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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 我们知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 简称PE,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一种疾病或临床综合征的总称，包括了肺血栓栓塞症（简称PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，而PTE是PE中间最常见的类型，占PE的绝大多数。因此我们通常把PE就指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因为血流受阻或中断发生了坏死，就成为了肺梗死，全称是Pulmonary Infraction 简称PI。PTE是怎么发生的呢？是由于在下肢的深静脉里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脱落到了肺动脉里面堵塞了肺动脉引起的血栓。大家可以看见尸检的图，从肺动脉里面看到这团非常黑的血栓，就是引起肺动脉栓塞的原因。肺动脉栓塞严重时可以引起死亡。肺动脉栓塞的病理生理是因为肺循环和呼吸障碍为主要临床表现和病例生理特征，从而导致了心源性休克。所以严重的肺动脉栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺动脉栓塞的年发病率为每十万人中间就有100-200个，数量是非常庞大的，在我国也是相当于这个数字。我国肺动脉栓塞发生的概率逐年在增加，虽然死亡率有所下降，但给生命健康带来了沉重的代价，也造成了巨大的医疗费用的支出。肺动脉栓塞是缺乏一个非常特异性的临床症状和体征的，容易漏诊，但是多数患者有呼吸困难、胸痛、晕厥或者咯血的症状。急性肺动脉栓塞诊断步骤分为三步，第一步是评估它的可能性，我们可以通过Wells评分看有没有过去的深静脉血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有没有四周以内做过制动或者做过手术，有没有活动性的癌症，有没有心率大于等于100次/分，有没有咯血，有没有下肢深静脉血栓的症状和体征，有没有肺栓塞较其他的诊断更为可能。如果这里面有两条或以上符合，就极有可能被诊断为PE了。第二步就是初始危险分层，如果是可疑性的肺栓塞，往往分为低危型和高危型。如果发生了休克或者低血压，就属于高危型，可以引起非常厉害的心脏骤停，还可以引起血压的下降，这都是高危型肺栓塞的表现。如果没有发生休克或者低血压，就把可疑性的PE称之为非高危即低危型。对于疑似高危的肺动脉栓塞患者，如果他发生了心脏骤停，就要立刻进行心外按压和抢救。如果患者只是处于休克状态，那我们迅速进行床旁心脏彩超去判断其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我们就要进行CTPA的检查。如果CTPA证明就是肺动脉栓塞，患者就可以进行相应的治疗了。如果CTPA结果不是肺动脉栓塞，可能还要进一步的排除。如果患者没有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以进行其他疾病的排除。对于疑似非高危的血液循环稳定而且没有休克的患者，如何进行进一步的诊断呢？要进行临床经验的决策和评估。如果高度怀疑是可能的，那么我们就进行CTPA检查。如果中低度可能性的话，我们可以先抽血检查患者的D-二聚体。如果D-二聚体确实是阳性，而且是经过年龄上调整的阳性的话，患者极有可能就是肺栓塞，这样我们还要进行进一步的CTPA的检查。对于那些确定的，已经是血流不稳定的也就是发生休克的PE患者，我们怎么办？我们可以立即用普通肝素和溶栓药物。溶栓药物里面可以用rtPA,还可以用链激酶和尿激酶。有些中心有条件不光进行药物溶栓、药物抗凝，还可以进行经皮导管的介入治疗，同时还放置临时性滤器。有一些病人使用这种介入治疗方法不能治疗或者效果不好，可以手术打开胸腔，打开肺动脉，把肺动脉里面的血栓拿出来，这种手术方法也是抢救方法之一。对于一些中低危的没有出现休克和循环不稳定的患者，急性期治疗首选低分子肝素抗凝，这种治疗方法在指南推荐里的推荐等级是A级。除了低分子肝素抗凝以外，同样还要放置滤器，防止肺栓塞进一步加重。所有的肺动脉栓塞患者治疗性抗凝至少三个月，三个月以后再根据患者VTE复发风险和抗凝出血风险决定是否延长抗凝治疗，也就是必须在专科医师的判断下根据患者自身的情况决定是否需要进行抗凝。在所有医院里面发生肺动脉栓塞的病人是非常紧急的，不可能所有的病人都有专科医生在旁边进行救治，怎么办？我们要把这些流程图上墙，让每个医生按照这个流程图进行这样的一系列的诊断治疗或者会诊，这样才可以保证我们不耽误时间，可以保证正确的施治。2021年03月24日
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赵文景主任医师 北京中医医院 肾病科 下肢水肿，不可轻视！一年前，50岁的徐先生开始出现水肿，越来越严重，有一天突然开始胸痛，结果去了医院，发现是“肺栓塞”，同时发现患有肾病综合征、膜性肾病和肾功能不全，血白蛋白低至9.6g/L。 膜性肾病合并血栓栓塞的风险高像这种血浆白蛋白极低的膜性肾病，非常容易合并血栓栓塞、严重感染和急性肾衰竭等急性危重并发症。然后在使用了激素和免疫抑制剂正规治疗之后，病情并没有缓解。 难治性膜性肾病：中西医结合治疗是正道2020年9月，患者慕名来到了北京中医医院肾病科（国家中医药管理局肾病重点专科）。 赵文景主任与蔡朕主诊医师团队接诊后立即全面评估病情，考虑到徐先生对激素和免疫抑制剂均不敏感，肾功能逐渐恶化，血肌酐最高时升至275umol/L，还出现了急性大面积脑梗、下肢静脉血栓、革兰阳性菌败血症等并发症，随时有生命危险，决定采用中西医结合治疗方案。 中医药手段多，疗效好中医方面，一方面通过健脾益肾、通络利湿的中药汤剂来减轻水肿，降低蛋白尿，另一方面充分发挥中医药多途径多手段的优势，用补气利水的草药熬制鲤鱼汤来补充白蛋白、改善徐先生的营养状况； 主治医师坚持为其针灸治疗，改善肢体活动不利、言语不清、吞咽困难等症状。同时，配合床旁血滤、抗感染、抗凝等西医治疗，并随时根据病情调整治疗方案。 坚持治疗，打败这个磨人的小妖精！经过长达1个多月的综合治疗和精心护理，徐先生病情终于趋于平稳，精神状态由困倦嗜睡逐渐改善为精神良好，水肿明显缓解，从原来的卧床状态到可以独自站立，扶墙于病房中行走数十米，右上肢可握物，言语转清，停止血滤1周仍可正常排尿，颈内静脉置管、胃管、尿管也拔除了。 出院时，徐先生血肌酐降至156umol/L，可以脱离透析了。他和家人握着医护人员的手，激动地说：“是你们挽救了我的生命，谢谢你们悉心诊治，我终于可以平安回家了！”2020年10月30日864
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杜捷夫主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 老年医学科 为什么要反复多次提到肺栓塞？是因为，急性肺栓塞的临床表现多种多样，在临床上非常具有隐秘性。可能表现为患者突然出现原因不明的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽、烦躁不安等，甚至可以出现晕厥、咯血以及大脑缺氧、猝死等，而这些症状的发生与很多疾病之间具有着重复、干扰，不特定的特点，因此很难以让临床医生意识到是肺栓塞发生了。肺栓塞的突然性可表现为患者几乎是在在没有任何的预防和防备的情况下发病。比如，当你长时间久坐、身体不活动时，极易引起静脉血液回流变慢，此时如果突然站立，血栓即可立即脱落而随血液流动，就像发射的鱼雷冲向军舰一样致命般的冲向肺部血管，堵住肺部的血流，形成肺栓塞，此情况下发生猝死的几率非常高。肺栓塞来势凶险，病死率高达20%-40%。但是，肺栓塞还是一种可防可治的疾病。只要我们学会认识、识别一些危险因素，就可预防其发生。其实，在我们身边一些熟悉的身影都是容易引发肺栓塞的高危人群。高危人群主要是一些从事久坐、久站职业的人、孕妇和服用避孕药人群，原因是口服避孕药中含有雌激素，孕激素，长期使用激素会使血液处于高凝状态，患深静脉血栓的风险也会增加4-8倍。孕期的女性血液处于高凝状态，生产时极易出现羊水栓塞的危险。、肥胖、血脂异常人群，或需久卧和制动的人员例如创伤，骨折以及近期手术后的病人。由于老话儿常说，“伤筋动骨一百天”，因此通常骨折或手术后的病人多因卧床而明显减少活动量，长时间卧床不活动，下肢静脉血栓出现的风险骤然上升。栓子脱落患者就会发生肺栓塞。老年人，肥胖者，患有高血压高血脂糖尿病的人，患有肾病综合症的儿童，先天性凝血功能异常的人往往也是肺栓塞的高危人群。除了他们以外，还有一些人群则是我们大家不太注意的患病人群，如：既往有心脏疾病的人。自来医学上就有着“心肺不分家”的说法，心脏疾病是导致肺栓塞发生的一个重要因素，尤其是患有房颤合并心功能不全的患者，由于常年的房颤造成右心房血液湍流，易形成血栓附着在右心房，栓子如果脱落直接阻塞肺动脉就是致死性大块肺栓塞。另外，易发生肺栓塞的是恶性肿瘤病人。患有恶性肿瘤的病人，本身体内促凝和抗凝平衡易被扰乱，加上在肿瘤的治疗过程中某些化疗药物的作用以及患者饮食、饮水不及时，卧床等因素的加重，极易诱发血液呈高凝状态促发血栓的形成。肺栓塞的发生有时可以没有严重症状，某些患者的首发表现是猝死！由于肺栓塞在诊断过程中及其容易与其他一些疾病相互混淆，肺栓塞的诊断也就具有了相当的难度。因此如果长途旅行后出现了呼吸困难、胸痛等症状时，一定要警惕急性肺栓塞发生的可能性！！！如果发生了急性肺栓塞，我们该怎么办？首先，不要惊慌，先卧床躺倒，避免活动，抬高下肢。很多人可能手头儿有阿司匹林，可以马上嚼服300mg。而后及时立即到医院就诊治疗。发生了急性肺栓塞，需要在医院进行抢救性治疗。如果是大块肺栓塞，需要进行溶栓治疗以保证患者的血液动力学稳定，必要时要进行呼吸支持治疗（呼吸机治疗）。2019年12月24日1913
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