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2019年08月08日
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 王医生的半生都在和血栓打交道，对于心内科来说，血栓堵哪，哪坏死！ 血栓在心脏心肌梗死，血栓在脑血管脑梗死，血栓在肺血管肺栓塞……只要是有血管的地方都可能会发生血栓事件。我们简单分为动脉血栓和静脉血栓。 第一、动脉血栓的最常见原因，就是动脉粥样硬化，哪些人容易动脉粥样硬化呢？ 1、高脂血症者，2、糖尿病者，3、高血压者、4、吸烟者，5、高龄者，6、绝经女性、7、肥胖者、8、代谢综合征者、9、缺乏锻炼者，10、有家族血栓病史者，11、高同型半胱氨酸者，12、肾功能不全者。 这些人群发生动脉粥样硬化的风险大，合并的因素越多，自然血栓风险越大，发生急性心肌梗死，脑梗死。下肢动脉闭塞的可能性就大。 第二、静脉血栓，要么是血流缓慢，要么就是自身凝血机制出了问题。 1、老年人，2、活动较少或卧床者，3、心脏功能较差，4、肿瘤患者，5、静脉曲张，6、骨折术后，7、妊娠。 这些人群是静脉血栓形成的高危人群，其最大的风险就是肺栓塞，和心肌梗死齐名的一个疾病。还有就是房颤人群更是发生血栓的高危人群，一旦形成血栓，发生脑梗死的风险就会大增，所以房颤的一个重要治疗原则就是抗凝预防血栓！预防血栓我们当然该抗凝、该抗血小板，该适当活动，调整好血压、血糖控制这些危险因素，还有就是老百姓最关心的是吃什么！其实不要给食物很大的神奇功能，没有那么夸张，健康的饮食及生活习惯能让我们更好。以下简单举例：1、五谷杂粮为主，富含多种蛋白质和丰富的亚油脂，是预防冠心病和动脉粥样硬化症的理想食物。2、几乎所有的新鲜应季的蔬菜水果都大力鼓励多吃，除了糖尿病患者需要个别计较，比如洋葱、木耳、大蒜、黑木耳、竹笋、西蓝花等等，不管有么有证据，至少吃这些蔬菜吃了是利于血管通畅的。3、植物油为主，芝麻油、豆油、橄榄油等含有丰富的亚油酸等不饱和脂肪酸，能有效改善血脂代谢。4、每天一杯酸奶，每天25g坚果对保护血管非常好。5、每周两次鱼，富含不饱和脂肪酸ω-3，能改善血液循环，尤其是脑部的血液循环情况，预防血栓和中风。适当选择禽类作为肉食，红肉少吃一点。吃这些食物就是减少血栓形成，保证血管通畅的。除了我们要知道吃什么，还需要知道少吃什么:低盐低脂低糖，少油炸，有胆固醇，戒烟限酒。 大多数血栓是因为动脉粥样硬化形成，动脉粥样硬化也不是一天两天形成的，所以要减少动脉粥样硬化，减少血栓形成，保持血管通畅，更不可能一天两天的健康合理全面营养的饮食能够改变动脉粥样硬化。所以，既然要健康饮食，那就从小培养健康饮食习惯，养成这种良好习惯，让我们远离血栓！2019年05月23日1579
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 腹腔镜胆囊切除手术（LC）是肝胆外科最常见的手术，手术时间短，术后恢复快，一些患者甚至在术后当天就可以出院。正因为它的这些优势被一些患者称为小手术，没有引起足够的重视。之前就遇到这样一个病例，是一个82岁的男性胆结石患者，老人除了年龄大既往身体都不错，入院后各项检查也没有发现明显异常，手术也进行的非常顺利，术后6个小时患者就已经可以喝水，然后逐步恢复饮食。因为老人年龄大，家人照护时术后第一天就没有让老人下地活动，术后第二天老人自己要下床上厕所，上完厕所后返回床边时突发呼吸困难，很快呼吸心跳停止，尽管在床边迅速对其进行心肺复苏抢救，但是还是没有能挽回老人的生命。科室在进行死亡讨论时，大家觉得患者可能发生了急性肺栓塞，那么胆囊切除手术作为“小”手术怎么也会有这么大的风险呢？今天我们就聊聊外科手术后的大风险--急性肺动脉栓塞（PE）。什么是肺动脉栓塞？ 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是引起PE的主要血栓来源，多发于下肢深静脉，血液在深静脉内不正常凝结形成血栓, 活动脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。DVT和PE是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)在不同阶段的表现形式，PE常为DVT的合并症。急性肺栓塞年发病率为100～200/10万人，部分患者首发表现即为猝死，一旦发生，死亡率非常高。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增加10岁发生PE的风险增加1倍。肺动脉栓塞有哪些高危因素？常见的引起肺动脉栓塞的高危因素有：l 重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤或长期卧床的患者l 久坐不动(如长时间坐飞机、汽车或火车旅行)l 高龄l 肥胖或有血脂异常l 恶性肿瘤l 口服避孕药l 先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者因此，之前提到的那位做胆囊切除的老先生就合并了高龄和外科手术后卧床这两项高危因素，增加了急性肺动脉栓塞的发生率。平时怎么预防急性肺栓塞的发生?1.针对高危险人群，改变生活方式非常重要，如戒烟、避免久坐和高胆固醇饮食、适当运动、控制体重等。2.乘坐飞机、火车或汽车进行长途旅行时，建议多喝水、间断运动以促进血液流动。3.对于外科手术的高危患者术前可以穿上弹力袜，术后可行下肢静脉泵治疗或给予预防性抗凝措施来预防深静脉血栓的发生。4.曾有深层静脉血栓栓塞史的人(腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀及皮下静脉曲张、双下肢出现不对称肿胀)或下肢外伤的患者，一旦发生突发喘憋、胸闷、胸痛时，应考虑到肺栓塞的可能，尽快去医院就诊。总而言之，外科手术没有大小之分，任何你认为是“小”的手术，如果术前不认真对待，忽视了对一些潜在风险的评估，术后也会发生可怕的并发症！预防永远胜于治疗！对于高龄、肿瘤或外科手术后长期卧床的患者，应该认真做好肺栓塞的风险评估，做好预防，因为一旦发生，往往没有时间挽回。2019年04月18日3474
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戴兵主治医师 天津医院 血管外科 回顾新闻摘要《北京时间2015年2月16日对于中国篮坛来说是一个不幸的日子，八一队对外公布消息，25岁的八一女篮队员王凡在2月15日这一天因肺梗塞离开人世。 王凡在1月24日八一女篮对阵北京女篮之前的训练中突然晕倒的。据队友叙述，“当时球队刚开始热身，并没有太大的运动量，王凡就突然晕倒了。”经过紧急救护，王凡醒过来了。但进了医院，王凡只是去了一次卫生间，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡离开人世》这样的报道彼彼皆是 运动员身体素质往往优于普通人 但是为什么会社这样呢 这则报道里面的肺栓塞就是凶手 号称沉默的杀手 是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症，常可发生猝死，本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。 肺栓塞死亡率临床紧次于心源性猝死 常见原因是 1.血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症.栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞.但很少来源于上肢、头和颈部静脉. 2.心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%.几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高.以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统. 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高.妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成. 4.其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞.没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加 肺栓塞患者其血栓来自下肢静脉，2/3肺栓塞患者的死亡在2小时内发生。 大多数的肺栓塞是因为下肢深静脉血栓形成之后，血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉后引起的。 深静脉血栓形成之后导致的危害巨大，尤其是当肺栓塞发生的时候，不仅能让患者直接死亡，还会大大增加医疗成本。 老年、肥胖、妊娠、吸烟，各种原因导致长时间制动，有心肺基础疾病，下肢静脉疾患，手术操作史，肿瘤疾病，先天或继发高凝状态等都是诱发肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出现这些症状 肺栓塞患者常见有「肺栓塞三联征」，即气急、胸痛、咯血。不过有这三联征的病人大约仅占全部病人的三成。 病情较重的患者，大多会有呼吸急促、心悸、烦躁不安，甚至晕厥、血压下降等症状。 日常生活中，如果一位病人突然呼吸困难，它的症状和常见疾病有所不同，要考虑是否患有肺栓塞。 由于许多病人的血栓来自下肢的深静脉，若是发现病人单侧下肢肿胀，患上肺栓塞的可能性大。可以通过胸部CT或磁共振进行检查明确诊断。 久坐不动人群要当心！ 肺栓塞曾被称之为经济舱综合征，这主要是因为经济舱中空间狭小，旅行者久坐不动，导致下肢静脉淤血形成血栓，血栓脱落后阻塞肺动脉引起肺栓塞。 其实久坐不动、多日卧床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房颤动者、孕妇、服避孕药者、肿瘤患者、下肢手术者及家族遗传性高凝血症患者更容易被肺栓塞盯上。 所以，这类人应当避免久坐、久卧，必要时可考虑服用阿司匹林进行预防，心房颤动者更应坚持服用华法林等抗凝药。 一些因病无法起身患者，家属和护理人员应定时帮助病人翻身，协助做一些下肢活动，避免血栓形成。 普通人乘坐飞机的时候，在飞行平稳的前提下可以起身走动走动，经常在办公室久坐的人群，每小时可稍作活动，防止血栓形成。2018年03月29日8847
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廖纪萍副主任医师 北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科 本文说的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞，如何预防，首先必须明确血栓形成的机制，才能避免危险因素。肺栓塞的血栓来源于深静脉系统，其共享的三大血栓形成机制主要包括：静脉壁损伤、高凝状态和制动。 首先是静脉壁损伤，如果把深静脉比喻成河道，那么正常的血管就是内壁光滑的水泥河道，而损伤的血管就是年久失修的内壁石块暴露的河道，哪种泥沙即血栓容易沉积结果不言而喻。临床上，外伤和手术，尤其是下肢的外伤和手术，例如股骨骨折、股骨头关节置换手术是引起血管内皮损伤的最常见危险因素，因此骨质疏松的老年人一旦发生骨折，出现呼吸困难、胸痛等症状一定要注意是否发生肺栓塞，目前骨科关节置换手术后已经常规用抗凝预防肺栓塞了。 其次是高凝状态，这好比黄河水相比漓江水，凝血物质多的黄河水泥沙容易沉积即血栓形成，那么临床上那些情况可以出现高凝呢，一种是血细胞密度过高，就是血太稠了，比如红细胞增多症（慢性缺氧病人会代偿性增多）；另一种是促凝组织增多，例如肿瘤、妊娠（包括产后6—8周）、避孕药和雌激素替代治疗、吸烟、外科手术（血管内皮损伤后会激活凝血功能）以及先天性的凝血功能异常。肿瘤是非常重要的诱因，其中血液系统、肺癌、消化系统肿瘤和肺栓塞最相关，有些肺癌病人首次就以肺栓塞和下肢深静脉血栓起病，有些不明原因的肺栓塞可能在随访几年后就发现隐藏在背后的黑手原来是肿瘤。因此，肿瘤的病人需要警惕肺栓塞的相应症状，尤其化疗药物会导致血管内皮损伤，化疗期间需要尤其注意下肢有没有不对称水肿。初次发生肺栓塞的病人则需要筛查肿瘤，女性还需要筛查乳腺和妇科系统。 再次是制动，卧床和久坐会导致下肢血流淤滞，好比泥沙总是在水流缓慢的河道下游沉积一个道理。我们常说：”生命在于运动“，运动会加速血液循环，另外规律收缩的下肢肌肉群可以不断挤压深静脉，促进血液回流。生活中，长途旅行，例如乘坐飞机的经济舱综合症（economy class syndrome,ECS)就指的是做飞机导致下肢深静脉和/或肺栓塞的综合征，另外汽车、火车也会增加下肢深静脉血栓栓塞的风险。还有钓鱼、打牌等休闲活动也有肺栓塞的危险。笔者就曾经诊断过一例钓鱼爱好者的老先生为肺栓塞。 综上所诉，肺栓塞的发病通常是以上三大机制共同存在，例如我们曾诊断的一例产褥期的肺栓塞患者，产后4周，被强迫”坐“月子，半个月不下床，加上食欲差，大量出汗导致血液浓缩高凝等多种因素，最后导致发热、胸痛、呼吸困难，还被一度误诊为肺炎的。因此，高危的患者，例如老年人、肿瘤、孕产妇、骨科手术的患者，避免久坐和卧床，建议坐1个小时后适当运动，如果需要卧床可以在医院内行下肢驱动泵治疗，或者在床上运动下肢。如果一旦出现下肢不对称水肿，则提示血栓已经形成，这时候则需要患者制动，更不能对患肢进行按摩等理疗，否则一运动下肢血栓可脱落导致肺栓塞。 根据病因，肺栓塞的预防分三級。一级预防是正常人的预防，防止长时间肢体不活动，乘飞机、火车时间隔1个小时要注意活动下肢；防止外伤，按摩不能粗暴。二级预防是指高危人群的预防，对下肢静脉炎、静脉曲张及时治疗；手术后的病人要早下床活动，促进血液循环，骨科关节置换术后药物抗凝预防。三级预防是指发生肺栓塞，要及时抗凝甚至溶栓。肺栓塞复发者要长期抗凝治疗，必要時安裝下腔静脉滤器。2015年04月16日11201
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许俊堂主任医师 北京大学人民医院 心血管内科 病房刚刚收了一个70岁女性患者，3周前被藏獒咬伤右足和踝部，因伤势较重卧床两周，下地行走感觉左下肢疼痛，这才发现左下肢肿胀，明显比右侧受伤的腿要粗许多，于是患者辗转来到我院，查下肢血管超声证实为左下肢股静脉、髂静脉及下腔静脉血栓形成，CT肺动脉造影显示为肺动脉栓塞，但患者没有明显呼吸困难等肺栓塞的症状。巧合的是，邻床住院的另外一位老年女性，此次由外地慕名来我院拔除感染的起搏器残留导线，术后3天感觉左侧肩周肿胀、疼痛，住院医生考虑到可能存在出血，我查过后感觉像是上肢静脉血栓形成，结果超声证实为左侧颈内静脉和锁骨下静脉血栓形成，CT肺动脉造影尚未发现肺动脉栓塞。前一位女性患者下肢深静脉血栓形成，合并肺栓塞，这种情况称为静脉血栓栓塞；另一位上肢血栓，未发生肺栓塞。肺栓塞是深静脉（包括下肢和上肢）里面形成的血凝块（血栓）顺血流漂到肺动脉，在肺动脉某处停顿下来，阻塞肺动脉的结果。严重肺栓塞如果诊断和治疗不及时，死亡率高达30%。肺栓塞在西方国家，是排在心脑血管疾病、恶性肿瘤之后第三位的致死原因。静脉血栓栓塞发生的多，而实际发现的很少。下肢深静脉血栓形成70-80%没有明显的临床症状，即便有症状也常常被忽略了。肺栓塞也是无症状的可能远远多于有症状的，像第一位患者如果不查CT，就不可能得到诊断。肺栓塞常见的临床表现是呼吸困难、胸痛，心率快、呼吸快，活动耐力下降，虚脱或者晕倒，少数病人咯血，严重出现低血压或者休克，甚至发生猝死。临床常规检查，如心电图、超声心动图、X线胸片等往往缺乏特异性的表现，CT肺动脉造影虽然可以确诊肺栓塞，但如果临床没有考虑到肺栓塞，你就不会去做这项检查，诊断也就无从谈起。另外一项重要指标就是D-二聚体，如果不升高可以有效地排除静脉血栓栓塞。肺栓塞一旦发生，后果可能非常严重，有百分之十几的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。北大医院熊卓为事件就是因为术后突发肺栓塞抢救无效的发生死亡的，类似案例以往层出不穷，尤其外科手术相关的死亡，往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。好在随着现代医学的发展，整个医务界对于静脉血栓栓塞的认识水平不断提高，同时抗血栓药物的研制也取得了非常大的进展。既然肺栓塞一旦发生就可能没有挽救的机会，那么预防就尤为重要。预防肺栓塞应该先从预防下肢深静脉血栓形成入手。那么，怎样预防静脉血栓栓塞呢？先从静脉血栓栓塞的危险因素谈起。有三种情况可以导致静脉血栓栓塞，这就是血管或者组织的损伤、血液流速减慢和血液容易发生凝固，各种危险因素都是通过上述三种机制导致静脉血栓栓塞的。危险因素可以分为三大类，一类是严重可逆的或者可以治愈的危险因素，如严重的创伤，外科大手术（如髋关节或者膝关节置换等）；第二类是不太严重，但也不太容易消除的危险因素，如内科严重疾病（包括心衰、严重感染等），因瘫痪长期卧床，恶性肿瘤患者，慢性炎症性肠病等；第三类是特发性的，也就是常规临床检查往往找不到病因或者诱发因素，这类患者往往比较年轻，没有任何诱发因素就发生静脉血栓栓塞，这种情况我们称为易栓症，往往是血液成分变化导致血液高凝的结果。静脉血栓栓塞的发生机会与危险因素的有无、多少、暴露的时间和强度有关，医生常常根据患者的危险程度，医学专业叫危险分层来制定相应的预防策略，以便预防静脉血栓栓塞的发生。预防的措施包括药物和非药物两类。预防常用的药物有低剂量普通肝素、低分子肝素、戊糖、口服的IIa或者Xa因子抑制剂等。非药物预防措施也非常重要，一般措施包括适当多喝水，穿宽松衣裤，多活动肢体，尤其在各种外伤和手术之后。术后早期床上主动和被动活动，早离床活动，早出院。长途旅行超过6小时有发生静脉血栓栓塞的风险，应该定期活动肢体，定期站立和走动，高危患者或者已经发生过静脉血栓栓塞的患者，应穿着医用弹力袜，或者到医院按照医嘱皮下注射预防剂量的低分子肝素。器械预防措施除了弹力袜以外，还有一种间歇充气压力装置，主要在医院使用。器械预防措施单独使用往往用于中、低危患者或者抗凝有禁忌的患者，高危尤其极高危患者可以采取药物加器械的办法预防。我们医院的一个护士长去看老主任，老主任准备做一个关节的手术，护士长没有拿吃的，也没拿喝的，更没有拿现金，护士长把准备好的弹力袜放到了老主任的床头柜上，并嘱咐多喝水，多活动等等，看这关怀是不是更贴心啊、更实用呢。要注意发现和有效治疗深静脉血栓形成，像开头我们提到的两个患者，由于及时发现和确定诊断，两个患者现在情况都已经稳定，正在使用低分子肝素加上华法令抗凝治疗当中，目的是防止发生致死性的肺栓塞。患者出院以后还要根据情况继续口服华法林，定期监测血凝指标，也就是国际标准化比值（INR），根据检测结果调整华法林用药的剂量，目的是防止静脉血栓栓塞的再发或者复发。肺栓塞是不是就不能或者不容易诊断了呢，其实也不是。只要提高警惕，只要有这方面的意识，还是比较容易诊断的，关键是要想得到，想不到就诊断不了。以我前面提到的三类危险因素为例，严重可逆的危险因素：大手术后第一次下地突然晕倒或者上不来气，十有八九是肺栓塞；别看我们很少注意，髋关节或者膝关节置换术后发生下肢静脉血栓的比例高达50%；这类病人虽然血栓形成发生率高，但一旦痊愈，危险因素等于解除了，复发的风险反而不大，一般口服华法林3-6个月就够了。不太严重也不容易消除的危险因素：如慢性病长期卧床患者，突然出现不好解释的呼吸困难或者低血压，临床检查又不像心衰等问题，就应该想到可能发生了肺栓塞；这类患者虽然血栓栓塞发生率没有那么高，但危险因素很难完全消除，往往持续存在，口服华法林的时间需要6-12个月。特发性患者：由于血液始终处于高凝状态，即便没有什么特别的诱因就可以发生静脉血栓栓塞，这些患者复发的风险也最高了；一旦发生静脉血栓栓塞，口服华法林的时间至少是1年，如果停药后短期内又复发甚至服药过程还发生静脉血栓栓塞，那就需要长期甚至终生使用华法林抗凝了。各位病友和家属，各位朋友，静脉血栓栓塞发生率高，发现率低，一旦发生往往不可挽救，我们要增强防范的意识，采取有效的预防措施，以防不测发生。其实也简单，你的年龄越大、病越多和越重、越是卧床不动，或者手术越大、持续时间越长，发生静脉血栓栓塞的风险就越大。各位医生同行，静脉血栓栓塞的预防、诊断和治疗已经写入各个相关临床指南或者共识中了，如果不根据患者危险分层情况事先采取预防静脉血栓栓塞的措施，那就是违反了医疗常规，有悖于伦理的了；如果在高危或者极高危病人因为没有采取预防措施，患者因静脉血栓栓塞导致死亡，那么我们面对的必然是法律问题，必然要为失去的生命付出相应的代价。2011年12月19日9689
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李楠副主任医师 肺栓塞，顾名思义是由于栓子阻塞肺动脉引起的肺循环障碍，主要表现为胸闷、胸痛、咯血、休克甚至猝死，临床误诊率和死亡率高。导致肺栓塞的栓子多种多样，包括血栓、脂肪、羊水、空气或肿瘤栓子等，其中最常见的是来自下肢或盆腔静脉等深静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支。目前发现，临床上肺栓塞并不少见，但是因为症状缺乏特异性，常导致临床误诊或漏诊。全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性肺栓塞每年近30万例死亡，其中约六成患者被漏诊，只有7%的患者得到及时、正确的诊断和治疗研究发现，除了与遗传相关的容易血栓形成的倾向外，肺栓塞有很多危险因素。年龄大于75岁、肥胖、妊娠、口服避孕药、肿瘤患者、起搏器植入者都是肺栓塞的高危人群。肥胖患者静脉血栓形成的机会为正常人群的2～3倍；肿瘤患者出现静脉血栓的机率为非肿瘤人群的5倍。此外，因为静脉曲张、或手术、外伤等原因导致卧床和肢体活动减少也是静脉血栓形成的高危因素。旅游者因为长时间乘飞机、坐火车、汽车旅行时，静坐在狭小空间里，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生深静脉血栓或肺栓塞，又称为经济舱综合征。 80%以上的肺栓塞患者可没有任何症状，所以易被临床忽略。有症状者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是唯一或首发症状。出现肺梗死时可表现为胸痛、咯血和呼吸困难，临床上称为“肺梗死三联征”。诊断肺栓塞常用的检查包括血浆D-二聚体、CT肺动脉造影、同位素通气灌注扫描、超声心动图和下肢深静脉彩超等，必要时可进行肺动脉造影检查。肺栓塞治疗以抗凝为主，对于大块肺栓塞或引起休克的次大块肺栓塞，在控制出血风险的前提下应予溶栓治疗。鉴于肺栓塞的死亡率高，预防疾病的发生显得更为重要。首要措施是增加肢体血流速度，减轻下肢血液淤滞，从而减少静脉血栓形成。对于老年人、肥胖者、肿瘤患者等有血栓形成高危因素的人群，平日应经常活动，不要保持固定的坐卧姿势过久。长途旅行者应定时起来活动下肢，不要久坐；坐长途飞机或其它交通工具时，解开鞋带或穿拖鞋，可减少对脚踝局部血管的压迫，减轻下肢水肿。有静脉曲张患者可穿加压弹力袜，长时间站立后定时坐下抬高双腿，有利于下肢血液回流。外伤或术后必须长期卧床者，可使用加压弹力袜或弹力绷带包扎、定时做下肢充气按摩，也可在医生监护下预防性抗凝治疗；同时督促患者定时翻身，能自主活动但不能下床的病人，尽量自己活动下肢膝关节和踝关节，并主动进行肌肉运动；不能自主活动者，家属应每日做肢体肌肉按摩，自下而上从小腿远端开始循序进行，可以加速下肢静脉血流，对预防下肢深静脉血栓形成很有效。如果出现下肢不对称的浮肿，要引起重视，主动到医院做进一步检查。2010年05月24日10898
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施鸿飞主任医师 南京鼓楼医院 骨科 l 什么是肺栓塞？肺是人体负责气体交换的重要器官。肺中布满了丰富的血管，是肺正常工作的基础。当肺动脉及其分支被栓子堵塞时，会阻断肺的血液供应，发生肺栓塞（图1）。严重的肺栓塞可在短时间内引起呼吸困难、休克、甚至心跳骤停，病人往往来不及抢救而死亡。l 骨折为什么会诱发肺栓塞？骨折病人是肺栓塞的好发人群，这与三方面因素有关。一方面，骨折病人的肢体往往活动不便，导致血液停滞，容易形成血栓（图2）。另一方面，骨折往往伴有血管损伤和出血，血管内皮的损伤使血管内壁变得不光滑，容易形成血栓（图3）。此外，骨折增加了骨髓中的脂肪进入血液的机会，容易形成脂肪栓（图4）。不论是上面提到的血栓还是脂肪栓，都有机会堵塞肺动脉及其分支，导致肺栓塞。l 如何预防肺栓塞？预防肺栓塞要抓住两点，一是预防各种栓子的产生，二是预防栓子进入肺动脉。对于前者，常用的方法包括：①尽早开始肢体活动和功能锻炼（图5）；②下肢穿弹力袜，以及辅助气压泵治疗（图6）；③使用抗凝药物，例如速碧林、阿司匹林、潘生丁等。预防栓子进入肺动脉的方法目前主要为放置下腔静脉滤器，但因价格昂贵，尚未在临床普遍运用。l 发生了肺栓塞怎么办？骨折后发生不明原因的呼吸困难、胸痛，或者是下肢肿胀、疼痛等，均应高度警惕肺栓塞的可能。应当立即通知医生和护士，安排进一步检查以明确诊断，病情危重的病人可能需要立即开始抢救。肺栓塞的治疗措施包括：①吸氧，必要时运用呼吸机辅助通气；②急性循坏衰竭的患者应使用正性肌力药物和血管活性药物进行抢救；③使用溶栓药物，但容易导致严重的出血反应；④使用抗凝药物。由于严重的肺栓塞起病急、进展快，一旦发病，抢救的成功率非常低。因此，肺栓塞预防的意义，远大于治疗。病人和家属应当在住院期间积极配合医生和护士的治疗安排，尽量避免发生肺栓塞。2010年05月14日12892
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