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张雅楠主治医师 保定市第一中心医院 泌尿外科 1分类 尿路感染系临床常见感染性疾病，根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染；根据有无尿路异常和复杂因素可分为复杂性尿路感染与非复杂性（单纯性）尿路感染，其中，复杂性尿路感染须同时合并至少一条下列危险因素： 留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿； 残余尿 > 100 ml； 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤； 膀胱输尿管反流或其他功能异常； 尿流改道； 化疗或放疗损伤尿路上皮； 围手术期和术后尿路感染； 肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。 2定性诊断 有尿路刺激征、发热、耻骨上方压痛及叩击痛、腰部疼痛及叩击痛等症状和体征，且清洁中段尿培养菌落数 ≥ 105 CFU/ml，即可诊断。 当尿培养菌落数不能达到标准时，以下几项可辅助临床诊断： ①：白细胞尿或脓尿； ②：硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶实验阳性； ③：未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数 ≥ 103 CFU/ml。 3定位诊断 60% 以上的尿路感染发生在下尿路，以膀胱炎多见，结合临床症状体征及辅助检查可综合评估，下尿路感染常以尿路刺激征为突出表现，较少伴有发热、腰痛等症状。 上尿路感染以肾盂肾炎多见，临床上以发热、腰痛、肋脊点及输尿管点压痛、肾区叩击痛为主要表现，结合尿白细胞管型、膀胱冲洗后尿培养阳性可辅助诊断。 4细菌感染的治疗 1、抗生素选用原则： ①：根据药敏结果选择抗生素； ②：选择在肾内及尿内浓度高的抗生素； ③：选择肾毒性小、副作用少的抗生素； ④：结合患者感染部位、是否合并危险因素及抗生素药代动力学择优选择。 2、下尿路感染： 能口服尽量口服，尽量避免前列腺注射及膀胱灌洗。 选择尿液中浓度较高的抗生素，如磷霉素氨丁三醇散（3 g，1 次/日）、2 代头孢菌素（头孢替安 1 g，2 次/日、头孢孟多1 g，2 次/日）、氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星 . ）、阿莫西林（0.5g，3次/日），疗程 3-7 天。 3、上尿路感染： ① 对于症状较轻的患者，可口服治疗，常用药物阿莫西林、氟喹诺酮抗生素（左氧氟沙星、环丙沙星）、2 代头孢菌素，疗程 10-14 天。 ② 对于全身中毒症状明显的重症患者建议住院治疗。 因为上尿路感染易合并血行感染，应首选静脉制剂，且在尿液、血液中都能达到有效抑菌浓度，临床上常用的有氟喹诺酮抗生素、脲基青霉素 + β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林钠他唑巴坦钠、美洛西林钠舒巴坦钠 3.375～4.5 g，静脉滴注，每 6 小时 1 次）、3 代头孢菌素（头孢曲松 1.0～2.0 g 每 12 小时 1 次、头孢他啶 0.5～1.0 g 每 12 小时 1 次、头孢吡肟 1.0～2.0 g 每 12 小时 1 次），危重患者可选用碳青霉烯类抗生素（亚胺培南 1.0 g 每 8 小时 1 次、美罗培南 0.5～1.0 g 每 8 小时 1 次）。 如尿培养提示革兰阳性球菌，可予以万古霉素（1.0 g 每 12 小时 1 次），注意监测血药浓度并根据肾功能调整剂量。 呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇散等药物在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，不能用于治疗上尿路感染。 上尿路感染治疗疗程不少于 2 周，如反复发作可延长治疗疗程。 5.真菌感染的治疗 （包括膀胱炎、肾盂肾炎） 可选用：氟康唑 400 mg 口服，每天 1 次，2～4 周；氟胞嘧啶 25 mg/kg 口服，每天 4 次，7～10 天；两性霉素B 0.3～1.0 mg/kg，静脉滴注，每天 1 次，1 周。 服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。 两性霉素 B 膀胱冲洗（5～7 天）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。 值得注意的是：卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑这些抗真菌药物虽然对大多数真菌敏感，但尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。 6.总结 尿路感染系临床常见感染性疾病，在医院肾内科及泌尿外科尤其多见，及时诊断尿路感染、评估疾病复杂程度、选择恰当的抗生素治疗尤其重要，只有对尿路感染做到早期识别、早期治疗、去除诱因、改善生活方式才能更好的促进病人康复，避免复发，改善远期预后。2020年11月02日
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王一梅副主任医师 上海中山医院 肾内科 尿路感染会引起尿频、尿急、尿痛，还可能引起小腹不适、肉眼血尿、腰酸背痛等。女性患者的发病率远高于男性。反复尿路感染（半年发作2次以上或者1年3次以上）的患者往往非常痛苦，甚至不敢出门，严重影响生活质量。那如何解决这个难题呢？明确危险因素：泌尿系结石、阴道炎、子宫脱垂、尿潴留、绝经后雌激素下降、糖尿病、泌尿系统畸形等都是引起反复尿感的原因。还有一些患者每次游泳或者性生活后尿感就会发作。仔细寻找这些因素，想办法去除或者避免非常重要。治疗需规范：抗生素的使用必须规范，不恰当的使用往往会造成抗生素的耐药和病情的迁延不愈。用药前需要做中段尿培养+药敏，针对病原体对症下药。抗生素起效的时间48-72小时，因此建议用药后3天就复查尿常规，如果症状和尿白细胞都没有好转，应该更换抗生素。如果确实是反复发作的尿感，抗生素疗程要足，必要时长程抑菌疗法（每天睡前口服小剂量抗生素，2-4周更换）。联合中成药、中药治疗也有一定疗效。很少影响肾功能：通常所说的尿路感染指的是下尿路（膀胱和尿道）的细菌感染（真菌、支原体、结核比较少见），因此一般不会影响肾脏，不会引起肾炎或者肾功能不全。因此不要过度担心，要有信心战胜尿感。是否有药物预防？临床研究证实蔓越莓胶囊对于反复尿路感染有预防作用。但是喝蔓越莓汁是没有效果的。注意生活方式：多饮水，不憋尿。尿感发作期间，需避免剧烈运动，避免久站，避免辛辣食物，避免性生活，避免熬夜等劳累，保持外阴清洁。尿感好转后，锻炼身体，增强自身抵抗力。尽量洗淋浴，不要盆浴，不用外阴清洗液。 总之，反复尿感患者需要勤查尿常规和尿培养，建议找一位固定的医生做长期随访，从而根治或者控制病情。2020年09月28日3709
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张正望主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 【背景】尿路感染是常见病、多发病，而且其中有一部分还特别“顽固”，尤其是一些女性患者，反反复复发作，就是治不好。那怎么办呢？今天授名医坐堂邀请跟大家聊聊“顽固性尿路感染的现代综合治疗”。 1、顽固性尿路感染是如何定义的？ 2、顽固性尿路感染比较多的发生在哪些人群？为什么？ 3、通常尿路感染是如何治疗的？ 4、现代综合治疗是什么意思？如何开展的？与常规的治疗有什么不同？ 5、在服用抗生素期间有什么禁忌吗？ 6、顺便为大家指导一下，怎么留取尿常规的标本？怎么留取尿培养的标本？ 顽固性尿感，临床上称为“难治性尿感” 一、“难治性尿路感染”病名的提出 尿路感染属于泌尿系统的临床常见疾病，女性患病率高于男性，患者症状或检查异常持续存在，系统治疗亦难以奏效；长期不愈者，后期甚至可能出现慢性肾功能不全、尿毒症等，严重影响人群的健康，使病情复杂化和难治化。 二、诊断要点 ①尿路感染的临床症状和 （或）红、白细胞尿； ② 连续三次清洁中段尿培养均为同一菌落计数≥１０５／ｍｌ； ③病程持续存在３月以上且规范治疗６周以上仍有上述第１、２条中的一项或二项。 诊断应分析： 尿路感染是否成立 上尿路感染还是下尿路感染 复杂性还是非复杂性 造成难治性的原因分析 肾功能损害与否等多方面内容 三、分类 A.根据解剖部位分类，主要包括尿道炎、膀胱炎、输尿管炎和肾盂肾炎四大类型 B.根据临床特点分类： 【经期尿感】： 与尿道解剖的生理特点、月经期尿道周围局部刺激、经期卫生 （特别是月经用品的清洁和消毒）等相关。 【妊娠期尿感】：由于雌激素分泌增多，使尿道周围菌丛改变及局部免疫力降低，还可引起输尿管平滑肌张力减低，蠕动减弱；在妊娠后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱，导致尿流不畅，这些因素均可使妊娠期尿感发病率增加。 【绝经期尿感】：妇女绝经后雌激素水平低下，泌尿生殖道内环境发生改变，阴道弱酸环境无法维持、乳酸杆菌丛不足、泌尿生殖道的自净能力下降。 ：【老年性尿感】衰老使整个泌尿道发生退行性变，尿路黏膜防御机制减退，加之如膀胱缺血缺氧，排尿反射障碍，前列腺增生或者前列腺炎（男性），尿流缓慢、残余尿量增多，致使膀胱内压增加，黏膜毛细血管血流减少，局部抗菌力减弱，还容易合并尿潴留（尿管相关性尿感）以及膀胱结石。 【复杂性尿感】：夹杂了复杂因素的尿感，如尿路有器质性梗阻 （如结石、狭窄、肿瘤）或功能性梗阻 （如膀胱输尿管反流）、尿路有医疗异物存在、合并有全身因素（特别是内科疾病：如糖尿病、器官移植）、合并有神经系统病变（脑卒中后遗症、截瘫、神经系统其它疾病如帕金森病等） 【无症状性细菌尿】： 可由症状性尿感演变而来，即症状性尿感自然或经治疗后症状消失，而仅留有细菌尿，并可持续多年；也可有条件的转化为反复发作的急性尿感 四、传统治疗： 向抗生素求救，结果发现：抗生素只对一部分尿路感染有效；另一方面，如果长期用药，在其他疾病中出现的抗生素耐药问题，也一样会对尿路感染。 五、现代的治疗理念：整体观。 即不以杀菌为唯一目标，而是通过综合、合理治疗达到治愈病症的目的，既能抑制病原微生物，又能够提高人体局部或全身免疫力，调理、改变泌尿生殖道黏膜局部的内环境，同时增强促进人体自身免疫力和自净能力，防止病情迁延。 六、“治疗窗”的提出 【急性期治疗窗】若患者尿路刺激症状突出，全身症状 （如发热、腰痛等）重，病情较急，而无明显抗生素禁忌症，可根据药敏试验选择敏感抗生素规范治疗，必要时可两种以上抗生素联用。盲目依靠经验选择抗生素往往收效欠佳，且增加耐药几率，而药敏结果回报前和使用抗生素同时联合中药等往往疗效更好，复发率下降。 【缓解期治疗窗】 A.基础治疗：及时纠正诱发或加重因素，并排除尿路梗阻、尿路畸形或结构异常等可能。若伴有糖尿病、慢 性盆腔炎、慢性附件炎、脑血管意外、前列腺增生、使用免疫抑制剂的相关疾病、膀胱肿瘤术后等基础疾病者，应积极治疗原发病和基础病。 B:防御增强治疗：若患者尿路刺激症状、全身症状较轻或无，或耐药情况较重，或基础条件差，存在抗生素使用禁忌症，或复杂性尿路感染，存在尿道结构异常等，或发病人群为老年人或经期、妊娠期及绝经期妇女等，均建议通过各种手段（如局部雌激素应用、阴道微酸环境调节剂、盆底物理治疗如低频电刺激或者激光），调理、改善泌尿生殖道黏膜局部内环境，从而增强局部或全身抵御细菌侵袭的能力。 C：预防和护理： ①调节情志，保持心情舒畅； ②增强 体质，提高机体防御能力； ③多饮水，勤排尿 （２-３小时 排尿１次），是最实用和有效的预防方法； ④经常注意阴部的清洁，避免过度憋尿； ⑤选择透气性好、吸湿性强的纯 棉内裤，做到每天更换； ⑥尽量避免使用尿路器械，如留置导尿管，必须严格执行有关护理规定； ⑦宜食清淡、富含水分的食物，忌辛辣刺激食物，忌食温热性 直播回放链接：https://m.ajmide.com/m/audiohistorydetail?phid=49429818&isshared=12020年09月11日3039
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陈杰副主任医师 北京市门头沟区中医医院 外科 泌尿系感染（主要是尿道炎、膀胱炎）在女性朋友当中常见，在发作的时候，尿频，尿急，尿痛这些症状给女性带来痛楚和不便，甚至有些人可能会出现血尿，给人带来担心。 当你初次出现尿频、尿急、尿痛，甚至有血尿的时候，应当注意: 一、不要惊慌，要多饮水:应增加饮水量，从而增加排尿量，起到一个冲刷尿路的作用（因为感染时致病菌定植在膀胱、尿道的粘膜上），就好比水管里有淤泥一样，需要反复多次清水冲洗才能干净一样；到医院就诊应带足量的水。二、不要憋尿:有尿频(总想去小便，又没有多少尿的感觉)往往会带来不便和心烦，有些人就想主观的去憋尿来减少去厕所的麻烦，这里建议不要憋尿，有尿意就去排(即使没有尿也去上厕所)，憋尿可能会引起膀胱输尿管部位的尿液反流，这样会把致病菌带向逆行，逆入肾盂就会引起急性肾盂肾炎(同时伴有发热、腰痛的症状)。 三、不要随意用药:有些人初患泌尿系感染，会想到是“上火”所致，可能会找一些如牛黄清火丸之类的药来口服，但是牛黄清火丸属于中药里的寒凉药，如果你的消化功能不好(尤其怕吃寒凉的食物的情况)，服用这类药物可能会引起不适的后果，应该到医院遵从医生的建议。 四、应遵从医嘱及时复诊:泌尿系感染属于细菌感染，一般治疗会选用抗生素(消炎药)，有效的消炎药会迅速起效，尿频、尿急、尿痛及血尿的症状会很快消失，但症状消失和病愈不是等同的，消炎药治疗应该有一个一周左右的周期，时间短疗效跟不上，会遗留慢性炎症的后果，致病菌就不能有效杀灭，有可能会产生耐药，严重的会造成难治性的泌尿系感染；所以要重视复诊和治疗疗程。 五、禁止盆浴、性生活:女性尿道短粗，位于阴道上方，且泌尿生殖道与肛门接近，这一特有结构就造成女性容易患泌尿系感染。当患感染时进行性生活会加重尿道的致病菌量，因此会加重泌尿系感染的程度造成难以治愈。 六、注意休息:人体的免疫力好比自身的正规军，当患上疾病，他就会驱赶来犯之敌，会修复机体，使我们的身体尽可能的完整及发挥好的功能作用，不注意休息会使泌尿系感染转成慢性而迁延或者易反复。2020年04月10日1633
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张先闻主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科 天气变化时，很多人出现腰酸绵绵，小便频数的情况，这是怎么回事？如果出现以上情况，您一定要警惕是否尿路感染发作了！尿路感染，故名思义，是尿路中出现各种病原微生物引起的感染性症状，常见于育龄期女性、老年人、免疫力低下的人，发病率女性明显高于男性。发生尿路感染时，患者往往出现尿频、尿急、尿痛，伴有不同程度的腰酸，严重者还会出现发热、寒战、全身酸痛、恶心、呕吐等。我们在临床发现，引起尿路感染的原因主要有两个条件——致病微生物：包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。潮湿的环境容易滋生致病微生物，这也就是为何近期感染性疾病频发的原因。人体抵抗力下降：正常情况下，进入膀胱的细菌可以很快被清除，但是如果人体防御能力下降，就会导致尿路感染发作。比如，糖尿病病人，尿液中大量糖份为细菌的生长提供了有利条件；年老体弱者尿道粘膜抵抗力下降， 细菌易于侵入；天气寒冷时憋尿的行为，也为尿路感染提供了可能。尿路感染的症状很容易被忽略，尤其是平时体弱者，细菌引起的尿路刺激症状不明显，很多人仅有轻微腰酸，小便次数增多的症状，体检时偶然发现尿中有白细胞，才知道自己患有尿路感染，结果延误了治疗时机，导致尿路感染难以治愈。那么，如何确定自己是否患有尿路感染呢？检查其实非常简单，只需要到医院作一个简单的尿常规的检查就可以初步确定了。如果确诊有尿路感染，请在医生的指导下进一步检查与治疗。 得了尿路感染后，请在医生的指导下，选择恰当的治疗方案，切勿自行购买、使用抗生素。因为抗生素滥用，有可能会导致病菌株耐药。 一些年老体弱、更年期女性、尿路结石、尿路畸形及糖尿病患者，容易出现反复尿路感染，主要原因是粘膜抵抗力下降导致的，建议以提高抵抗力为主。 中医药在治疗反复发作的尿路感染中，具有显著的优势。根据每个人的病情，辨证论治，对症下药，如患者反复尿频、尿痛、乏力腰酸、口干、大便干，宜选用益气养阴、清利湿热的治疗方法；尿频，伴有畏寒、肢冷的患者，宜选用滋阴助阳，清利湿热的方法。不仅可以显著改善腰酸、尿频、乏力、心烦等症状，还可以减少抗生素的用量以及抗生素带来的副作用。对于使用过多种抗生素都无效的难治性尿路感染、伴有尿路畸形的复杂性尿路感染患者，服用中药更可发挥重要的预防保健作用，患者可在急性发作期使用中药汤药，慢性调护期可以配合冬夏两季膏方，可以达到临床缓解甚至治愈的良好效果。来说说日常怎样调护来预防尿路感染。我们建议，平时应当注意适当多饮水、勤排尿，切勿憋尿；注意尿道口清洁；避免湿寒之邪的侵袭；避免到公共浴室、游泳池、温泉等场所；饮食方面要以进食新鲜、清淡的食物为主，避免食用辛辣刺激、海鲜发物以及腌熏炸烤的食物；同时要适当锻炼，保持愉悦舒畅的心情；更重要的是切忌滥用抗生素。本文已发表于《上观新闻》2019年07月17日3961
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