样本的数据统计给各类治疗方案之间的对比造成极大困难。因此，为了发展出统一的评估方案以及治疗方法需要加强地区间、省市间甚至国家级大样本大规模的临床研究。只有在大量的多中心的临床资料数据为基础，加之合理有效的统计方法才能确定一种普遍适合于国人的脊柱转移癌治疗方法和评估方案，最终造福于广大脊柱转移癌患者。 参考文献 1. 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付来华副主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 ????一位青年“相声名家”的“逗语”：“一好哥们，癌症最晚期，没治了！”。的确，恶性肿瘤一旦转移就是晚期，骨转移在过去被认为晚的不能再晚了，已经丧失治疗的意义！但是，随着医学的进步，外科手术技术的提高，精准放疗、靶向、免疫等综合治疗的应用，晚期癌症的生存期得到了极大的延长！因此，追求高质量的生活是每位患者和家属的治疗目标和意愿！ ????在骨转移中，脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位，约 30%~ 70%的恶性肿瘤患者会出现脊柱转移！据报道，脊柱原发肿瘤与脊柱转移瘤的比例为1:9 ，颈：胸：腰骶转移比例大约2:7:1。脊柱转移带来最大的危害—骨痛、病理性骨折、脊髓（5%-10%）与神经根的压迫、脊柱不稳等，严重者可致截瘫，生活质量极度下降、危及生命！其中 5%~ 10%的患者会发生脊髓压迫[3-4]。 ????对于脊柱转移瘤治疗的选择比较多，放疗、化疗、微创+放疗、分离手术+SBRT、en-bloc切除、姑息性手术、全椎体切除、矢状切除等！因此、外科治疗是脊柱转移瘤治疗不可缺少且非常重要的手段，而脊柱转移瘤外科治疗的目的在于缓解疼痛、重建脊柱稳定 性、改善神经功能、控制局部肿瘤病灶，提高患者生 存质量，为患者接受放疗、化疗以及免疫治疗等其 他治疗手段提供条件，甚至延长生命，这也是我们中国的脊柱转移瘤学组的专家共识。 ????手术时机的选择：患者全身状态评估（也就是专科医生讲的预计生存期评估其中的一个因素）、原发肿瘤前期的治疗反应、或者骨转移初次就诊（病理和内科可评价）、多学科评估（包括专科医生的量化评分）！ ????是否再活检？既往无恶性肿瘤病史、肿瘤原发灶不明等诊断存疑者，建议行病灶穿刺活检以明确病理学诊断(1 级推荐)。既往有恶性肿瘤病史，就诊时全身多发 转移者，可不行活检;对于原发灶已有效控制 5 年以 上，条件允许者应行活检。 ????手术方式一.?分离手术+放疗/姑息性手术：对于脊髓或神经根压迫症状明显、存在脊柱不稳或病理性骨折风险，但可耐受手术切除、责任椎 体明确、预期生存期＞3 个月的患者可行分离手术; 分离手术需行可靠地重建以恢复脊柱稳定性;分离 手术后必须配合立体定向放疗对脊柱转移瘤病灶 进行控制。?脊柱转移瘤手术治疗成功的标准:有效缓解疼痛，恢复或维持脊柱稳定性及脊髓功能，患者超过预期生存时间，肿瘤局部控制获益等。分离手术通过对脊髓环形减压扩大肿瘤与硬膜的间隙，重建脊柱稳定性，为进一步放疗提供条件和时间，并减少放疗引起的脊髓损伤。脊柱转移瘤完全瘫痪 超过 48 h 的患者可能在脊髓直接减压术后也不能获得满意的脊髓神经功能恢复。分离手术后必须配合立体定向放疗，分离手术联合放疗较单纯放 疗可明显地改善患者术后神经功能，缓解疼痛。 ???手术方式二.???对于脊柱转移瘤，常用的微创治疗手段包括射频消融 、选择性动脉栓塞 、微波治疗 、腔镜治疗等。射频消融主要用于缓解癌性疼痛，常与经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplas? ty，PVP)和 经 皮 椎 体 后 凸 成 形 术(percutaneous ky? phoplasty，PKP)联 合 应 用 ，但 对 伴 有 椎 体 后 壁 破 损 及椎弓根累及的患者一般不推荐使用;对于血供丰 富的脊柱转移瘤患者，可采用选择性动脉栓塞治 疗;小切口或通道下单纯微波治疗仅适用于局限于 间室内的脊柱转移瘤。 ????手术方式三.?对于无重要脏器转移，出现胸、腰椎单节段转 移，肿瘤原发灶控制良好，且预期生存期较长的患者，在外科技术允许的条件下可考虑行全脊椎切除;全脊椎切除建议行前方椎体重建以及后方固 定;对于病灶边界外 en bloc 切除难以完成的患者， 可行肿瘤分块切除。 ????作者简介：付来华、骨科副主任医师，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院骨科?；周二、周四门诊（骨转移瘤病例就诊时长10-20分钟/例患者，若有特殊需求，骨转移瘤患者也可预约多学科门诊就诊—包括放疗、骨科、内科等多科室专家）！????? ???从事骨与软组织肿瘤专科工作近20年，独立完成复杂骨与软组织肿瘤手术数百例，擅长皮肤恶性肿瘤、软组织肉瘤的手术及综合诊治、四肢骨肿瘤的保肢治疗、四肢及脊柱转移瘤的手术治疗? 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会骨与软组织肿瘤学组常委；?深莞惠骨肿瘤联盟常务理事，广东省临床医学会骨软学组委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会第三届放化疗学组委员；?中国抗癌协会肉瘤专业委员会青年委员；?中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员；?2014、2018、2020年连续三届中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤学组委员兼秘书；?深圳市医师协会肿瘤医师分会第二届理事会理事；?中国抗癌协会肉瘤专业委员会恶性黑色素瘤学组委员！2021年12月03日494
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彭松林主任医师 深圳市人民医院 脊柱外科 脊柱是骨骼系统中最易被转移瘤侵犯的部位，转移瘤破坏椎体可造成严重疼痛、硬膜外脊髓压迫，导致感觉、运动功能障碍。以往脊柱转移瘤多接受放射治疗，但前瞻性随机临床试验结果表明，对转移瘤进行脊髓环绕减压、脊柱内固定，术后联合放疗与单独放疗比较，前者显著提高了治疗后能够行走患者的比例，保持了括约肌功能和肌力，延长了生存时间。 决定脊柱转移瘤患者预后的主要因素是原发肿瘤的病理类型，乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤、甲状腺癌、肾癌预后较好。80％的脊柱转移瘤患者可以从外科治疗中获益。因此，对于预后较好的患者应进行积极的外科治疗。小编相信，通过前几篇对于脊柱转移瘤的症状、临床表现、诊断及治疗，各位朋友对于脊柱转移瘤已经有了初步了解。今天，我们的重点是告诉广大病友，对于脊柱转移瘤的治疗我们不能耽误，我将通过一个真实的病例来对脊柱转移瘤未及时治疗的后果进行展开讲述，希望通过本次科普能帮到这类患者，减少因错过黄金治疗时期而酿成悲剧的事故。今天，我们要讲述的故事的主角是刘先生（化名），刘先生因为罹患肝癌而来我们医院住院治疗，在2021.09.24日刘先生在外院发现肝癌伴骨转移，刘先生在患肝癌以来，近2个月反复出现腰背痛，但刘先生并没有引起重视，仍只是治疗原发病，并没有听从我们医生的建议进行微创骨水泥的治疗。刘先生从10月开始，来我院规律行免疫治疗，而腰背痛的症状仍持续存在，因为这是身体发出来的“求救信号”，他一直在提醒刘先生脊柱出了问题。果不其然，随着脊柱转移瘤的扩散，最终肿瘤突破脊柱骨，来到了我们的“脊髓”，11.17日开始，刘先生出现下肢不能活动，大小便失禁。主管医生立马请了我们科会诊，通过查体，发现：刘先生剑突下2横指平面以下感觉丧失，双下肢肌力0，反射消失。属于很严重的神经压迫症状，在与刘先生及其家属以及主管医生后，转入我科手术治疗。对于脊柱转移瘤的治疗，我相信各位病友都知道可以通过骨水泥填充，不仅可以阻止肿瘤的扩散，还能起到止痛的作用。此方式为微创手术，具有创口小、恢复快、预后好的优势。但是，刘先生已经出现了腰背痛以外的其他症状，出现了明显的神经压迫症状，对于此类比较晚期的脊柱转移瘤治疗，我们不能只通过骨水泥治疗，同时，我们还需要结合脊髓压迫解除、神经松解、内固定治疗。只有通过这种治疗方法才能解除神经的压迫，尽可能恢复脊髓功能及保护脊柱稳定性。对于刘先生的种种遭遇，我们深感痛惜，脊柱转移瘤并不可怕，可怕的是发现晚、治疗迟而错过最佳治疗时间。所以，我们想通过刘先生的遭遇来告知各位读者，对于身边有腰背痛，特别是曾经有肿瘤病史的患者朋友，应及时提醒其就医诊治，避免悲剧发生！此为刘先生手术前的脊柱MRI片，可以发现有明显的脊髓压迫征象此为刘先生内固定术后X线片正侧位，通过治疗，刘先生症状得到了明显改善，神经压迫症状也有了缓解，开始慢慢恢复。 简介：彭松林，医学博士（M.D)、哲学博士(Ph.D)，深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院) 脊柱外科副教授、副主任医师、博士后导师，香港大学博士毕业，从事脊柱外科临床工作10多年，获得“深圳市孔雀计划海外高层次人才”称号。曾在美国哥伦比亚大学和南加州大学深造学习。目前是中华医学会骨科分会（COA）基础学组青年委员，NASS、ASBMR、ORS会员。擅长脊柱退行性疾病（腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病）的微创和开放手术，骨质疏松脊柱骨折的微创手术。科研团队长期从事骨质疏松及骨折的基础和转化医学研究。在Nature Medicine, Nature Communications,Small,JBMR,Bone,JOR等权威期刊发表 SCI 论文 40 余篇，主持国家自然科学基金等各类科研基金近 15 项。彭博士门诊时间地点：每周三全天；深圳市人民医院（二门诊）门诊大楼12楼5号诊室深圳市人民医院地址：深圳市罗湖区东门北路1017号（地铁3号线翠竹站D出口）挂号电话：0755-822977912021年11月28日446
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韦峰主任医师 北医三院 骨科 当然不是！ 当癌症病人发生脊柱转移并出现瘫痪，病人和家属可能会做出两种截然相反的反应：一种是要求医生马上实施手术解除神经压迫；另一种是丧失信心，放弃治疗。 第一种情况我已经在另一篇短文中说明如何沉着、理性地应对；第二种情况，我想在这里用一些数字来鼓励这些病人和家属。 据2019年我国的数据，全国新发恶性肿瘤392.2万例，发病率 285.83/10万 。以往的统计显示，高达70%的癌症病人会出现脊柱转移。约10%的癌症病人会出现脊髓的压迫而出现不同程度的神经功能障碍。可见脊柱转移瘤造成瘫痪并不少见。 随着抗肿瘤新药物和新疗法的不断出现，越来越多的肿瘤得到控制，病人的生存期也不断地在延长。肿瘤被控制并不是肿瘤被杀灭，而是达到了某种平衡，因此才会出现生存期延长，而脊柱转移发生率升高的现象。当转移瘤造成病人瘫痪的时候，只要按照科学合理的治疗流程，不少病人可以重新站立、行走。这样病人和其家庭就可以在更高的生活质量的情况下继续接受肿瘤的全身治疗。 以我们团队治疗的脊柱转移瘤为例，2008年-2020年间手术治疗的脊柱转移瘤患者中，有46例患者术前是双下肢全瘫的（即完全没有感觉和运动，或仅仅残留感觉但没有一点活动能力）。经过手术减压或分离手术后，有37例（80%）患者有一级以上的肌肉力量恢复；有29例（63%）患者重新恢复了行走能力。这不仅是对病人和家庭的莫大鼓舞，也是对我们医务工作者的鼓舞。 所以，当面对突发瘫痪的时候，病人和家属一定不要悲观失望，要寻求及时、科学的治疗方法。相信医学、相信医生。2021年11月25日802
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 2021-11-25 ??论坛报淳萃资讯 身患肿瘤是人生的噩梦， 肿瘤骨转移， 则是这噩梦中的至暗时刻。 很多患者甚至将其视作人生的终结。 其实，对于肿瘤骨转移， 临床上有很多治疗方法！ 为何肿瘤骨转移变得越来越常见？ 进入21世纪以来，随着科学技术的发展，现代医疗水平也在飞速提升。曾经被认为是“绝症”的癌症正逐步被人们深入认识甚至攻克。如今，对肿瘤的综合治疗正使得身患肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等常见癌症的患者，获得越来越长的生存期。 然而，随着癌症患者生存时间的延长，肿瘤转移这一癌症终末期症状也更加频繁地出现。在各类肿瘤转移灶中，骨转移尤为常见，具有症状发生早、发展快的特点，严重影响患者生活质量以及生存期。 Vol.?问 . 患者怎么知道自己发生了肿瘤骨转移？ 骨骼是恶性肿瘤最容易转移的三大目标部位之一，另外两个分别是肝脏和肺脏。尤其是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌等“嗜骨”性肿瘤，发生骨转移的概率更高。 如果是上述肿瘤患者，定期进行骨扫描、PET-CT等检查，及时发现肿瘤骨转移迹象，就显得尤为重要。 Vol.?问 . 肿瘤骨转移会有哪些症状？ 肿瘤骨转移的症状因人而异，但总体是与肿瘤定植后侵蚀骨组织有关，我们称之为“骨相关事件”。主要症状有以下几点： 疼痛?? 通常是转移性骨肿瘤的首发症状。患者会感到病灶处持续疼痛，有时甚至是剧烈疼痛。疼痛在夜间也会持续，影响患者入睡，或者入睡后被疼醒。部分患者依靠止痛药物也不能完全缓解。 病理性骨折?? 当骨组织被肿瘤细胞侵犯后，会产生溶骨反应，骨强度下降。患者在外力冲击或在负重等诱因作用下，病灶骨易发生骨折，进而产生更加剧烈的疼痛。这类病理性骨折与普通外伤骨折相比，更加难以愈合，治疗难度也更大。 高钙血症?? 肿瘤造成溶骨性破坏后，生理情况下贮存在骨质中的钙会释放进入血液，造成血液中的钙含量超过正常范围。患者会出现疲劳、恶心等症状。 神经症状?? 脊柱是肿瘤骨转移最常见的部位。当脊柱骨被肿瘤破坏后，骨折变形的椎骨或者肿大的瘤体都可能压迫脊柱内部的脊髓神经，进而导致患者失去对受压神经所支配躯体的控制。有的患者表现为手脚无力，有的则表现为大小便失禁，最严重的甚至瘫痪在床。正因如此，转移性骨肿瘤一旦发生在脊柱的话，应积极加以控制，以避免严重后果的发生。 Vol.?问 . 发生肿瘤骨转移后，有哪些治疗方法？ 根据目前的专家共识，转移性骨肿瘤的治疗方案应该在多学科共同指导下制定。手术与放疗是肿瘤骨转移局部治疗的主要方法，而化疗、靶向治疗以及免疫治疗等则是肿瘤全身控制的重要手段。 对转移性骨肿瘤患者病情的评估和治疗方案的制定，涉及外科、内科、放射科、病理科等不同领域。因此具体实施时，各学科专业人员共同商讨的方案能扬长避短，最有可能达到最佳疗效。目前已有多家医院采用了这种形式，通过不同科室共同协作、整合，形成骨肿瘤多学科综合治疗团队。 对于局部治疗来说，外科手术能够有效降低肿瘤负荷、缓解术前症状、稳定骨结构，以及解除脊柱转移性肿瘤对脊髓神经的压迫。同时，外科手术能够获取最直接的肿瘤标本，可为下一步综合治疗提供病理学支持。 随着放疗技术的进步，其作为一种无创的治疗方法，在与外科手术结合之后，能够发挥更加有效的作用。目前认为，脊柱转移性肿瘤在手术治疗后，行术后放疗，能够有效降低肿瘤的复发概率，改善患者预后。 在最新的临床实践中，外科医生也在尝试术中放疗。在肿瘤组织显露在外时，直接对其进行放射源照射，使其无处遁形，同时又减少了放射线对周围正常组织的损伤。术中放疗这一新技术也初步得到了积极的疗效。 总而言之，不同科室共同协作、整合，形成多学科诊疗团队，结合不同的治疗方法，通过不同治疗手段，同时或序贯治疗，可以有效缓解患者症状，提高生活质量，让肿瘤患者回归家庭和社会。 Vol.?问 . 转移骨肿瘤完整切除后，就万事大吉了？ 局部治疗虽然可以有效缓解患者症状，但是，要提高患者生存期，全身治疗是必不可少的。转移性骨肿瘤的内科治疗包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、抗溶骨治疗等。目前临床上已有不少成熟的内科治疗方案，以及许多正在进行的有潜力的临床试验。医生可以根据肿瘤具体病理性质选用不同的药物进行治疗。 综上所述，对于恶性肿瘤骨转移，目前临床上已有了相当成熟且有效的治疗手段，肿瘤骨转移已不再是“死亡通知”。患者应积极面对病情，配合医生共同抵御肿瘤。 复旦大学附属肿瘤医院?平台发布 骨转移疼痛，需要积极治疗，否则患者活动能力收到严重打扰，生活质量下降，辽肿疼痛康复科采取多种手段治疗此类疼痛与康复管理。2021年11月25日755
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李晶主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 好，刚刚有一个患者问了，他说现在乳腺癌术后五年，现在出现骨转移了。 是不是活不久了，我转移对静脉化疗可以换成口服化疗吗？首先一点，因为我不晓得这个患者到底这个前面讲的这个分子分型到底是哪一个类型。 如果说是三阴的乳腺癌，那还是以化疗为主的治疗。 如果说是受体阳性和突阴性的患者，那么还是以内分泌治疗为主的治疗。 如果说是喝吐阳性的患者，那么就是以化疗叫靶向治疗为主的治疗。 呃，当然了，这个骨转移，其实这个骨转移非常常见，那因为大部分的乳腺癌，就是说出现转移以后，首先是转移做骨，那大概百分之五六七十的患者会出现骨转移，如果出现转移话，呃，出现转移的患者，那，呃，不是说活不久了，其实骨转移的话呢，大部分的这个愈后还是相对来说是比较好的，但是我们主要是。 呃，通过这个，呃，包括这个治疗以后啊，当然了，你说的是静脉化疗，如果说打了化疗的话以后，当然是可以，我认为是可以转为口服化疗的，包括如果说没有用过，因为你不可能总是从这个静脉化疗去去治疗，呃，如果说是口服化疗，我们包括卡布塔宾啊，还有口服的长治瑞病啊，还有胰头不干等等这些药物都是可以，呃，长期的使用可以长期的使用，可能2021年11月05日1009
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