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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 2017-12-16Lyu, Ping（武汉协和医院 血管外科 吕平）友情提示：拜托别忘鸟最后de漫画和经典再来，MV:陈慧娴《飘雪》对有肺栓塞风险因子的患者可以预防肺栓塞的发生。入院的患者可接受预防性的药物治疗，包括普通肝素、低分子肝素或磺达肝素，使用抗血栓的医用弹力袜来减少腿部深静脉血栓风险，后者可崩解脱落移至肺部。前面肺栓塞在完成华法林治疗后，长期服用阿司匹林对预防复发有用。肺栓塞de治疗抗凝是主要的治疗。还需要支持性治疗，如给氧或镇痛。患者常在治疗早期阶段住院，对于选择服用华法林的患者，INR要达到治疗性水平。抗凝通常抗凝是主要治疗。首先应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝素，然后开始华法林、醋硝香豆素或苯丙香豆素治疗。根据随机对照的试验结果，相对于普通肝素，低分子肝素可以减少肺动脉栓塞患者的出血，而且与普通肝素比较，低分子肝素可减少复发血栓并发症的发生率并降低血栓大小。使用低分子肝素与普通肝素治疗，在整体死亡率上无差异。华法林治疗常需要频繁地调整剂量并监测国际标准化比值（INR）。在肺动脉栓塞，INR值位于2.0和3.0之间一般被认为是理想的。如果在华法林治疗下发生另一次肺栓塞，可将INR窗口增至像2.5至3.5之间（除非有禁忌症），或者改为另一种抗凝剂，如低分子肝素。在有潜在恶性疾病的患者，低分子肝素疗程要优于华法林，低分子肝素治疗持续六个月，此时再决定是否需要持续治疗。同样，孕妇常用低分子肝素维持直至分娩后至少六周时间，可避免华法林的致畸作用，尤其是在怀孕早期。华法林常持续三至六个月，或终身使用，后者是对于那些既往有深静脉血栓或肺栓塞的患者，或对于那些无一般风险因子的患者（导致深静脉血栓形成的病因不明）。在不明原因首次发生肺动脉栓塞的患者中，在治疗结束时一个异常的D-二聚体水平可能传递了需要继续治疗的讯号。对于那些小肺栓塞（亚段肺栓塞），抗凝治疗的效果不明（缺乏合适的研究数据）。溶栓治疗大规模肺栓塞（肺动脉栓塞范围广）导致血流动力学不稳定（休克和/或低血压，如收缩压低于90毫米汞柱或血压下降40毫米汞柱超过十五分钟，不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症导致）是溶栓治疗的适应症，溶栓治疗即用药物对血栓行酶促摧毁。在这种情况下，对于那些无禁忌症的患者，溶栓治疗是可提供的最佳治疗，有临床指南支持。 对于已明确肺栓塞的心搏停止患者，也推荐行溶栓治疗。对于大规模的肺栓塞患者，导管溶栓相对安全有效。该技术涉及经腹股沟部位的静脉将溶栓导管插入，在荧光影像引导下将导管导入至肺循环内紧挨着肺栓塞血栓。溶栓药物经导管输入，在肺栓子局部形成最高浓度的溶栓药物，溶栓效果较好且副作用较轻。 在合适的病例，经导管局部溶栓可用作一线治疗方案，经导管超声溶栓也在研究进行中。对于栓塞范围不大的肺动脉栓塞是否要进行溶栓治疗，仍存在争议。有研究发现溶栓治疗降低死亡风险并增加含颅内出血的出血风险，但也有研究发现未降低死亡风险。下腔静脉滤器在两种情况下，腔静脉滤器被认为是有益的：1）存在抗凝禁忌（例如大手术之后不久）；或2）尽管在接受抗凝治疗却发生肺栓塞。在这些情况下，可置入腔静脉滤器以防止新的或现有深静脉血栓发生脱落导致肺动脉栓塞并或与现有的肺栓子结合。尽管滤器在理论有防止肺栓塞的优势，但仍需进一步研究其有效性。一旦抗凝治疗可以安全开始，应尽早移除下腔静脉滤器。尽管现代化滤器可被回收，一些并发症可妨碍滤器的移除。永久性滤器的长期安全性有待观察研究。外科手术用手术方法治疗急性肺栓塞（肺血栓切除）罕见，并且很大程度上已被摈弃，这是由于该方法长期疗效不佳。然而，最近又出现用改进的手术技术来治疗，并被认为对特定的患者有益。慢性肺栓塞导致肺动脉高压，可用外科手术——肺动脉血栓内膜剥脱术来治疗。预后在症状出现后第一个小时，少于百分之五至十的有症状的肺栓塞是致命的。有数种标志用于风险分层，并且还是不良预后的独立预测因子，包括低血压、心源性休克、晕厥、右心功能不全的证据、升高的心肌酶。一些心电图改变包括S1Q3T3也与更坏的短期预后相关。其他患者相关的因子诸如慢性阻塞性肺疾病和慢性心衰被认为也与预后有关。预后取决于受累的的肺量以及合并存在的其他医疗情况。慢性肺栓塞导致肺高压。在较大规模（范围）的肺栓塞发生后，必须要用某种方法将栓子溶解掉患者才可能生存。在血栓性肺栓塞，血栓可被纤溶崩解，或可被组织并再通形成一个穿过血栓的新的通道。肺栓塞后第一或二天血流恢复最快看，这之后改善缓慢并会永久留下缺陷。对于小的亚段的肺栓塞是否需要治疗存在争论，有些证据表明亚段肺栓塞患者不治疗也表现可以。一旦抗凝终止，发生致命肺栓塞的风险是每年百分之零点五。点击上面漫画可单独清晰放大wo~经典再来！MV：陈慧娴《飘雪》武汉协和医院西院区 摄影师：崔丹丹武汉协和医院西院区 摄影：Lyu, Ping武汉协和医院西院区 摄影师：金煦2018年02月11日
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刘鸿程副主任医师 上海市肺科医院 胸外科 我们都知道，在胸外科术前，谈话必不可少，医生会与患者家属谈及手术所涉及的风险和并发症。不少人会认为这里所说的“风险”仅仅指手术过程中这段时间，其实不然！手术成功，确实可喜，这时患者的治疗已经完成了难度最高的一个阶段。然而，此时患者和家属万万不可松懈，因为接下来的术后阶段同样重要！ 在这里刘主任要向大家普及“围手术期”的概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前一周至术后一到两周。 那么今天我们就一起来看一个看似不起眼，却可能很危险的术后并发症—— 先看一下它的定义，肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。 肺栓塞危害如此多，那么它的高危因素有哪些？ 1.静脉血栓形成静脉血栓形成的危险因素，在很大程度上也是肺栓塞的危险因素。术后卧床制动、休克或组织灌注不良等，都是引起静脉血栓的诱因。栓子多发生在静脉瓣的袋形瓣窝内，在静脉壁的囊状扩张或静脉分叉处也易于形成。下肢深静脉血栓形成后脱落，尤其是髂－股静脉脱落的血栓，体积较大，可以堵塞肺动脉和其主要分支。 2.心脏病在儿童和成人中，心脏病是导致肺栓塞的主要危险因素。常发生于心房颤动、充血性心力衰竭、风湿性心脏病、动脉粥样硬化心脏病以及高血压性心脏病等。 3.肿瘤恶性肿瘤患肺栓塞的危险性增加。一方面，来源于肿瘤的栓子可直接导致肺栓塞，例如，肾细胞癌较早直接转移或侵犯至肾静脉和下腔静脉，导致10％～54％患者罹患肺栓塞。原发性肺肿瘤、心脏肿瘤也可产生肺栓塞。另一方面，恶性肿瘤患者循环中存在组织凝血活酶，而且肿瘤细胞可能产生激活凝血系统的物质，如组蛋白、组蛋白酶和蛋白酶、黏蛋白等，促发血液凝固机制。 4.妊娠和产后妊娠妇女肺栓塞的发生率，约为相应年龄非妊娠妇女的７倍。妊娠时多种凝血因子和血小板数增加，而纤溶活性和蛋白溶酶减少，生理性凝血抑制剂，如ATⅢ减少，使血液处于血栓前状态。妊娠子宫易压迫下腔静脉和双侧髂静脉，导致下肢血流缓慢，下肢深静脉血栓形成可能增加。 5.其他肥胖、高龄、长期口服避孕药等，都是肺栓塞危险因素。此外，血液病、代谢病、肾病综合征等疾病，均易伴发血栓栓塞性疾病。 通过以上分析，相信大家可以看出，不仅肺癌术后需要注意肺栓塞，妊娠以及一些不良的生活习惯，都有可能诱发肺栓塞，可见其预防的重要性。那么究竟怎样预防术后肺栓塞呢？ 1.加强术后护理，鼓励患者早期活动患者全麻清醒后即可开始手指、手腕、脚趾和脚腕等的主动活动，4小时后患者即可在护理人员指导下进行双下肢屈伸等运动，每2小时做一次。术后24-48小时，护理人员会鼓励患者下床活动，随时间推移逐渐增加活动量。 2.疼痛护理术后疼痛是应激反应的一个重要表现，疼痛使免疫功能下降，凝血功能异常，易导致血栓形成，也不利于早期活动。大手术的病人可以适当使用镇痛剂或使用自控镇痛泵以缓解疼痛，达到早期活动的目的。 3.早期干预高危因素，降低肺栓塞发生率(1)用力排便易使已形成的栓子在未溶解时脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅，防止便秘在预防肺栓塞中非常重要。(2)而对于高龄、吸烟史长和血液黏滞性高等易发静脉血栓患者，可在病情允许的情况下预防性应用小剂量抗凝剂，防止血栓形成。 防患于未然，需要患者与医护人员的共同努力，而当肺栓塞由于一些意料之外的原因真的发生了，医生会在充分评估患者情况的条件下果断采取治疗措施，溶栓是最常用的治疗手段。 如果说抗凝是“消极地”预防血栓形成，那么溶栓就是“积极地”分解血栓，因而比单纯抗凝治疗有以下潜在的优越性： 1.溶栓治疗能迅速溶解血栓并尽快改善肺循环灌注，使血流动力学和气体交换得以改 善； 2.溶栓治疗也能够溶解深静脉血栓，故能明显减少肺栓塞的复发； 3.由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的发生并降低肺动脉高压的发生率； 4.溶栓治疗能降低肺栓塞病人的死亡率。 常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）等。 然而，同时，我们也必须认识到，溶栓疗法不是万能的，它也是有风险的，所谓物极必反，促进栓子溶解，无形中增加了出血的风险，包括致命的颅内出血，这也相应地提高了输血的可能性，导致治疗费用上升和住院时间延长。所以，溶栓治疗有它的禁忌症，包括： 1.绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过脑卒中或颅内手术史。对大面积肺栓塞和休克病人则无绝对禁忌证。 2.相对禁忌证：近二周内有大手术、分娩或创伤；近 10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纤颤、近期内链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质等。2018年02月03日5645
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李锋主任医师 上海市胸科医院 呼吸内科 肺栓塞是以各种栓子（如血栓，空气，脂肪，羊水等）阻塞肺动脉系统导致的临床疾病，最常见的原因是来自静脉的血栓，多为下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞发生后会出现肺组织严重供血障碍，发生坏死即出现肺梗死。急性发作时病情凶险，经国外资料统计，未经治疗的肺血栓栓塞病死率高达25%-30%，而肺栓塞由于发病过程和临床表现多样且缺乏一定的特征，因此容易出现漏诊，导致疾病不能及时治疗，导致患者死亡。 很多疾病和状态都容易引起肺栓塞，如主要部位的骨折（髋部骨折发病率50%-70%），外科手术后，腹部大手术（15%-30%），脑卒中（30%-60%），充血性心力衰竭（12%），肾病综合征，吸烟，妊娠，恶性肿瘤，静脉化疗，肥胖，长期航空或乘车，口服避孕药等。2017年11月28日2927
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潘烨主治医师 上海市第六人民医院 血管外科 华法林是心血管科最常用的抗凝药物之一，用于预防和治疗血栓性疾病，如房颤、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后、血管移植术后等等。 而医生在处方华法林时，都会跟患者说，该药抗凝效果佳、很经济，但“安全窗”窄，说白了，如果不恰当的服用华法林，药量过少，药效难以发挥，药量过大，就可能会诱发出血，而这个“量”因人而异，较难把握，所以一定抽血化验，监测凝血功能的INR值，以便在最小剂量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果。比如说房颤的抗凝治疗，就需要控制INR在2-3之间。 但稳定控制INR并非易事，一些药物、饮食等因素，都会引起INR波动。今天，暂跟大家分享和总结一下哪些饮食因素能影响华法林的抗凝效果，影响INR值，讲讲华法林和食物相生相克。 增加华法林抗凝作用（相生） 食物：芒果、大蒜 保健品：鱼油、葡萄柚 中草药：丹参、当归、银杏、黄连、黄柏 减弱华法林作用（相克） 食物：绿叶蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻、大量饮酒 中草药：人参、西洋参、圣约翰草 看到这里，可能有人会问，难道服用华法林后，不能再吃以上食物吗？回答是否定的。这篇文章告诉您，一定要知道这些食物对华法林的效果有所影响，以便于更好的管理自己的健康状况。 总结下来，有三点： 1、如正在服用华法林，尽量少食用影响INR的一些食物； 2、请相对稳定自己的饮食习惯，勿在服药期间，突然大量增加以上食物的摄取； 3、请定期监测INR，门诊随诊。2017年05月09日2389
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丁宏岩副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 华法林是一个广谱的抗凝药物，因为主要从肝脏代谢，会受到饮食、药物、患者身体状况甚至气候的影响，所以服用后必须定期监测血液指标，并进行药物剂量的调整，才能达到预期的治疗目标，并避免出现出血等不良反应。 华法林多为2.5mg或3mg一粒，每天晚上服用一粒，服用3天后抽血化验凝血功能，根据其中的国际标准化率（英文是INR）进行调整，多数患者，比如颅内静脉窦血栓形成、非瓣膜性房颤的患者进行卒中一级和二级预防的病人，其目标INR是2.0-3.0之间。如果没有达到目标，加量1/4粒，仍然是晚上服用一次，3天后复查INR，以此类推。在达到目标以后，三天后再复查一次，如果维持在目标范围之内，改为一周后复查，如果仍然在目标范围内，改为2周后复查，仍达标，改为3周后复查。稳定之后，最长的复查间期为3周。即每3周复查一次。 如果在监测期间不到2.0则每次加量1/4粒，如果超过3.0，减量，每次也是1/4粒。在不稳定的时候都是3天检测一次血液。 多数国人服用华法林1.5-2粒左右可以维持INR在2.0-3.0之间。 服用华法林如果没有监测血液指标，一是可能INR低于2.0，则抗凝力度不足，缺血性疾病容易复发。另外则是INR超过3.0，容易出现出血性的并发症。所以定期监测是非常必要的。 当然，如前所述，华法林容易受到外界干扰，所以即使INR达标以后，也不可能每一次监测都在要求的目标范围之内，但是总体达标率应该达到80%以上才是比较好的管理。本文系丁宏岩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月10日13077
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赵勤华副主任医师 上海市肺科医院 肺循环科 最近，碰到几个服用华法林的患者，其中有一位患者也是医务工作者，但说起华法林，除了知道要定期验血，其他一无所知。有必要对华法林服用注意事项做一些科普。1.什么是华法林？华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。2. 服用华法林的患者需要监测哪项指标？达标值是多少？服用华法林的患者需要定期监测凝血酶原国际标准化比率（INR），来判断服用华法林的效果是否达标或过量。对于肺动脉高压患者，INR 维持在 1.5-2.0 之间；肺栓塞患者则应维持在 2.0-3.0 之间。注意：化验单上的正常值是0.8-1.1，很多患者拿着带箭头的化验单来问，为何高了？是不是有问题？大家要知道，我们肺栓塞患者服用华法林后就是希望INR增高，而不是希望它正常，肺栓塞治疗INR目标值：2.0-3.0，INR的值太低，抗凝起不到效果；INR的值过高，血液凝固所需的时间越长，出血风险增大。3. 服用华法林的患者需要在生活上注意什么？1) 当出现咯血、呕血、月经过多、便血、柏油样便、创伤、外科手术等情况时需要立即停药。对出现牙龈出血、痰中带血、皮肤紫癜等轻微出血症状应咨询医生是否需要停药或减量。2) 维生素 K 能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是富含维生素 K的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。注意：富含维生素K的食物（绿叶蔬菜），降低华法林的疗效；大剂量维生素E，增强华法林的疗效。建议：保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，但并不是指服用华法林就不能吃蔬菜。3) 服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法林的作用，对健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。4)肝功能不全使 VitK 依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态，如甲状腺功能亢进会增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。5)服用华法林期间，饮酒要节制，常饮酒可以加速华法林的代谢和缩短出血时间。6) 更改华法林生产厂家时应注意剂量的不同，有2.5mg/片，也有3mg/片的不同规格。7) 尽可能避免创伤和出血，使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时戴手套等。4. 忘记服用华法林后怎么办？当天漏服一次华法林，继续服用即可。次日发现漏服，服用当日剂量即可，切忌补服而服用双倍剂量。5.服用华法林期间出血怎么办？注意，如出现皮肤青紫、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、呕血或肢体麻木、乏力等都应及时到医院就诊。少量出血：牙龈、瘀斑等，查INR，超量者，暂停华法林，待出血停止，INR恢复至目标范围后调整华法林用量。中等量出血：立即停抗凝药，密切观察变化，查INR，严重超标者，予维生素K拮抗。严重的出血：一般为消化道出血或者颅内出血，立即停药，医院就诊，维生素K拮抗，必要时输血。6.服用华法林期间需要手术或有创检查该怎么办？术前5-10天停用华法林，换用低分子量肝素或普通肝素代替；术前6小时停普通肝素，12-24小时停低分子量肝素。7.孕妇能吃华法林吗？华法林容易通过胎盘导致畸胎，因此妊娠早期3个月和妊娠后期3个月禁用华法林。此外，服用华法林的育龄期妇女要避孕。8.听上去华法林好麻烦，有替代品吗？华法林是个古老的明确有效的抗凝药，但服用期间注意事项较多。现在已经有很多新型抗凝药可供选择。目前常用的口服抗凝药：利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和达比加群酯（商品名：泰毕全）。本文系赵勤华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月22日21256
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张月战副主任医师 连云港市中医院 老年病科(全科医学科) 下肢深静脉血栓，心房颤动，心房有栓子，肺栓塞等等病人都需要服用华法林，是不是就像阿司匹林一样每天吃一次就不管它了呢？千万不要这样认为！华法林作为抗凝用的，防止血栓堵塞脑血管，肺动脉，甚至心血管等等，正规服药，频繁监测INR，目标值要求在2.0～3.0之间为最佳。如果达不到这目标值，那么抗凝保护作用就很弱甚至没有；相反如果明显高于这值，又极容易造成消化道甚至脑出血等等。所以对于必须要服用华法林而又无法监测INR的患者来讲，只能退一步勉强选阿司匹林了，当然在抗凝方面阿司匹林无法比拟华法林。 本文系张月战医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月12日2586
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万钧主任医师 北京安贞医院 呼吸与危重症医学科 2000年10月，一名28岁的女性乘坐飞机从澳大利亚经过长达20多个小时的旅行后，一到伦敦机场便昏倒在地不治死亡。这是由于乘坐飞机经济舱的乘客，长时间在座位上不动，下肢静脉血液淤滞、凝固，形成血栓，下飞机活动后血栓脱落，导致“肺栓塞”，引起猝死，人们形象地把这一现象称为“经济舱综合征”，也将“肺栓塞”这一杀人于无形的疾病称为“沉默的杀手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德国学者Virchow就描述过血栓形成的三大基本要素：血流瘀滞、高凝状态和内皮损伤。这三个要素也是肺栓塞发病的基本条件。那么日常生活中什么情况下会出现这三种情况呢？首先，血流瘀滞主要见于一些活动减少甚至是无活动的人群，比如久坐，正如前面提到的“经济舱综合征”，而现代生活中因为长时间使用计算机、打麻将、看电视而导致的肺栓塞是屡见不鲜的。此外，因为一些疾病而导致的制动状态，如下肢骨折、各种手术后的制动，肥胖症导致的制动等情况，均是临床常见的肺栓塞诱因。其次，高凝状态主要是指某些病理或生理情况下，血液中的凝血成分增高，可见于：（1）恶性肿瘤：肿瘤合并肺栓塞并非少见，有些肿瘤患者甚至是以肺栓塞为首发表现的；（2）怀孕与围产期：孕期与围产期女性体内促凝因子生成增多，而纤溶、抗凝活性下降，因此呈现高凝状态；（3）雌激素替代治疗：可能在更年期妇女或绝经期妇女中运用；（4）其他一些疾病状态：如下肢/膝/腹部/骨盆损伤或手术、感染性肠道疾病、肾病综合征、严重感染诱发的脓毒症；（5）遗传性易栓症：由于基因突变导致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纤溶系统失衡。再次，内皮损伤，指血管的最内层——内皮受损，从而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可见于外伤，比如下肢的损伤可导致血管内皮受损，曾经就有因为大强度健身导致下肢血管损伤而继发血栓的病例，另外内皮损伤也可见于静脉内的一些医疗操作，如介入手术、静脉穿刺、化学药物刺激、中心静脉置管，还有心瓣膜疾病与置换等。以上介绍的是容易罹患肺栓塞的人群，这些特殊人群一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥，建议及时就诊，除外肺栓塞。有了肺栓塞的诊断意识，以目前的医疗水平，诊断、发现肺栓塞并非难事。肺栓塞的治疗主要包括溶栓与抗凝治疗两大方面，而抗凝治疗至少需要3至6个月，或更长，有些患者甚至是终生抗凝，在日常生活中有些细节尤其需要注意。抗凝治疗中我们要注意些什么？肺栓塞抗凝治疗主要用药有华法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等。在抗凝过程中需要注意的是要适量，既要做到充分抗凝、又不能过度抗凝。首先，如何保证充分抗凝？我们要做到：（1）按医嘱用药：抗凝药物在体内的有效时间一般不会超过一天，所以为了保证有效而充分地抗凝，必须每日规律用药；（2）规律饮食：因为价廉而效果确切，华法林仍是目前大多数抗凝治疗的首选，但华法林容易与其他食物、药物相互作用而导致血药浓度不稳定，因些在使用过程中要做到规律饮食、不偏食，这样才能最大程度地减少因为饮食带来的影响；（3）定期复查监测相关指标：华法林使用过程中需要较为密切地监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR），使之维持在2~3之间，检查频率大概每1-2周1次，从而能比较精确地调整其用药；此外，各种抗凝治疗的效果也需要定期评价，比如肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影、心脏彩超、双下肢静脉超声、D-二聚体等；（4）注意自我观察：应该要观察肺栓塞相关的一些症状变化，比如胸闷、胸痛、咯血、下肢水肿等，这些症状不缓解、或加重、或好转后再次加重，均是需要再次就医的信号。其次，如何警惕抗凝过度？（1）按医嘱用药、定期监测、规律饮食也是预防抗凝过度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各种出血情况，比如皮肤出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢体肿胀瘀青等，这些出血情况是容易被发现的，而其他一些出血可能更严重而不易被发现，比如脑出血多表现为头晕、恶心、头痛、意识模糊甚至昏迷等，眼底出血多表现为视物模糊、视野内黑影、甚至失明，腹腔出血则多表现为面色苍白、腹痛、腹胀、腹壁青斑等，胃肠道出血则多表现为面色苍白、恶心、腹痛、黑便，一旦出现上述症状，均应立即就医，甚至急诊就医，在医生指导下进行药物调整及相应处理。肺栓塞的发生与日常生活密切相关，我们只有增强对这一疾病的警惕性，尽量回避其好发因素，或针对其好发因素进行预防才可能从源头减少肺栓塞的发生；其治疗时程较长，在其长期治疗过程中也需要进行密切监测观察，才可能在达到充分抗凝疗效的同时减少并发症的发生。肺栓塞是一危及生命的常见病，我们只有“防”与“治”并举，沉着应对，才能有效、安全地终结这一“沉默的杀手”。本文系万钧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月22日5052
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翟振国主任医师 中日医院 呼吸与危重症医学科 脑出血合并肺栓塞临床并不少见，最近几个月我们团队包括收治和院内外会诊急性脑出血合并急性肺栓塞近10余例，临床表现复杂多样，医生的处理方案也是捉襟见肘，更多的是不知从何处下手。尽管每一例患者处理颇费周折，但结局都还不错，希望大家不要过多担忧不知如何处理，全方位分析患者的具体情况，能够做到知己知彼，大多数能够取得好的临床效果。。。 肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则： （1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因； （2）积极处理活动性出血； （3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝； （4）活动性出血发生后的1-3个月不建议加用口服抗凝药物； （5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。 需要提出的是，一旦出现血栓栓塞事件，往往提示出血风险已经降低，而血栓风险已成为优势，可以起始抗凝，建议从患者能够耐受的最低剂量起始，逐渐增加剂量，待出血风险完全消失，可以逐渐恢复至治疗剂量。 另一方面，起始抗凝前，不要忽视潜在的出血风险，如潜在的脑血管瘤和脑血管畸形，没有控制的高血压，凝血功能障碍，血小板减少，心功能不全，肝肾功能不全等等，大部分出血风险经过积极处理可以控制，此后，权衡利弊，往往能够取得出奇制胜的效果。 本文系翟振国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月25日6928
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谭最主任医师 武汉大学中南医院 血管外科 血栓栓塞性疾病的发病率呈不断上升的趋势，是一种较难处理而且危害很大的一种疾病，它包括下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和其他器官组织的静脉血栓形成，它分为急性期（15天以内）亚急性期（15~30天）和慢性期（30天以上），其中下肢深静脉血栓形成最为常见，表现为下次突发性肿胀、疼痛、沉重感和行走困难，检查时发现静脉部位条索状硬块并有压痛，如果不及时的治疗任其发展，可以发展为致死性肺动脉栓塞，预后与治疗的及时与否，病情的分期程度密切相关，治疗得越早越及时越正规疗效越好。 目前对于血栓栓塞性疾病的治疗原则，包括抗凝溶栓、祛聚和抗炎等一系列措施，这些大多是静脉内用药，目前主要的口服抗凝药包括华法林和利伐沙班，华法林是一种老药，其安全范围较狭窄，需要半个月查一次凝血象，并进行药物调整，否则容易引起出血或疗效较差，它的优势是价格便宜，口服给药。而利伐沙班治疗安全性较大，不需要每隔半个月查一次血，治疗效果确切，并且口服给药，其缺点是价格昂贵，因为它抗凝但不影响止血，因此，特别适用于手术后容易形成血栓的病例，但术后要6个小时以后再服药。javascript:2016年01月15日7835
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