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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 我在年前做了个体检查出来颈动脉斑块，那我也知道有很多人的心梗脑梗啊，也是也是因为这个原因，怎么来看待它动脉的这个斑块啊和硬，呃，是的，现在体检中呢，很多很多的朋友都发现颈动脉的硬化斑块，老一点的五六十岁的有，年轻一点的三四十岁的都有，我们的这个医学研究表明啊，几个月的孩子，他的血管壁上就已经出现了一些细微的，我们叫脂皮条纹啊，那就是有一些脂质已经沉积在它的血管壁上，已经开始了动脉硬化的进展，或多或少你随着年龄的增长，动脉都要硬化一些，但就看你的硬化的这个快慢，早晚硬化的程度，不要引起他刚才所说担心的那些事件，什么心梗脑梗，或者说就是要关注啊，但是不能过度的的。2023年05月26日
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吕文帅医师 沈丘县人民医院 心血管内科 血管通畅无阻，是一种了不起的长寿优势。很多危险的疾病背后，比如脑梗、心梗、肺栓塞等，都有一个共同的源头——血管堵了。在堵塞血管的众多原因中，最常见的就是「斑块」和「血栓」。斑块和血栓是一回事儿吗？两者到底是什么关系？①斑块像饺子；②血栓是露了的馅简单来说，动脉斑块是部分血栓的“前身”，如果把不稳定的斑块比作一个皮薄馅大的饺子，血栓则是露了馅后的饺子混合成的血块。正常的血管内壁是光滑、有弹性的，输送血液能力很强。如果存在危险因素，如高血压、高血糖、吸烟等，会让血管内壁变得坑坑洼洼，血脂、胆固醇会趁虚而入沉积在这些小坑里，经过长时间沉淀，就形成了向血管内凸出的斑块。斑块逐渐增大，会导致血管壁的口径越来越窄，血管弹性也随之降低。斑块主要分成两种：有的斑块像皮厚馅少的“饺子”，包膜比较厚，不容易破裂，一般没有症状，危险性较低；有的斑块则像个皮薄馅大的饺子，很不稳定，容易破裂，把里面的馅儿露出来。斑块一旦破裂，就会触发凝血机制，血小板、凝血因子等纷纷赶来，聚集到裂口处，形成一个大血块，这便是血栓。斑块和血栓都能导致血管腔变窄，血流不畅。当斑块堵塞血管腔达到50%以上，就可能是冠心病了。需要注意的是，斑块是经过长时间演变，已经“长”在血管内壁上。而血栓未必会固定在一处，随时可能脱落随血液一起流淌。血栓游走时，一旦在某处血管中造成堵塞，就会引起一些急症，比如心梗、脑梗，导致相关脏器因缺血而坏死。▲从左至右分别为：正常动脉、纤维斑块、粥样斑块、斑块破裂、血栓形成①动脉爱长斑块②静脉爱长血栓我们全身的脉管系统分为动脉、静脉和毛细血管。相比其他血管，动脉承受的压力大，被冲坏或有沉积物的可能性最大，因此更容易发生硬化。另外，粥样硬化斑块形成的过程中，氧化的“坏”胆固醇起到关键作用，而氧化只存在于富含氧气的动脉血里。因此，绝大多数斑块发生在动脉血管内，静脉只在较少情况下出现。全身的动脉血管都可能“长斑”。通常，人在30岁左右会出现颈动脉斑块，40岁时开始明显增大、增多。当存在高血压、高胆固醇血症和高血糖时，这一进程还会加速。▲血管纵剖面示意图虽然静脉很少发生粥样硬化，但出现血栓的概率很高。长期不活动、长时间乘坐交通工具等，会导致局部的血流速度过缓，甚至出现血液淤滞，容易在静脉中凝成“血块”。在全球范围内，因血栓导致的死亡已占总死亡人数的51%，远远超过了肿瘤造成的死亡。如何预防斑块和血栓威胁？整体而言，有7类人格外受到斑块和血栓的“偏爱”。①久坐久站的人；②吸烟者；③高血压人群；④血糖高的人；⑤胆固醇超标的人；⑥服用雌激素的人；⑦以前得过血栓的人。斑块和血栓的形成，并非一蹴而就。目前人类还无法从根本上消灭斑块，但人们可以有效减少斑块病变的危险因素，并使其部分抑制甚至消退。1：努力控好胆固醇水平胆固醇是形成动脉斑块的主要“原料”，如果胆固醇降低幅度足够大、水平足够低，已经形成的斑块有可能缩小甚至消失。热量摄入过多、高脂食物摄入过多，对心血管风险有显著影响。多吃新鲜蔬菜水果，每天吃够1斤蔬菜半斤水果，每周摄入8~10种蔬菜，大蒜、西兰花、菠菜、胡萝卜、豌豆都是优选。多吃粗粮，全谷物、燕麦、豆类中富含可溶性膳食纤维，有助减少血液所吸收的胆固醇数量。多吃深海鱼，沙丁鱼、三文鱼、金枪鱼等深海鱼类及其鱼油中富含EPA和DHA，是欧米伽3脂肪酸的重要来源，每周食用两三次为宜，最好清蒸。2：养成规律运动的习惯运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。国外有研究显示，运动量较大的动脉粥样硬化斑块患者，斑块消退更明显。选择适合自己的运动，规律、适量、循序渐进地进行。一般以中等强度的有氧运动为宜，每次约30~50分钟，每周3~5次即可。3：烟酒最好不碰烟酒是血管的克星，吸烟是缺血事件、动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素，而动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。生活中要尽量做到不吸烟、远离二手烟。4：合理使用药物如果经过生活方式干预，低密度胆固醇、血糖等仍不达标，或已患有动脉粥样硬化性疾病的人，一定要遵医嘱进行药物治疗。生活中别穿太紧的衣服、鞋袜，以免影响血液循环。5：一个动作防下肢血栓踝泵练习，也就是俗称的勾脚尖。动作原理就像压水泵一样，收缩时血液受挤压回流，放松时新鲜血液补充，能有效促进下肢血液循环。双脚用全力向上提脚跟10秒钟后，再用全力绷脚尖10秒钟。重复10~15次，坐着、躺着、站着均可练习。2022年11月14日128
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 动脉粥样硬化是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。随着人们健康意识的提升，越来越多的人开始关注冠心病、脑梗死等疾病。但是大多数人对于动脉粥样硬化的了解仍然不多。毕竟从动脉粥样硬化发展到临床出现症状，可能需要几年甚至几十年的时间。但今年的一项研究指出，动脉粥样硬化斑块和狭窄非常普遍，约83%的人在多个血管区域都有动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是怎么形成的呢？为什么来得悄无声息？一、动脉粥样硬化是怎么形成的？动脉血管负责将血液输送至全身，但高血压、吸烟、高血脂、不活动、糖尿病、家族史，甚至是感染或炎症，都可能导致动脉内壁受损，使胆固醇更容易沉积。如果饮食中饱和脂肪（如加工肉类、红肉和黄油）的含量比较高，那么血液中的胆固醇也会升高。虽然人体需要胆固醇来合成维生素D、激素、有助于消化的胆汁等。但是过多的低密度脂蛋白可能会沉积在动脉壁上，导致动脉粥样硬化斑块的生长。如果不能及时发现，斑块逐渐增大，并刺激血管壁发生炎性反应，会发生纤维组织和血管平滑肌增生，还有钙化沉着，血管也就变得越来越“硬”，也就人们所说的血管硬化。二、哪些人群受到动脉粥样硬化的青睐？高血压人群：高血压患者动脉粥样硬化的发病率明显增高。高血压和动脉粥样硬化互为因果，二者常同时存在。高血脂人群：高胆固醇血症是动脉粥样硬化的致病性因素。吸烟人群：吸烟明显增加动脉粥样硬化的发病率，且与每日吸烟数量成正比。糖尿病人群：糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高出两倍。肥胖人群：中心性肥胖者、体重在短时间内迅速增加者，更易患本病。动脉粥样硬化患者家属：动脉粥样硬化具有遗传风险，家族中有年轻动脉粥样硬化患者，近亲发病率明显增高。虽然动脉粥样硬化不是人人都会有，它其实就是一个生活方式病。每一个有着不良饮食习惯和生活方式的人都是它的高危人群。斑块脱落形成血栓，栓子在血管中停到哪里就堵哪里，跑到脑中就脑梗，跑到心脏中就心梗。所以有些心肌梗死患者没有任何预兆，但悲剧就这么发生了。那么，怎么做才能摆脱动脉粥样硬化呢？三、如何摆脱动脉粥样硬化？1、健康饮食热量摄入过多、高脂食物摄入过多对心血管风险有显著影响，在日常生活中，人们可以通过健康饮食来摆脱动脉粥样硬化：多吃新鲜蔬菜水果，最好每天吃够1斤蔬菜，半斤水果；多吃粗粮，全谷物、燕麦、豆类中富含可溶性膳食纤维，能减少血液所吸收的胆固醇数量；多吃深海鱼，沙丁鱼、三文鱼、金枪鱼等深海鱼类及其鱼油中富含EPA和DHA，是欧米伽3脂肪酸的重要来源；少吃高脂食物，如肥肉、动物内脏；少吃盐和糖，严格控制总热量，避免超重和肥胖。2、戒烟限酒吸烟是缺血事件、亚临床动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素，而动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。另外，大量饮酒，既对血压血脂血糖有影响，也损伤血管。因此，生活中要尽量做到不吸烟、远离二手烟、少喝酒。3、适当锻炼美国心脏病学会在《循环》杂志上发布的胆固醇管理指南，建议每周进行至少3～4天，每次40分钟的有氧运动。锻炼可以降低血压，燃烧脂肪，降低血糖水平。运动与减肥结合也可以降低低密度脂蛋白水平。对于动脉粥样硬化，大家不用过于担心，动脉粥样硬化是可防可治的，通过合理搭配饮食结构，戒烟限酒，保证睡眠，适当锻炼身体增强体质，将血压、血脂和血糖控制在合理范围之内，动脉粥样硬化的进展是可以阻止的，甚至在一定程度上还可以逆转。对于严重的人群则要遵医嘱选择降脂、抗血小板等药物，按时按量服药；如果积极改善生活习惯并服药治疗后仍不能缓解症状，则可以考虑做介入或外科手术。2022年09月23日566
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韩锡林副主任医师 青岛市崂山区沙子口卫生院 全科 一、为什么会有动脉粥样硬化在健康情况下，人体动脉内膜是致密完整的，但是在衰老、高血压、高血脂、高血糖、吸烟等因素的影响下，动脉内膜会出现损伤。血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就会从损伤处进入动脉膜中。进入动脉内膜的LDL-C会被巨噬细胞吞噬，最终形成泡沫细胞沉积在动脉内膜中，形成硬化斑块的脂质核心。这些泡沫细胞的外观形态为淡黄色的小颗粒，看起来就如同小米粥一样，所以又被称为粥样硬化。二、动脉粥样硬化的危险性动脉粥样硬化最早在青春期就会出现，在动脉内膜上形成“脂纹”，之后会在几十年的时间内缓慢进展为粥样硬化。动脉粥样硬化斑块，一般也需要几十年的时间，才会造成动脉严重狭窄或堵塞。但是衰老、“三高”、吸烟、肥胖等因素，会加速斑块的进展，增加斑块的不稳定性，斑块就有可能出现破溃。破溃斑块会诱使血小板发生聚集，形成血栓，是造成脑梗塞、心肌梗死的主要原因。动脉粥样硬化的危险性，主要就是在于斑块破溃。三、治疗动脉粥样硬化想降低动脉粥样硬化的危险性，就要阻止硬化斑块的进展。需要使用药物控制“三高”，并且进行健康的生活方式、戒除烟酒、控制体重。在饮食上要低糖、低脂，不要吃肥肉和动物内脏。他汀类药物可以治疗动脉粥样硬化，不仅可以降低LDL-C水平，阻止斑块进展，还可以改善动脉内膜的代谢，有抗氧化、抗炎性反应的作用。长期用药可以使斑块的密度增加、体积缩小，产生逆转斑块的作用。还可以稳定斑块，使斑块变得不容易破溃。但是想达到逆转斑块的效果，需要达到两个条件。第一、需要使LDL-C水平达标，在相关研究中，LDL-C水平至少要达到2.6mmol/L以下，才能产生逆转斑块作用，但最好是降到1.8mmol/L以下，病情严重者需要降至1.4mmol/L以下。如果单独使用他汀类药物不能使LDL-C达标，可以与胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂联合使用。第二、需要服药足够久的时间，在相关研究中，持续服用他汀类药物至少要达到6个月才会起到逆转作用，但更多的人要持续用药达到2~4年以上，斑块才会逆转。现有的研究表明，他汀类药物服用越久，对心脑血管的益处就越大。总结一下，动脉粥样硬化与衰老、“三高”、肥胖等因素造成的动脉内膜损伤相关，控制相关因素，可以延缓或是终止斑块进展。合理使用他汀类药物，可以使斑块逆转。药物需在医生指导下使用。2022年05月01日314
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 免疫治疗如今已成为癌症治疗的一个主要方法，由于国内药物的创新，治疗花费越来越低，使用的患者越来越多。而随着使用免疫治疗的患者增多，一些在临床试验中未被发现的免疫治疗副作用也逐渐显现出来，动脉粥样硬化就是其中之一。目前规模最大的一项病例对照分析就显示，相比年龄、既往心血管病史和癌症类型相比配的对照组患者，使用免疫治疗的患者在治疗开始后2年内的粥样硬化斑块体积增长快了3倍以上，心血管事件的发生率从1.37起/100人年增加到了6.55起/100人年，提高了3.8倍（见参考文献）。免疫治疗为什么会引起动脉粥样硬化？在动脉粥样硬化的病理过程中，除了胆固醇的沉积，人体的免疫系统也扮演了很重要的角色。粥样硬化斑块中的氧化型低密度脂蛋白等脂类成分，会引来巨噬细胞、T细胞等免疫细胞。在胆固醇沉积较慢时，这些免疫细胞可以吞噬清除粥样硬化斑块中的胆固醇等脂类物质，逆转粥样硬化斑块。但在通常情况下，胆固醇的沉积速度大于清除速度，这些免疫细胞则会在斑块中持续形成炎症，造成血管壁的氧化损伤，反倒促进了斑块的发展。也就是说，抑制炎症对动脉粥样硬化有保护作用。而肿瘤的免疫治疗恰恰是要增强炎症，通过免疫反应来清除肿瘤，也就难免促进粥样硬化的发展了。研究显示，在高脂血症的小鼠中，PD-L1的缺陷或PD-1的抑制，都会提高粥样硬化斑块内的炎症水平，让粥样硬化斑块体积增长的更快。另一个常用的免疫治疗靶点CTLA-4也不例外。在小鼠模型中，使用CTLA-4抑制剂会增加粥样硬化斑块的大小，而过表达CTLA-4可以减少动脉粥样硬化。免疫治疗中如何预防动脉粥样硬化？动脉粥样硬化的预防无外乎两个方面，一是生活方式干预，二是降脂药物。在生活方式方面，动脉粥样硬化和癌症有很多共同的风险因素，比如吸烟、饮酒、肥胖等等。健康饮食、适当锻炼这些粥样硬化的预防措施，对癌症患者也有益处。而药物降脂方面，有些人可能会担心，使用降脂药物会不会影响免疫治疗的效果？特别是肿瘤的免疫治疗中还存在一个“肥胖悖论”——肥胖的人容易患癌，但身体肥胖、血胆固醇水平高的癌症患者免疫治疗效果更好。使用降脂药后，胆固醇水平低了，免疫治疗的效果会不会变差？这种担心其实是多余的。几项临床研究显示，在免疫治疗过程中使用他汀类药物，不但不会降低免疫治疗的效果，还与客观缓解率的改善和无进展生存期、总生存期的延长相关。这可能与他汀促进抗原提呈的作用有关。不过，也有研究显示，免疫治疗中使用他汀类药物与肌肉病变的风险增加有关。免疫治疗患者该如何安全地降脂，或许还需要更多的研究。参考文献VuongJT,Stein-MerlobAF,NayeriA,etal.ImmuneCheckpointTherapiesandAtherosclerosis:MechanismsandClinicalImplications:JACCState-of-the-ArtReview[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2022,79(6):577-593Immunecheckpointinhibitortherapyhasrevolutionizedthetreatmentofadvancedmalignanciesinrecentyears.Numerousreportshavedetailedthemyriadofpossibleadverseinflammatoryeffectsofimmunecheckpointtherapies,includingwithinthecardiovascularsystem.However,thesereportshavebeenlargelylimitedtomyocarditis.Thecriticalroleofinflammationandadaptiveimmunityinatherosclerosishasbeenwellcharacterizedinpreclinicalstudies,andseveralemergingclinicalstudiesindicateapotentialroleofimmunecheckpointtargetingtherapiesinthedevelopmentandexacerbationofatherosclerosis.Inthisreview,weprovideanoverviewoftheroleofT-cellimmunityinatherogenesisanddescribethemoleculareffectsandclinicalassociationsofbothapprovedandinvestigationalimmunecheckpointtherapyonatherosclerosis.Wealsohighlighttheroleofcholesterolmetabolisminoncogenesisanddiscusstheimplicationsoftheseassociationsonfuturetreatmentandmonitoringofatheroscleroticcardiovasculardiseaseintheoncologicpopulationreceivingimmunecheckpointtherapy.2022年04月24日526
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贺丽霞主任医师 阜外医院 心血管内科 听我慢慢说…… 1 我们的动脉血管分三层：内膜、中层、外膜（如下图） 2 我们的血液里都有胆固醇 3 如果胆固醇进入血管内膜下面，逐渐积累，就形成了动脉粥样斑块（如下图） 4 动脉形成斑块后，血管腔就会越来越狭窄，引起相应部位组织器官（如心脏、脑等）的缺血。这就是冠心病、脑梗死的发病机制（如下图） 5 健康人的血管内膜是很严密的，胆固醇很难进入。那么，为啥有人会发生动脉粥样硬化斑块呢？ 6 好吧，打个比方：如果动脉粥样斑块是一碗粥，胆固醇就是熬粥用的米。只有米没有火也不能熬粥。火在哪儿？高血压、糖尿病、吸烟就是火 7 单说高血压。所谓高血压，就是血管里面血流的压力增高了。比如正常情况下血管里面的压力只有120mmHg，高血压病人血管内的压力可以增高到140mmHg以上，甚至会高达200mmHg。这么高的压力，就会把动脉血管内膜损坏。血管内膜损坏、出现小裂口后，胆固醇就会轻松进入血管内膜和血管中层之间了。有火、有米，这碗粥就熬成了。 8 所以说，高血压病人只控制血压是不够的，还要控制胆固醇。 高血脂病人只是降血脂也是不够的，还要好好控制血压。一边断粮，一边灭火，还能熬成粥吗？道理就是这么简单。2022年01月10日708
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 （1）血脂异常：这是是动脉粥样硬化最重要的危险因素，因为动脉粥样硬化主要原因就是血管内膜的局部，发生了脂质积聚。并且临床现已证实，低密度脂蛋白是导致动脉粥样硬化的主要直接原因之一。 （2）高血压：因为引发动脉粥样硬化的另一类病因，就是在动脉血管内膜上，发生了纤维组织增生和钙质沉着，这与高血压引起的血管内膜病理改变有直接的相关性。因此，高血压不仅是动脉粥样硬化的高危风险因素，而且也是心脑血管疾病的重要危险因素。 （3）糖尿病：由于糖尿病会引发体内糖、蛋白质、脂肪代谢出现异常，因而糖尿病可以导致的血管和神经系统发生病变，这在糖尿病的并发症中非常常见。所以，糖尿病患者，因为体内3大营养物质代谢出现异常以及血管、神经系统病变，造成的动脉粥样硬化发生。 ? ? 除了上述3大主要因素以外，诱发动脉粥样硬化因素，还有遗传因素、不良生活方式、不良烟酒嗜好等等。2021年10月17日1268
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