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侯俊宸主治医师 江苏省人民医院 乳腺外科(普通外科) 经常有人会问,之前听说过靶向治疗,是不是它更针对癌细胞,用靶向治疗比化疗好啊?可以不化疗只靶向治疗吗?这类问题。今天写一写什么是乳腺癌的靶向治疗。什么是靶向治疗?靶向治疗就是分子靶向治疗,即瞄准肿瘤细胞,针对癌细胞的特定位点与药物特定结合,就像射箭的“靶”一样,有可以瞄准的部位,这样可以最大限度地杀伤肿瘤细胞,而正常细胞这样的“靶”比较少,所以对正常细胞损伤很小。当然,靶向治疗和化疗是两件事情,不是相互替代或者可以选择的,打比方来说:化疗和靶向治疗相当于是两道菜,而不是米饭和面条的差别。靶向治疗在很多癌症里都有一席之地,在乳腺癌治疗中,有以下的几种“靶”可以用来靶向治疗。1、针对“HER-2”的靶向治疗:如“单靶”或“双靶”;2、针对女性BRCA基因突变的靶向治疗:如PARP抑制剂;3、针对血管内皮生长因子的靶向治疗:如贝伐珠单抗;4、针对表皮生长因子的靶向治疗:如吉非替尼;5、针对激素受体阳性乳腺癌的靶向治疗:如CDK4/6抑制剂和mTOR抑制剂。在这其中,最常用、研究较为透彻的为针对HER-2过表达的靶向治疗。抗HER-2靶向治疗那什么是抗HER-2靶向治疗呢?HER-2这个指标在之前的文章《怎么简单迅速的看乳腺癌免疫组化》中写过,这里重新回顾一下:HER-2,有一个很长的中文名,叫做“人表皮生长因子受体-2”,我们每个人体内的正常细胞膜表面都有少量的HER-2蛋白存在。而在一部分乳腺癌中,有太多的HER-2蛋白出现在这些癌细胞表面,刺激癌细胞疯狂增长,增加癌细胞的侵袭性。这种就可以称为HER-2阳性,即免疫组化里的“HER-2+++”,或者FISH检查里的HER-2阳性。在HER-2靶向治疗药物中,有很多种,下面用一张表简单概括下:平时我们说的最多的单靶治疗就是曲妥珠单抗,双靶治疗就是曲妥珠单抗联合使用帕妥珠单抗,医生会根据病情来选择治疗方案。靶向治疗注意事项看上面表格的副作用,也能看出,靶向药物对心脏有一定的毒性。那就有以下注意事项:1、多柔比星、表柔比星等蒽环类药物也会对心脏有毒性,所以要避免和曲妥珠单抗、帕妥珠单抗同时使用;2、可与非蒽环类化疗药、内分泌治疗药物及放疗同期使用;3、治疗前左心室射血分数(LVEF)<50%的患者不宜使用;4、监测心脏功能:开始治疗前、治疗期间每3个月均应监测左心室射血分数,必要时暂停抗her-2治疗,如果持续不能恢复或反复因为心脏毒性暂停用药,则应永久停止使用此类药物;5、除非有用药禁忌,否则应尽早接受抗HER-2治疗。简单来说,要定期监测心功能,如果有心脏方面的不适要及时和医生联系或急诊就诊。——TheEnd——参考文献[1] 《乳腺癌HER2检测指南(2019版)》编写组.中华病理学杂志.2019;48(3):169-175.如有错误,欢迎指正部分图片来源于网络,版权归原作者所有。如涉及侵权或对版权有所疑问,请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn。我会尽快处理,感谢转载请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn2023年04月10日 145 0 1
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王庶医师 天津医科大学肿瘤医院 乳腺肿瘤科 新辅助化疗可以使乳腺癌患者获得快速的病理缓解,其在世界范围内的应用逐年增加。早期乳腺癌的传统治疗方式包括手术、放疗和全身化疗。新辅助化疗作为乳腺癌的一种新的治疗方式开始于20世纪末,如今已经广泛应用到乳腺癌的综合治疗中。新辅助治疗的适应证有哪些?指南指出,符合以下条件之一者,可选择术前新辅助药物治疗:肿块较大(>5cm);腋窝淋巴结转移;HER-2阳性;三阴性;有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。新辅助治疗有哪些优势?首先,它可以使不可切除的肿瘤变为可切除;其次,是肿瘤体积变小,增加保乳的机会;对于局部晚期并发高远处转移风险的患者,术前全身治疗被期望可以改善患者的生存时间;新辅助化疗可以观察到肿瘤的缩小和成像变化,并且能够对临床疗效进行快速评价。新辅助治疗期间应该如何评估效果?鉴于新辅助治疗过程中有一部分患者可能对方案无效,导致肿瘤进展。因此,每个周期或每两个周期要进行一次评估,检测治疗反应。如果肿瘤无变化或者进展,应该考虑是否需要更换化疗方案或及时采取手术。2023年04月03日 186 0 1
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2023年03月28日 181 0 1
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张永辉副主任医师 西安市中医医院 外科 患者王某某(化名),女性,36岁,4年前因一侧乳房肿物在某院行乳房肿物切除术,术后病理为乳腺癌,后至外省某院进行了乳房皮下腺体切除+腔镜下腋窝淋巴结清扫术+即刻假体乳房重建术,术后病理为乳腺浸润性癌,伴大量导管原位癌,前哨及腋窝淋巴结(0/19)未见癌转移,原发肿瘤免疫组化结果:ER(85%,+++)PR(60%,+++)Ki-67(10%)Her-2(1+)。术后给予AC方案化疗4周期,后口服他莫昔芬10mg,每日2次内分泌治疗。2月前因发现患侧腋窝结节在某院就诊,查乳腺超声提示肿大淋巴结,并给予更换他莫昔芬为来曲唑内分泌治疗。1月前因肿大淋巴结无缩小就诊于我院乳腺科门诊,患者入院后由张永辉副主任医师、陈明溪医师主管,进行全身评估未见远处转移,锁骨上下区以及纵隔未见淋巴结转移,患侧腋窝超声提示原前哨淋巴结活检区以及中央区分别见两枚可疑转移淋巴结。经甲乳专业组讨论,根据区域淋巴结复发诊疗指南,为患者实施了补充腋窝淋巴结清扫,术后病理提示腋窝淋巴结补充清扫(2/9)癌转移,并对转移淋巴结重复免疫组化检查,结果与首次原发灶一致,为LuminalA型,遂为患者制定进一步治疗方案:紫杉类方案化疗,后续锁骨上下区+纵隔区放射治疗,强化内分泌治疗方案为卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂。患者已顺利实施TC方案化疗1周期。 【案例解读】该患者首诊时小于35岁绝经前激素受体阳性乳腺癌,根治术后以及综合治疗后出现腋窝区域复发,纵观首诊治疗虽无原则性错误,但仍有需要加强的方面:1.虽腋窝清扫达到了最低标准10枚以上的最低要求,但可能存在前哨淋巴结漏检,从腋窝补充清扫发现的转移淋巴结位置来看,其中一枚淋巴结位于前哨淋巴结最常见的位置,且为腋中线腔镜戳卡刺入位置旁,可能为腔镜下漏检;2.对于小于35岁绝经前受体阳性乳腺癌的内分泌方案,TEXT+SOFTIII期临床试验显示随访12年卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂较他莫昔芬的无病变生存率提高4.6%(80.5%比75.9%),所以患者的首诊内分泌治疗方案强度略显不足;3.2月前在某院的内分泌治疗方案选择为原则性错误,Big19-8等系列临床研究显示绝经后激素受体阳性乳腺癌使用芳香化酶抑制剂(来曲唑为该类药物)较他莫昔芬具有更佳的疗效,但该患者为绝经前患者,使用该药物是无效的,绝经前女性只有在卵巢功能抑制下才可使用。综上,该患者虽为预后非常好的乳腺癌类型,但出现腋窝区域复发,可能与前哨转移淋巴结漏检、他莫昔芬耐药或强度不足有关。2023年03月16日 82 0 1
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 (一)乳腺癌骨转移的发生机制有哪些?乳腺癌骨转移的发生机制是复杂的,涉及多种生物学和分子机制。以下是一些可能的机制:1、细胞因子和生长因子:乳腺癌细胞可以产生多种生长因子和细胞因子,例如炎性细胞因子和骨形态发生素,这些因子可以促进骨转移的发生。2、炎症反应:炎性细胞因子和细胞因子也可以引起局部炎症反应,并激活骨吸收细胞,导致骨吸收增加,从而刺激骨转移的发生。3、乳腺癌细胞与骨基质互作:乳腺癌细胞可以通过与骨基质互作来增强其在骨组织中的存活和生长能力。这种互作包括细胞表面分子与骨基质分子的相互作用。4、骨髓微环境:乳腺癌细胞可以侵入骨髓,与骨髓微环境相互作用,如细胞外基质、细胞因子、细胞-细胞互作等,从而促进骨转移的形成。其中比较重要的是雌激素在骨组织中大量存在,这与乳腺癌的生存微环境有关,这也是乳腺癌容易发生骨转移的重要的原因之一。所以ER、PR阳性的乳腺癌容易发生骨转移。5、免疫反应:免疫系统也可能在骨转移中发挥重要作用。乳腺癌细胞可以逃避免疫监视和攻击,从而在骨组织中生长和扩散。免疫系统是肿瘤抑制的关键的防御机制,如果免疫出现逃逸机制,则乳腺癌就容易发生骨转移。所以保持乳腺癌患者的免疫状态良好非常重要。提高免疫力是抗肿瘤非常重要的措施之一。总之,乳腺癌骨转移的发生涉及多种复杂的生物学和分子机制,仍需要更深入的研究来了解其具体的发生机制。(二)乳腺癌骨转移可以表现为成骨性和破骨性两种不同的类型。成骨性乳腺癌骨转移:成骨性转移是指癌细胞在骨组织中产生大量的成骨细胞,导致骨形态和结构的改变。这种转移通常表现为多发的硬化骨病变,病变部位可能会变得更加坚硬、增厚,有时还会出现钙化,从而影响骨骼的正常功能。破骨性乳腺癌骨转移:破骨性转移是指癌细胞刺激骨吸收,导致骨骼的疏松和破坏。这种转移通常表现为多发的溶骨性病变,病变部位可能会变得更加松软、变薄,甚至出现骨折的情况。乳腺癌骨转移的成骨和破骨表现可能会同时存在,而且有时会相互转化。成骨性转移可以在一段时间内抑制破骨性转移,但长期来看,这种转移仍然会导致骨骼的失衡和功能受损。因此,对于乳腺癌骨转移患者的治疗,需要根据不同的类型采用不同的策略,以提高治疗效果和患者的生存质量。往往药物治疗有效就会出现成骨表现,药物治疗无效就会出现破骨的表现。所以成骨和破骨的表现往往被医生作为临床上观察乳腺癌骨转移是否出现恶化或进展或好转的一种现象之一。但是,成骨增加也未必表示都是乳腺癌得到控制了,临床上也存在成骨病灶越来越多乳腺癌肿瘤指标不断增长的恶化表现。(三)乳腺癌骨转移的药物治疗主要包括靶向治疗和化学治疗两种方式。靶向治疗:靶向治疗是一种基于特定分子的治疗方法,它可以针对乳腺癌细胞表面上的特定分子或酶进行干预。常用的靶向治疗药物包括:雌激素受体调节剂(SERMs)和雌激素受体拮抗剂(SERDs):这些药物可以阻止雌激素对乳腺癌细胞的刺激,从而抑制癌细胞的生长和扩散。常用的药物包括依西美坦(Exemestane)等。HER2受体抑制剂:HER2受体是一种在乳腺癌细胞表面上高表达的受体,靶向抑制这种受体可以阻断信号传导通路,从而抑制癌细胞的生长和扩散。常用的药物包括曲妥珠单抗(Trastuzumab)和帕妥珠单抗(Pertuzumab)等。化学治疗:化学治疗是通过使用化学药物来杀死或抑制癌细胞的增殖和扩散。常用的化疗药物包括:伊立替康(Ixabepilone)和多西他赛(Docetaxel)等微管骨架抑制剂:这些药物可以抑制微管骨架的重组,从而阻止癌细胞的有丝分裂和增殖。帕克他赛(Paclitaxel)等抗代谢药物:这些药物可以干扰癌细胞内的核酸和蛋白质合成,从而抑制癌细胞的增殖和扩散。除了靶向治疗和化学治疗,放疗和手术也是治疗乳腺癌骨转移的常用方法。具体治疗方案需要根据患者的病情、健康状况和遗传特征等因素进行综合考虑,由医生制定个体化的治疗方案。(四)乳腺癌骨转移中抑制破骨的药物治疗双膦酸盐类药物:双膦酸盐类药物是一类广泛用于骨代谢疾病治疗的药物,其中最常用的是唑来膦酸(zoledronicacid)和伊般膦酸(ibandronate)。它们通过抑制破骨细胞的活性,从而减少骨吸收和破骨过程,同时也可以促进成骨过程,增加骨密度和骨强度。RANKL抗体:RANKL(Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand)是一种重要的破骨因子,它可以促进破骨细胞的分化和活化。RANKL抗体可以结合RANKL,从而阻断其与破骨细胞的结合,抑制破骨过程。最常用的RANKL抗体是地舒单抗(denosumab)。这两类药物使用有一些注意要点:(1)注意下颚骨坏死的概率。(2)注意肾功能不好的患者建议使用地舒单抗(denosumab)。(3)注意使用频率,三个月一次使用差不多够了,早期也可以一个月使用一次。临床研究表明桑三个月一次和一个月一次使用的效果类似。(五)乳腺癌骨转移的放疗治疗乳腺癌骨转移的放疗主要分为外照射和内照射两种方式:1、外照射:外照射是通过向患者身体外部施加高能射线,瞄准骨转移部位,对骨病变进行照射。外照射可以减轻疼痛,控制病变进展,并改善患者的生活质量。通常情况下,外照射需要进行数次,每次照射的时间和剂量都有所不同,具体需要根据病情和患者的个体情况而定。放疗中,可以采取普通放射,但是i如果病灶局限且较少,是可以采取根治性放疗的治疗策略,即在局部放疗剂量较大,直接将乳腺癌肿瘤绝大多数杀灭的方式,这种方式可以达到局部缓解和肿瘤控制的效果,目前越来越多的乳腺癌骨转移采取这种放疗的方式。2、内照射:内照射是通过将放射性核素注入患者体内,使其集中在骨病变部位,从而实现照射的目的。内照射主要采用的是放射性核素磷-32或锶-89。内照射相对外照射而言更适合于治疗多发性骨转移,因为内照射可以同时治疗多个病变。然而,内照射可能会对患者的造血功能造成一定影响,因此需要密切监测患者的血常规和肾功能等指标。目前临床上伊般在晚期才使用内照射的方法,大多数情况下还是采取外放射的治疗策略。2023年03月16日 457 0 2
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刘西禹主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 乳腺外科 除了系统抗肿瘤治疗,合并骨转移的乳腺癌患者需定期应用骨改良药物(又称保骨针),如唑来膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸、地舒单抗等,这些药物通过抗骨质破坏促进骨钙沉积起到骨保护的作用,减轻骨转移引起的疼痛、骨折等不良事件的发生。应用骨改良药物有以下注意事项:保骨针需按期进行,每21-28天一次,对于骨转移病变稳定者, 连用1-2年后,可改为每3个月1次保骨针首次注射可能出现流感样症状(低热、流涕、鼻塞、全身疼痛)等,医生会开具日夜百服宁片备用,如出现上述症状可对症服用药物,输注保骨针后需多饮水,重视肾功能监测,进行口腔护理,防治颌骨坏死等严重并发症保骨针使用过程中忌口腔侵入性操作(拔牙、跟管治疗等),如遇口腔问题需专科就诊时,应主动向口腔科医生告知,避免下颌骨坏死的不良反应。另外,如口腔科医生建议必须行侵入性治疗,则需停保骨针3个月以上方可进行操作。注意每日口腔清洁。保骨针应用期间每日服用钙片(含维生素D的),品牌不限,每日补钙和维生素D,剂量为钙1200~1500mg/d及维生素 D3400~800U。脊椎转移的患者,脊柱属于承重骨,应注意购买有支撑力的腰托、颈托保护相应脊柱,避免出现压缩性骨折。椎体一旦压迫脊髓神经,严重的可造成瘫痪,引起下肢活动障碍、大小便失禁等,严重影响生活质量合并骨转移的患者,适量活动,注意骨转移部位的活动应谨慎,避免大幅度的甩头、弯腰曲背、扭腰、提重物等剧烈活动因保骨针需长期应用,选择哪种保骨针根据家庭经济状况以及医保状态进行选择,进口药和国产药成分一致,疗效并无明确差别,都进入医保报销名单,具体报销比例需根据当地医保政策确定。2023年02月27日 757 0 1
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2023年02月24日 515 0 0
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2023年02月23日 30 0 0
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2023年02月21日 686 0 1
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 1例乳腺癌(女/65岁)综合治疗后多发转移(广泛骨转移、纵隔、腹膜后等)-TOMO放疗-来自-黄石黄某某(BJ),女,65岁(出生时间:1957-12),大冶人放疗前PET(2023-02-14)pet代表性病变显示:首程(2023-02-14癸卯兔年正月廿四):一次摆位,横扫一切肿瘤治疗方案:TOMO放疗+深部热疗+节拍化疗(卡培他滨,放疗日)+抗骨转移治疗(唑来膦酸)+脱水治疗(激素&甘露醇)治疗时间轴:2023-02-14入院→2023-02-15定位→2023-02-15放疗椎体骨病变:DT32Gy/10F(BED=42.24Gy);其余骨病变:DT50Gy/10F(BED=75Gy);纵膈淋巴结:DT35Gy/10F(BED=47.25Gy)放疗靶区:放疗计划展示:2023年02月14日 336 0 0
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