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2022年01月19日
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杨明烽副主任医师 东阳市人民医院 心脏外科 肺栓塞，即身体里其他部位静脉系统的血栓，随着血流，进入肺动脉，引起肺动脉的堵塞。有些病人是急性疾病，重症者，可以一发病，就猝死，也有一些病人可能是反复的多次小的血块栓塞，而逐渐加重。 因为肺栓塞很多病例，是突发性的，通俗的说就是好好的人突然就不行了，引起了不少医疗纠纷，有些案例相当知名，且随着CT的普及，很多病人获得诊断，肺栓塞的知晓度在医疗界和大众中都逐步提高，尤其是急性肺栓塞。 但肺栓塞相关的肺动脉高压，即CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压），认知度就相对低了。简单说，该病是因为血栓堵塞肺动脉后，导致肺动脉压力升高，引起右心室衰竭。 诊断为肺栓塞以后一定要规律复诊，最主要是两点原因，一为抗凝治疗，需要随访，二为观察肺血管情况，血栓消减情况和肺动脉压有无升高，得复查肺动脉CTA和心超。 对于心超发现明显肺动脉升高的患者，即考虑CTEPH，需进一步查右心导管、肺通气灌注显像等检查。 CTEPH的治疗主要有4个方面 1.抗凝 2.降肺动脉压力药物，利奥西呱 3.导管治疗，即BPA，肺动脉球囊扩张术 4.开胸肺动脉内膜剥脱术，PEA2021年12月21日493
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2021年12月20日644
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杨苏乔主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 1.肺栓塞是个什么病？? 肺栓塞通俗的讲就是肺动脉血管被异物堵塞，异物中最常见的是血栓，也可以是空气栓、脂肪栓、羊水栓、肿瘤栓等等。肺是人类进行通气和换气的脏器，靠肺内通畅的血液流动获得充足的氧气，供人体进行新陈代谢等日常活动。其中肺动脉收集来自全身静脉里的乏氧血，使其流向肺泡里的毛细血管进行充分气体交换，变成富含氧气的血，经由心脏泵入全身。人体的血管像是首尾相接的复杂的道路，里面有无数载着氧气的红细胞和其他物质奔驰，被心脏泵出，把氧气分发给各处器官细胞，再从各静脉里跑回到肺内补充新的氧气。回来的路上，它们最终都会经过肺动脉主干——一条宽敞的大道，进入肺组织，涌向渐渐细小的肺动脉分支，最终排好队经过肺泡狭窄的毛细血管。这条狭窄的毛细血管可以使红细胞装载充足的氧气，再度奔向全身。 当人体因为不同原因产生静脉血栓时，若血栓脱落，便会流向肺动脉。人体的血流速度很快，静脉脱落的血栓就像是一块庞大而柔韧的巨石，跌跌撞撞地被等待装载氧气的血流一起带向肺动脉。当成功被带到肺动脉时，大的血栓可将粗壮的肺动脉主干堵塞，导致全身血流受阻，各器官缺血缺氧，威胁生命；小的血栓则会堵塞在越来越细的动脉分支乃至毛细血管，影响相应血管的血流及气体交换，最终可导致对应的肺组织坏死或失去功能。2021年11月08日1222
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李力仙主任医师 哈医大一院 神经外科 预防静脉血栓，莫让生命被“栓”住 Original 华山医院门诊部 复旦大学附属华山医院门诊服务号 Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八个“世界血栓日”，那么关于静脉血栓栓塞您是否了解呢？今天就让我们详细了解下什么是静脉血栓栓塞，发生了静脉血栓栓塞有那些常见症状以及我们应该如何预防静脉血栓栓塞的发生。 什么是静脉血栓？ 静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺栓塞。其实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。其中，深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。而肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞中绝大多数，它是由来自静脉系统（其中以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所引起的疾病。 在日常生活中，大家普遍知晓冠心病和脑卒中往往是60岁以上老年人的“老朋友”，而值得引起我们注意的是，急性肺栓塞是全球第三大常见的血管病相关死因，仅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深静脉血栓患者有肺栓塞，尽管有一半以上的患者没有症状。年龄大于40岁者较年轻者发病风险增高，其风险大约为年龄每增长10岁风险增加1倍。因此，肺栓塞并不罕见，而且容易引起致死性的严重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”？ 当出现以下症状，您就要警惕是不是发生了肺栓塞： 01 久坐呼吸困难，卧床或者久坐后突然发生的呼吸困难，静息后可以缓解，日常活动或者轻微活动后明显加重。 02 单侧腿变粗。 03 莫名的心慌，尤其是与活动相关。 04心脏超声心动图检查提示有肺动脉高压，尤其是新近出现的肺动脉高压。 05临床发生肺栓塞还会出现胸痛、咯血、晕厥等症状 当您出现上述可疑症状，就需要警惕，是不是患上了静脉血栓栓塞。 如何预防静脉血栓栓塞？ 在日常生活中要积极预防静脉血栓形成，就要做到养成良好的习惯，如避免久坐、久卧等；适当饮水，适当增加活动促进血液循环，减少静脉淤血及血栓的发生；此外还可以在医生的指导下进行物理预防：如加压弹力袜、间歇性充气加压泵、足底静脉泵等。如果有静脉血栓栓塞的话也不用太过担心，只要找到好的医院尽快治疗就可以康复，当然在治疗的过程中也要注意饮食调理。 让我们共同努力，一起预防静脉血栓，莫让生命被“栓”住！2021年10月13日846
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庄瑜副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 普外中心血管外科 肺梗，也叫肺动脉栓塞。肺动脉栓塞其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞，此外还包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等情况。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺动脉栓塞的多数是来源于深静脉血栓，主要见于制动/长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换）活动障碍的患者，或者恶性肿瘤，口服避孕药，妊娠等血液高凝的患者。肺动脉栓塞最常见的表现是胸闷、胸痛，少数肺梗死的患者可以咯血，严重者因缺血缺氧发生晕厥。患者也可因缺氧而发作惊恐。严重者有生命危险。确诊主要通过肺动脉的CTA，可以明确看到梗塞的栓子及肺动脉梗塞的范围。心电图、血气分析、D二聚体也是辅助检查的项目。同时需要行超声检查明确有无下肢深静脉血栓。诊断明确后需要绝对卧床、惊恐者予以镇静，吸氧，必要时需气管插管呼吸机支持治疗。病情稳定者予以抗凝治疗，下肢深静脉血栓者行下腔静脉滤器植入，防止下肢静脉血栓再次脱落加重肺动脉栓塞。病情危重者可行肺动脉血栓抽吸术。必要时予以ECMO辅助治疗。周女士因急性胸闷来院急诊，检查提示双肺90%梗塞，双下肢静脉多处血栓。予以急诊行下腔静脉滤器植入，并抗凝治疗。2月后肺动脉血栓完全消失，病情完全恢复正常。2021年09月02日751
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 美国女子网球明星威廉姆斯姐妹是网坛最有名的选手，其中最厉害的是妹妹小威廉姆斯（简称小威），她到目前为止一共拿到了23个大满贯赛事冠军，史上最多，小威身体强壮、球风硬朗，巅峰时期所向披靡天下无敌。但是您知道她患过两次肺栓塞啊！ 第一次 2010年7月4日小威在英国温布尔顿网球公开赛上直落两盘击败俄罗斯的兹沃娜列娃，强力卫冕温网女单，同时拿下了个人第13个大满贯赛单打桂冠。但是2011年3月却发生了让全世界网球迷大吃一惊的事情：主流媒体纷纷报道小威因肺部出现血凝块而被紧急送往洛杉矶的一家医院治疗。这则消息得到小威本人确认，她表示：“目前的状况下，显然已经无法作出任何复出承诺；我希望是今年夏天，现在的主要目标是确保健康、平安。”WTA官方也表态称：“希望塞雷娜早日康复重返赛场。” 当地时间上周日晚，小威盛装出席了歌星埃尔顿·约翰组织的艾滋病基金会颁奖派对，随后便感觉到身体不适。本周二晚上，小威在微博上表示“自己整天都过得很辛苦”。随后，这种不适感在加重，她不得不接受紧急送院抢救治疗。她的经纪人表示：“目前医生正严密监测她的身体状况，以避免其他并发症的发生。” 小威竟然肺栓塞了！！！ 正处于事业巅峰状态的她为什么会这样呢？ 原来之前的一次聚会上，小威不甚被高脚杯砸伤跟腱，随后脚踝装上了固定靴。 这是临床上最常见的肺栓塞诱因之一：骨科疾病行固定治疗后容易导致下肢静脉血栓，进而脱落进入肺动脉引起肺栓塞。 媒体继续报道：按照原计划，小威将于法网时复出，但突如其来的变故，可能让她无法赶上5～6月进行的法网和温网两项公开赛。而更糟糕的结果是，已经29岁的小威有可能从此告别女子网坛。 那么果真像媒体预料的那样肺栓塞会导致这么严重的后果吗？肺栓塞如果不及时治疗会危及生命的，但是一旦及时正确治疗多数人效果还是不错的。 2012赛季温布尔顿网球公开赛展开了万众瞩目的女单决赛争夺，四届赛会冠军6号种子小威廉姆斯遭遇到了大满贯决赛新人A-拉德万斯卡强有力的冲击，双方战满三盘后美国人才以6-1/5-7/6-2胜出，时隔两年再度捧起了玫瑰露水盘。五次夺冠的成绩也让小威追平了自己的姐姐大威，二人并列成为了现役女球员中在温网夺冠次数最多的人。同时这也是小威自1999年美网夺冠以来收获的第14个大满贯。 可见只要及时积极有效治疗肺栓塞的预后也可以很好。 第二次 小威随后又拿了10个大满贯冠军，直到2018年。媒体报道：上周，小威的教练在接受采访时透露，弟子退出澳网与生女儿后引起的并发症有关。小威也对此承认，“看女儿的那种感觉不可思议，可接下去情况不妙。”第二天，小威突然觉得呼吸困难，她此前曾患过肺栓塞，由于生产停止服用抗凝血剂，所以担心旧病复发。为了不让母亲担忧，小威走出病房外，找到护士坚持要求做CT检查。结果医生一开始只是对其腿部进行超声波检查。发现无恙后再进行CT检查，结果发现她的肺部确实出现了几处小的血块。 由于肺栓塞导致的咳嗽，小威剖腹产的伤口裂开，不得不再次进入手术室，医生在其腹部发现一个很大的血块。小威的主静脉内装了一个过滤器，以防止更多的血块流入其肺部。因此刚当上母亲的前六周，小威都只能躺在床上。她说“有时候我心情很低落，觉得承受不下去了。这就像是我在场上有时候感觉到的那种消极情绪，那种难以想象的低落，天知道我崩溃过多少次。”围产期肺栓塞不是一个少见的现象，值得注意和关注。肺栓塞的复发问题一定要特别重视，切不可以掉以轻心。 当然小威产后积极治疗后，又站在赛场上了，目前有望冲击世界网坛历史上的最佳：第24个大满贯冠军！希望小威早日实现她的理想。2021年05月01日1196
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 目前我们国家正在逐步实施新冠疫苗的接种，很多患有肺栓塞的朋友都在担心可否接种。国际著名的新英格兰医学杂志也报道了国外一些疫苗使用后出现了包括静脉血栓、肺栓塞等血栓的副反应的现象。那么正在使用华法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝药的肺栓塞患者能否接种疫苗呢？副作用会更大吗？要注意什么吗？ 首先，肺栓塞患者如果没有通常疫苗接种的禁忌症，是完全可以接种疫苗的。 其次，肺栓塞患者接种疫苗后并不会比非肺栓塞患者出现更大的副反应，血栓并发症很有可能因为抗凝药物的使用而发生减少。 第三，肺栓塞患者使用抗凝药物时接种疫苗要注意：使用华法林时一定严格控制国际标准化比值（INR）在2-3之间，INR绝对不能超过3，否者注射部位容易出血；使用利伐沙班时，建议在疫苗接种前一天尽早服用（提前至少24小时），疫苗接种当天在晚睡前服用；使用低分子肝素时，低分子肝素的使用时间和疫苗接种隔开4-6小时。接种后接种手臂避免用力、减少活动或挤压。 下面是疫苗接种的禁忌症，有以下情况这请勿接种： （1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者； （2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）； （3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）； （4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者； （5）妊娠期妇女。2021年04月28日9448
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蒋进军主任医师 上海中山医院 呼吸科 肺栓塞的别名“经济舱综合症”、“电脑终端综合征”、“麻将综合征”，又称“寂寞杀手”、“无声杀手”。肺栓塞是指全身静脉系统的栓子经静脉系统回流到右心，阻塞肺动脉系统而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合症，而这些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、肿瘤和空气等。其中，由血栓引起的肺栓塞称之为肺血栓栓塞症，至少占95%，是最为常见的类型，它是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环、右心功能和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特点，通常也简称为肺栓塞。肺动脉血栓形成指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。肺梗死是指肺栓塞发生后引起肺组织出血性梗死。肺梗死发生率不高，一般不到10％。这是因为肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。引起肺血栓栓塞症的血栓至少90%来源于深静脉血栓症。40~50%深静脉血栓症并发肺血栓栓塞症。2021年04月25日1095
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 我们知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 简称PE,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一种疾病或临床综合征的总称，包括了肺血栓栓塞症（简称PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，而PTE是PE中间最常见的类型，占PE的绝大多数。因此我们通常把PE就指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因为血流受阻或中断发生了坏死，就成为了肺梗死，全称是Pulmonary Infraction 简称PI。PTE是怎么发生的呢？是由于在下肢的深静脉里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脱落到了肺动脉里面堵塞了肺动脉引起的血栓。大家可以看见尸检的图，从肺动脉里面看到这团非常黑的血栓，就是引起肺动脉栓塞的原因。肺动脉栓塞严重时可以引起死亡。肺动脉栓塞的病理生理是因为肺循环和呼吸障碍为主要临床表现和病例生理特征，从而导致了心源性休克。所以严重的肺动脉栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺动脉栓塞的年发病率为每十万人中间就有100-200个，数量是非常庞大的，在我国也是相当于这个数字。我国肺动脉栓塞发生的概率逐年在增加，虽然死亡率有所下降，但给生命健康带来了沉重的代价，也造成了巨大的医疗费用的支出。肺动脉栓塞是缺乏一个非常特异性的临床症状和体征的，容易漏诊，但是多数患者有呼吸困难、胸痛、晕厥或者咯血的症状。急性肺动脉栓塞诊断步骤分为三步，第一步是评估它的可能性，我们可以通过Wells评分看有没有过去的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有没有四周以内做过制动或者做过手术，有没有活动性的癌症，有没有心率大于等于100次/分，有没有咯血，有没有下肢深静脉血栓的症状和体征，有没有肺栓塞较其他的诊断更为可能。如果这里面有两条或以上符合，就极有可能被诊断为PE了。第二步就是初始危险分层，如果是可疑性的肺栓塞，往往分为低危型和高危型。如果发生了休克或者低血压，就属于高危型，可以引起非常厉害的心脏骤停，还可以引起血压的下降，这都是高危型肺栓塞的表现。如果没有发生休克或者低血压，就把可疑性的PE称之为非高危即低危型。对于疑似高危的肺动脉栓塞患者，如果他发生了心脏骤停，就要立刻进行心外按压和抢救。如果患者只是处于休克状态，那我们迅速进行床旁心脏彩超去判断其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我们就要进行CTPA的检查。如果CTPA证明就是肺动脉栓塞，患者就可以进行相应的治疗了。如果CTPA结果不是肺动脉栓塞，可能还要进一步的排除。如果患者没有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以进行其他疾病的排除。对于疑似非高危的血液循环稳定而且没有休克的患者，如何进行进一步的诊断呢？要进行临床经验的决策和评估。如果高度怀疑是可能的，那么我们就进行CTPA检查。如果中低度可能性的话，我们可以先抽血检查患者的D-二聚体。如果D-二聚体确实是阳性，而且是经过年龄上调整的阳性的话，患者极有可能就是肺栓塞，这样我们还要进行进一步的CTPA的检查。对于那些确定的，已经是血流不稳定的也就是发生休克的PE患者，我们怎么办？我们可以立即用普通肝素和溶栓药物。溶栓药物里面可以用rtPA,还可以用链激酶和尿激酶。有些中心有条件不光进行药物溶栓、药物抗凝，还可以进行经皮导管的介入治疗，同时还放置临时性滤器。有一些病人使用这种介入治疗方法不能治疗或者效果不好，可以手术打开胸腔，打开肺动脉，把肺动脉里面的血栓拿出来，这种手术方法也是抢救方法之一。对于一些中低危的没有出现休克和循环不稳定的患者，急性期治疗首选低分子肝素抗凝，这种治疗方法在指南推荐里的推荐等级是A级。除了低分子肝素抗凝以外，同样还要放置滤器，防止肺栓塞进一步加重。所有的肺动脉栓塞患者治疗性抗凝至少三个月，三个月以后再根据患者VTE复发风险和抗凝出血风险决定是否延长抗凝治疗，也就是必须在专科医师的判断下根据患者自身的情况决定是否需要进行抗凝。在所有医院里面发生肺动脉栓塞的病人是非常紧急的，不可能所有的病人都有专科医生在旁边进行救治，怎么办？我们要把这些流程图上墙，让每个医生按照这个流程图进行这样的一系列的诊断治疗或者会诊，这样才可以保证我们不耽误时间，可以保证正确的施治。2021年03月24日1571
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