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庞然主任医师 广安门医院 泌尿科 一. 尿感的发生 1.常见的致病菌： 任何细菌入侵尿路均可引起尿感，最常见的是革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占80%-90%，其次是副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。5%-10%的尿路感染由格兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。大肠埃希菌多见于无症状细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感；绿脓杆菌常见于尿路器械检查后，变形杆菌则多见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感。 通常尿感由一种细菌所致，多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道，肠道、尿道瘘等。 2.易感因素 ①尿路梗阻：是诱发尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、畸形或神经性膀胱。梗阻后尿流不畅，细菌不易被冲洗清除而郁积繁殖，加之梗阻以上部位的尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，粘膜抵抗力降低，易致感染。 ②膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结果异常：正常排尿期间，功能完整膀胱的输尿管瓣膜可阻滞膀胱内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管反流时，则可随之进入肾盂引起感染。 ③器械使用：用尿路器械诊治时，有可能带入细菌，且常致尿路损伤，留置导尿时间越长，感染率越高。 ④代谢因素：慢性失钾，可导致肾小管病损而易继发感染；高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可使尿酸或钙质沉积于肾脏，易致尿感；糖尿病者易患肾脓肿等并发症。 ⑤机体抗病能力：与排尿通畅、尿路粘膜分泌有机酸及IgA、尿pH值等有关。 ⑥其他：如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。 3.感染途径 ①上行感染：绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱，甚或肾盂而引起，此种途径最为多见。细菌进入膀胱后，30%-50%可经输尿管上行而致肾盂肾炎。其机制与多种原因引起的膀胱输尿管反流及某些致病菌的菌毛附着于尿路粘膜再上行至肾盂有关。 ②血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3%。金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。此外，变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌偶可经血流引起肾盂肾炎。 ③直接感染：泌尿系周围器官、组织感染性病变，可直接侵入泌尿系。 ④淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管想通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。 二. 尿感的常见症状 尿路感染的主要症状包括：尿痛或排尿时有烧灼感；尿急、尿频，但通畅尿量较少；尿液浑浊呈粉红色或红色，或气味难闻；后背侧部疼痛，位于一侧或两侧背部的肋骨下方和腰部上方。在门诊上，尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。 而某些患者的尿道中存在细菌，但无任何症状，这种称为无症状菌尿。无症状菌尿可能会引起有症状的感染，但多数情况下不会，无症状菌尿通畅未经治疗便能自行消失，有时临床可以不予处理。2021年08月13日
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龚宾宾主治医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 一、什么是尿路感染？泌尿系统产生尿液并排出体外，尿路感染是各种病原体、细菌进入泌尿系统生长繁殖，引起尿道某一部分的炎症反应，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等一系列症状。尿道感染一般分为上泌尿道感染和下泌尿道感染，包括尿道炎、膀胱炎、前列腺炎和肾盂肾炎。按细菌侵入的途径又可分为：血性感染、上行感染、下行感染。二、为什么女性容易得尿路感染？成年人中，女性罹患尿路感染明显多于男性，尤其是育龄期女性，约40%～50%的女性在一生中曾患过尿路感染。这和女性泌尿系统解剖结构特点有关，女性尿道口与肛门接近，尿道长度仅为3～5厘米，直而宽，尿道括约肌作用较弱，细菌容易沿尿道口上升至膀胱。另外，尿道周围的局部刺激（月经期）、妇科疾病（阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活等）可导致阴道、尿道黏膜改变，而有利于致病菌入侵。绝大多数尿路感染是由上行感染引起的。三、女性尿路感染如何预防？1. 大量饮水能稀释尿液，冲刷尿道，每天保持2000-3000毫升左右液体摄入，及时排尿，不要憋尿；2. 注意保持外阴部清洁，衣着宽松舒适。夫妻生活前要注意清洗外生殖器，以免将尿道口周围的细菌挤入尿道，房事过后应立即排尿。排便后，手纸应由前向后擦拭，以免污染尿道口；3. 保证充足的睡眠，避免过度疲劳而降低机体的抵抗力，坚持体育锻炼，提高抵抗力，多吃新鲜果蔬，因其富含维生素C和胡萝卜素，有利于炎症的消退和泌尿道上皮细胞的修复。四、女性尿路感染如何治疗？正规抗菌药物治疗，轻度的尿路感染患者，一般3天用药，常规使用喹诺酮类、头孢类用药，可以适当辅助一些中成药制剂如热淋清、银花泌炎灵、三金片等。较严重的患者还可用其它抗菌素，如磷霉素氨丁三醇。复杂的尿道感染，需要针对其复杂病因治疗，要进行尿道培、细菌培养，有时不止一次，也可多次选择敏感抗菌素进行治疗。2021年06月30日1478
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赵彩芸主任医师 北京大学第一医院 抗感染科 尿路感染是最常见的感染性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75 亿人患尿路感染，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感染约占院内感染的20.8～31.7%。据统计女性一生有60%的可能性会患尿路感染。 尿路感染是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿，多表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、下腹疼痛和腰痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。尿常规检查尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。尿路感染的原因和易感因素主要有几个方面： 1、 上行性感染。约95%的尿路感染的病原菌是经过尿道、膀胱、输尿管而到肾脏的，女性较男性更易患尿路感染，尿路感染的发生率较男性高8~10倍。主要是女性尿道较男性短，男性尿道长度约15~20厘米，而且有两个生理弯曲，减少了细菌入侵的机会。而女性尿道长约3~5厘米，尿道口与阴道、肛门比较近，因此病原菌容易进入引起感染。女性月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，性生活，妊娠期子宫压迫输尿管和膀胱等因素，均容易使病原菌入侵。绝经后女性，尿道口上皮细胞萎缩，尿道口松弛，尿道括约肌作用减弱，给病原菌造成长驱直入的机会。 2、 血行感染。占尿路感染的3%左右。和人体共生的病原菌在人体抵抗力低下时或者人体其他部位存在感染灶时经过血液循环到达肾脏引起感染，通常表现为高热、寒战、腰痛、恶心、呕吐等，也可伴有败血症。 3、 尿路梗阻：肾脏和输尿管结石、尿道狭窄、尿路肿瘤、前列腺肥大等引起泌尿道梗阻，造成尿液潴留，使病原菌容易繁殖而产生感染。 4、 尿路畸形或功能异常。泌尿道存在先天性疾病如肾脏发育不全、多囊肾、海绵肾、输尿管畸形等，膀胱输尿管返流使尿液从膀胱返流到肾盂，神经源性膀胱的排尿功能异常等，脊髓发育不良、脊髓膨出等，均增加了感染机会。 5、 尿道插管及器械检查。留置导尿管、放置支架、膀胱镜检查、尿道手术等均容易引起局部粘膜损伤，并带入病原菌而致感染。 6、 机体抵抗力低下伴有全身性疾病。如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用激素，尿路感染发生几率增高。 尿路感染的预防： 1、 增加体质，提高机体的防御力。生活中保持良好的心态，不久坐，适当锻炼身体，内裤不宜过紧，不憋尿，游泳或泡温泉后及时排尿，注意外阴部清洁卫生，养成适当饮水的习惯，少食或不食辛辣食物。 2、 女性性生活后及时排尿，冲洗外阴部，月经期及时更换卫生巾，怀孕期、产后更应注意外阴清洁。绝经后女性适当补充雌激素减少发作，便后冲洗。 3、 控制好全身性疾病，如患有糖尿病、高血压要及时控制血糖、血压。有尿路结石、前列腺肥大等梗阻因素，及时治疗。女性患有阴道炎及宫颈炎及时就诊。减少不必要的导尿和器械操作。2021年06月27日1664
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 1. 什么是男性泌尿系统感染？男性泌尿系统感染主要是由病原微生物侵入男性泌尿生殖系统内繁殖而引起的炎症。2. 流行病学特点如下：a)尿路感染的发病率很高，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染，且不同性别和年龄均可发病，临床表现和结局变化很大。b)泌尿系统感染又称尿路感染，可分为上、下尿路感染。c)上尿路感染包括肾盂肾炎、输尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。d)上尿路感染常并发下尿路感染，而下尿路感染可单独存在。e)引起男性泌尿系统感染的病原微生物中，最常见的是来自肠道的细菌，以革兰阴性杆菌为主，其中60-80%为大肠埃希菌，其他为副大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；革兰阳性菌引起的感染约占20%，包括葡萄球菌、链球菌、粪球菌等。还有结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌、衣原体、支原体、厌氧菌、真菌、病毒等。其他病原如滴虫、原虫的感染也有报道。3. 诱发感染的因素及感染途径诱发因素：由于泌尿系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易感染。但是，一旦泌尿生殖系统发生病理改变，感染的防御功能就被破坏，致病菌趁虚而入，从而诱发感染。u机体抗病能力减弱：因疾病或长期服用免疫抑制剂导致；u梗阻因素：如泌尿系统结石，引起尿液滞留。u医源性因素：侵入性检查导致致病菌诱发或扩散。u生理因素。感染途径：主要有4种，最常见为上行感染和血行感染。u上行感染：致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染。致病菌大多为大肠埃希菌。u血行感染：在机体免疫功能低下或者某些因素促发下，皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖器官，常见为肾皮质感染。致病菌为金黄色葡萄球菌。u淋巴感染：致病菌从邻近器官的病灶经淋巴传播至泌尿生殖系器官。u直接感染：由于邻近器官的感染直接蔓延所致。4. 常规诊断方法及其局限性男性泌尿系统感染一般有比较典型的临床表现，诊断的要点为寻找病灶及病理基础，对具体病原有精确的判断。明确泌尿系统感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞，但因留取尿标本时往往因污染而混淆诊断。5. 病原宏基因组检测——mNGS：克服传统诊断方法的缺陷6. mNGS vs 传统检测方法：ROUND 1McDonald 等人通过一项头对头比较研究表明仅凭现有的临床标准诊断尿路感染的误诊率高达33%。在对纳入研究的44例尿路感染患者分析后发现，仅有13例尿液细菌培养阳性（29.5%），但是44例全部mNGS检测阳性（100%）。 诊断率：mNGS>传统检测。同时，mNGS的临床应用可使我们在避免消灭有益共生菌群的同时，提高对病原菌的靶向性治疗。7. mNGS vs 传统检测方法：ROUND 2Mouraviev等通过一项前瞻性研究纳入急性膀胱炎患者56例，慢性细菌性前列腺炎患者17例，用传统方法和NGS技术在对病原微生物进行检测，发现在检测细菌和真菌抗生素耐药性方面，NGS技术具有很高的敏感性。同时与传统培养相比，NGS技术的应用可以显著提高尿路感染的诊断效率和治疗效果。8. 案例分享：基于mNGS检测到粪肠球菌所致尿路感染一例传统治疗：患者症状：一名82岁女性病人因复发性尿路感染入院。排尿困难，白天10-12次，晚上4-5次，耻骨疼痛、发冷、冷颤、轻度发热。临床检查：尿液分别送传统培养+药敏和mNGS。mNGS介入：传统培养+药敏：检测出高负荷大肠埃希菌。mNGS检测：除大肠埃希菌（丰度48%）外，还识别到主要病原体为脆弱杆菌（丰度50%）。校正治疗：根据mNGS的结果行针对性抗生素治疗后，症状显著改善。9. 案例分享：基于mNGS检测到粪肠球菌所致尿路感染一例传统治疗：患者症状：一名33岁男性病人因高烧及寒战入院。无自身免疫性疾病或甲状腺功能异常，无患心内膜炎的相关风险。最初被诊断为病因不明的感染。临床检查：WBC, CRP, PCT, IL-6和中性粒细胞%都明显升高。 传统的菌培和血清学培养的检测见过显示为阴性。经验性治疗：舒普深和甲硝唑治疗并不能缓解症状。mNGS介入：mNGS检测：mNGS检测在患者尿液标本中检测到163 reads粪肠球菌序列，并且qPCR验证进一步证实了这一点。校正治疗：行针对性抗生素治疗后，病人很快康复。10. 泌尿系统感染的病原分布及其抗生素耐药11. mNGS对泌尿感染情况的动态监测12. 泌尿系统感染常见菌及对应抗生素Reference [1]徐虹,沈茜.泌尿道感染诊治循证指南.中华儿科杂志,2017,55(12) :902-904. [2] 陈孝平,汪健平.外科学第8版.北京：人民卫生出版社,2013.[3] McDonald M., Kameh D., Johnson M.E., et al. A head-to-head comparative phase II study of standard urine culture and sensitivity versus DNA next-generation sequencing testing for urinary tract infections[J]. Rev. Urol., 2017, 19(4): 213.[4] Mouraviev V., McDonald M. An implementation of next generation sequencing for prevention and diagnosis of urinary tract infection in urology[J]. Can. J. Urol., 2018, 25(3): 9349-9356.[5] Li M, Yang F, Lu Y, et al. Identification of Enterococcus faecalis in a patient with urinary-tract infection based on metagenomic next-generation sequencing: a case report[J]. BMC infect. Dis., 2020, 20(1): 1-7.[6] Dixon M., Stefil M., Mcdonald M., et al. Metagenomics in diagnosis and improved targeted treatment of UTI[J]. World J. Urol.,2020, 38(1):35-43.[7] 杨美玲, 朱平. 泌尿道感染病原菌分布及大肠埃希菌的抗菌谱变迁[J]. 广东医学 2020,41(12):1229-1232.[8] 李文波,高武,王周宝等,泌尿系统感染革兰阴性杆菌的病原学分布及耐药表型[J]. 中国感染与化疗杂志, 2017, 2(17):52-55.[9] 郑姬, 府伟灵, 张晓兵, 尿路感染常见病原菌的分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(1): 1294-1296.[10] 张树凤, 泌尿系统感染病原菌检验及检验常见菌耐药性的研究[J].临床研究,2020, 10(34):146.2021年04月06日4269
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吕伯东主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 泌尿外科 女性阴道及尿道口紧邻肛门，附近潜伏着大量的大肠杆菌。另外，女性的尿道又短又宽，这些解剖学上的特点决定了女性更容易发生尿路感染。在正常情况下，女性雌激素具有刺激阴道黏膜上皮细胞更新、修复和增殖的作用，以便清除细菌。雌激素也可使阴道pH降低，从而抑制大肠埃希菌的繁殖。但这种良好生理环境可能被性交和杀精子的避孕药物所破坏。目前认为，新婚女性易发生下尿路感染的因素主要包括： ①新婚期房事活动过于频繁，特别是强烈或粗暴的性活动易造成尿道黏膜充血，增加了下尿路感染的风险性； ②性交后女性赖床不起或延迟排尿，也增加了致病菌侵入的风险； ③女性尿道短直，长度只有4厘米左右，尿道内腔较大，外口与阴道、肛门比邻，容易受到大肠杆菌的污染； ④女性外生殖器的多皱褶，使性活动中阴道分泌的大量黏液携大肠杆菌覆盖在尿道外口，这种情况下如不注意有效地清洗外阴和及时排尿，就为细菌的侵入打开了方便之门，进而引起急性细菌性下尿路感染； ⑤由于新婚期性生活比较频繁，如不注意休息和增加营养，身体抵抗力就会下降，防御与清除细菌的自身免疫力降低； ⑥男性如有包皮过长或包茎，其包内是细菌存留与繁殖的地方，如果不清洗就过性生活，不仅是引发女性泌尿系统感染的原因，而且也可能导致新婚女性宫颈糜烂或炎症。 下期讲述女性新婚蜜月期如何预防下尿路感染。2021年01月06日1318
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