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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 (一)症状尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛,门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎,最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频,可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿症状外,多以全身症状就诊,包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。输尿管支架相关肾盂肾炎,患者可能没有典型的腰痛症状。对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛,如果女性患者同时存在尿痛和尿频,则尿路感染的可能性为90%。(二)体检除一般查体外,应进行全面的泌尿系统体检,男性患者行外生殖器和直肠指检检查。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛,但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时,要考虑存在肾盂肾炎的可能。(三)实验室检查1.尿常规检查包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同,化验单上有说明,应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。(1)尿液的理学检查:尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%,特异性为66.4%。(2)尿生化检查:现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪,使用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低,阴性结果对除外尿路感染的特异性较高。尿液生化检查包含有8~11项检查,其中与尿路感染相关的常用指标包括:① 亚硝酸盐(NIT):正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染,尿液中细菌数>105/ml时多数呈阳性反应,阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。②白细胞酯酶(LEU):正常值为阴性,尿路感染时为阳性。③尿蛋白:正常定性为阴性,定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿,通常<2g/24h(3)尿沉渣检查:常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查。①尿沉渣显微镜检:离心尿尿沉渣中白细胞1~2个/HP表示非离心尿中白细胞为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~100%,特异性49%~100%。应注意,尿检没有白细胞不能除外上尿路感染,同时尿白细胞也可见于非感染性肾疾病。镜下血尿见于40%~60%的膀胱炎患者,对诊断尿路感染敏感性较低。②尿有形成分分析仪检查:尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心,留取定量的尿沉渣,在相差显微镜下,数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像,计算机进行图像分析,提取尿有形成分特征,运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比,具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有两大类:a.尿有形成分直接镜检影像分析仪;b.流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。在严格质量控制的前提下,对尿路感染诊断的敏感性94.4%~100%,特异性49.8%~73.4%,可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培养检查。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检,可作为显微镜检的筛选。2.尿培养治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。(1)尿标本收集排尿标本:既往做过包皮环切术的男性患者收集尿标本前无需特殊准备,未行包皮环切术的男性患者收集标本前应上翻包皮用肥皂清洗阴茎头,然后用清水冲净后再收集标本。除非患者不能自行排尿,否则不必导尿取标本。对女性应指导患者分开阴唇,使用清水及湿纱布清洗尿道周围区域后再收集中段尿标本。不推荐使用消毒剂消毒尿道口。如果排尿标本检测到阴道上皮细胞和乳酸杆菌考虑存在污染,此时应使用导尿标本。导尿标本:导尿后收集导管中段尿比排尿标本更精确,但有医源性感染的可能,抗菌药物预防此类感染仅限于针对有感染高危因素的患者。如果患者无法自行排尿,应行导尿留取标本。耻骨上穿刺抽吸尿标本:是最精确的留取标本的方法,但仅限于不能按要求排尿(如脊髓损伤)的患者,在新生儿和截瘫患者也可以使用。(2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明:自1960年起,尿培养细菌菌落计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标,此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数<105CFU/ml,因此,如果以菌落计数≥102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95%,特异性85%;使用抗菌药物治疗者以≥103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80%特异性90%。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为:急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml;急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml;女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/ml。综上所述,并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染,需要根据临床情况具体分析。3.感染标志物(1)隆钙素原(PCT):是血清降钙素(CT)的前肽物质。在细菌感染/脓毒血症状态下,PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。感染后3~4小时开始升高,于6~12小时达到峰值,8~24小时达到稳定期,半衰期接近24小时,最高浓度可以达1000ng/ml。其代谢不受类固醇等药物治疗影响,肾功能不全时,PCT半衰期可不同程度的延长。在感染疾病严重程度的发展过程中,PCT随着严重程度的不同(局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克),呈现由低到高的浓度变化,PCT<0.05ng/ml为正常,0.05~0.5ng/ml考虑为局部感染,0.5~2ng/ml考虑可能存在全身感染,2~10ng/ml高度怀疑感染及全身炎症反应,>10ng/ml考虑存在严重脓毒症、脓毒性休克。研究发现,尿路感染出现菌血症患者中PCT平均值为(8.08+16.37)ng/ml,非菌血症组为(0.34±0.37)ng/ml,使用PCT≥1.16ng/ml作为尿路感染引起菌血症诊断标准的敏感性为100%,特异性97%,阳性预测值84%阴性预测值100%,显著优于血乳酸、C反应蛋白(CRP,通常在12~24小时开始升高,20~72小时快速上升,3~7天进入稳定期)和白细胞水平。而CRP对于判断患者是否存在脓毒症、脓毒性休克以及患者30天死亡率没有作用。PCT可用于区分不同病原菌感染,研究显示32对感染性脓毒症,革兰阴性杆菌感染患者的PCT水平显著高于革兰阳性球菌感染和真菌感染,分别为8.9(1.88~32.6)、0.73(0.22~34)和0.58(0.35-0.73),有助于经验性抗菌药物应用的选择。PCT还可用于指导临床感染性疾病治疗中抗菌药物的使用:一项前瞻性、多中心、随机、对照、开放性研究纳人1575例感染患者,随机分为PCT指导组(n=761):PCT峰值下降80%以上或PCT水平将至0.5ug/L以下时建议停用抗菌药物;和标准治疗组(n=785):根据当地抗菌药物使用原则应用。结果显示:PCT指导治疗组每位患者的医疗总费用降低3503欧元,相比无PCT指导治疗的患者节省了9.2%,降低的费用主要来自于缩短的住院时间,血培养减少以及抗菌药物治疗天数的减少。因此应用PCT监测抗菌药物疗效可减少抗菌药物暴露时间,不增加死亡风险,具有显著卫生经济学价值。(2)白细胞介素-6(IL-6):是一种细胞因子。属于白细胞介素的一种,由两条糖蛋白链组成的多肽,一条为α链,分子量80kd,另一条为β链,分子量130kd。IL-6是多功能的细胞因子,当其作为急性期炎症因子时,主要刺激参与免疫反应的细胞增殖。分化并提高其功能,参与炎症反应和发热反应,通过IL-6受体和gp130作用于不同的靶细胞发挥多种生物调节作用。IL-6是体循环中半衰期最长的前炎症介质激活时间快速,半衰期约1小时。IL-6的生物学作用包括诱导肝脏CRP的产生和释放、诱导PCT的产生炎症反应发生后,IL-6率先生成,产生后诱导PCT和CRP生成,是炎症、脓毒症的早期敏感性“警示”标志物,并且随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高。一项纳入6项研究meta分析显示,IL-6用于脓毒症的诊断敏感性为80%,特异性为85%,曲线下面积(AUC)为0.868,IL-6用于脓毒症的辅助诊断准确性高。Otto等研究显示寒战发热性尿路感染患者会出现IL-6水平升高,有菌血症者血IL-6水平显著高于没有菌血症的患者,尤其在患者有典型的肾盂肾炎症状、体温显著升高者为明显,并持续数天,说明IL-6水平升高程度与患者感染的严重程度相关。一项纳入24例脓毒症患者(15例脓毒症和9例重度脓毒血症或脓毒性休克)的研究,患者分为两组,死亡组为6例重度脓毒血症或脓毒性休克和1例脓毒症患者;存活组为17例剩余患者。连续监测第0、12、24、48、72、96小时的PCT、IL-6、CRP、ESR和WBC变化值,结果显示存活者组IL-6浓度持续快速下降,而非存活组IL-6浓度延迟下降,与PCT和CRP相比,IL-6能更好的评估脓毒症患者的预后。另一项研究纳入100例器官功能障碍和疑似感染的危重患者,连续7天监测IL-6、PCT、presepsin和CRP水平,结果显示:重症感染患者IL-6的7天AUC高达0.883;28天死亡率预测因子中,仅IL-6有统计学意义,这说明IL-6是28天死亡率的显著预测因子。综上所述,在脓毒血症/重度脓毒血症或脓毒性休克辅助诊断中,PCT有最高的敏感度,而IL-6有更高的特异性,IL-6联合PCT可以优势互补,提高辅助诊断脓毒症的及时性与正确率。4.影像学检查因为阳性发现极少,故不推荐对女性非复杂性膀胱炎施行静脉尿路造影(IVU)或膀胱镜检查。反复发作尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时,推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系统超声作为首选项目,可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时。CT是进一步明确病变的有效检查,优于MRI。尿路X线片(KUB)和IVU可以发现上尿路结石和畸形。99mTc-DMSA肾静态显像是一种用于发现肾脏炎症病变的一种非侵入性影像学检查,目前被认为是诊断肾盂肾炎、肾脏瘢痕化的金标准,主要判断方法就是肾脏炎症反应导致的局部灌注不足所致病变区域肾实质的示踪剂活性降低或缺乏。该检查具有无创、高敏感性和高特异性的特点,文献报道敏感性为87%,特异性高达100%。5.侵入性检查根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。2022年08月27日 483 0 1
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 一、什么是泌尿系统感染?泌尿系统感染又称尿路感染,可分为上、下尿路感染,上尿路感染包括肾盂肾炎、输尿管炎;下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。膀胱或尿道部位出现感染而引起的一系列病症,严重影响着患者的生活质量及生殖系统健康。近年来,因抗生素种类增加、不合理用药等因素,也为泌尿系统感染患者的治疗增加了一定难度。在泌尿系统疾病的治疗中,临床通常需对患者的病原菌种类及耐药情况进行检验与分析,以此指导合理用药方案的实施,从而提高患者的治疗效果,同时减少其耐药症状。根据中国细菌耐药监测网2021年全国监测数据显示,62374株泌尿道标本分离细菌中排名靠前的分别是大肠埃希菌、屎尿球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。临床在没有详细的病原菌信息凭借经验用药,且有文献报道,泌尿系统感染致病菌对多数常用的抗菌药物(包括第三代和第四代头孢菌素,青霉素和氟喹诺酮类)的敏感性下降,耐药性增加。目前世界范围内对碳青霉烯类耐药的菌株在各类肠杆菌科细菌中呈上升趋势。因此,在临床工作中该强化对泌尿系统感染病原学的检测,尤其是要在应用抗菌药物前及时收集尿液标本进行病原学检测,研究细菌的敏感性和其变化趋势,根据药敏结果规范合理使用抗菌药物,进行针对性治疗。 二、常规检查方法目前,临床上诊断泌尿系统感染的主要依据是中段尿培养和尿常规检测,这些方法在时效性和准确性方面存在一定的不足。1、临床上诊断泌尿系统感染的金标准是中段尿细菌培养,但培养耗时较长,从留取尿液样本到得到结果往往需要2~3d的时间,可能会延误治疗,导致继发血流感染和尿毒症等。2、尿培养的阳性检出率不高,根据人群不同,可有80%的尿培养结果为阴性。3、尿培养还存在易污染、某些苛养菌难以培养、无法培养支原体和衣原体等缺点。4、采用经验性抗菌药物进行治疗后更容易导致中段尿培养的假阴性,而且易增加细菌耐药率;5、尿沉渣细菌定量计数能精确测定细菌的数量,并且耗时较短,能有效排除非尿路感染样本,但尿沉渣有形成分分析无法对细菌进行鉴定和体外药物敏感性分析;亚硝酸盐实验特异性高,但容易出现假阴性,如尿液在膀胱内存留时间过短、尿中亚硝酸盐浓度过低、泌尿系统感染的病原菌不具有还原硝酸盐的能力、使用过抗菌药物等因素。临床迫切需要先进的检测技术来提高病原菌的快速检测,既要保证检测结果的准确性,还要缩短检测时间、降低医疗检测成本,具有操作便捷性且人性化特点,从而实现病原菌的快速诊断。三、13项病原菌核酸检测(恒温扩增芯片法)1.检测内容:常见病原菌及耐药基因检测,包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、支原体、衣原体等病原体以及耐药基因 2.检测适用人群:考虑存在泌尿系统感染(如急、慢性肾盂肾炎、下尿路感染)的患者3.样本类型:尿液检验(指导患者清洁外阴、尿道口,之后取清晨中段尿液进行病原菌鉴定检验)4.报告时长:实验室收到样本后2小时出报告5.检测优势:同时一次性快速检出多种常见泌尿系统感染病原菌,从很大程度上解决了泌尿系统感染病原菌难培养、检测周期长、诊断率低等亟待解决的问题6.临床意义: 泌尿系统感染是导致生殖系统疾病的常见因素。在泌尿系统感染疾病的临床治疗中,定性检测泌尿系统感染常见病原菌及耐药性,以此选择合理的抗菌药物进行治疗,在提高治疗有效性的同时,降低耐药菌株的发生概率,达到更为理想的治疗目的。其主要意义:a.检测指标多:可一次性检测多个指标,包括常见致病菌(G+、G-)、非典型病原体(支原体、衣原体、结核分枝杆菌等)及耐药基因;b.结果快速准确: 2小时出报告,避免了传统检测方法周期长的问题,早期诊断致病菌;采用先进的恒温扩增技术+专利碟式芯片技术,设计针对靶序列的特异引物,保证检测结果的准确性;c.检出率高:避免了传统病原学方法检验前使用抗菌药物所带来的阳性率低的问题,同时可检测非典型病原体和耐药基因,检出率明显提升;d.指导抗生素使用:结合病原菌及耐药基因检出情况,合理选择抗生素,减少耐药情况的发生,提高患者生存率。2022年08月02日 1531 0 1
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伍科医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 健康人膀胱中的尿是无菌的——没有细菌或其他感染微生物存在。尿道负责将膀胱内的尿液输送到体外,其中没有细菌或细菌含量极低不至于引起感染。但是,尿路的任何部位都可受到感染。尿路任何部位的感染都称为尿路感染(UTI)。根据在尿路中的发病部位,尿路感染一般可分为上尿路感染或下尿路感染:下尿路感染:膀胱的感染(膀胱炎)、尿道感染(尿道炎)和前列腺感染(前列腺炎)上尿路感染:肾脏的感染(肾盂肾炎)在成对的器官(如肾脏),感染可累及单侧或双侧器官。儿童和成人均可发生尿路感染。引起感染的病原微生物通常经两个途径侵入尿路。最常见的途径为经下尿路末端——男性尿道在阴茎的开口或女性尿道在外阴的开口。感染延尿道向上扩散至膀胱,有时会累及一侧或双侧肾脏。另一可能的途径是经血液直接感染肾脏。尿路感染(UTI)绝大多数由细菌引起,但一些病毒、真菌和寄生虫也可引起尿路感染。85%以上的尿路感染由来自肠道或阴道的细菌引起。然而,一般情况下,进入尿路的细菌在膀胱排空时被尿液冲刷出体外。小便时疼痛或灼痛下腹部疼痛尿频和尿急一次只能小便少量尿液腰背疼痛尿液浑浊、血尿、异味难闻的男性患者可能有阴囊疼痛、射精疼痛,血精发烧、发冷或恶心,则可能是较为严重的感染,例如肾盂肾炎用于诊断尿路感染的检查和医疗操作包括:尿液分析。尿液样本实验室分析,以检查是否存在白细胞、红细胞或细菌。尿路细菌培养。在实验室分析尿液后,有时会进行尿培养。这个检查可以告诉医生是什么细菌导致了感染,以及哪种药物最有效。建立尿路影像。如果经常感染,这可能是尿路异常引起,超声波、CT扫描或磁共振成像(MRI)检查用来分析具体原因。使用内窥镜查看膀胱内部的情况。如果反复发作,做膀胱镜检查尿道和膀胱内部的情况。抗生素通常是尿路感染的一线治疗方案。具体开哪些药物以及服用多长时间则取决于健康状况、尿培养结果及药物敏感性实验。单纯性感染单纯性尿路感染的常见推荐药物包括:甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(Bactrim、Septra等)磷霉素(Monurol)呋喃妥因(Macrodantin、Macrobid)头孢氨苄(Keflex)头孢曲松严重感染对于严重的尿路感染,您可能需要住院接受抗生素静脉注射治疗。祝您健康!2022年04月15日 895 0 2
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王亚民主治医师 江苏省人民医院 泌尿外科 在泌尿外科门诊,常常可看到一些女性因为尿频、尿急、下腹部疼痛不适、排尿不适、尿道刺痛来前来就诊。病人的年龄跨度很大哦,小到十几岁小姑娘,大到八九十岁老奶奶,他们在职业、性格、家庭状况、生活习惯、卫生习惯上差异很大,但是症状却出奇的一致,而且非常严重地影响生活,甚至有患者反复感染,辗转多家医院,多个科室(泌尿外科、妇科、中医科、精神科、心理科)治疗效果不佳的。特别是一些45岁以上的妇女,反复发作尿路感染,保受困扰。 那为什么女性的尿频尿急发病率如此高?病因是什么?治疗方案是如何选择?生活中如何预防尿路感染呢? 正常人的尿道口及其周围有细菌寄生,但因为尿路粘膜有抵抗细菌侵袭的能力,并 有尿液不断冲洗,故不易致病。女性尿道短而宽,加之月经、性生活、妊娠等因素,使细菌容易侵入。尤其多发于性生活活跃期及绝经后女性。尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人,其病原菌是大肠埃希杆菌,此菌血清分型可达140种,多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道,肠道、尿道瘘等。 尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染;根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染,后者又可分为再感染和细菌持续存在,细菌持续存在也称为复发;根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。 1.急性单纯性膀胱炎 发病突然,女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛,膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感;尿频程度不一,严重者可出现急迫性尿失禁;尿混浊、尿液中有白细胞,常见终末血尿,有时为全程血尿,甚至见血块排出。一般无明显的全身感染症状,体温正常或有低热。 2.急性单纯性肾盂肾炎 (1)泌尿系统症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征;血尿;患侧或双侧腰痛;患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等; (2)全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 3.无症状菌尿 无症状菌尿是一种隐匿性尿路感染,多见于老年女性和妊娠期妇女,患者无任何尿路感染症状,发病率随年龄增长而增加。 4.复杂性尿路感染 复杂性尿路感染临床表现差异很大,常伴有增加获得感染或治疗失败风险的其他疾病,可伴或不伴有临床症状(如尿频、尿急、尿痛,排尿困难,腰背部疼痛,脊肋角压痛,耻骨上区疼痛和发热等)。复杂性尿路感染常伴随其他疾病,如糖尿病和肾功能衰竭;其导致的后遗症也较多,最严重和致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭,肾衰竭可分为急性和慢性,可逆和不可逆等。 诊断 辅助检查 (1)实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等; (2)影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等,必要时可选择CT或MRI检查。 治疗 1.女性非妊娠期尿路感染 (1)急性单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法治疗,即口服头孢类抗生素、复方磺胺甲基异恶唑、氧氟沙星、左氧氟沙星。由于单剂量疗法的疗效不如三日疗法好,目前,不再推荐使用。 (2)急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天,对于轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。对于轻症状病例,可采用口服喹诺酮类药物治疗,如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感,也可口服此药物治疗。若病情好转,可参考尿培养结果选用敏感的抗生素口服治疗。在用药期间的方案调整和随访很重要,应每1~2周作尿培养,以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养,以后最好能每月复查1次。 (3)复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外,还需同时处理泌尿系统解剖功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病,若有必要还需营养支持治疗。如果病情严重,通常需要住院治疗。首先应该及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病,必要时需要与内分泌科等相关专业医生共同治疗,否则,单纯使用抗生素治疗很难治愈本病。其次,根据经验静脉使用广谱抗生素治疗。在用药期间,应该及时根据病情变化和/或细菌药物敏感试验结果调整治疗方案,部分患者尚需要联合用药,疗程至少为10~14天。 2.无症状菌尿 对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。然而,对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿外科手术或检查的无症状性细菌尿患者,应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。2021年12月08日 1139 1 8
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周莉副主任医师 中日医院 肾内科 医生风云之国民普病诺贝医生之尿路感染—20210316其实发所谓的sci,没有那么玄妙,这灵感一定和治病应用相关。当2019年获得诺贝尔医学生理奖的治疗贫血的药物应用于我的肾病患者身上,还有很多来找我看肿瘤化疗药物导致的贫血和蛋白尿肾损伤的肿瘤贫血的患者身上,起到奇效的时候,原来只等着输血,束手无策的患者都得到了救治。 ?????不过早就过了国外的月亮圆的时候了,当中国医生的日积月累中进步的是临床感觉,如果是简单的重复,我想那多没有意思,所谓的“临床灵感的羽毛翅膀”你一定找不到。也没有飞翔的快感。基础医学科学也是浩瀚的海洋,可惜这是我们的短板,很多国际上的新药好药能进入中国,为国人治病,这是我在学习后能做的。我们中国医生一年看几千患者的实战经验是全世界无国能比的。我就是这种医生的一员。 ?????说个国民普病,尿路感染的诊断。多少没有症状的患者被用了无数的抗生素。此刻,我觉得国外让你找不到专科医生就诊,患者很多自愈性疾病救治好了的,也是很好。告诉你一条真理:留尿常规的时候带一瓶瓶水,当时冲洗尿道口,尤其是女性,老年女性,更要如此。别再和我讲价钱。别再和我我说你刚刚洗过澡,别再和我说,你没有水冲洗下身,多麻烦,别再和我说任何。好好正确留尿很重要。否则化验的尿常规有天壤之别。我的原则:没有尿频尿急尿痛的症状,不诊断尿路感染,不轻易用抗生素。原因就是,再来就诊之前,患者经常用过一周以上的抗生素了,用到怀疑人生。很多抗生素,尤其是静脉的抗生素,最大的副作用除了肝肾损伤之外,就是精神症状,你不知道吧。凭借留不准确的尿常规里的几个细胞,你怎么敢用那么强的静脉抗生素,杀死所有,到怀疑人生的感觉都出来了。 ??????到我这儿的,都是所谓的复杂尿路感染,各处治不好。我告知:相信我,重新按我的要求留取一个认真的的尿样。好好吃饭吃菜,好好喝水,每天两升,好好睡觉,每天八个小时。用流水冲洗,很多老人没有每天洗澡的习惯,也许一周才洗一次,不过呢,不能用一个盆反复撩着洗,更不能用所谓的消毒湿巾擦洗下身。我想想就觉得打冷战,那要有多痛,很多湿巾含有酒精和莫名其妙的东东,多疼啊,不灼伤就不错了。这些细节,是不是很繁琐,比起你开几天的输液抗生素。 ?????今天来的尿路感染的中年女性,在外院已经用了半个月的抗生素,其实我个人经验,不超过7天,用多了。半个月之后又觉得尿频复发了。我看了一眼化验单,尿常规化验单白细胞500,我让她买瓶水当时清洗下身之后,尿出去一点再接尿,按我说的做。她本来是要来输液的。 ?????快下班了,她举着完全正常的尿常规结果兴高采烈的来特意告诉我:医生,你说的对啊,完全正常,我不用输液抗生素啦。这又是一个夺门而入的患者。好吧,好消息。 ????妈妈说:你看你每天都在写,你看看莫言,都诺贝尔了,感谢妈妈的比喻。诺贝不了,无论医学还是医学科普,不过,做个不一样的医生,我也是窃喜的。我治好了多少不用抗生素就能好的国民普病—尿路感染啊。 ??(版权所有)2021年11月23日 688 0 8
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庞然主任医师 广安门医院 泌尿科 根据上一篇文章所讲到的症状,我们可以判断自己在什么情况下需要就医,在就医时,对于疑似尿感的患者,医生会开一些检查以明确诊断,那么一般需要做哪些检查呢?做检查又有哪些需要注意的问题?对于经治疗后症状消失的患者,如何判断自己是否痊愈呢? 1.尿常规检查 尿常规检查主要包括尿液理学检查、尿生化检查。 ? 尿液的理学检查:尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿具有较高敏感性。 ? 尿生化检查:尿生化检查包含有多个指标,与尿路感染相关的常用指标有以下几项: ? 亚硝酸盐(NIT):正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等G-菌引起的尿感,尿液中细菌 数>105/ml时多成阳性反应,且阳性反应程度与尿液中细菌成正比。 ? 白细胞酯酶(LEU):正常值为阴性,尿感时为阳性 ? 尿蛋白:正常定性为阴性,定量<100mg/24h。尿感可有蛋白尿,通常<2g/24h。 2.尿培养 ? 尿标本的收集:应取清晨清洁的中段尿标本,男性应上翻包皮并清洗阴茎头,女性应清洗尿道周围区域以保证所取的尿液清洁;对于不能按要求排尿的患者,可以使用耻骨上穿刺抽吸尿标本。 ? 结果说明:尿培养细菌菌落计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标。 ? 注意事项:如果一周内使用过抗生素,或者尿液停留膀胱时间不足6小时,以及饮水过多都会使尿培养出现假阴性的结果;而在收集尿液时如果不规范,标本被污染也会出现假阳性的结果。因此,在做尿培养检查时可注意以上几点以留取符合要求的尿标本。 3.治愈标准:对于疑似尿感的患者,往往会做以上检查明确诊断,如果医生认为有尿路感染,可能会在检查结果出来之前就让患者立即服用抗生素。而经过一段时间的治疗,症状消失,尿常规检查无异常,尿菌转阴,但这时还不可掉以轻心,因为治疗尿路感染如同治理长江污染一样,如果源头污染(如肾盂肾炎),尿路内还存在细菌,会导致症状的反复,因此,在疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性才可视为治愈。2021年10月05日 882 0 0
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方伟林主治医师 上海市浦东新区公利医院 泌尿外科 但是有很多患者都有一个尿路感染的反复发作的这么一个情况,那么针对这个情况呢,方医生提出了四个问题,你看看这四个问题你是否都能回答的上来。第一个问题,尿路感染治疗了之后,你到底复查了没有?很多患者啊,在尿路感染发生后,那么去开了点抗生素,吃了以后呢,觉得好了,然后就再也不来医院复常了,你要知道,有些时候你的尿路感染其实并没有好,你只是感觉正常了,而尿里面的细菌没有杀干净,这种情况下,尿路感染再次发作,其实根本不是复发,而第一次就没好,它细菌长啊长啊,又长出来了,而且这种新长的细菌呢,因为它已经经历过了抗生素的治疗,它活下来了,它的耐药性会提升,会使尿路感染呢,更加难以治疗。 第二个问题,你用药时间够长了吗?初次发作了尿路感染,单次用药时间应该是三天,但注意用完三天之后要复查,然后多次发作尿路感染,用药的时间可以在七天到14天不等,有些人真的反复发作尿路感染,甚至可以小剂量的用抗生素三到六个月,所以你每次用药的时间真的够了吗?第三个问题,如果你真的反复发生尿路感染的话,你做过尿培养了没有? 尿培养是一个什么样的检查呢?其实很简单,就有些人的话呢,确实运气比较差,那么他遇到了一个比较2021年07月18日 1597 2 14
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 1. 什么是男性泌尿系统感染?男性泌尿系统感染主要是由病原微生物侵入男性泌尿生殖系统内繁殖而引起的炎症。2. 流行病学特点如下:a)尿路感染的发病率很高,在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染,且不同性别和年龄均可发病,临床表现和结局变化很大。b)泌尿系统感染又称尿路感染,可分为上、下尿路感染。c)上尿路感染包括肾盂肾炎、输尿管炎;下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。d)上尿路感染常并发下尿路感染,而下尿路感染可单独存在。e)引起男性泌尿系统感染的病原微生物中,最常见的是来自肠道的细菌,以革兰阴性杆菌为主,其中60-80%为大肠埃希菌,其他为副大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等;革兰阳性菌引起的感染约占20%,包括葡萄球菌、链球菌、粪球菌等。还有结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌、衣原体、支原体、厌氧菌、真菌、病毒等。其他病原如滴虫、原虫的感染也有报道。3. 诱发感染的因素及感染途径诱发因素:由于泌尿系统在解剖、生理方面的特点,使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖,故不易感染。但是,一旦泌尿生殖系统发生病理改变,感染的防御功能就被破坏,致病菌趁虚而入,从而诱发感染。u机体抗病能力减弱:因疾病或长期服用免疫抑制剂导致;u梗阻因素:如泌尿系统结石,引起尿液滞留。u医源性因素:侵入性检查导致致病菌诱发或扩散。u生理因素。感染途径:主要有4种,最常见为上行感染和血行感染。u上行感染:致病菌经尿道进入膀胱,还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染。致病菌大多为大肠埃希菌。u血行感染:在机体免疫功能低下或者某些因素促发下,皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖器官,常见为肾皮质感染。致病菌为金黄色葡萄球菌。u淋巴感染:致病菌从邻近器官的病灶经淋巴传播至泌尿生殖系器官。u直接感染:由于邻近器官的感染直接蔓延所致。4. 常规诊断方法及其局限性男性泌尿系统感染一般有比较典型的临床表现,诊断的要点为寻找病灶及病理基础,对具体病原有精确的判断。明确泌尿系统感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞,但因留取尿标本时往往因污染而混淆诊断。5. 病原宏基因组检测——mNGS:克服传统诊断方法的缺陷6. mNGS vs 传统检测方法:ROUND 1McDonald 等人通过一项头对头比较研究表明仅凭现有的临床标准诊断尿路感染的误诊率高达33%。在对纳入研究的44例尿路感染患者分析后发现,仅有13例尿液细菌培养阳性(29.5%),但是44例全部mNGS检测阳性(100%)。 诊断率:mNGS>传统检测。同时,mNGS的临床应用可使我们在避免消灭有益共生菌群的同时,提高对病原菌的靶向性治疗。7. mNGS vs 传统检测方法:ROUND 2Mouraviev等通过一项前瞻性研究纳入急性膀胱炎患者56例,慢性细菌性前列腺炎患者17例,用传统方法和NGS技术在对病原微生物进行检测,发现在检测细菌和真菌抗生素耐药性方面,NGS技术具有很高的敏感性。同时与传统培养相比,NGS技术的应用可以显著提高尿路感染的诊断效率和治疗效果。8. 案例分享:基于mNGS检测到粪肠球菌所致尿路感染一例传统治疗:患者症状:一名82岁女性病人因复发性尿路感染入院。排尿困难,白天10-12次,晚上4-5次,耻骨疼痛、发冷、冷颤、轻度发热。临床检查:尿液分别送传统培养+药敏和mNGS。mNGS介入:传统培养+药敏:检测出高负荷大肠埃希菌。mNGS检测:除大肠埃希菌(丰度48%)外,还识别到主要病原体为脆弱杆菌(丰度50%)。校正治疗:根据mNGS的结果行针对性抗生素治疗后,症状显著改善。9. 案例分享:基于mNGS检测到粪肠球菌所致尿路感染一例传统治疗:患者症状:一名33岁男性病人因高烧及寒战入院。无自身免疫性疾病或甲状腺功能异常,无患心内膜炎的相关风险。最初被诊断为病因不明的感染。临床检查:WBC, CRP, PCT, IL-6和中性粒细胞%都明显升高。 传统的菌培和血清学培养的检测见过显示为阴性。经验性治疗:舒普深和甲硝唑治疗并不能缓解症状。mNGS介入:mNGS检测:mNGS检测在患者尿液标本中检测到163 reads粪肠球菌序列,并且qPCR验证进一步证实了这一点。校正治疗:行针对性抗生素治疗后,病人很快康复。10. 泌尿系统感染的病原分布及其抗生素耐药11. mNGS对泌尿感染情况的动态监测12. 泌尿系统感染常见菌及对应抗生素Reference [1]徐虹,沈茜.泌尿道感染诊治循证指南.中华儿科杂志,2017,55(12) :902-904. [2] 陈孝平,汪健平.外科学第8版.北京:人民卫生出版社,2013.[3] McDonald M., Kameh D., Johnson M.E., et al. A head-to-head comparative phase II study of standard urine culture and sensitivity versus DNA next-generation sequencing testing for urinary tract infections[J]. Rev. Urol., 2017, 19(4): 213.[4] Mouraviev V., McDonald M. An implementation of next generation sequencing for prevention and diagnosis of urinary tract infection in urology[J]. Can. J. Urol., 2018, 25(3): 9349-9356.[5] Li M, Yang F, Lu Y, et al. Identification of Enterococcus faecalis in a patient with urinary-tract infection based on metagenomic next-generation sequencing: a case report[J]. BMC infect. Dis., 2020, 20(1): 1-7.[6] Dixon M., Stefil M., Mcdonald M., et al. Metagenomics in diagnosis and improved targeted treatment of UTI[J]. World J. Urol.,2020, 38(1):35-43.[7] 杨美玲, 朱平. 泌尿道感染病原菌分布及大肠埃希菌的抗菌谱变迁[J]. 广东医学 2020,41(12):1229-1232.[8] 李文波,高武,王周宝等,泌尿系统感染革兰阴性杆菌的病原学分布及耐药表型[J]. 中国感染与化疗杂志, 2017, 2(17):52-55.[9] 郑姬, 府伟灵, 张晓兵, 尿路感染常见病原菌的分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(1): 1294-1296.[10] 张树凤, 泌尿系统感染病原菌检验及检验常见菌耐药性的研究[J].临床研究,2020, 10(34):146.2021年04月06日 4277 5 5
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