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2020年02月16日
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张挺副主任医师 中国医大一院 甲状腺外科 引 言 新型冠状病毒肆虐，全国上下都进入了紧急防疫的非常时期，这也给许多慢性病患者的就诊、复诊带来诸多不便。甲状腺疾病包括甲亢、Graves 眼病（甲亢突眼）、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌术后等，大多属于慢性疾病，下面来谈一谈这部分患者如何进行自我管理和安排就诊。甲亢患者的管理已确诊甲亢并正在服用抗甲状腺药物的患者，需要按照医嘱继续服药，不要擅自停药，以免甲亢病情加重。但是，有的患者会担心，继续按照医嘱服药的话，会不会导致药物性甲减或者出现药物的副作用。下面我们就分不同的情况给大家做出不同的居家管理提示。1、根据病程和抗甲药用药剂量药物维持量期：这个时期的患者，抗甲药物服用量较小，例如甲巯咪唑每日 5～10 mg 以下、丙硫氧嘧啶（PTU）每日 100 mg 以下，可不必急于就诊，维持目前药量，方便就医时再复查。药物减量期：这个时期的患者，抗甲药物需要根据甲状腺功能好转情况逐渐减量，如果情况允许，最好去医院就诊，在医生的指导下调整用药。但是，由于就诊受限，不能化验甲状腺功能的各项指标，患者可以根据上一次化验的 TSH、FT3、FT4 结果，进行药物逐渐减量，以避免用药过量，出现甲减。一般来说，每 2～4 周减量一次，每次甲巯咪唑减少 5～10 mg、丙硫氧嘧啶（PTU）减少 50～100 mg。如果 FT3 或 FT4 高、TSH 低明显，抗甲药物减量要慢、剂量要小。如果病情变化或者疫情允许，应该及时就医。药物初治期：这个时期的患者刚刚确诊或治疗时间短，通常短于 3 个月，抗甲药物剂量通常较大，例如每日甲巯咪唑 20～30 mg、丙硫氧嘧啶（PTU）每日 200～300 mg。建议按照医嘱及时就诊，通常开始治疗后每 2～4 周复诊，目前疫情期间可适当延长到 4～6 周复诊。其目的一是及时减量、二是要监测抗甲药的副作用。2、根据病情出现甲亢症状：例如心悸、怕热、出汗、乏力、消瘦、失眠等，在排除了因为疫情导致的焦虑、作息时间失调带来的上述表现，如果不方便就医，可以适当少量增加抗甲药物的剂量。如果是因为漏服抗甲药所致，要补回漏服的药物剂量。如果方便就医，应及时就诊，复查甲功，调整药物剂量。出现甲减症状：例如浮肿、乏力、怕冷、便秘等，如果不方便就医，可以适当减少抗甲药物的剂量。如果方便就医，应及时就诊，复查甲功，调整药物剂量。出现药物副作用的症状：少部分服用抗甲药的患者可能发生药物副作用，主要见于开始服用抗甲药的最初 3 个月内。副作用之一：过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒，可服用氯雷他定等抗过敏药物。如果症状加重出现剥脱性皮炎，则需要停药就诊。副作用之二：粒细胞缺乏，患者出现发热、咽痛、口腔溃疡、咳嗽等症状，这是抗甲药严重的副作用，必须立即停抗甲药，急诊就诊，化验血常规。由于该症状和病毒性肺炎相似，需要进行鉴别。必须提醒患者注意：如果患者非疫区居住，明确近 2～3 周内没有外出旅行史，无新冠肺炎患者或疑似患者接触史，建议患者充分做好防护基础上到普通急诊就诊。粒细胞缺乏的患者，抵抗力低、易并发多重细菌、病毒感染。副作用之三：肝功能损伤，患者出现乏力、纳差、恶心、呕吐、黄疸等症状，一定及时就诊。3、根据甲亢特殊类型Graves 眼病（甲亢突眼）威胁视力的情况：甲亢患者出现眼球突出加重，眼睑闭合不严，视力下降，色觉减退，角膜溃疡等，提示可能出现威胁视力的 Graves 眼病，严重者可失明，应立即到眼科就诊。激素冲击治疗过程中：Graves 眼病患者如果处于激素冲击治疗过程中，疗程尚未结束，一定要按照医嘱时间复诊，继续进行冲击，如若中断治疗，眼病治疗可能前功尽弃，甚至病情加重。病情平稳或药物治疗：可以继续维持治疗，待方便就医，再就诊。甲亢心脏病是甲亢严重的并发症，多见于长期甲亢未系统治疗或甲亢一直未能得到良好控制的患者，有明显的心悸、心律失常、气短、呼吸困难，不能平卧，浮肿，尿少等症状，应尽快就诊。甲亢危象是甲亢最严重的并发症，患者在甲亢未得到很好控制的基础上，由于感染、手术、劳累、应激等诱因下病情加重，出现高热、大汗淋漓、心律失常、恶心呕吐、腹痛、焦虑不安等症状，应立即急诊就诊。甲亢患者如果合并了新型冠状病毒肺炎易诱发甲亢危象。甲减患者的管理确诊甲减正在服用左甲状腺素治疗的患者应继续规律服药。左甲状腺素应在早餐前空腹 1 小时服用，与牛奶、豆浆、咖啡、豆制品或钙剂等食物或药物间隔 2～4 小时以上。疫情期间居家，可能作息时间不规律，可能漏服左甲状腺素片，可以在一周内补服。建议一个简单的做法：将一周的药量做好标记，如果一周结束，药量没有用完，提示有漏服，一定在下一周时间将漏服的药量均匀分开补充服用。根据病情对于药物剂量调整和复诊时间有如下建议：甲功已经正常的患者：千万不能擅自停药，应按照原医嘱继续用药，复查甲功的时间可延长至 6～12 个月。甲功尚未正常，药物调量阶段的患者：可以继续按上次就诊时医生开的医嘱服药，复诊时间适当延长至 8 周（孕妇除外）。出现病情变化的患者：如果患者在服药期间出现心慌、乏力、出汗、体重减轻等甲亢症状，可能药物过量，如果不方便就诊，可以适当减少左甲状腺素药物剂量，例如每天减少 12.5～25 微克。减量后症状缓解，可以按照减少的剂量继续服用。如果症状未见缓解，应就诊复查甲功，调整药量。如果出现浮肿、怕冷、淡漠、嗜睡等症状，应警惕发生黏液水肿昏迷，应立即就诊。甲状腺炎患者的管理1、自身免疫性甲状腺炎也称桥本甲状腺炎，单纯甲状腺自身抗体升高，甲功正常者，不必急于就诊，保持良好心态，通常每年复查 1～2 次。育龄期女性患者如果发现怀孕，应及早就诊、化验甲功。桥本甲状腺炎的患者如果出现甲亢或甲减症状应及时就诊。2、亚急性甲状腺炎近期突然出现颈前方和/或气管两侧肿大、疼痛、压痛并向耳后放射，发热（可能低热，也可能高热），伴有心悸，乏力，肌肉酸痛，甚至还有咽痛，咳嗽等感冒症状，患者一定非常担心自己是否感染新型冠状病毒，其实这些也是亚急性甲状腺炎的典型表现。审视自己的出行史、接触史，有助于鉴别。建议及时就医进行诊断。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，不必恐慌，给予非甾体抗炎药或糖皮质激素口服，对症消炎止痛退热，通常 2～3 个月可治愈。已经确诊亚急性甲状腺炎的患者，服用非甾体消炎药或糖皮质激素治疗后，如果发热颈痛等症状已经消失，可逐渐减少药物剂量至停用，不必急于前往医院化验。甲状腺结节患者的管理1、良性结节甲状腺结节大部分（85%）为良性，通常变化较缓慢，因此不必急于复诊，即使医生建议的复查时间已到，也不必担心，推迟 1～3 个月不会发生明显的不良结果。2、怀疑有恶性风险的结节由于大部分甲状腺恶性肿瘤是乳头状甲状腺癌，甚至是直径小于 1 厘米的微小癌，一般发展比较缓慢，近年来甚至有国外医生对于低危甲状腺癌的患者采用不手术只密切观察的方案，因此也不必过于恐慌，可待医院能正常接诊时到医院复诊。3、近期发现的快速增大的结节如果发现近期颈前或气管两侧突然明显肿大或新发包块，伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、饮水呛咳等症状，可能有气管及喉返神经压迫，应立即就诊。甲状腺癌术后患者的管理甲状腺癌术后患者需要服用左甲状腺素进行 TSH 的抑制治疗。医生会根据患者的病理情况，术后病程等综合分析，确定合适于患者的治疗目标，给予适合的药物剂量。如果患者已经达到治疗目标，甲功稳定，可以继续维持目前治疗方案，即使到了复诊时间，由于疫情原因，延迟复诊也是允许的。上次就诊时调整了药物剂量者，延长到 1～3 个月复诊，也不会明显影响病情。甲状腺癌术后患者若出现新发包块，声音嘶哑，呼吸困难等症状应尽早就诊。甲状腺疾病非常容易在不良情绪和压力下加重，现阶段，人们每天从新闻、网络上接收到各种信息，容易产生焦虑、紧张、悲伤、愤怒、激动等情绪波动，患者朋友们要保持良好的心态，相信在党中央领导下、在广大医务人员努力下、全国人民齐心协力，一定能战胜病毒取得抗疫胜利。建议在关注抗疫信息以外，适当听音乐、看书、看娱乐影视等轻松的节目，放松身心、保持心理平衡。保持规律作息，避免熬夜，戒烟酒。长期居家或打破了既往生活节奏，容易漏服或忘记是否服药，建议把药物放置在餐桌等易于看见的地方，按照每周量摆好，定期检查是否漏服或多服。若必须到医院就诊时，一定要做好自身和家属的防护。回家后要做好消毒、洗手、室内通风等措施。最后，如果仍然对自己病情有疑问或症状有变化，不能确定是否需要就诊，目前国内许多医院及各大医疗网络平台都开通了线上诊疗服务，可以通过网络找到专业内分泌科医生进行咨询。文章内容仅供医疗专业人士阅读2020年02月15日4016
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺机能减退，简称甲减。导致甲减的常见原因为甲状腺肿瘤术后、甲亢同位素治疗后、甲状腺炎等。搜索“甲减”关键词，不难发现相关搜索栏内排名最高的就是“甲减能彻底治愈吗”这一问题。这个结果既体现了患者对甲状腺功能减退症本身的担忧，也体现了对治疗过程中长期乃至终生用药的害怕。甲减患者的特点甲减时甲状腺激素分泌过少，患者呈现全身代谢性降低。主要表现皮肤粗糙、干燥；有些病人存在贫血，皮肤苍白、发凉。头发干、易脆；头发、眉毛及四肢毛发脱落。心率减慢。声带增厚引起声嘶较常见。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。恶心、呕吐、腹胀、便秘。疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓，淡漠、嗜睡常见。肌肉痉挛、疼痛、发僵常见，气温低时更明显。女性可有月经过多和月经紊乱。性欲减退，不排卵，怀孕机会减少，易致流产。男性患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。另外，亚临床甲减患者症状很少或者根本没有症状，常被漏诊或不易被诊断。一、甲减是否能治愈？如果患者因为各种原因，包括甲状腺先天发育不良，甲状腺炎症致组织功能损伤、手术切除甲状腺等，造成甲状腺功能或组织产生难以逆转的损害，发生甲状腺功能减退的，就需要长期服药。事实上，甲状腺功能减退症被认为是可以临床治愈的，只不过前提是坚持用药，将甲状腺功能维持在正常范围，这样既不影响生活也不影响工作。此外，也有诸如亚急性甲状腺炎等情况会导致暂时的甲状腺功能的减退，但仍需要动态监测甲状腺功能。二、甲减的危害有哪些？甲状腺激素作用于全身所有器官，所以作为一种全身性疾病，甲减的危害也是全身的。如果没有得到及时治疗，甲减可能会导致代谢能力下降、畏寒、水肿、发胖、便秘、智力减退、心率下降、脸色泛黄和血脂偏高等症状。如果长期不治疗，则可能发生多种甲减并发症，包括甲减性心脏病和甲减性脑病等。三、我们应该如何发现甲减？甲减早期症状与亚健康类似，存在容易忽略的情况。如果经常出现厌食、懒言、肥胖等情况，就需要提高警惕考虑甲减的可能。辨别甲减有以下几个因素需要重点考虑：妊娠前体检发现甲状腺炎不明原因的浮肿不明原因的精神功能障碍厌食和不明原因贫血不明原因的心率减慢不明原因的胆固醇水平偏高目前体检基本都会对甲状腺功能进行检查，建议居民们定期体检，及早发现。四、甲减如何治疗？甲减的治疗非常简单，主要是补充甲状腺激素T3和T4，但临床上以补充T4为主。目前临床使用最多的药物是左旋甲状腺素片（优甲乐），值得注意的是，该药物适宜每日早晨空腹服用，服用后半小时至一小时再进行饮食。五、有关甲减和甲状腺，人们还要哪些常见的误区？1. 甲状腺的相关疾病有很多，甲减只是其中之一，包含很多的病理症状，并不是病因。2. 甲状腺疾病不都是因为食用海鲜或碘导致，并且甲减和甲亢在碘摄入和海鲜禁忌方面情况不同，甲亢需要减少碘摄入和少食海鲜，而甲减则并非必要。3. 相比起甲亢，甲减的预后更好。原因是甲亢治疗药物长期使用可能会产生副作用，而甲减药物副作用很少。其次，甲亢在停药后可能复发，而甲减只要持续用药即可。出现甲减后，除了常规补充甲状腺激素外，饮食治疗也十分重要。下面就谈谈甲减患者饮食注意。1、适量补碘碘是合成甲状腺激素的原料，发生甲减时可适量补充碘盐，有助于甲状腺激素的合成。但是补碘不可过度，因大量补碘，可加重甲减。例如桥本甲状腺炎引起的甲减，就不易多食海带、紫菜、虾皮等高碘食物。甲亢行同位素治疗后若出现甲减，但促甲状腺素受体抗体（TRAb）仍较高，也不易过度补碘，因可再次诱发甲亢。2、控制高胆固醇食物甲减时血浆胆固醇合成虽不快但排出较缓慢，因而其血浓度升高，故宜限制脂肪的摄入，特别是原发性甲减患者，应控制动物内脏等高胆固醇食物摄入。3、保证蛋白质供给甲减时小肠粘膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降，一般白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。4、纠正贫血甲状腺素不足可影响红细胞生成素合成而致骨髓造血功能减低，还与月经过多、铁吸收障碍、维生素B12、叶酸缺乏有关，应补充富含铁质的饮食如动物肝脏，必要时还要供给叶酸、补充维生素B12等。5、控制体重甲减患者因水肿多有体重增加的表现，因此,应通过调整饮食使患者的体重逐步趋于正常标准，避免进食过咸的食品，如咸鱼、咸肉、腌菜等含盐多的食品。6、其他尽量不空腹锻炼，进行重体力活动时及时补充食物等。2020年02月08日13803
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刘安阳主治医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 甲状腺是人体重要的内分泌器官，其主要作用是摄取原料碘合成并分泌的甲状腺素，甲状腺素通过血液运输到全身影响全身各器官的新陈代谢。甲状腺功能亢进就是甲状腺过度工作，造成甲状腺过度摄取碘分泌过量的甲状腺素，病人表现为代谢亢奋，比如心率快、容易出汗、食欲亢进、体重减轻、容易激动等；相反甲状腺功能减退就是甲状腺“懒惰”，不工作，造成不摄取碘，合成及分泌甲状腺素减少，造成代谢缓慢，病人表现比较冷淡、乏力、容易抑郁、水肿、怕冷、女性月经不调等。 一、 如何知道有没有甲状腺功能减退？...... 二、甲减有哪些原因？...... 三、什么时机该治疗？用什么药？...... 四、服用优甲乐有什么注意事项...... 五.甲减还能怀孕吗？怀孕前后及哺乳期吃药会影像胎儿或婴儿吗？2019年11月24日2731
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