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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是临床最常见的症状之一，引起胸痛的原因很多，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，按照胸痛与心血管系统的关系分为心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1 mV或者T波改变，并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为：相关导联ST段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（有ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 2、主动脉夹层 临床表现为：突发心前区、背部或腰部剧烈刀割样、撕裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥。主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变，胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 2、气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。左侧气胸会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。查体有气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点，符合缺血性心绞痛特点，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1~3个月内心绞痛发作的频率、持续时间，诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位，常见ST段压低0.1 mV以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。 变异性心绞痛 多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，集中在午夜至上午8点之间。发病基础为冠脉痉挛，吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高，而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现，多为无症状性，严重持续痉挛可导致急性心肌梗死，恶性心律失常甚至猝死。 3、X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。绝经前期女性多见，心电图可以正常，也可以有非特异性ST-T改变。 4、急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛性质尖锐与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧，可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚，持续时间不等。急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低。这些改变可于数小时至数日后恢复正常，随着ST段回到基线，T波逐渐低平倒置，数周至数月后恢复正常，也可长期存在。 5、病毒性心肌炎 发病前1~3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长，心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3可有劳力性胸痛，似心绞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖传播，可伴有收缩期震颤。心电图变化多变，主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波，多见于I、aVL、V4~V6导联。超声心动图检查心室间隔厚度＞15 mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍，表现为左心室功能不全，影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。有剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，可伴有心肌生物酶学标志物的升高，但冠状动脉造影多数正常。 8、二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是：反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。 9、主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1 cm2可以确定诊断。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 2、肺部炎症 有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，白细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状，原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显，且与呼吸咳嗽无关。 4、纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸，Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛，淀粉酶显著升高。 7、神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 8、带状疱疹 呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点。 10、精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病，胸痛表现多样，性质易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。 建议 急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。生命体征不稳定的高危患者，应该首先稳定生命体征，再寻找病因，动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊治能力，减少误诊和漏诊。2021年01月28日
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2020年10月23日1580
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 近几年一些大型医院的急诊部门逐渐又挂出了一个“胸痛中心”的牌子，专门救治突然发作的、严重的胸痛病人。胸痛很常见，有时像胸口碎大石，有时像胸口压大石，在致命性胸痛中，急性冠脉综合征（心梗）高居病因首位，为广大民众所熟悉。其实许多疾病都可引起胸痛，突发严重胸痛并非都是“心梗”，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。这三种疾病在急性胸痛中最为凶险，临床上常将这三种疾病合称为“胸痛三联征”。1突然发作的严重胸痛：心肌梗死最多王先生39岁，体重90Kg，1个小时前饮酒时，突感胸痛，位于心前区，持续不缓解，呈压榨感，伴出汗，急诊就医，经心电图和冠脉造影检查，诊断为ST段抬高型心肌梗死。急性冠脉综合征是冠心病严重的并发症。冠状动脉中脂类物质形成的斑块破裂，引发局部的血液凝结形成血栓，堵塞了下游较细的冠状动脉，造成相应部位的心肌缺血缺氧，乃至坏死。典型心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续10 min以内，休息或含服硝酸甘油后3～5 min内可缓解。急性心肌梗死（AMI）的胸痛持续时间常＞30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。有报道称，在AMI患者中，约30%可无明显胸痛。在心肌梗死的急救方面有“时间即是心肌”的说法，心脏专家认为最好在发病后2小时内开通堵塞的冠状动脉，若超过6小时，梗死部位的心肌细胞80％将死亡，预后差。2肺动脉阻塞引起肺梗塞李奶奶80岁，突发胸痛、胸闷气短3个小时，精神萎靡，呼吸困难，面色苍白，急诊入院。根据患者下肢静脉血栓的病史，及胸部CT检查结果，诊断为急性双侧大面积肺动脉栓塞。肺梗塞是因肺动脉被其上游冲刷下来的血栓堵塞而引起的一种疾病。肺动脉的功能是将全身静脉回流到心脏里的血液输送到肺部，在肺泡壁上进行气体交换，吸收O2，放出CO2，然后经肺静脉回到心脏。肺梗塞栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心房，其中大部分来源于下肢深静脉。若阻塞的分支较大较多，则上述气体交换障碍，病人因缺氧而气急，呼吸困难为最常见的临床症状，活动后明显。肺动脉阻塞后肺部缺血，肺组织坏死，病人会咳嗽、咯血；若涉及胸膜，必然引发胸痛。大面积肺栓塞心脏向肺部搏血受阻，可导致急性心力衰竭，病人心悸、面色紫绀。此病胸痛或虽不为过剧，但因可导致心肺循环衰竭而有较高的死亡率，需及时就诊。3相对少见，但绝对严重的“主动脉夹层”孙先生43 岁，入院当日上午开会时突感胸背部撕裂样剧烈疼痛，疼痛呈持续性，难以忍受，伴大汗淋漓，面色苍白，有窒息感。1 小时后迅送医院，途中疼痛向下扩展至剑突下。入院检查确诊主动脉夹层。主动脉是人体最大的动脉，起于心脏，在胸腔内先向颈部伸延，这一段称为升主动脉，然后转而向下称为胸主动脉、腹主动脉。身体各处所需之血液皆由主动脉的各分支提供。主动脉壁分内中外三层。如动脉壁内层有破口，血液冲入动脉中层，并沿动脉长轴伸延，使动脉壁在中层撕裂，即形成此病，称为主动脉夹层或主动脉壁间动脉瘤。此病的本质是主动脉壁的撕裂，故会产生剧烈的胸痛，疼痛多起于前胸，但会向背部、腹部放散。如果夹层中的血液进一步穿透血管壁的外膜，则血液便可涌入胸腹腔中，大面积内出血威胁生命安全。故此病极为凶险，被称为“不定时炸弹”，一旦发生应即刻急救。2020年10月15日2622
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 肺栓塞PTE最常见的症状包括不明原因的气短和呼吸困难、胸闷、胸部疼痛、咳嗽、咯血（多数为少量咳血）、烦躁不安等，有的病人可能表现为突发的晕厥。根据PTE发病的急缓程度不同，以及堵塞的肺动脉血管的范围不同，病人可能表现出不同的症状。如果引起血管堵塞的血栓很小，仅仅引起小的血管分支阻塞，病人可能没有明显的症状。但如果血栓继续增多，引起慢性血栓栓塞，病人就会逐渐出现呼吸困难、虚弱无力、体力下降等表现。当在急性条件下有较大的血栓堵塞肺部大动脉血管，或者引起多处肺血管的同时堵塞时，肺脏内的血液循环突然受到明显阻塞，病人可能会出现多种急性表现，甚至会出现突发的休克、甚至猝死。2020年10月11日2585
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 “胸背痛需要警惕哪些严重疾病？” 这个问题提的好，首先这里咱们先明确一下提问者的问题，问题里面说的是胸背痛，那一定是既有胸痛又有后背痛。如果只是胸痛，那不能叫胸背痛；如果只是背痛，我想患者会明确说出只是后背痛。那么，问题来了，如果是既有胸痛，又有后背痛，这种情况可能提示哪些严重疾病？诊断疾病就跟破案一样，先要找严重的疾病去排除，否则的话可能给患者带来灾难性后果。下面给大家介绍一下。 如果提问者真的是既有胸痛，又有后背痛，我作为一名心胸外科医生，我的第一个感觉就是要需要警惕几种严重心血管疾病。 1、急性心肌梗死 对于胸背痛心血管疾病中最严重的一种疾病之一。急性心肌梗死属于冠心病范畴，很多急性心肌梗死患者在发作后，会出现胸痛，同时有后背痛，这时候就要注意想到心梗的可能性，及时查心电图和心肌酶。其实，不光是急性心肌梗死，有些心绞痛患者发作时也会出现胸背痛的表现，希望大家遇到胸背痛能够想到这种可能性。 2、主动脉夹层 主动脉夹层是一种危重的心血管疾病，因为其起病急，病情重，患者随时可能死亡，所以其危重程度甚至超越急性心肌梗死。主动脉夹层的临床表现可以表现为胸背痛，也就是医生常常说的前胸痛可以放射至后背，这种情况很危急，一旦明确诊断，尽快的开展手术治疗可能是唯一机会。 3、肺栓塞 对于肺栓塞这个疾病，以前我们认识不深刻，现在随着多层螺旋CT的普及，人们对于它的认识是越来越深刻，于是发现有一部分胸背痛的患者最后诊断是肺栓塞。所以说，如果你发现了胸背痛患者后，排除了急性心肌梗死和主动脉夹层，还要想到肺栓塞的可能性，初步筛查可以靠血气分析和D2聚体，进一步检查可以靠加强CT。 以上就是我从一个心胸外科科医生对于胸背痛可能涉及到疾病的一些认识，希望对大家有所帮助。如果大家平时生活中遇到胸背痛的情况，一定别忽视，因为这真的可能隐藏着一些严重疾病在其中。2020年08月24日3021
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。 原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为相关导联ST段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（有ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 02.主动脉夹层 临床表现为突发心前区、背部或腰部剧烈撕刀割样、裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。 疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。 超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。 主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥。 主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充、盈肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变，胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。 超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 04.气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。 左侧气胸会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。 查体有气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。 『非致命性心源性胸痛』 05.稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。 典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1-3个月内心绞痛发作的频率、持续时间，诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位，常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。 静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。 06.变异性心绞痛 多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，集中在午夜至上午8点之间。 发病基础为冠脉痉挛，吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高，而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现，多为无症状性，严重持续痉挛可导致急性心肌梗死，恶性心律失常甚至猝死。 07.X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。 目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。 绝经前期女性多见，心电图可以正常，也可以有非特异性ST-T改变。 08.急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛性质尖锐与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧，可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚，持续时间不等。 急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低。 这些改变可于数小时至数日后恢复正常，随着ST段回到基线，T波逐渐低平倒置，数周至数月后恢复正常，也可长期存在。 09.病毒性心肌炎 发病前1-3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。 检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征。 心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长，心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3可有劳力性胸痛，似心绞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖传播，可伴有收缩期震颤。 心电图变化多变，主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波，多见于I、aVL、V4-V6导联。 超声心动图检查心室间隔厚度＞15mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 11.应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍，表现为左心室功能不全，影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。 临床表现有剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，可伴有心肌生物酶学标志物的升高，但冠状动脉造影多数正常。 12.二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是：反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。 13.主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1cm2可以确定诊断。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 15①肺部炎症 有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，自细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状，原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显，且与呼吸咳嗽无关。 17.纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 18.消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸，Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛，淀粉酶显著升高。 19.神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 20.带状疱疹 呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点。 22.精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病，胸痛表现多样，性质易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。2020年08月05日2205
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2020年06月01日1011
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陈伟钢副主任医师 徐州市中心医院 胸外科 患者朋友们，你们好！我是徐州市中心医院胸外科的陈伟钢医生。在临床工作中，经常会碰到病人问：大夫，我觉得胸痛不舒服，怎么办？我没有受过外伤，无缘无故就胸痛，怎么办？我胸痛了一段时间了，一直没好，怎么办？有的患者甚至多次就诊，造成很大的心理负担。下面我就把胸痛的知识简单归纳一下，给大家做个介绍。 胸痛是临床上最常见的症状之一，但是引起胸痛的原因却是多种多样，主要归纳有以下几种原因： 1、心血管系统疾病：冠心病、心绞痛、主动脉夹层及急性非特异性心包炎等。 2. 肺脏疾病：肺癌、气胸、肺栓塞以及有些肺部炎症等。 3. 胸膜胸壁疾病：胸膜炎、肋软骨炎、胸壁神经性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾病：大部分有明确的外伤或扭伤病史。 5. 消化系统疾病：返流性食管炎、返流性胃炎、消化道溃疡、食管痉挛等。 6.精神方面原因：焦虑、抑郁、惊恐 及癔症等。 要明确是什么原因引起的胸痛，我们还需要进一步的了解胸痛的性质、胸痛的位置、胸痛的发作时间，发作频率、胸痛的伴随症状等情况。结合这些情况，我们还需进一步完善心电图、胸片、胸部CT以及查血等必要的相关实验室检查，才能更好的确诊。 胸痛中最危险的是冠心病、肺栓塞以及张力性气胸，我们要尤其引起重视，一定要尽早排除。而最最常见的胸痛，往往是胸壁神经性疼痛，对这类胸痛，往往是可以自愈的，治疗上大部分仅仅需要对症止疼或局部理疗即可。2020年03月06日2344
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 新冠肺炎有些什么症状？自2019年底开始至今持续一个多月的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，英文缩写为NCP）已经尽人皆知，关注疫情动态已经成为民众的自觉行为。为什么会这样，就是因为这是一种传染性很强的疾病，常可引起肺部广泛炎症，重症患者会因缺氧而感觉憋闷、呼吸困难、濒死感，少数病人可因此而死亡！不过，新冠病毒肺炎一般不会突然出现严重的憋闷感，在呼吸困难之前，常常是先有发热、干咳、乏力、不想进食等类似感冒的症状。遇到这样的情况，就要提高警惕，接受隔离治疗，防止传染或演变成重症肺炎了！突然而来的濒死感也是肺炎吗？其实不然。在疫情高峰时段，我们的思维也不能被限制住，可不能忘却引起患者死亡的其它疾病还有很多呢！在我早些时间发过的相关文章中，我曾经谈过深静脉血栓形成与肺栓塞，也提到过一些特殊的病例，各位不妨查阅看看。想起来了吧？肺栓塞就能够引起突然呼吸困难、憋闷濒死感的严重状态！而新冠状病毒肺炎在出现这些严重症状前往往已经有发热、干咳等较轻的症状为我们作了提醒了！它们的区别在哪？肺炎是因为新型冠状病毒等病原体侵袭肺部，引起炎性物质渗出，气体进不了肺泡，故不能进行足够的血气交换，病情的进展虽有快慢不同，但总体都是逐渐进展的，其严重症状不会那么快突然出现。而肺栓塞则是有大块血栓随血流堵塞肺动脉，可毫无征兆地突然发生，其不能进行血气交换的机制是血液流不到肺组织，其症状的出现可以很突然。理解了吗？考虑肺栓塞，应如何明确诊断？与诊断肺炎相同的是尽快做CT检查。不同点是，肺炎只需要CT平扫就可以了，而诊断肺栓塞则最好进行CT增强扫描，单纯平扫很可能漏诊。除此之外，肺炎的诊断当然需要血分析、咽拭子等进行病原学检测；而肺栓塞则可能需要做下肢静脉彩超检查，血液检验如凝血指标、D二聚体等化验对诊断也有帮助。肺炎的CT检查虽对诊断有重大的诊断意义，但最终的确诊依据还是需要病毒核酸、细菌培养等病原学检测；而肺栓塞则单凭CT增强扫描即可确诊。如何快速有效地治疗肺栓塞？出现明显憋闷、呼吸困难的肺栓塞往往是因为肺动脉内的栓子比较大，堵住了肺动脉主干或主要分支，必须立即处理。内科药物溶栓很可能来不及，而外科切开取栓难度太大，风险和代价也实在太过高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么办？马上请介入医生来做介入！介入医生无须开刀，只用纤细的针穿刺股静脉或颈内静脉，将导管等器材插到肺动脉内进行吸栓、碎栓和局部接触式溶栓处理，让被血栓堵塞的肺动脉重新开通。这种介入疗法既快速，又可靠。根据病人的不同情况，介入医生还有一些选项可用。比如，在清除肺动脉血栓之前，可为患者植入下腔静脉滤器，拦阻下肢静脉内的其它血栓流入肺动脉，以免增加肺动脉内的血栓负荷；而在处理完肺动脉内的栓子后，还可进一步处理下肢深静脉内的血栓，以减轻或消除患者的下肢肿胀症状，并预防新的肺栓塞。有什么办法避免出现令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介绍过，有效预防下肢深静脉血栓形成是防止肺栓塞最根本的办法，毕竟栓子是从那里来的嘛！如防止久坐久卧，因病需较长时间住院时，要注意规范的抗凝、防血栓气压泵治疗等预防血栓形成。开刀手术（特别是骨科、妇科大手术）前，最好做一次下肢静脉彩超或下肢静脉造影检查，以排除静脉血栓。否则，手术当中难以避免的对下肢的搬动和挤压，就是促使下肢深静脉血栓脱落形成肺栓塞的关键因素。开刀手术前，如果发现下肢或盆腔静脉内有明显血栓，就不要贸然开刀，而应先行血栓处理。如预计单纯抗凝治疗效果不佳，或时间太长，有过高的出血风险，还是请介入医生植入下腔静脉“过滤器”，为后续的手术“保驾护航”。植入的腔静脉滤器不会影响血流回流，也不影响病人做MRI检查；待到肺栓塞风险消除后，介入医生又可通过微创方式将滤器取出来，不用过于担心它的危害。原文请点击下方链接查看我的公众号文章：憋闷濒死感突然而至，难道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2888
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孟冉冉主治医师 济宁市第一人民医院 血管外科 什么是肺栓塞？ 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指为肺供应血液的1条或多条血管被堵塞。大多数情况下，这些堵塞是由在别处形成后移动至肺部的血凝块导致。在罕见情况下，堵塞也可由气泡、微小脂肪滴或肿瘤碎片移动至肺部导致。 为何血凝块很危险？ 如果血凝块形成后移动到某血管内并停留，它就可能堵塞该血管并阻碍血液流向需要到达的部位。当这种现象发生在肺部时，肺可能会受到损伤。肺部动脉堵塞还可引起呼吸困难，甚至导致死亡。 大多数肺部血凝块实际上是在腿部或盆腔区域(腿部与躯体连接处)形成，然后移动至肺部。肺部有血凝块或存在血凝块形成风险的任何人都应知道这些区域出现血凝块的症状。 肺部出现血凝块的症状是什么？ 常见症状包括： ●气喘、呼吸急促或呼吸困难 ●吸气或用力时胸部出现刀割样锐痛 ●咳嗽或咯血 ●心跳过快 如果您有任何上述症状，尤其是在短时间(数小时或数日)内出现或迅速加重的情况下，请呼叫救护车(在美国和加拿大应拨打9-1-1)。在医院，医生可进行检查来评估您是否存在血凝块。肺部血凝块可能导致死亡。因此，迅速行动并查明是否存在血凝块很重要。 腿部出现血凝块的症状是什么？ 根据形成部位是腿部的深静脉还是接近皮肤表面的静脉，血凝块会导致不同症状。 腿部深静脉的血凝块，又叫深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，是最危险的。深静脉内出现血凝块可导致： ●肿胀 ●疼痛 ●出现血凝块的腿温度升高和发红 接近皮肤表面的静脉(即“浅静脉”)出现血凝块时更为疼痛，并且可引起发红或感染。这些血凝块有时还会使静脉变硬并膨胀凸起呈条索状。这种情况最常出现在膝部以下的静脉。 如果您认为自己的腿部有血凝块，请立即联系医护人员。接近皮肤表面的静脉中的血凝块不太危险。但是，腿部深静脉的血凝块更为严重，且更有可能移动至肺部。医护人员可进行一些检查来评估您是否有血凝块以及血凝块的位置。 有发现肺部血凝块的检查吗？ 有。医生可进行一些检查来评估您肺部是否有血凝块。最常用的检查包括： ●D-二聚体血液检查–D-二聚体是血液中的一种物质。在有肺部血凝块的患者中，D-二聚体的量常常会升高。该血液检查常与其他检查一同进行。 ●CT肺血管造影(即CT-PA)–CT肺血管造影是一种利用电脑技术的特殊X线检查。进行该检查时，医生会在您的一条静脉内注入造影剂。该造影剂能在X线检查中显影，因此可显示出是否有血管被堵塞。 ●通气/灌注肺扫描(即V/Q扫描)–进行该检查时，您将吸入少量放射性物质。您的一条静脉内也会被注入放射性造影剂。随后，医生会观察这两种不同造影剂在扫描图像中的表现。该扫描能显示出肺部是否有动脉被堵塞。 ●肺血管造影–进行该检查时，医生会在您体内的一条大静脉(通常是腿部的静脉)中插入一根小导管。随后，医生会将该导管轻轻推入胸内，找到肺部的大血管。当导管到达合适位置时，医生会注入一种能在X线检查中显影的造影剂。 如何治疗肺部血凝块？ 肺部血凝块采用可阻止血凝块增大的药物进行治疗，此类药物称为“抗凝药”或“血液稀释剂”，但它们实际并不稀释血液。部分注射给药，其他为药片形式。大多数治疗肺部血凝块的患者最初需住院治疗。 如您已出现血凝块，医生会开具其中一种药物来降低您日后出现更多血凝块的风险，您须用药至少3个月(有时更长)。一些人起初会接受肝素注射治疗，可能持续数日，如果患者因某种原因无法服用药片，则可能持续更长时间。 抗凝药不能溶解已经存在的血凝块，但能阻止其增大。这些药物也有助于预防新的血凝块形成。须持续使用抗凝药数月，以为机体提供足够的时间来溶解旧的血凝块。另一个原因是存在血凝块的患者有形成新的血凝块的风险，尤其是在最初数月。 现有多种口服药(药片)被用于防治血凝块，包括阿哌沙班[商品名：艾乐妥(Eliquis)]、达比加群[商品名：泰毕全(Pradaxa)]、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)、利伐沙班[商品名：拜瑞妥(Xarelto)]和华法林[商品名：可迈丁(Coumadin)]。各药物的剂量、服用频率、费用以及受饮食或其他药物的影响有所区别。医生会就您的用药选择和偏好与您交流。 若医生开具其中某种药物： ●请谨遵医嘱服药–如果您漏服药物，请咨询医生以寻求解决办法。开始服用抗凝药后，您将需要接受血液检查。如果您使用的是华法林，则需定期接受血液检查以评估凝血状况，这对于确保剂量正确十分重要。 ●请遵循有关饮食和用药的医嘱–根据所用药物，您可能需要特别关注饮食。其他一些药物也可能影响抗凝药的作用。 ●留心出血征象–所有防治血凝块的药物都有引起异常出血的风险，因为它们在帮助预防危险血凝块形成的同时，还阻碍了身体在损伤后的止血。因此须尽量避免受伤，并在出现出血征象后立即告诉医生。 若患者无法用药物来防治血凝块，或无法从药物治疗中获得足够的益处，则可采用另一种治疗措施，即“下腔静脉滤器”(也叫IVC滤器)。下腔静脉是一条大静脉，它将您腿部和身体下半部分的血液运回至心脏。IVC滤器会被置入下腔静脉内，它能过滤并捕获在滤器以下部位形成的所有大的血凝块。若有以下情况，医生可能会建议您使用一种滤器： ●无法安全地使用药物防治血凝块 ●使用抗凝药期间仍形成了血凝块 ●使用抗凝药期间出现了危险的出血性问题 ●您的病情很严重，以至于再次发生肺栓塞可能会使您死亡 在某些情况下，患者的血凝块情况严重到足以导致低血压甚至休克。(发生休克时，患者的血压极低，没有足够的血液可供应给体内的器官和组织。)如果出现这种情况，医生可使用药物来溶解血凝块。这类药物有时被称为“血栓破坏”药物，通过插入静脉的小导管给药。对于某些病例，医生会进行手术来去除血凝块。 我能自己做些什么来预防血凝块形成吗？ 有。有时，形成血凝块的原因是静坐的时间过久。例如，长时间乘坐飞机的人形成血凝块的风险会增加。在长途飞行期间，您可以采取一些措施来帮助预防血凝块形成： ●每1-2小时站起并四处走动 ●不要在临行前吸烟 ●穿宽松舒适的衣物 ●坐着时变换姿势，并经常活动双腿和双足 ●饮用大量液体 ●穿及膝的加压袜 ●避免饮酒和使用让您困倦的药物，因为这可能影响您四处活动的能力 肺栓塞2020年01月12日2422
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