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李锋主任医师 上海市胸科医院 呼吸内科 肺栓塞是以各种栓子（如血栓，空气，脂肪，羊水等）阻塞肺动脉系统导致的临床疾病，最常见的原因是来自静脉的血栓，多为下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞发生后会出现肺组织严重供血障碍，发生坏死即出现肺梗死。急性发作时病情凶险，经国外资料统计，未经治疗的肺血栓栓塞病死率高达25%-30%，而肺栓塞由于发病过程和临床表现多样且缺乏一定的特征，因此容易出现漏诊，导致疾病不能及时治疗，导致患者死亡。 很多疾病和状态都容易引起肺栓塞，如主要部位的骨折（髋部骨折发病率50%-70%），外科手术后，腹部大手术（15%-30%），脑卒中（30%-60%），充血性心力衰竭（12%），肾病综合征，吸烟，妊娠，恶性肿瘤，静脉化疗，肥胖，长期航空或乘车，口服避孕药等。2017年11月28日
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万钧主任医师 北京安贞医院 呼吸与危重症医学科 2000年10月，一名28岁的女性乘坐飞机从澳大利亚经过长达20多个小时的旅行后，一到伦敦机场便昏倒在地不治死亡。这是由于乘坐飞机经济舱的乘客，长时间在座位上不动，下肢静脉血液淤滞、凝固，形成血栓，下飞机活动后血栓脱落，导致“肺栓塞”，引起猝死，人们形象地把这一现象称为“经济舱综合征”，也将“肺栓塞”这一杀人于无形的疾病称为“沉默的杀手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德国学者Virchow就描述过血栓形成的三大基本要素：血流瘀滞、高凝状态和内皮损伤。这三个要素也是肺栓塞发病的基本条件。那么日常生活中什么情况下会出现这三种情况呢？首先，血流瘀滞主要见于一些活动减少甚至是无活动的人群，比如久坐，正如前面提到的“经济舱综合征”，而现代生活中因为长时间使用计算机、打麻将、看电视而导致的肺栓塞是屡见不鲜的。此外，因为一些疾病而导致的制动状态，如下肢骨折、各种手术后的制动，肥胖症导致的制动等情况，均是临床常见的肺栓塞诱因。其次，高凝状态主要是指某些病理或生理情况下，血液中的凝血成分增高，可见于：（1）恶性肿瘤：肿瘤合并肺栓塞并非少见，有些肿瘤患者甚至是以肺栓塞为首发表现的；（2）怀孕与围产期：孕期与围产期女性体内促凝因子生成增多，而纤溶、抗凝活性下降，因此呈现高凝状态；（3）雌激素替代治疗：可能在更年期妇女或绝经期妇女中运用；（4）其他一些疾病状态：如下肢/膝/腹部/骨盆损伤或手术、感染性肠道疾病、肾病综合征、严重感染诱发的脓毒症；（5）遗传性易栓症：由于基因突变导致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纤溶系统失衡。再次，内皮损伤，指血管的最内层——内皮受损，从而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可见于外伤，比如下肢的损伤可导致血管内皮受损，曾经就有因为大强度健身导致下肢血管损伤而继发血栓的病例，另外内皮损伤也可见于静脉内的一些医疗操作，如介入手术、静脉穿刺、化学药物刺激、中心静脉置管，还有心瓣膜疾病与置换等。以上介绍的是容易罹患肺栓塞的人群，这些特殊人群一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥，建议及时就诊，除外肺栓塞。有了肺栓塞的诊断意识，以目前的医疗水平，诊断、发现肺栓塞并非难事。肺栓塞的治疗主要包括溶栓与抗凝治疗两大方面，而抗凝治疗至少需要3至6个月，或更长，有些患者甚至是终生抗凝，在日常生活中有些细节尤其需要注意。抗凝治疗中我们要注意些什么？肺栓塞抗凝治疗主要用药有华法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等。在抗凝过程中需要注意的是要适量，既要做到充分抗凝、又不能过度抗凝。首先，如何保证充分抗凝？我们要做到：（1）按医嘱用药：抗凝药物在体内的有效时间一般不会超过一天，所以为了保证有效而充分地抗凝，必须每日规律用药；（2）规律饮食：因为价廉而效果确切，华法林仍是目前大多数抗凝治疗的首选，但华法林容易与其他食物、药物相互作用而导致血药浓度不稳定，因些在使用过程中要做到规律饮食、不偏食，这样才能最大程度地减少因为饮食带来的影响；（3）定期复查监测相关指标：华法林使用过程中需要较为密切地监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR），使之维持在2~3之间，检查频率大概每1-2周1次，从而能比较精确地调整其用药；此外，各种抗凝治疗的效果也需要定期评价，比如肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影、心脏彩超、双下肢静脉超声、D-二聚体等；（4）注意自我观察：应该要观察肺栓塞相关的一些症状变化，比如胸闷、胸痛、咯血、下肢水肿等，这些症状不缓解、或加重、或好转后再次加重，均是需要再次就医的信号。其次，如何警惕抗凝过度？（1）按医嘱用药、定期监测、规律饮食也是预防抗凝过度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各种出血情况，比如皮肤出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢体肿胀瘀青等，这些出血情况是容易被发现的，而其他一些出血可能更严重而不易被发现，比如脑出血多表现为头晕、恶心、头痛、意识模糊甚至昏迷等，眼底出血多表现为视物模糊、视野内黑影、甚至失明，腹腔出血则多表现为面色苍白、腹痛、腹胀、腹壁青斑等，胃肠道出血则多表现为面色苍白、恶心、腹痛、黑便，一旦出现上述症状，均应立即就医，甚至急诊就医，在医生指导下进行药物调整及相应处理。肺栓塞的发生与日常生活密切相关，我们只有增强对这一疾病的警惕性，尽量回避其好发因素，或针对其好发因素进行预防才可能从源头减少肺栓塞的发生；其治疗时程较长，在其长期治疗过程中也需要进行密切监测观察，才可能在达到充分抗凝疗效的同时减少并发症的发生。肺栓塞是一危及生命的常见病，我们只有“防”与“治”并举，沉着应对，才能有效、安全地终结这一“沉默的杀手”。本文系万钧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月22日5051
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丁亚辉主任医师 浙江省人民医院 心血管内科 也许你见过这样的报道：一中风病人卧床休养，病情好转后开始起床活动了，结果起床上厕所时突然晕倒，然后再也没有醒来。大家也许很奇怪，为什么好好的人会这样呢？是因为又中风了？还是因为心脏病突发？其实以上可能性都不大，造成悲剧的最大可能性是肺栓塞。肺栓塞的正式名称是肺动脉栓塞。全身的静脉血到达右心房和右心室后，被压入肺动脉，然后通过肺动脉分支流遍肺泡再经肺静脉、左心房、左心室进入体循环系统。因此肺动脉是血液循环的必经之路，一旦堵住，血也将无法从右心系统进入肺循环，也就无法进入左心和体循环，患者会出现严重的低血压和缺氧，甚至心跳骤停。由于肺栓塞来得很突然，病人往往转眼就没了，抢救成功率也很低。由于没有有效的急救方法，即使急性肺栓塞发生在医院，抢救成功率也很低。根据相关临床数据统计，未经及时治疗的肺栓塞，死亡率高达30%以上，积极抢救的死亡率仍有2-8%。那么为什么好好的躺着也会中招呢？这其实和人体静脉循环的特点有关。人体的静脉循环压力是很低的，靠心脏的吸力回到心脏其实很不容易，因此下肢的静脉回流很大一部分是靠下肢肌肉收缩时产生的压力（也就是肌泵作用）。当长期卧床、久坐不动时，很多血液就会留滞在下肢的静脉里。不流动的血液就容易长出血栓。如果在这时血液又重新流动，血栓就可能进入肺动脉造成肺栓塞。其实不光是中风卧床病人，很多大手术术后卧床患者、骨科卧床病人都是高危人群。此外一些高凝状态的病人，如肿瘤病人、产妇、口服避孕药的病人等也容易发生深静脉血栓和肺栓塞。此外还有一些久坐不动的人同样也有风险。比如洲际飞行的航班上久坐不动，下肢也可能出现血栓，突然造成肺栓塞。我还遇到过在家庭作坊中长时间坐着不动干活造成肺栓塞的病例。那么如果预防肺栓塞呢？第一、尽量避免长时间卧床或久坐不动。如果确实需要长时间卧床，应该定期做一些能够收缩下肢肌肉的动作。如果连这个也没法做，那么让陪护人员经常按摩压迫下肢肌肉（由远到近）也可以改善下肢静脉回流。第二、改善血压高凝状态。避免一些引起高凝的药物，如口服避孕药。部分患者应该考虑使用一些抗凝药物，如肝素、低分子肝素、华法林、达比加群、利伐沙班等。对于肺栓塞高危病人，如果出现突发胸闷胸痛气促等情况，应该及时就诊，可以降低死亡风险。本文作者：浙江省人民医院心内科副主任医师 丁亚辉转载请征求作者同意并注明出处2015年08月05日3213
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廖纪萍副主任医师 北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科 肺栓塞，顾名思义，就是栓子堵塞肺动脉引起的一系列病理生理改变。而我们常说的栓子大部分指的是血栓，因此本文主要探讨的是肺血栓栓塞。和冠心病冠状动脉的原位血栓不同，肺血栓基本都是从体循环来源的，其中常见的是下肢以及腹腔深静脉系统，因此下肢不对称水肿的患者如果突发憋气，咯血，胸痛一定要注意下肢血栓脱落引起肺栓塞。肺栓塞有哪些症状，这主要取决于患者栓塞的面积以及基础的心肺功能，肺栓塞对生理的影响主要包括对循环，肺脏氧合的影响。如果肺动脉栓塞面积过大，血液不能回到左心室这个发动机，就会被淤至在右心室，导致右心室短期内极度扩张，从而压迫一墙之隔的左心室，左心室的血流会更加少，病人血压会降低，甚至休克，猝死。血压降低会影响冠状动脉的血流，再加上右心室壁压力过高压迫冠脉，有些病人会出现心绞痛样的心肌缺血症状。另外静脉系统的血液被栓子堵塞不能流经肺泡毛细血管网络，无法进行气血交换，就会导致缺氧，病人会反射性的呼吸急促，活动后更加明显。还有部分小血栓堵塞后，肺脏的支气管动脉来不及代偿的话，会引起肺脏缺血坏死，即肺梗死，病人会有胸痛，发热等类似肺炎的症状。肺栓塞的治疗分为溶栓和抗凝，对于危机生命的大面积血栓，需要立刻溶栓。而临床上超过90%的病人都是非大面积的肺栓塞，因此抗凝治疗以防进一步血栓形成，依靠患者自身的溶栓机制都可以好转。总之，肺栓塞并非是少见疾病，如果有下肢不对称水肿，或者长期卧床，长途旅行，近期大手术，癌症，孕产妇这些高危人群，一旦出现了呼吸困难，咯血，胸痛等症状需要及时医院就诊。2015年03月31日6155
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胡晓文主任医师 安徽省立医院 呼吸内科 长途乘车需注意预防肺栓塞安徽省立医院呼吸内科 胡代菊 胡晓文羊年春节前半月，55岁的孙大姐乘火车从外地赶回安徽老家准备过年。下车后忽然觉得胸闷不适，在当地诊所考虑“支气管炎”予静脉输液治疗，感觉不重，未再理会。不料春节期间，胸闷突然加重，不能平卧，大汗淋漓，家人赶紧把她送医急诊，到达医院时人已经休克，好在大夫经验丰富，紧急做了胸部增强CT等检查，迅速判断为肺栓塞。经过紧急溶栓、抗凝等治疗，把她从死亡线上夺了回来，近日康复出院。 为什么孙大姐会发生严重的肺栓塞呢？，医生经过全面检查并没有发现孙大姐有任何导致血栓形成的基础疾病。经过详细的发病前病史的询问，得知孙大姐发病前连续乘火车超过20小时，期间几乎未做任何活动。原来，孙大姐是因为长时间坐车，发生了下肢静脉血栓，栓子脱落，被回心血液带到肺内，发生了严重的肺栓塞。这样的事情，其实并不是头一回发生。早在1954年，有学者就发现并报道了长时间坐飞机发生下肢静脉血栓的病例。1988年“经济舱综合征”这一名词开始专门用于描述这一现象。后来发现，它不仅仅发生在长时间飞行，还包括长时间坐车（火车、汽车等等）。原来，人体在长时间坐位情况下会发生静脉血淤滞，下肢静脉血流速度及血流量可减少2/3，因此容易导致血栓形成。 专家提醒：长途旅行久坐会增加发生下肢血栓的风险。为了预防血栓形成，应采取以下措施：长途飞行中要每隔1小时起来走动。如果驾车出行，应每隔1小时停车并走动数次。适当活动：上下抬高脚尖。屈伸和旋转脚踝或者朝前排座位方向用力挤压小腿。屈伸大腿肌肉。出行前和旅途中饮用充足水分。脱水会促进血栓形成。根据医师建议，必要时穿戴医用弹力袜改善血液循环。肺栓塞小知识肺栓塞是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的一组疾病的统称，最主要种类是肺血栓栓塞症。造成肺血栓栓塞症的原因主要是深静脉血栓形成。肺栓塞通常表现为突发的呼吸困难，其发病率高、病死率高但诊断困难。未经治疗的肺栓塞死亡率为25%-30%，而得到及时诊断与治疗后，死亡率可以显著减低。高危人群应注意预防。比如骨折或外科术后、因各种原因长期卧床、恶性肿瘤患者以及长时间久坐的人群。2015年03月19日2655
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田欣伦主任医师 北京协和医院 呼吸与危重症医学科 下肢深静脉血栓和肺栓塞当静脉中出现血凝块时就会发生静脉血栓。血凝块附着在静脉血管壁上，可以导致周围区域的疼痛和红肿（炎症），称为“血栓性静脉炎”。 出现于深静脉的血凝块，即深静脉血栓(DVT)，是一种类型的血栓性静脉炎。血凝块可以导致深静脉全部或部分阻塞。如果深静脉血栓中的栓子部分或全部脱落下来并随血管运送到心脏，可以被泵入肺循环，从而阻塞肺动脉血流，就形成了肺栓塞。这将阻止血液流向肺部及身体其它部位。深静脉血栓和肺栓塞是一种严重的情况。可以影响任何年龄和种族的人。幸运的是，DVT和肺栓塞很大程度上是可以预防的。医学的进展改善了这一情况的诊断和治疗。静脉是如何工作的？身体有2套血管：动脉和静脉。心脏的左侧用来将含氧丰富的血液通过动脉运送到全身。静脉携带者含氧稀少的血液从全身回到了心脏右侧并泵入肺循环，进行再次氧气交换。含氧丰富的血液然后穿过左心再次开始的新一轮的循环。身体有3种类型的静脉浅静脉紧贴在皮肤的下面。深静脉位于四肢肌肉的中间，携带了大部分血液回到心脏。下肢的深静脉包括髂静脉、股静脉、腘静脉等。交通静脉将浅静脉的血液运送到深静脉。上肢和下肢的静脉都有瓣膜，当血液流向心脏时开放，然后为避免血液返流回足部或双手，静脉瓣膜将关闭。下肢肌肉促进血液回到心脏中。当静脉血管壁变得薄弱、或瓣膜功能出现异常，将出现血流问题。静脉中的血流速度下降将导致水肿和血栓形成。血栓性静脉炎有2中形式的血栓性静脉炎——浅静脉血栓性静脉炎和深静脉血栓(DVT)浅静脉血栓性静脉炎浅静脉血栓性静脉炎发生在皮肤浅层的静脉（浅静脉）中。当浅静脉收到影响时，皮肤表面会发红，变硬，压痛或出现肿块。这种情况常常能及时发现并得到快速改善而不出现严重的并发症。这种血栓一般不会被输送到身体其他部位。一些患有浅静脉血栓性静脉炎的患者同时也有深静脉血栓。因此，如果你出现了浅静脉血栓的症状，应该找医生就诊。深静脉血栓当深静脉中出现血栓时就会发生深静脉血栓。深静脉血栓是一种严重的情况。血栓可以部分或全部阻塞静脉血液流动。部分或全部的DVT可以通过静脉运送到心脏，从而导致严重的并发症，包括肺栓塞。DVT或肺栓塞的危险因素如果你有以下情况，就带有DVT或肺栓塞的危险因素：使用口服避孕药或性激素治疗患有癌症有导致限制活动的创伤或手术有某一种免疫系统疾病有遗传或获得的凝血功能异常有静脉内导管，中心静脉置管或起搏器等静脉损伤的历史，将导致血流变慢在汽车或飞机舱中长时间不活动（不活动将导致血流变慢）由于疾病或医疗问题（如手术、中风、心脏梗塞或髋关节及下肢骨折）导致长时间卧床肢体由于中风而瘫痪体重超重怀孕或生产将增加盆腔和下肢静脉的压力深静脉血栓DVT的症状典型的上肢或下肢的DVT将出现：压痛或疼痛水肿皮温增高颜色变红紫由于DVT是潜在致命的疾病，一旦出现上述症状，您需要立即看病！如何诊断DVT如果您的医生认为您患有DVT，他/她将询问您DVT的危险因素并进行体格检查。他/她可能会给您开以下检查：下肢静脉血管彩色超声下肢静脉血管彩色超声是最常用的DVT诊断技术，可以用来显示静脉和血流。在这一检查中，一个操作杆（超声探头）放在您的检测肢体上，发出超声波到您组织中，并接收其回声。计算机接收回声信号并转换成运动的图像显示在荧光屏上。血栓可以在图像中被显示出来。下肢静脉血管彩色超声是无痛且无创伤的操作。静脉造影静脉造影时，造影剂被注射到您的足部或肘部的大静脉中。使用X线将下肢和足部的静脉显影，将能发现血栓。这是一种有创伤的检查，由医院的放射科医生操作。血液检查绝大多数DVT的患者血液中的D-二聚体升高，这是血液中的一种纤维蛋白降解产物。然而D-二聚体升高也见于其他临床情况。在诊断DVT的过程中，血液的D-二聚体检查常常与其他检查同时进行。基因检测如果您有血栓的家族史，需要排除遗传性血栓疾病的可能，将会进行基因检测。您需要将这一情况主动报告给您的医生，以便他/她来安排相应的检查。DVT的治疗DVT的治疗包括：抬高患肢压迫抗凝药物以阻止血栓进一步形成（静脉或皮下注射的肝素，或华法令等口服）更积极的治疗时使用导管将溶栓药物（溶栓酶）注射到血栓局部融化血栓或球囊血管成形术有时联合治疗会获得最好的疗效。治疗可能维持一段时间，也有可能需要终身。治疗的类型取决于许多因素，包括栓子的部位、大小和您的病史。需要与您的医生讨论适合您的方案。治疗后坚持随访很重要，包括制定您的随访时间，推荐按您的医生所建议的进行长期随访。压迫您的医生可能建议您购买加压弹力袜。这种特制的袜子能严密地将腿部包裹起来，从而防止水肿，减少DVT的并发症，例如静脉炎后综合征。抗凝您可能需要抗凝药物（血液稀释）来防止进一步的血栓形成。最常见的抗凝药物是华法令和肝素。绝大多数患有DVT的患者需要使用注释的低分子量肝素来治疗。这一治疗可以在门诊完成。少数情况下，患者需要住院进行低分子量肝素或肝素的静脉注射。华法令是口服片剂。您的医生可能会给您使用数月甚至更长时间的华法林来治疗和随访DVT。取栓或侧枝建立导管直接溶栓术是通过一根细长的塑料导管将溶栓药物直接注射到血栓局部。导管由下肢静脉插入血管内。取栓术可以将发生血栓的血管用一种精细钻切开。取栓术也可以通过插入下肢静脉的导管完成。有时候，球囊血管成型术用于扩张已经再通了的血管。一个网状的导管（支架）插入静脉可以用来使静脉开放。这3种方法仅在需要时进行。很少的情况下需要外科取栓来将血栓阻塞的深静脉血管再通。肺栓塞DVT可以导致严重的问题。最常见的是肺栓塞。如果部分或全部的DVT脱落，可能通过静脉系统掉落到右心（图6）。一旦出现，可能随着血流被泵入肺血管从而阻塞肺动脉（即肺栓塞）。这将阻塞部分肺部血流。有威胁生命的情况需要住院治疗。肺栓塞的症状胸痛呼吸困难或疼痛咳嗽（可能导致血性痰）心率增快头晕目眩皮肤变紫四肢湿冷，出汗或发热少数情况下，患者会出现意识丧失或猝死。肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断有一定困难，特别是患者存在基础心肺问题时。您的医生可能给您进行以下一种或多种检查来发现导致您症状的原因。CT扫描CT是最常用于肺栓塞诊断的手段。CT扫描对于肺栓塞的发现几乎和肺血管造影一样敏感。CT扫描使得您的医生能够在2个维度上用非常薄的“切面”上发现您身体的异常。肺灌注显像这一检查也被成为通气/灌注（VQ）显像，这是采用一种具有放射性活性的示踪剂来研究肺部气流（通气）和血流（灌注）情况的检查。您将吸入一种细小的放射性示踪剂，静脉中也注射另一种放射性示踪剂。这些小颗粒的放射性示踪剂并不会导致任何副作用或并发症。这一检查常常需要1小时左右。肺血管造影在这一过程中，从大静脉（常常从腹股沟）插入一根导管，穿过心脏进入肺动脉。一种特殊的造影剂注射入导管，然后循着造影剂在肺动脉的分布进行X线扫描。这一检查常常需要1小时，但是您在检查结束后需要再卧床几个小时。这一检查是诊断肺栓塞最准确的手段。胸部X线这是无创伤的检查，可以显示您的心脏和肺。胸部X线不能诊断肺栓塞，但是可以排除一些类似症状的其它情况。肺栓塞的快速诊断和治疗非常重要，因为大约30%的肺栓塞患者未经治疗就死亡了。然而，经过及时诊断和治疗的肺栓塞患者预后良好。肺栓塞的治疗抗凝（血液稀释）药物可以使血栓不再变大。药物也可以避免新的血栓形成。其它药物（溶栓药物）可以用来溶解血栓。很少见的情况下需要外科取栓。其他DVT的并发症其他DVT的严重并发症包括受累静脉的瓣膜损伤（静脉淤滞病），心源性猝死或中风。静脉淤滞病DVT可能损伤受到影响的瓣膜，特别是下肢的深静脉。在站立时瓣膜通常能阻止血液倒流。当瓣膜功能异常时，会出现以下情况：静脉曲张。血液的淤滞将导致静脉形成球样扩张，从而出现静脉曲张。下肢水肿皮肤色素沉着。慢性下肢水肿和皮肤压力升高将导致皮肤色素沉着。一些患者甚至会出现皮肤溃疡。静脉回流受阻。多次出现深静脉血栓将导致永久的静脉受阻。静脉炎后综合征。受累的肢体反复出现疼痛或不适及水肿。这一症状可长可短。心脏病发作或中风心脏上面有个洞，使得血液可以从右心直接流向左心——可以在心脏的上部（心房），也可以在心脏的下部（心室）——交通性的血栓可以导致心脏病发作或中风。这一并发症很罕见。DVT和肺栓塞的预防虽然每年美国大于200 000的患者出现静脉血栓，绝大多数的DVT和肺栓塞可以通过一些简单的办法来预防。一些用于医院，一些可以在旅行中采用。医院内的预防步骤肝素或华法林治疗。抗凝药物如肝素和华法令可以用于外科手术前后、有心脏病发作或中风的有血栓高危因素的患者。使用加压。加压包或弹力袜能持续挤压腿部，使得静脉和腿部肌肉更有效地运送血液。他们能在术后给血液流动提供一种安全、简便且价廉的方式。手术后尽早并坚持活动。腓肠肌锻炼。手术后活动腓肠肌能有效地促进血流。使用充气加压装置。这一治疗在腓肠肌部位使用自动加压，数秒一次按摩下肢静脉。旅行时的预防步骤在车内或飞行中的久坐将增加腿部静脉血栓发生的可能。预防的手段包括：每小时在机舱内散步一小会儿。如果您是司机，每小时停车一次并在车周围转几圈。收缩并旋转您的脚踝或向前排座位上挤压您的腿部。或是将您的大脚趾上下活动。收缩您的腓肠肌。上飞机前及飞机上尽可能多喝水。脱水可能导致血栓形成。按照医生的建议穿弹力袜能促进血液循环。以上内容来自Mayo Clinic的患者健康教育手册 翻译：田欣伦2014年09月03日3948
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谭最主任医师 武汉大学中南医院 血管外科 肺栓塞是一种危及生命的病理状况，大多数由下肢深静脉血栓脱落所引起，其来势凶猛，也有由胸肺部疾病如感染、肿瘤等引起，其起病多较隐匿，逐渐发展而来。随着人们对这种疾病认识的提高，影像学技术的进步，以及生活环境的变化，其诊断率和发病率逐年增高。 典型的临床表现是，突发胸闷、胸痛、呼吸急促、咳嗽，开始为干咳，以后咳粉红色痰，口唇鼻尖手指青紫，严重时出现昏迷，体检：心率增快，血压下降，尤其收缩压下降明显，中心静脉压升高，大量输液后收缩压也不能回升，这表明病情非常严重，血氧饱和度常低于80%，高浓度吸氧也不能提升氧饱和度，严重者抢救不及时或没有快速溶栓药可很快死亡。但有些肺动脉栓塞由于涉及的肺动脉较细小，影响肺泡范围不大，因此临床表现并不明显，只是在影像学检查时才发现，如胸肺部原位感染和肿瘤等引起者，但如果不积极治疗可以出现症状加重。 产生上述临床表现的机理是，下肢深静脉血栓松动脱落，可沿下腔静脉到达心脏并堵塞与血栓口径相当的肺动脉，造成右心的血液不能回流到左心，血液瘀滞在右心和肺动脉内，造成肺泡死腔增多，呼吸进入肺泡内的氧气和血液中的CO2气体不能进行有效交换，致使血中氧合血红蛋白降低，还原型血红蛋白升高，这样就产生口唇鼻尖手指青紫，血氧饱和度明显下降，脑组织对缺氧特别敏感，严重缺氧导致脑细胞代谢功能失常，出现昏迷，若影响到生命中枢则可导致死亡。肺动脉栓塞后，受累肺泡和肺叶，以及支气管产生炎症，刺激产生胸痛、胸闷、咳嗽，如果有渗液或小血管破裂，就会出现粉红色痰，肺泡内积液、肺水肿。由于回心血量增加，肺动脉栓塞，右心收缩增强，则会出现肺动脉高压，中心静脉压常高于20cmH2O，同时由于缺氧，很易造成右心功能衰竭。右心的血液流到左心减少，使左心舒张期充盈不良，导致收缩压降低，这种血压不同于一般休克血压，大量输液不能使血压回升。 预防肺栓塞的发生首先要防止下肢深静脉血栓形成（DVT ），盆腔手术、髋关节、膝关节手术发生DVT 的机率较大，还有肿瘤、创伤、感染时发生DVT 的机率也较大，这时可以适当应用抗凝药物，如低分子肝素等。条件允许手术后应尽早下床行走，促进血液循环防止DVT 发生。如果已经DVT 出现，在下列情况下需在下腔静脉内放置滤器：1、髂股静脉血栓时的股白肿或股青肿；2、彩超示血栓呈漂浮状态，随时可能脱落；3、下肢DVT 同时下肢需行骨科手术；4、已有肺栓塞或反复发生肺栓塞者；5、有DVT 又有血栓家族史者；6、手术取栓或导管溶栓的前期工作。 治疗肺栓塞的原则是：大量输液抗休克，吸氧，保护肺泡，减轻炎症反应，应用快速高效溶栓剂，保护中枢神经系统。严重肺栓塞是一种危急状况，只有及时发现及时治疗才能挽救病人的生命，治疗的中心环节是舒通肺动脉，具体的二个措施最为关键，一是提高中心静脉压或肺动脉楔压，二是快速溶栓，溶栓的速度决定了挽救生命的成败。肺栓塞治疗前肺栓塞治疗后专家门诊：周一上午 网址：http://tanzui.haodf.com2014年02月04日9246
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刘士明主任医师 聊城市第二人民医院 关节外科 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注。近 年，深静脉血栓形成一肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残 率和病死率可望会逐渐下降。不言而喻，这需各科医师共同努力才会得以实现。一、病因静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊振、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏)等。深静脉血栓形成一肺栓塞年发病数在美国约为630 000人(1)，是第三位常见的急性心血管病。其中250 000患者住院50 000人死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。我国尚无确切的流行病学资料，但据部分调查资料估计，本病的患病率远比预料的为多。二、临床类型及表现肺栓塞引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺功脉墙塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。累及两个肺叶或伴体动脉压下降者为大块肺栓塞；伴肺组织坏死者为肺梗死。肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，轻症患者的2～3个到严重患者15～16个肺段不等，但基本包括以下几种类型：(1)急性 肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；(3)不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状；(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺功脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。(一)症状和体征肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。1.症状 最常见的有：(1)呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；(2)胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；(3)咯血(30%)；(4)惊恐(55%)；(5)咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3。2.体征急性肺栓塞常见的一般体征有发热，呼吸变快，心率增加，紫钳等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音，也可有肺血管杂音并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音，分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦音等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致 的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。(二)实验室检查1.胸部X线检查(3)可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋脯角，也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征，系继发性肺小叶血液填壳影，患侧脯肌抬高及胸腔积液(少～中量)。栓塞部位肺血减少。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细，后者也有诊断意义。X线胸片也可完全正常。2.心电图改变多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏，肺型P波，SⅠQⅢTⅢ型，右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，完全性或不完全性右柬支传导阻滞。有时心电图改变不够典型、轻微。急性肺栓塞心电图改变是一把双刃剑，用得好有助于肺栓塞的诊断，反之，将是误诊其他心脏病，如冠心病的依据，当密切结合临床加以判断。3.动脉血气检查是肺栓塞重要的筛选方法。肺血管床栓塞15～20%时可出现低氧血症，发生率约76%，pa02也可完全正常；93%有低碳酸血症；86～95%P(A-a)乌增大后二者正常是诊断肺栓塞的反指征。4.放射性核素肺扫描是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法。肺灌注扫描的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高，以下情况均可引起放射性灌注缺损：(1)血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；(2)支气管一肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；(3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；肺切除术后。为减少肺灌注扫描的假阳性率，可做肺通气扫描以提高诊断的准确性。肺通气罐注扫描的常见结果：(1)肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可能肺栓塞；(2)病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断栓塞(肺梗死除外)；(3)肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；(4)肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性肺栓塞。5.超声心动图经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示肺栓塞征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，呈D字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流等。近来有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞，并用于疗效的评价。6.增强CT扫描有相当好的诊断价值。常用的有增强的螺旋CT和电子束CT(超高速cr)检查，其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺功脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，墙塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛塞克征(mosaic perfusion)，肺梗死灶及胸膜改变等7.肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是：(1)肺动脉内充盈 缺损；(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；(3)肺野无血流灌注；(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%～0.5%，因此，在决定实施肺功脉造影前，应权衡利弊，慎重考虑。8.下肢深静脉检查：塞的栓子约70%～90%来自下股深静脉。有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生肺栓塞，因此，DVT被认为是肺栓塞的标志，故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。一侧小腿周径比另一侧大1厘米有诊断意义。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故常需借助其他检查加以明确。1)静脉造影可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，再次发生肺栓塞，因此，传统静脉造影目前已较少应用。(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90%。(3)血管超声多普勒检查准确性为88%～93%。(4)股体阻抗容积图与静脉造影的符合率为77%～95%，诊断的敏感性为65～86%，特异性为95%～97%。9.血浆D一二聚体测定D一二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，小于50Ong/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。三、诊断首要的是提图和胸部X线改变常是一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发原因不明的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。对存在肺栓塞易发因素，临床疑有肺栓塞的患者应按附图所示进行诊断检查。四、鉴别诊断肺栓塞的临床类型不一，需与其鉴别的疾病各不相同，以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病；以肺动脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误惨的疾病有冠状动脉供血不足、急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征等。五、治疗绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年肺栓塞的治 疗研究进展甚快，治疗更趋规范化，接受治疗的患者病死率为5%-8%，不治疗者为25%一30%。(一)急性肺栓塞的治疗1.治疗的目的(1)搜过危急期；(2)缩小或消除血栓；(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；(4)防止再发。2.具体治疗(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床。一3周)，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(2)急救措施合并休克者给予多巴胶5-10周/kg/min、多巴酣丁胶3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素。-2-2.0周/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg)，心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14。同时积极进行榕栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内。 (3)溶栓治疗可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案，美国食品药物管理局批准的是：①链激酶负荷量250 000IUAOmin，继100 000ILIA1，维持24小时静脉滴注：②尿激酶负荷量2000IU/1b(磅)/10min，继2000ILIAbA，维持24小时静脉滴注：③rt一PA10OmgAh持续静脉滴注。我院常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh静脉滴注；② rt-PA50-10OmgAh，静脉滴注，效果满意，安全。因肺栓塞溶栓治疗不同时并用肝素，故一般不需做血凝检查，目前多用固定剂量给药，也不需做剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。溶栓疗法出血发生率为5一7%，致死者约1%。潜栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压注26.7KPa(200mmHg)，舒张压二二14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性视网膜炎等。(4)抗凝治疗(9)可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好，抗凝治疗1-4周，肺动脉血块 完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000-3000IU/h，继之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h维持根据部分促凝血酶原激酶激活时间(PTT)，调整剂量。亦可应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳，通常7一10天。肝素开始应用48小时后，加用口服抗凝剂，至少重叠4天，华法令成人首次剂量约为4.0吨，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约16-20秒)，凝血酶原活动度降到30%-40%，国际正常化比率至2.o-3.0之间。口服抗凝药的疗程为3-6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。j亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。(5)外科治疗1)肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。2)用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞，同时也可合用局部溶栓。48小时后肺功脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于榕栓和抗凝治疗禁忌患者。DVT的治疗约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法令)、榕栓(个体化)、消炎及使用抗血小板聚集药等。这些在急性肺栓塞的治疗中多巳兼顾，但具体用法仍有某些不同。为防止血栓脱落肺栓塞再发可于下腔静脉安装滤器，如抗凝治疗禁忌或有并发症或血栓栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成或肺栓塞，或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者。(二)慢性栓塞性肺动脉高压的治疗1.肺动脉血栓内膜剥除术疗效颇好，手术死亡率已降到10%以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：(1)肺血管阻力大于30Odyn.s-m-5；(2)手术可及的较大 肺动脉的栓塞；(3)心功能E-凹级；(4)无明显合并症。2.抗凝治疗常用的药物为华法令，疗程6个月以上或终生抗凝。2012年12月27日5479
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