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赵良斌副主任医师 成都中医药大学附属医院 肾病二科 24小时尿蛋白定量是指收集24小时内排出的所有尿液; 测定24小时尿量,并对尿液中蛋白质进行定量的一种可反映肾功能情况的尿液检测方法。24小时尿蛋白定量中的“24小时的尿量”,就是把早上第一次的小便排干净后,从第二次的小便开始留。记录第一次小便的时间,直至第二天的这个时间,为24个小时。把这24个小时内的,每一次的所有的小便,都放到一个容器里,混合均匀,然后从中抽取50毫升,拿到医院去化验。 尿常规里的尿蛋白定性报告的结果是粗略的,24小时尿蛋白定量检验可以精确地测出小便中排出的蛋白量。为准确测得24小时尿蛋白定量,早上8点前应把膀胱内的尿排清并弃去,开始计时,把24小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括第二天早上8时准解出的尿),全部送检查。如果在这24小时之内解大便,亦强调先解小便收集,然后大解。小量尿液亦不要遗漏。尿量收集不齐全,尿蛋白量的计算就不准确。检测前要先用量杯量总尿量,然后搅匀,取出一小杯测定每50-100毫升的蛋白量,再根据实际尿量进行计算,可计出24小时的蛋白量。总之,要准确测得24小时尿蛋白量,必须准确收集整日尿量,检测部分是总尿量的混合液,才有代表性。2015年12月12日 6097 0 0
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吴芃主任医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 出门诊时,经常会遇到两种情况:场景一:越来越多的患友们会选择定期作常规体检,但是在拿到健康检查检验报告之后,却对其中的结果和数值却不知所云,无法判断!于是拿着体检报告来找大夫。场景二:您身体不适,去检查,好不容易来到医院,好不容易挂上号,好不容易等到医生,好不容易开完单,好不容易交完费,好不容易送上标本,好不容易取到结果……医生却下班了。手握检查报告,顿时,一股莫名的怒火“蹭”地一下就涌上脑袋了!消消气,别捉急!今天就和您聊下,拿到一张尿常规检查结果后到底应该怎样看?这样,一些简单的结果自己就可以判断了,遇到复杂的情况或者您不大放心的地方,再去找相应的大夫解释或商量,好不?尿常规是我们常称的“三大常规”之一,作为人体最重要的代谢产物,尿液检查简便、无创、廉价,纵然是“常规”检查,却也能提供大量的身体信息,不仅反映泌尿系统的问题,更可以间接反映全身各系统的代谢情况。各家医院的尿常规报告单不尽相同,却大同小异,下面就以我们医院的尿常规报告单为模板,简单介绍一下各个项目的意义所在。先将一张报告单分割成四个区域。区域1:是进行这次检查时候的患者自然信息,包括初步的诊断。这个诊断是医生在开检查单的时候初拟的,并不等同于您的真实情况或最终诊断,是可能更改的。所以您大可不必对着一张化验单上面的诊断名称而耿耿于怀。另外需要注意留取尿液标本的时候一般要取中段尿液,即先排出一小段尿液后再接尿送检,目的是排除污染的可能。再者,女性在月经期间的尿检结果也不准确,需要避开。至于送检时间,如果没有特殊要求,任何时间段的尿液都可以,但是必须要是新鲜的标本立刻送检才不会有误差。区域2:是检查的具体项目,包括外观、化学分析和有形成分分析几部分,按照分析的方法,又分为试带法、仪器定量、人工镜检等方面。区域3:是最重要的了,就是您这次标本的检测结果。具体是否正常,您就和区域4里面的参考值进行比对就可以。总体来说,只要有(+)或者异常升高的数值就意味着存在不合常理的因素,需要进一步判断病因。至于每项是什么意义,这次只能作一个非常简要的介绍,要知道,任何一项异常的背后都存在着许多种可能,往往需要医生更精准的判断和进一步的检查。我们对着图片一项一项往下看:酸碱浓度:和饮食情况有关,爱吃肉的偏低,爱吃素的偏高。出现异常的过酸或过碱意味着代谢出现了问题,或者泌尿系感染,或者痛风,或者药物影响。颜色:通常都应该是淡黄色,水喝多的时候更清亮,水喝少的时候会深一些,但是如果出现红色、茶色、乳白色等等,就请您高度重视了,许多疾病可以引起,像肿瘤、肝病、较重的泌尿系感染、乳糜尿等都会引起尿色的变化。尤其是老年人如果出现肉眼血尿,必需要首先排除泌尿系统肿瘤,即使只有一次,也不可掉以轻心。透明度:不透明的话就是有问题,通常会伴有2颜色的改变。尿比重:个体变化程度较大,是反映肾脏浓缩功能的。亚硝酸盐:“+”意味着感染,多数是大肠埃希菌相关。尿蛋白:有一些是生理性的蛋白尿,但是出现“+”多数意味着肾脏或者全身疾病引起的异常,您需要做两件事:第一,做24小时蛋白定量检查;第二,找肾脏内科大夫。胆红素:多了之后会使得尿液泡沫增多,“+”通常与黄疸关系紧密,找消化科大夫。尿酮体:标本不新鲜会出现“+”,肚子饿久了会出现“+”,严重的糖尿病也会出现“+”,找内分泌科大夫。尿胆原:多数阴性,溶血或肝细胞黄疸时会“+”,还是找消化科大夫。尿葡萄糖:出现“+”首先要检测糖尿病,赶紧去找内分泌大夫。但是也有一部分人血糖正常而尿糖异常,我们称为肾性糖尿或者应激性的糖尿。和13都是针对白细胞的检查,只是检测方式不一样,一个是试纸,一个是仪器。如果是“+”或者数值超过参考值,就是泌尿系感染了。和14都是针对红细胞的检查。出现“+”就是所谓的“血尿”了,其原因非常众多,也经常让泌尿外科医生抓耳挠腮不得其解。但是都要仔细寻求根源。前面说了,一定要排除肿瘤引起血尿的可能性,尤其是老年人。上皮细胞:是指从肾脏到尿道外口脱落的细胞,具体原因具体分析。尿管型:是尿蛋白形成的,出现了就不正常。由于各种肾炎、肾病综合症导致的,找肾内科大夫吧!尿细菌:这不用说了吧?让泌尿外科医生帮你搞掂。尿酵母菌:小心霉菌感染!要进一步做中段尿液细菌真菌培养。尿结晶:严重的痛风、黄疸、草酸结石的病人可以见到,具体原因具体分析。这样看下来,貌似一张小小的尿常规检验单真的水很深呢!对于广大患友而言,您记住以下几条一定没错:选择恰当的标本送检,重视异常的检验结果,寻找合适的专科医生。至于血尿,会有什么原因引起,又该如何解决,放在下次我再向您介绍。2014年04月28日 49600 14 3
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 (1)尿常规检查:清洁离心中段尿沉渣中白细胞>5个/HP,或非离心中段尿白细胞>250个/mm2,即可疑诊为尿路感染。 (2)尿培养和菌落计数:尿培养和菌落计数是诊断尿路感染是主要依据。对于无症状女孩,中段尿培养菌落计数≥105/mL,可确诊为尿感;104~105/mL为可疑;<104/mL为污染。对于有症状女孩,中段尿培养菌落计数≥104/mL,即应考虑细菌尿的可能。 (3)亚硝酸盐试验:为常用的细菌尿筛查试验,大肠杆菌、副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐,后者与试剂反应产生红色的重氮磺胺盐。 (4)血清C反应蛋白(CRP):一般认为CRP≥25mg/L多为上尿路感染;反之为下尿路感染。 (5)肾功能检查:包括测定血浆尿素氮、肌酐浓度、肌酐清除率、尿浓缩试验。尿酶测定有助于检测肾小管功能。 (6)影像学检查:目的在于检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形;尿路梗阻、膀胱输尿管反流以及肾脏瘢痕形成。 ①X线检查:包括腹部平片、静脉肾盂造影、排泄性膀胱尿道造影,可协助判断肾脏大小、形态,有无尿路畸形、梗阻、肾瘢痕形成和膀胱输尿管反流。 ②B超检查:用于测量肾脏大小、观察肾脏形态,判断有无肾盂积水、有无结石等。 ③核素肾图:利用放射性核素(如99mTc-DMSA和99mTc-DTPA等)在肾脏内缓慢排泄的特点来显示肾脏的轮廓,现已经被当作诊断肾脏瘢痕的“金标准”。2014年04月09日 8768 0 1
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2013年12月16日 16564 1 0
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李松杨主任医师 上海市静安区中心医院 肾内科 泌尿系统感染,是指细菌侵入了人体的尿道、膀胱、输尿管及肾脏并引起炎症。诊断泌尿系统感染,首先要明确感染部位,是感染了肾脏(俗称上尿路)还是尿道、膀胱,后者也称下尿路;因为这二者治疗时间、所用药物及对患者健康的影响是完全不同的。如果是肾盂肾炎长期、反复发作,可能会引起肾功能减退,进而发展成尿毒症。而下尿路感染则不会。临床上患了泌尿系统感染,通常会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难或下腹胀痛,对有这样表现的病人,通常考虑下尿路感染;但也不尽然,研究表明,以下尿路感染症状为表现的病人中,有30%实际上是肾盂肾炎。肾盂肾炎又有哪些表现呢?除了前面提到的症状,患者会出现寒颤、高热、腰痛、全身无力等症状,查体肾区有叩击痛。化验血常规白细胞升高,尿常规白细胞大于5个,每高倍视野下,严重时尿白细胞大于100个;尿培养可有大肠杆菌生长,这是尿路感染最常见的细菌,此外还可有变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。尿微量白蛋白(MAU)及尿微量白蛋白/尿肌酐比值(MAU/UCr),通常是用来诊断肾小球疾病,如高血压早期肾脏损害、早期糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾脏损害、过敏性紫癜肾脏损害及原发性肾小球疾病(肾小球肾炎和肾病综合征等)。而复旦大学附属华山医院静安分院肾脏科经过4年研究发现,原用来诊断肾小球疾病的MAU及MAU/UCr可以协助诊断肾盂肾炎。该研究所有病例均排除了上述肾小球疾病,在研究的泌尿系统感染病例中治疗前MAU及MAU/UCr平均水平明显升高;而治疗后二者都明显降低,与治疗前相比,差异有医学上统计学意义的显著性。同时还发现当经治疗后尿常规已正常,但MAU及MAU/UCr仍升高的部分病例中再做尿培养仍有细菌存在,而且与原来培养的细菌相同;再治疗当MAU及MAU/UCr恢复正常后,尿培养也正常。该结果提示MAU及MAU/UCr水平升高对判断泌尿系感染是否痊愈可能有一定的预测价值。为何不是肾小球疾病的肾盂肾炎会出现MAU及MAU/UCr升高?笔者认为可能与感染的细菌多为大肠杆菌等革兰氏阴性有关,因为该类细菌可以分泌内毒素,该毒素可以影响肾小球滤过膜上的毛细血管内皮功能,导致肾小球滤过膜的通透性增加,使得MAU及MAU/UCr滤出增加,引起升高。该研究赋予了MAU及MAU/UCr水平升高新的临床意义。这一研究结果刊登于《世界临床药物》2010年第7期。笔者认为,在排除原发和继发性肾小球疾病,以及影响肾脏的全身性疾病后,在泌尿系统感染病人中尿微量白蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值水平升高可提示患者可能患有肾盂肾炎,即细菌感染影响到肾脏。(作者为复旦大学附属华山医院静安分院肾脏科主任医师)2012年02月10日 29065 9 16
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林国模主任医师 中山市民众医院 儿科 尿路感染的诊断标准必须要有尿细菌培养阳性为依据。如果反复定量培养都是阴性,则可认为无活动性尿路感染的存在。但对尿细菌培养的结果,也应结合临床表现来判断。以下情况可出现假阴性结果:1、患者在最近2周内使用过抗菌药物。2、尿在膀胱内停留时间短,不足6小时,细菌没有足够的时间繁殖。这在有尿频、尿急症状的患者中较为明显。3、饮水太多,稀释了菌尿。4、细菌感染病灶与尿路不通。如在血行性肾盂肾炎的早期或尿路梗阻时,病人有明显尿路感染症状,但尿细菌培养阴性。5、尿路感染的排菌可呈间隙性,如慢性肾盂肾炎没有急性症状时,有些病人的尿细菌培养可为阴性,但在急性发作时,尿细菌培养则常为阳性。6、L型细菌只能在高渗培养基内生长,一般培养基不能培养出来。有人估计,肾盂肾炎患者尿细菌培养阴性者,大约20%与L型细菌有关。所以,对于尿培养阴性要分析其原因,要结合临床进行诊断及治疗,尿培养阴性并不能排除尿路感染。2011年12月05日 12512 0 0
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2011年09月06日 5693 0 0
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李勋副主任医师 河南省中医院 中西医结合生殖中心·男科 对于如何留尿做检查,很多做过尿检的人可能会说,那还不简单,把尿装到干净容器中交给医护人员不就行了吗?专家指出,事实上,留尿进行检查并非这么简单,其中也有不少讲究。而且,根据不同的检查目的,有时还要采取不同的留尿方法,否则会影响检测结果,甚至会带来严重的不良后果。有时医生工作忙,不能对每一个病人详细交代应怎样留尿做检查,这就得靠病人自己有这方面的知识了。 留尿方法不当影响检查结果! 据专家介绍,正确的留尿方法很重要,一般来说,尿液检查必须用清洁容器留取新鲜尿液及时检查,否则某些化学成分或有形成分可能会被破坏,如葡萄糖分解、管形破坏、细胞溶解等,影响尿液检测结果。特别提示,在做尿常规检查,特别是女性,一定要先清洁外阴,以防止尿中误混入白带,白带内含有蛋白质、白细胞,甚至有些还有红细胞。混入白带严重地影响尿的检查结果,会导致医生误诊和病人的思想负担。应避开月经期,尽可能避免在月经来潮前后一周内进行检查,以防止阴道分泌物混入,影响结果判断,尤其是检查尿中红细胞时,如果在月经前、后进行检测,会造成尿中有大量红细胞的假象,误以为病情加重或复发。 另外,专家提醒,尿液检查最好是用浓缩尿,也就是说,在晚餐后不要大量饮水,用次晨第一次尿液进行检查。理由很简单,尿常规检查只是定性的检查方法。饮水多了,尿量就多,尿中的病理成分就冲淡了,纵使有病也检查不出来;饮水过少,尿量少,纵使尿中所含的物质是在正常范围内,也会因为尿液的浓缩,尿中的病理成分也显得突出,医生会误认为不正常,从而引起判断上的错误。尿常规检查是临床上简单易行的一种化验方法,它不仅能反映泌尿系统的疾病,而且可以反映全身其他系统的疾病。下面介绍尿常规检查以前,先谈谈留尿做化验应该注意些什么。收集尿液的时间:一般地说,任何时间排出的尿都可以做化验常规检查。但由于在一天内各次排出的尿量的多少,其中各种成分的含量不同,并且受饮食及生理状态的影响,会出现很大的变化。因此,最好用早晨第一次尿做化验,这是因为夜尿各种成分含量比较稳定。如果做尿内成分的定量测定,就要把24小时的尿都收集起来。 送化验检查的尿量:做尿常规检查一般为5-10毫升就够了。如果还要做尿比重测定,送检尿量不能少于50毫升。做24小时尿内成分测定,不用把所有的尿都带医院去,只要把24小时尿液混匀,量一下有多少毫升,把数记下来,取其中50毫升就够了。收集尿量标本的方法:必须先准备好一个清洁的容器,把尿直接排到容器内。如妇女在月经期,不要把血混进去;还有妇女的白带、男性的前列腺液等非尿液成分带入尿内。如果做尿液细菌培养,要避免细菌污染,最好是导尿,一般采用中段尿,即先排出一段尿后再收集中间尿流的尿液,排入无菌管内送检。如留24小时尿,一般是从早晨6点算起,即6点时把尿排净不要,以后将尿都收集在一起,到第二天早晨6点排最后一次,这才是24小时的总尿量,用量器量后,记录其毫升数。 尿液标本的保存:有些尿成分的测定,需要新鲜尿,尿排出后立即送检,避免尿中成分改变。留24小时尿做成分测定(如尿蛋白定量),天热时宜放在阴凉低温处,天气炎热时,需加防腐剂。一般防腐剂采用甲,加入尿内,同于甲苯不溶在尿中,而在尿液表面形成一层薄膜,把尿液给盖起来,即可防止细菌生长。关验时,可从膜下层取出尿液做检查。 要分清定性还是定量检查。 专家说,如果要做尿蛋白检查,还必须分清楚是定性还是定量检查。如果是定性检查,只要按照上面所说的尿常规检查的留尿方法留取清晨起床后的第一次尿液即可。如果是定量检查,必须按照医护人员的交代,在规定的时间内把所有的尿留到指定的容器中。尿蛋白、尿糖、尿17-酮皮质类固醇、尿17-羟皮质类固醇等定量检测时,为准确测定其含量,应留24小时全部尿液,并加入适当的防腐剂,以保存某些化学成分。 专家强调,凡是医护人员要求留多少小时的尿做检查的,一定要注意执行,并要按时留尿。因为要从你的留尿总量去计算出你在这段时间内从尿中排出的病理成分是多少,如果你不注意按时留尿,或者一些尿没有留进贮尿罐内,结果就不准确,会导致医生的错误判断。留取12小时以上的尿标本,一般要先放进一些东西作防腐剂如甲苯、甲醛、盐酸等以保存某些化学成分,或调节尿液的酸碱度,因为尿放久了,其中的病理成分可能会受破坏,留尿前不防请教一下医护人员,是否要预先在贮尿罐内放进一些东西。 而做尿细菌培养时,必须在6小时内不排尿,并在排尿前两周不服用抗菌药物,否则,即使有病也可能检查不出来。同时,还要选用1∶1000新洁尔灭浸泡过的棉球擦洗外阴部,再进行尿道口消毒,用无菌试管留取中段尿送检。因为外阴及尿道口正常情况下都存在大量的细菌,一不小心就会混入标本中,造成尿路感染的假象,导致误用抗菌素。尤其是那些无菌性尿道综合征患者,本来就因为有尿频、尿急等症状,易被误诊为尿路感染,如果再加上不当的留尿方法,在尿标本中检测到大量细菌,会导致长期大量滥用抗菌药物,不断对治病没好处,反而会带来有危害的毒副作用。 总之,留取尿标本里有不少学问,如果不太清楚,一定要主动向医护人员请教,才能得出比较客观的检查结果。尿常规检查一般应包括尿蛋白定性,尿糖定性和尿沉渣检查三项内容。现在由于许多医院多使用半自动或自动尿分析仪,所以尿常规结果可同时提供8至10项测定数据,这些数据一般包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿比重、酸碱度、尿胆红素、尿胆原、亚硝酸盐、红细胞(潜血)和白细胞。个别仪器还包括对尿中排除维生素干扰的定性检查。 尿比重测定主要用于了解肾脏的浓缩和稀释功能,同时还可用于某些疾病的辅助诊断和病情监测。 正常人尿比重可因饮食和饮水、出汗和排尿等情况的不同而有较大的波动。婴儿的尿比重多低于成人。[英文缩写] SG [参考值] 1.010-1.025 最大波动范围:1.003~1.030。 [ 临床意义] 1.尿比重降低多见于以下情况:慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎可导致远端肾小管浓缩功能障碍,使得尿比重常低于1.010;患尿崩症的病人尿液排出量很大,比重常低于1.003。2.尿比重升高多见于以下情况:急性肾小球肾炎、心力衰竭、发高烧、脱水、周围血液循环衰竭时,尿量减少,尿比重升高,最高有时可达1.040。此外某些病理情况下还可因尿中含有较多的蛋白质、葡萄糖、酮体和各种细胞而使得尿比重被动增加。 现在许多实验室使用尿液分析仪测定尿比重,其特点是每0.005为一个梯度,最低为1.000,最高为1.030。在某些病理情况下(如尿崩症等),为精确测定尿比重,应该使用和参考非尿液分析仪法测定的尿比重结果,此时患者应该尽量留取100mL以上的尿液,以方便准确测定尿比重。下面把尿常规检查的项目分介绍于下,说明正常情况和异常变化,以及临床意义。1. 颜色和味 正常尿液为淡黄色,其深浅度与尿量多少有关。异常变化有:⑴ 粉红色或鲜红色 为血尿,说明尿里混有血液,称为肉眼血尿。尿液呈鲜红色、洗肉水样或呈红茶水样。一般在1升尿液中混有1~2毫升血液时,肉眼即可看出来,如尿中血液越多,尿色就更红,甚至可再现血尿,说明尿内血多的意思。 肉眼血尿常见于肾结核、肾或膀光肿瘤、泌尿系结等,肾炎发生肉眼血尿比较少见。⑵ 棕色 其色如酱油样,多见于肝病或胆道有阻塞的疾病,如肝炎、输胆管结石、胰头癌压迫输胆总管等。病人可见有黄疸, 是由于大量胆红素返流入血从尿排出之故。 ⑶ 乳白色混浊尿 有人发现自己尿发混,说尿里有蛋白,这是一种误解。因为蛋白质是溶于水的,在尿里有无蛋白是看不见的,尿呈乳白色或发混浊,见于以下情况:丝虫病所致的乳糜尿:慢性期丝虫病的重要表现,见于南方丝虫病地区或到地病区的发现有乳糜尿也应考虑到此病。这是由于悄中含有大量脂肪微粒而呈乳状,称乳糜尿,其原因为丝虫在淋巴系统中引起反复炎症发作,大量纤维组织增生,使腹部的淋巴管道或胸导管阻塞所致。另外,还见于腹腔结核,腹腔、腹膜后、纵隔等部位的肿瘤或转移癌,均可因压迫或阻塞腹腔淋巴道或胸导和而引起乳尿。或由于胸腹创伤,损伤腹腔淋巴道或胸导管也可造成乳糜尿。 尿中有盐类结晶:如尿中有大量磷酸盐,在碱性尿中易沉淀出来,使尿呈灰白色,特别是在冬季多见。此种尿加热后,如为磷酸盐可以溶解。泌尿系感染:尿内有大量红白细胞或脓细胞、上皮细胞等,也可使尿液混浊。尿味,新鲜尿液带有一种芳香味,是由于尿里有挥发性酸之故。如放置时间久了,而有刺鼻的氨味,这是因为尿内的尿素分解释放出的氨。2. 酸碱度 新鲜尿多呈弱酸性反应。尿的酸碱度与饮食有关,如吃素食或蔬菜、水果过多时,可使尿呈碱性反应;吃肉食、蛋白质多时,尿则成酸性。一般情况下,尿液PH5~7这间。当酸中毒或碱中毒时,通常分别排酸性尿和碱性尿。病人可以买一小本石蕊试纸自己检查,撕下一小条试纸拈一下尿,观察颜色变化,如变红则为酸怀尿,变蓝则为碱生尿。 (本篇为转载文章)2011年02月27日 49469 0 0
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李顺民主任医师 深圳市中医院 肾病内科 尿路感染按部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎,输尿管炎),下尿路感染(膀胱炎,尿道炎)。急性上尿路感染( 急性肾盂肾炎)可引起败血症,弥漫性血管内凝血(DIC),成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等危及生命。慢性肾盂肾炎在幼儿,尤其是5岁前的幼儿易影响肾的发育。年人慢性肾盂肾炎可引起高血压和慢性肾功能竭。尿路感染属中医淋证、水气、虚劳等范畴。《金匮要略》对其症状作了较完整的描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。尿路感染特别是慢性尿路感染为临床常见疾病、难治性疾病之一。近年来各地应用中医理法方药,对西医尿路感染的治疗进行临床观察研究,证实中医药及中西医结合治疗该病疗效显著。[临床表现]一、膀胱炎即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎的主要表现是膀胱刺激症状,即尿频、尿急、尿痛,白细胞尿,偶可有血尿,甚至肉眼血尿,膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状,但少数病者可有腰痛、低热(不会超过 38.50C)。血白细胞计数常不增高。在成年尿感中,此类型最为常见,膀胱炎发生于性交后,亦见于妇科手术、月经后及老年妇女有外阴搔痒者。其致病菌多为大肠杆菌,但在青年妇女中约有 25%可为凝固酶阴性之葡萄球菌,偶亦可为变形杆菌、绿脓杆菌等。二、急性肾盂肾炎本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见,起病急骤,主要有下列症状。一般症状 高热、寒战,体温多在 38~390C 之间,也可高达 400C。热型不一,一般呈弛张型,也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛,热退时可有大汗等。.泌尿系症状 患者有腰痛,多为钝痛或酸痛,程序不一,少数有腹部绞痛,沿输尿管向膀胱方向放射,体检时在上输尿管点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛,肾区叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,在上行性感染时,可先于全身症状出现。儿童患者的泌尿系症状常不明显,起病时除高热等全身症状外,常有惊厥、抽搐发作。胃肠道症状 可有食欲不振、恶心、呕吐,个别患者可有中上腹或全腹疼痛。三、慢性肾盂肾炎症状较急性期轻,有时可表现为无症状性菌尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状,并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。急性发作表现也时有出现。以往将病程超过半年或 1 年者称为慢性肾盂肾炎,近年来提出肾盏有瘢痕形成,静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、积水,肾外形不光滑,或二肾大小不等才称慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎临床表现复杂,容易反复发作。[并发症]一、肾乳头坏死是肾盂肾炎的的严重并发症之一,常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时。可并发革兰阴性杆菌败血症,或导致急性肾功能衰竭。二、肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎直接扩展而来(占 90%),致病菌多是革兰阴性杆菌,特别以大肠杆菌最常见。患者多有糖尿病、尿路结石等不利因素。病人除原有肾盂肾炎症状加剧外,常出现明显的单侧腰痛和压痛,有个别病人可有腹部触到肿块。患者向健侧弯腰时,可使疼痛加剧。X 线腹部平片、肾造影和肾断层照片有助于诊断。治疗宜及时给予强有力的抗菌素,加强支持疗法,必要时考虑切开引流。三、肾盂肾炎并发感染性结石变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常可引起肾石(占结石病因的 15.4%),称为感染性肾石。这种结石的成分以磷酸铵镁为主。常呈大鹿角型,多为双侧性,结石的小裂隙内常藏有致病菌。因抗菌药不易到达处,易导致尿感治疗失败。感染加上尿路梗阻,可导致肾实质较快破坏,肾功能损害。四、革兰阴性杆菌败血症尿感是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一,多发生于急性尿感,特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后。严重的复杂性尿感,特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症。偶可见于严重的非复杂性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌败血症来势凶险,突然寒战、高热,常引起休克,预后严重,临床上可无发热和白细胞升高,应予注意。其治疗同一般革兰阴性杆菌败血症。[辅助检查]急性期时可有急性炎症的表现,如血白细胞数升高,中性粒细胞的百分比增高,下列检查对诊断更有重要意义。一、尿常规检查是最简便而可靠的检测尿路感染的方法。宜留清晨第一次尿液待测,凡每个高倍视野下超过 5个(>5 个/Hp)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外,常可发现白细胞管型,菌尿,有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿。偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。二、尿细菌学检查以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于是 105/ml 有临床意义,小于 104ml 为污染所致,现大量事实证明约 92%革兰氏阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于 105/ml,仅 70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过 105/ml,而 20%~30%的患者其菌落计数仅有 103~105 /ml,尤其是大多数下尿路感染者。因此有临床症状者菌落计数在 103~104/ml 也需考虑感染存在。三、无创伤性尿路感染的定位检查1. 尿浓缩能力 理论上急性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能的障碍,可能与受损的髓质产生的的前列腺素有关,应用前列腺素合成的抑制(消炎痛)可以阻断此现象,但此试验不够敏感,故不能作为常规来推广。2. 尿酶的测定 有报道肾盂肾炎约有 25%的患者尿中乳脱氢酶(LDH)高于下尿路感染者。肾盂肾炎时尿中的 N-乙酰-β-D 氨基葡萄酶高于下尿路感染者,因此酶存在于肾小管的上皮细胞内。迄今能作尿路感染定位诊断的尿酶仍在研究中。3. 尿 C 反应蛋白测定 文献报道血清 C 反应蛋白在影响到肾实质的上尿路感染时明显增高。急性膀胱炎时 CRP 并不升高。但其他感染性疾病时 CRP 也可能升高,以及假阳性的存在影响了该试验的定位意义。4. 尿抗体包裹细菌分析 用免疫荧光分析证实来自肾脏的细菌包裹着抗体,可和荧光标记的抗 IgG 结合呈阳性反应来自膀胱的细菌不被异性的抗体所包裹,故近年来尿液抗体包裹性细菌(ACB)分析较广泛地用于上下尿路感染的定位诊断。其准确性约 83%。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出现假阳性。另外尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染,上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。5. 直接定位法 直接法中,Stamey 的输尿管导管法准确性较高,但必须通过膀胱镜检查或用Skinny 针经皮穿刺肾盂取尿,故为创伤性检查法而不常用。Fairley 的膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大于 90%,且简便易行,临床常用。四、X 线检查对慢性久治不愈患者,视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排尿时膀胱、输尿管造影,以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管返流现象等。五、同位素肾图检查可了解肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管返流及膀胱残余尿情况。急性肾性盂肾炎的肾图特点为高峰后移,分泌段出现较正常延缓 0.5~1.0 分钟,排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,呈抛物线状,但上述改变并无明显特异性。六、超声波检查是目前应用最广泛,最简便的方法,它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。[诊断要点]一、临床上有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状,同时有下列一项指标者,诊断可成立。1.正规清洁中段尿细菌定量培养,菌落数≥105/ml。2.清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10 个/HFP。3.清洁中段尿正规方法离心尿沉渣革兰染色找细菌,如细菌>1 个/油镜视野。二、无尿路刺激症状,必须符合下列指标之一者,诊断可成立。1.膀胱胱穿刺尿培养阳性。2.连续二次清洁中段尿细菌定量培养,菌落数≥105/ml。3.一次清洁中段尿细菌定量培养,菌落数≥105/ml,尿白细胞数>5/HP。[饮食与调护]应忌食辛辣刺激食物,忌酒;平素以清淡富含营养素饮食为主,并可选用下列食疗方交替服之。1. 水灵芝 研为细末,每次 0.2g 每日 2 次。2. 马齿苋合剂 马齿苋(干品 200~250g,鲜品 500g),红糖适量,水煎服,每日 1 剂。3. 龙葵蔗糖煎剂 龙葵 500g,切碎晒干,加水 400 ml,煎沸 90 分钟后,过滤取汁,滤渣再煎取汁,将两次药液浓缩至 1000ml 左右,加入蔗糖 90g 搅匀,每日 100ml,每日 3 次。4. 山楂煎剂 生山楂 100g,每日煎 3 次,每次约煎汁 500ml,或酌加白糖少许分服,2 周为 1疗程。服药期间禁用碱性药物和食物。尿路感染的调护对疾病的痊愈具有重要意义,特别是在临床症状消失和尿菌培养阴性时,切不可放松治疗。因为病灶依然存在有可能复发,应坚持一段时间的善后治疗。在尿菌培养连续三个月为阴性,临床病状完全消失情况下才可认为痊愈。1. 坚持每天多饮水,每 2~3 小时排尿一次,以冲洗膀胱和尿道,避免细菌在尿路繁殖,这是最实用有效的预防方法。2. 注意阴部的清洁,以减少尿道口的细菌群,特别是女性病人,在月经、妊娠和产褥期,尤应注意。男性如包皮过长,应注意清洁,包茎应矫治。3. 尽量避免使用尿路器械,必要时,要严格无菌操作。在尿路器械使用 48 小时后,宜作尿培养,以观察有无尿感发生。在用尿路器械之前已有细菌尿者,应先控制感染。以往有反复尿感史或尿路异常者,在尿路器械检查前后 48 宜服用抗生素预防感染。4. 必须留导尿管时,在头 3 天给予抗菌药可延迟尿感的发生,但如 3 天后才开始服药则无预防作用。5. 与性生活有关的反复发作的尿感,于性生活后宜立即排尿,并按常用量内服一个剂量的抗菌药作预防。据 Asscher 统计,有效率可达 80%。6. 在尿感发作较频的妇女,如能每晚服一个剂量的抗菌药预防,也可减少尿感再发。[辨证论治]1 .下焦湿热主症:小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,小腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿通淋。方药:八正散加减。本方的功效是清热泻火,利水通淋。其中木通、萹蓄、瞿麦各 10g、车前子 、滑石各 15 g 通淋利湿,大黄、山栀子、甘草梢各 5g 清热泻火。若大便秘结,腹胀者,可重用生大黄 10g、并加枳实以通腑泄热;若伴见寒热、口苦、呕恶者,可合用小柴胡汤以和解少阳;若湿热伤阴者,去大黄,加生地、知母、白茅根以养阴清热;若热毒弥漫三焦,入营入血,又当急则治标,用黄连解毒汤合五味消毒饮,以清热泻火解毒。2.肝气郁滞主症:小便涩滞,淋沥不宣,小腹满痛,苔薄白,脉沉弦。治法:疏肝理气,利水通淋。方药:沉香散加减。沉香散中沉香 3~6g、橘皮 6g 利气,当归、白芍各 10g 柔肝,甘草 5g 清热,石韦、滑石,冬葵子、王不留行各 10g 利尿通淋。胸闷胁胀者,可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气;日久气滞血瘀者,可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀;气郁日久化火而成肝胆郁热者可用龙胆泻肝汤加减。3.湿热中阻主症:寒战高热,午后为甚,脘腹痞满,胸闷不饥,不欲饮,大便秘结或溏,腰酸痛,小便涩赤,尿时疼涩,苔黄腻,脉滑数。治法:清热化湿。方药:三仁汤加味。方取杏仁合竹叶各 10g 入上焦宣肺清心除烦,白豆蔻配半夏、厚朴各 10g入中焦芳香化湿,各中止呕,薏苡仁配滑石、通草、车前草各 15g 入下焦清利湿热,通利水道;黄芩、紫花地丁、银花为清热解毒化湿。呕恶重者,加竹茹;大便溏者,加茯苓、泽泻;大便秘者,加大黄。4.气阴两虚,湿热留恋主症:小便频急,淋涩不已,反复发作,遇劳尤甚,伴头晕耳鸣,乏力多汗,腰酸软,手足心热,口唇干燥,舌红,少苔,脉细带数或沉弱。治法:益气养阴,清利湿热。方药:偏气虚者用参芪地黄汤加减,偏阴虚者用知柏地黄汤加减。以上两方为六味地黄丸化裁而来,其中,熟地配山药、山茱萸各 15g 以滋补肝肾,泽泻配丹皮、茯苓各 10g 以清热利湿。本方补中有泻,滋中寓利,是尊肾之开合的生理特点而设的滋补肾阴的名方。如气虚偏重者,加黄芪、党参,以重在益气培元;阴虚火旺偏重者,加知母、黄柏,则重在养阴清热;以肾阴虚为主者,也可用六味地黄汤合二至丸(旱莲草、女贞子),以重在补肾养阴。小便涩痛明显者,加车前草、瞿麦、萹蓄;头晕耳鸣,耳眩甚者,加天麻、钩藤、菊花、石决明。5. 脾肾亏损,湿浊缠绵主症:小便频数,淋涩不已,时好时发,遇劳尤甚,伴有面浮肢肿,腰膝酸软,纳呆腹胀,便溏呕恶,畏寒肢冷,舌淡,苔白,或有齿印,脉沉弱或滑。治法:益肾健脾,利湿化浊。方药:参苓白术散合二仙汤加减。方以党参、白术、茯苓各 10 g、甘草 5g 健脾益气,扁豆、薏苡仁各 15g 既可健脾又可渗湿,仙茅、仙灵皮各 10g 以补肾阳,去湿化浊;合山药健脾益肾兼护脾阴,佐砂仁、陈皮各 5g 理气和胃。合之共奏健脾益胃,利湿化浊之效。浮肿甚者,加大腹皮、木瓜;呕恶者,加紫苏、半夏;腹胀重者,加乌药、木香;尿有余沥者,加益智仁、菟丝子;形寒肢冷阳虚甚者,加附子、肉桂;有瘀滞者,加当归、红花、泽兰。(摘自《李顺民医学文选》2010年06月24日 22769 1 6
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2010年06月14日 4631 0 0
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