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2021年02月01日 789 0 1
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舒博主任医师 武汉市中心医院 泌尿外科 肾结石怎么发生的? 顾名思义,是尿中的一些成分沉积在肾脏内形成的结石,从而出现一系列以泌尿系症状为主的疾病,男性和女性均好发。 肾结石的形成:是某些因素造成尿液中成石物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长、聚集,最终形成结石。 常见病因 具体表现 饮食习惯 饮水量过少,食入过多的高嘌呤类(海鲜、豆类、内脏类)、高盐、高蛋白质或高钙食物、高草酸类食物(菠菜)等 代谢异常 甲状旁腺功能亢进、长期卧床、肿瘤、服用激素类药物、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症、高尿酸血症等 尿路梗阻 肾积水、输尿管狭窄、重复肾输尿管、海绵肾、多囊肾、马蹄肾、前列腺增生等 药物因素 磺胺类、抗HIV药物、Vit C、Vit D等 尿路感染 尿频、尿急、尿痛、甚至血尿等 泌尿系异物 早期疼痛及排尿困难,若不及时取出,异物会进入膀胱形成膀胱结石等 此外,肾结石发病率有一定的地域性特点,比如南方发病率高于北方,沿海地区也比较多见; 与职业也有关,一些高温、喝水排尿比较少的工作,如工人、交警、司机会多见一些。 肾结石有哪些症状? 肾结石没有梗阻时,可以无症状或者疼痛较轻。 如果由于结石移动、喝水等原因,肾结石被尿液冲下来,进入输尿管,刺激可导致输尿管痉挛引起腰痛、腹痛,并可向腰部、腹部、会阴部放射,急性发作时,疼痛剧烈,可伴恶心、呕吐; 血尿也是常见的症状,多为尿常规镜下血尿,偶有肉眼血尿; 也可能产生尿道刺激症状,出现尿急、尿频、尿痛,同时,尿检可能提示有炎症症状,梗阻感染也可有发热。 肾结石会导致什么后果? 最严重的一种情况是可能因为堵塞尿道,造成肾积水,最终肾脏功能消失。 正常肾脏容积很小,只能容下10ml尿(远小于膀胱的300~500ml),如果结石梗阻了尿液排出通路,肾脏会被尿憋得越撑越大,厚实的肾被越撑越薄,特别是慢性梗阻的时候往往没有明显疼痛症状或症状较轻容易被忽视,肾脏功能慢慢减退,甚至失去功能。所以,这种尿路的梗阻危害比较大。 另外,肾结石还是潜伏的感染灶,特别是女性反复泌尿感染,却查不出下尿路原因,很可能就是肾结石导致的。肾结石导致的反复感染和慢性感染,对肾脏功能有持续的影响,同时由于另一个肾仍在正常工作,许多人不会察觉到肾脏有异常。到检查的时候,有肾结石的肾已经坏掉,可能已经发生重度感染,危及全身。 因此,肾结石不疼不代表没有害,一旦发现要及时就诊。2021年01月31日 1135 0 0
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吴小荣主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 肾积水,顾名思义,就是尿液从肾盂排出过程受阻,蓄积后导致肾盂内压增高,肾盂肾盏扩张,从而导致了肾实质萎缩,肾功能减退等一系列病理生理过程。那我们简单了解下,人体泌尿系统的功能,是一个整体。正常情况下处于低压状态,能把尿液单向从肾脏经过输尿管,排到膀胱,然后在膀胱内由排尿反射(加上一定腹压)等复合机制,经过尿道排除体外。那也意味着,泌尿系统的任何部位出现任何原因导致的梗阻(外在压迫、内在堵塞、管壁疾病等),都有可能导致肾积水,甚至导致肾功能丧失。因此,对于我们平时发现 肾积水的时候,一定要引起重视。今天带大家一起深入了解肾积水这个疾病。1、 什么情况会引起肾积水?前文提及,任何引起泌尿系统梗阻的原因,都可能会导致肾积水;常见的病因有以下一些情况:1)尿路结石:肾、输尿管、膀胱、尿道结石,尤其是肾结石、输尿管结石最为常见;2)泌尿系统肿瘤:肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道、阴茎肿瘤均可能导致肾积水;3)感染:尤其是反复上尿路感染(肾盂、输尿管炎症)、泌尿系结核、部分急性前列腺炎;4)前列腺增生,这是部分老年男性发生双侧肾积水的常见的原因5)先天性因素所导致的特发性肾积水:最常见的为肾盂输尿管连接部狭窄,也见于先天性巨输尿管、异位血管压迫、或是腔静脉后输尿管、输尿管开口囊肿等疾病6)周围临近器官病变压迫:结直肠癌、子宫、卵巢或宫颈癌、腹膜后纤维化,导致输尿管受压,引起肾积水7)妊娠:育龄妇女怀孕期间肾积水较为常见,主要是增大的子宫压迫所致,一般分娩后可自行缓解;8)继发于泌尿系系统手术后:体外振波碎石、输尿管内窥镜操作后导致的输尿管狭窄等2、 肾积水会引起人体什么不适呢?因为尿路梗阻的部位、原因、梗阻的程度和持续时间不同,肾积水临床症状表现不尽相同:一般情况,肾积水起初没有任何症状,可能偶然情况下(常规体检)发现,或待发展到一定程度后,出现腰酸、腰痛、发热、血尿等症状。不同的原因导致肾积水出现的症状有所不同:泌尿系统肿瘤所致肾积水,往往合并无痛性肉眼血尿等症状;泌尿系结石所导致的肾积水,常有腰酸腰痛,伴恶心、呕吐,甚至少尿、无尿等表现;而下尿路梗阻(前列腺增生、尿道狭窄、膀胱出口梗阻等)导致的肾积水,会合并尿频、尿急、尿痛、排尿困难,甚至尿潴留等表现。如果我们平时发现腰腹部包块、腰痛、血尿、排尿困难、或是少尿、无尿等情况,务必及时前往医院就诊,明确原因。3、发现肾积水应该如何做检查?我们平时在门诊见的最多的情况是因为健康体检或是其他科室就诊查腹部B超时候发现的肾积水,1)腹部B超是我们筛查肾积水的首选方法,简单、无创;即使是孕妇、胎儿、甚至肾衰竭的患者也可以检查。2)CT/CTU: 可以帮助诊断结石、泌尿系肿瘤、了解肾积水和肾实质萎缩情况,肾功能正常且需要进一步明确诊断的患者,是推荐的无创检查。3)放射性核素肾显像(GFR):了解肾实质损害程度和明确分肾功能4)膀胱镜或输尿管镜检查,可用于部分尿路梗阻患者,尤其是结石、肿瘤、输尿管狭窄等患者,可以明确诊断同时做相关的治疗。5)实验室检查:主要是用于监测肾功能变化,比如血肌酐、肌酐清除率等;另外还有一些检查手段,比如6)静脉尿路造影:对于肾功能减退、尤其是肾衰竭的患者慎用;该检查可以了解肾脏大小、形态、梗阻严重程度和梗阻侧肾功能情况;7)逆行尿路造影:如果上尿路梗阻,肾功能欠佳,为了解梗阻的部位和病变,可以做逆行造影。但是该检查需要通过膀胱镜或输尿管镜插管,增加患者痛苦同时又逆行感染风险,现在一般不采用。8)顺行肾盂尿路造影:需要经皮肾穿刺造瘘,可显示扩张的肾盂、肾盏病况以及输尿管梗阻部位及病况。4、 肾积水怎么区分轻重呢?平时我们常常会看到B超报告上写着,轻度肾积水、中度肾积水,或是重度肾积水,那我们该怎么判断肾积水轻重呢?肾脏B超显示,肾盂分离<10mm为正常情况,部分人在憋尿情况下可能出现10-20mm左右的肾盂分离情况,可以在不憋尿时候在复查B超;如果B超仍然提示肾盂扩张≧10mm或存在肾盏扩张则称为肾积水。⑴轻度肾积水:肾脏形态大小多无明显异常肾实质厚度及回声正常肾集合系统分离20-30mm;⑵中度肾积水:肾体积轻度增大、形态饱满、肾实质轻度变薄、肾柱显示不清晰,肾盂肾盏均有扩张,肾盂集合系统分离30-40mm;3)重度肾积水:肾脏体积增大、形态失常、肾实质显著变薄或不能显示,甚至整个肾区均为液性暗区。5、 肾积水一定需要治疗吗?肾积水是不是一定要治疗,跟积水程度确实有一定关系,但是需要综合判断肾积水的原因、肾积水的程度、梗阻的部位,同时是否合并感染、是否引起肾功能减退等情况,还需要结合患者的全身情况来定。原则上来讲,如果肾功能没有影响,那么尽量去除病因; 如果肾功能有影响了,那么想办法先解除梗阻,缓解肾积水同时尝试去除病因; 那如果是肾功能明显受到影响,导致肾衰竭,引起少尿、无尿等情况,需要立马引流积水(通过输尿管支架管、经皮肾穿刺造瘘引流等),挽救肾功能,再想办法去除病因。对于一些急性梗阻导致的肾积水,比如泌尿系统结石,急性尿潴留等,或是慢性肾积水急性加重等情况,需要先解决梗阻,再选择后续治疗。另外,如果是轻度肾积水,没有任何症状, 建议定期复查随访观察,包括复查肾脏B超、肾功能等,不一定需要治疗。6、 肾积水有哪些治疗手段呢?肾积水的治疗,主要是缓解肾积水,保护肾功能以及针对病因治疗,所以肾积水的治疗关键是,明确病因、明确积水程度、部位以及肾功能是否有影响。缓解肾积水,保护肾功能,针对上尿路梗阻导致的肾积水:1)输尿管支架置入术;2)经皮肾穿刺造瘘引流;3)输尿管皮肤造口等; 针对下尿路梗阻导致的肾积水:1)留置导尿管;2)膀胱穿刺造瘘等针对病因的治疗:1)治疗泌尿系结石:体外振波碎石或输尿管钬激光碎石、经皮肾镜取石等; 2)泌尿系统肿瘤,针对肿瘤的治疗;针对原发肿瘤,比如结直肠肿瘤,宫颈癌等治疗,缓解压迫输尿管症状;3)泌尿系结核:抗结核治疗;4)输尿管狭窄:输尿管扩张、成型等等对于重度肾积水导致的无功能肾(失功肾),可能会导致肾性高血压、继发性肾盂肾炎形成脓肾等,可考虑行无功能肾切除术。2021年01月03日 8350 0 19
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叶海云副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 肾结石形成于肾脏,可自尿路排出体外。小结石排出时可无症状,当结石大于5mm时,可能阻塞尿路,引起后背和下腹剧烈痛疼,同时可伴有血尿、恶心呕吐和尿痛。约一半患者在第一次结石发作后10年内再次出现肾结石。 多数结石形成与基因和环境因素有关。危险因素包括:高尿钙、肥胖、特定食物、药物、过度补钙、甲状旁腺功能亢进、痛风和饮水少等。当尿液中矿物质浓度过高时,即可形成结石。诊断主要基于症状、尿分析和影像学检查,血液检测也有一定作用。结石分类依部位:肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。依成分为类:草酸钙结石、尿酸结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、磷酸钙结石等。预防上,结石患者应每日尿量达2000ml以上。其他措施有噻嗪类利尿药、枸橼酸盐和别嘌醇。建议避免饮用软饮料(可乐等)。如结石无症状,一般无需治疗,疼痛时,首先予对症治疗,可考虑非甾体类消炎药或阿片类止痛药,坦索罗新有助于较大结石排出。进一步可考虑体外振波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术。 1%-15%的人在其一生中受结石影响。2015年,22.1百万人发病,16100人死于结石病。1970年代以来,西方国家发病率上升。一般来说,男性多于女性,结石的治疗在公元前600年即有外科取石的记载。 症状和体征 输尿管和肾盂梗阻可引发后背和上腹绞痛,向腹股沟、会阴、大腿内侧放射。此种绞痛多认为是最严重的疼痛,伴有尿急、烦躁不安、血尿、出汗、恶心和呕吐。输尿管痉挛多持续20-60分钟左右,上述伴随症状多因泌尿系与生殖系及消化系的神经发育相关所致。如双侧结石,可引起肾后性氮质血症(血肌酐升高)和肾积水。左下腹疼痛有时易与乙状结石憩室炎混淆。 危险因素 液体摄入不足是最主要的因素,其他因素有:炎热环境、肥胖、制动和活动过少、高动物蛋白摄入、高盐、高糖和果糖摄入过多。果汁和茶过多可能增加结石风险。代谢异常,如远端肾小管酸中毒、Dent病、甲状旁腺功能亢进、髓质海绵肾等,常伴结石形成。髓质海绵肾者,3-20%可形成肾结石。 Crohn病者结石发病率高,与高草酸尿和镁吸收不足有关。复发结石者应注意排除上述因素。患者可收集24小时尿进行分析。 草酸钙 钙是多数结石的成分,有研究提示过度补钙和维生素D增加结石风险,肾结石形成是美国每日摄入参考量委员会确定是否过度补钙的指标。1990年代早期,美国妇女健康提倡协会的一项研究示:绝经后女性补钙1000mg+400IU维生素D每天,7年后,与安慰剂组比较,结石发病率增加17% 。美国护士健康研究也有类似的结果。与补钙剂不同,饮食中钙并不增加结石风险,反而可能有益处。这与消化道内钙与草酸结合,降低尿草酸水平有关。在尿中,草酸盐促草酸钙结石形成的作用强于钙的作用15倍。2004年,在研究示:低钙饮食增加各种结石形成风险。对多数人而言,较钙摄入,过多摄入草酸、饮水不足在结石形成中的作用要大得多。 其他电解质 高钠可增加结石形成风险。氟化水也可能增加结石发生,但有待进一步证据支持。饮食钾摄入多有助于减少结石的发生,因钾促进尿枸橼酸盐排出,后者抑制钙结晶形成。如饮食中镁不足,结石易形成并长大,镁也有抑制结石形成的作用。 动物蛋白 西方饮食结构中含有大量的动物蛋白,摄入的动物蛋白产生酸负荷,增加尿中钙和尿酸的排出,减少枸橼酸盐的排出。尿中过多的含硫氨基酸(胱氨酸和蛋氨酸)、尿酸和其他酸性代谢产物,促进肾结石的形成。高动物蛋白摄入者,枸橼酸盐排出减少。素食者,其尿中枸橼酸盐水平较高。 维生素 维生素C补充可能增加肾结石形成,但仍无定论。过多摄入维生素C增加草酸钙结石风险。维生素D与结石的关系微妙,过度维生素D补充致肠道钙吸收增加,加大结石风险,但维生素D缺乏症时补充却不会增加结石风险。 其他 现无明确证据显示酒精饮料与结石有何关系。理论上有人认为频繁过度饮酒可能引起饮水不足,易致结石形成。美国AUA预测全球气候变暖可能增加结石病的发病率。淋巴增生性或骨髓增生性疾病者予化疗时,易出现有症状的肾结石。 病生理 低枸橼酸尿症 如尿中枸橼酸盐过低(5mm者,效果更好。这些药物也有助于碎石术后的排石。 碎石术 体外冲击波碎石(ESWL)是非侵入性治疗结石的技术。治疗的大部分结石位于近肾盂处,外部产生的高能脉冲超声能量击碎体内结石,约需30-60分钟。1984年引入美国后,是治疗肾与输尿管结石的主要手段。现用于无并发症的肾和上段输尿管小于20mm结石,肾功能正常。对于大于10mm结石,ESWL多不能一次完成治疗,需2-3次治疗。80-85%肾内简单结石可用ESWL治疗。多种因素影响效果,结石成分、肾解剖异常、结石肾内位置特殊、BMI和皮石距离。常见副作用有急性损伤,如冲击波作用表面和肾血管损伤。实际上,现有常规治疗方案对多数人而言,相当于经历一次不同程度的急性肾损伤。此种损伤剂量依赖性,严重时可出现内出血和肾包膜下血肿。极少数情况下,可能需急性输血,或致急性肾功能衰竭。血肿发生率与碎石机型有关,发生率小于1%。有研究显示:治疗间歇,慢频率碎石可减少急性组织损伤,提高碎石效果。动物实验显示急性损伤可进展为瘢痕形成,导致肾萎缩。最近有前瞻性研究示高龄者碎石后,新发高血压增加。2006年,美国梅奥诊所一项回顾对照研究示ESWL后,剔除年龄和性别因素,糖尿病和高血压风险增加。 针对上述问题,美国AUA成立了Shock Wave Lithotripsy Task Force以提供专家意见,2009年出版了白皮书,以指导ESWL的安全性和风险-获益率评估。结论认为对很多结石患者,EWSL仍是较好的治疗方法,优点在于非侵入性、患者耐受性好、对上尿路结石效果好、并发症少,建议碎石频率从120次/分降至60次/分,以减少肾损伤和提高碎石效率。 手术 大部分小于5mm的结石可自行排出,只有少数结石,如孤立肾或功能性孤立肾,双侧梗阻性结石,伴尿路感染结石,临床症状严重,结石较大者,需外科治疗。 1980年代中期开始,体外冲击波碎石、输尿管镜碎石和经皮肾镜碎石等无创和微创技术替代开放切开取石术。近来,可曲式输尿管镜用于经皮肾镜的辅助治疗,初步结果尚满意。对于大的结石或复杂性肾结石如鹿角形结石,其他微创手段无效者,可采用经皮肾镜取石术。 输尿管镜手术 随可曲式输尿管镜和硬质输尿管镜小型化,输尿管镜治疗结石越来越广泛,经输尿管镜留置输尿管支架管可即刻缓解尿路梗阻,保护肾功能,避免肾后性的急性肾功能损伤,有助于尿路感染的控制。这种输尿管支架管长24 至30 cm ,两端呈双猪尾状或双J状。可保留数周至数月,待结石处理后再撤除。输尿管支架管有扩张输尿管的作用,也有助于影像上输尿管定位。但输尿管支架管留置可引起不适,尿频,尿急,疼痛或血尿,及继发感染和结痂形成。取出输尿管支架后上述问题可缓解。输尿管镜碎石取石手段有:套石篮,超声,气压弹道和激光。钬激光Ho:YAG现最常见,可用于输尿管、膀胱和肾结石的治疗。对于输尿管下段结石,输尿管镜碎石效果较ESWL好,如用钬激光,成功率达93–100%。传统上,输尿管上段结石多采用ESWL治疗,现输尿管镜碎石治疗在增加,其一次成功率高,无需反复多次治疗或门诊复查,尤其对于大于10mm的结石。但输尿管上段结石技术要求较高,对于小于10mm结石,ESWL仍是一线治疗方法,对于大于10mm结石,输尿管镜则是首选方法。输尿管镜碎石适于妊娠女性、肥胖者及凝血功能障碍者。 流行病学 无论何地域、何文化、何人种,均可患肾结石,发达国家,一生患结石概率是10-15%,而中东地区,则是20-25%。原因有炎热气候、饮食钙较西方低50%,而草酸高250%。在中东,尿酸结石高于含钙结石。1990-2010年,平均每年死于肾结石者约19000人。在北美和欧洲,每年新发肾结石约0.5%。在美国,尿路结石发病率,1970年代中期的从3.2%增长至1990年代的5.2%。在美国,约9%人患过肾结石。约65–80% 的结石病是男性。女性结石以代谢缺陷或尿路感染所致为主。男性首次发生结石病多在30-40岁时,女性较晚。女性结石高发峰时,35岁和55岁。10年内的复发率是50%,20年内的复发率是75%。2010年一项研究示肾结石发病率在增加。 历史 最早的肾结石记载在数千年前,膀胱切开取石术是最早的外科手术之一。1901年,古埃及木乃伊骨盆内发现的结石可追溯至公元前4800年。美索不达米亚、印度、中国、波斯、希腊和罗马的医学典籍增均有结石方面的记录。希波克拉底誓言曾提及取开取石术。古罗马的塞尔苏斯在著作中有切开取石术的描述,此方法延用至18世纪。结石病患者中有拿破仑I世、伊壁鸠鲁、拿破仑III世、彼得大帝、路易十四、乔治四世、奥利弗.克伦威尔、Lyndon B. Johnson、本杰明.富兰克林、蒙田、培根、牛顿、皮佩斯、哈维、 Herman Boerhaave和Antonio Scarpa。1520年,新的膀胱切开取石技术出现。 但风险极高。1878年,毕格洛推广膀胱结石洗出术,死亡率从24% t降至2.4%。但其他取石术在缺乏经验者中死亡率仍很高。1980年,多尼尔公司引入体外冲击波碎石术并在全世界广泛应用。 词源学 肾结石renal calculus,源于拉丁文的rēnēs,意为肾脏"kidneys",结石calculus,意为"pebble"小卵石。结石病Lithiasis ,如在肾脏称为肾结石病。 上述内容源于WIKI词条2020年10月17日 2454 0 2
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熊玮主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 我们职业的艺术在于判断,而非教条。四川省医学科学院四川省人民医院器官移植中心熊玮——Blake Cady,1996临床外科工作的趣味性和挑战性源于日常日复一日的临床实践,夹杂着理性推理、分析判断、人文关怀与治疗尝试等探索。这些工作总能给患者带来更多获益,也使得临床医生获得除了体力劳动之外的意外惊喜,拓展了医学价值。最近一例“右肾下盏结石”案例的治疗经过,就很好地彰显了这种理性思辨的趣味与外科实践的价值。背景及简要中年女性患者,因“反复右侧发作性腰痛两年”就诊,院外就诊因“结石位于下盏引起疼痛可能性小”等原因未予治疗(图1)。本次就诊中,医生仔细询问病史:患者疼痛描述确切,每日发作时间无明显特征,但自述口服“双氯芬酸钠或双氯芬酸钠栓剂”有效,——而这是一个非常有趣的抽丝剥茧的点。推理过程双氯芬酸钠为通过抑制前列腺素的合成而产生镇痛、抗炎、解热作用,因此患者所述“腰痛”还是需要考虑右侧肾脏梗阻引起,且疼痛不适症状反复发作,极大影响患者生活质量,困扰患者及家庭。但如何解释“下盏结石引起肾区疼痛”,我们团队考虑可能系“下盏盏颈部狭窄、结石嵌顿”引起。经过充分沟通,外科医生和患者均同意这一基于“病理生理”的逻辑推理,积极推进微创手术干预等必要性。另外一方面,限于“下盏结石”特殊性,也存在取石不充分等风险。为治疗经年病痛折磨,患者愿意积极治疗。微创手术患者积极接受了“输尿管肾盂软镜下碎石取石头术”。有趣的是,外科医生术中发现:进入硬镜可见原来多次CT、KUB、IVP所提示的“下盏结石”约半数在患者平卧位移动到右肾肾盂及上盏(图2)。至此,真相大白,患者病史和所有症状中的疑点均迎刃而解:1.反复发作的腰痛:与术前多次影像学检查不一样,患者肾内下盏结石其实是“游走的结石”,非常容易在患者日常生活中因体位改变而移位到肾盂,并引起肾盂输尿管梗阻,而肾梗阻引起肾绞痛症状,并反复发作,引起不确定的发作性症状......2.药物“双氯芬酸钠”治疗后,患者症状能缓解,而移动的结石再复位,患者疼痛完全缓解,复查CT等又归于“静息状态”,造成医生和患者皆迷惑——排除“下盏结石”与疼痛的逻辑联系......至此,手术干预目标就是“彻底取净结石、缓解患者症状,改善生活质量。治疗结局幸运的是,患者和医生运气都很好,手术顺利,取尽结石(图3),患者如释重负......术后恢复顺利,但患者术后对输尿管支架的不耐受影响了疗效评估,直到术后三周患者拔除支架后,腰痛不适等症状完全消失。至此,患者完全摆脱了困扰两年的因“移动肾结石”引起的腰部之疾……后记外科治疗方案的设计有时候需要一些有趣的推理,甚至基于药理学作用机理展开的理论分析......外科实践的要义在于“判断与决策”,而非“教条模仿和唯技术论”。2020年06月14日 2051 0 3
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金昊副主任医师 温州医科大学附属第一医院 泌尿外科 不惑之年的赵先生通过多年打拼有了自己幸福的家庭,儿女双全。工作辛苦的时候也常常有个头痛脑热,但是一般几天就能恢复。自觉40岁了身体还是很棒。但是2年前的一次腰痛,却让赵先生印象深刻。夜里3点多突然出现右侧腰痛,开始还能忍,但是后来疼痛越来越厉害,躺着也不是,坐着也不是,直冒冷汗,于是赶紧到周边的医院急诊就诊。医院的B超提示是右侧的输尿管结石且伴有肾积水。通过药物治疗后,疼痛明显好转。第二天的时候基本上就没有那么痛了。工作繁忙的赵先生也将医生要求复诊的医嘱抛之脑后了。自从那次腰痛之后,赵先生的妻子还是比较关注丈夫的健康,常常要求丈夫去体检,但是赵先生觉得体检和就医太耽误时间,总是找不到合适的时间。终于在40岁生日过后,赵先生在妻子的陪伴下去体检中心做了一次体检,可结果让赵先生傻了眼。泌尿系B超和腹部CT均提示“右侧输尿管上段结石伴右肾重度积水”。一颗约1.6cm长的结石堵住了赵先生的右侧输尿管,右侧肾脏分泌的尿液不能通过输尿管流入膀胱,因此导致肾脏内的肾盂压力升高,从而扩张形成肾积水。从初步的影像学结果可以看出赵先生的右侧肾脏积水已经到了不可逆转的程度。接下去的微创碎石手术可以将输尿管结石粉碎,但是却不能使赵先生的肾脏完全恢复正常。温州医科大学附属第一医院泌尿外科金昊没有疼痛了,为什么“肾结石”却还在?大家通常所指的“肾结石”是一个很广泛的概念,涵盖了几乎所有的泌尿系统结石。但在泌尿外科专科,常常是根据结石所在的位置分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。肾结石是指位于肾脏的肾盂和肾盏内的结石。大多数直径比较的小的肾结石并不会引起尿路梗阻,造成腰部疼痛。但由于肾脏内空间相对较大,结石也可能长的很大,充满整个肾盂,甚至可以形成鹿角型结石(又称铸型结石)。即使形成巨大的肾结石,患者也可能无明显临床症状,或仅在活动后出现上腹或腰部钝痛。不同于肾结石,输尿管结石初发的症状常常为肾绞痛和血尿,其程度与结石部位、大小,活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。典型的表现为疼痛剧烈难忍,阵发性发作位于腰部或上腹部。随着输尿管结石排至输尿管中段,疼痛放射至中下腹部。当输尿管结石排至输尿管膀胱开口时,可出现尿频、尿急、尿不尽的症状,有些患者甚至还会出现便意。当输尿管结石引起急性尿路梗阻时,输尿管管腔内压力会迅速增高,导致输尿管管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠道是由共同的神经所致支配,因此输尿管的痉挛可能会导致恶心、呕吐。特别要注意的是,如果结石患者出现了畏寒、发热或寒战等症状,就提示可能伴有结石继发的急性肾孟肾炎或肾积脓,需立即到医院就诊,避免进一步形成尿源性的败血症,甚至感染性休克。膀胱结石和尿道结石通常表现为排尿困难、尿频或尿急,可伴有或不伴有血尿。严重的患者甚至可以出现下腹胀痛和尿液不能排出(尿潴留)的情况,需要急诊插入导尿管导尿。泌尿系结石患者常有肉眼或镜下血尿,有时活动后镜下血尿甚至是上尿路结石的唯一临床表现。但如果结石引起尿路长时间的完全性梗阻或与周围的粘膜组织黏连会堵死输尿管,导致肾脏分泌的尿液不能流出,肾脏内的压力开始升高,产生疼痛。肾脏在适应了肾盂内高压后,上述症状可能都会有所缓解,没有血尿或疼痛。因此,疼痛、血尿等症状消失并不是评价泌尿系结石是否治愈的标准。误以症状来判断自己是否需要就医或者复诊,将使患者耽误及时治疗的时机。如何发现结石,如何随访?既然症状不能作为评价泌尿系结石是否治愈的标准,那通过什么样的检查可以评估泌尿系结石呢?首选B超检查。B超检查简便、经济、无创伤,同时可以了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等,为随后的治疗方法的选择提供参考。尤其适合妊娠合并结石或者不能接受放射线照射的患者。但由于腹腔脏器内气体的干扰,B超对于诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低,此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。X线检查(腹部平片,KUB)可发现约90%左右X线阳性结石,能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。如果结石过小或钙化程度不高以及一些特殊的结石,例如尿酸结石,则X线检查不显示。由于腹部平片不能提供肾积水的情况,因此单一的腹部平片检查有时是不足够的,可以通过腹部平片结合泌尿系B超的方式来评估结石。近来随着医院检查设备的不断提升,大部分医院已具备腹部CT检查的能力。CT检查分辨率较X线检查高,且不易受肠道内气体干扰,不受结石成分影响,对结石的显示非常敏感,可以清楚地显示结石的形态和大小,并且可以通过结石的CT值来初步判断结石的软硬程度,显示肾积水的程度和肾实质的厚度,为治疗方法的选择提供重要的参考信息。对于复杂性和多发性的结石,除上述的检查,医生可能还会增加尿路造影和ECT等检查进一步评估。患上结石该怎么办?表面光滑的6mm以下的输尿管结石,不伴有尿路梗阻和感染,又或是尿路存在不完全梗阻,但结石停留于相同位置少于2周的情况,可以尝试通过非手术的药物排石治疗来排石。在采用药物排石的同时,还需要注意增加饮水量至每日2000-3000ml,昼夜饮水尽量均匀。在出现剧烈肾绞痛的时候不建议大量饮水。如果在药物排石期间发生尿路进一步梗阻或者感染,或2周后复查未见结石移动,就需要考虑改变治疗方式。特别是伴有尿路梗阻(肾积水)的患者,建议尽早处理结石,因为长时间的肾积水会给肾脏带来不可逆的损伤。肾脏是一个不具备再生功能的器官,一旦受损,即使结石在后来被完全清除,肾脏也不能完全恢复。 对于小于2cm的肾结石和小于1cm的输尿管上段的结石,可以尝试体外震波碎石,但是对于尿路梗阻时间较久,肾积水较严重或者结石质地较硬的结石,体外震波碎石的效果相对有限,需要微创手术治疗。在门诊接诊中,常常可以看到有些患者在没有得到充分评估的情况下,在不同的医院短期内进行多次的体外震波碎石,导致泌尿道感染加重或肾功能损伤。一般来说每次体外震波的间隔时间为10-14天。治疗2-3次无效时,应及时改为微创手术治疗。得益于泌尿外科的迅速发展,现阶段大部分的结石可以通过微创手术方式清除。常见的微创手术方式有经输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、经尿道膀胱碎石取石术等。对于某些比较特殊的结石,例如合并输尿管或邻近组织病变需要同时处理、直径大于1.5cm并且需行多次微创手术治疗,输尿管扭曲或其他微创方式治疗比较困难的结石,也可以采用腹腔镜下输尿管切开取石来进行治疗。但是需要注意的是,根据不同医生的经验和擅长的手术方式,相同位置的结石在不同的医院可能会采取不同的手术方式。对于复杂的结石,医生甚至还会将不同的微创手术技术进行联合,以达到清除结石、解除尿路梗阻和保护肾功能的目的。2020年05月20日 3157 0 1
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 一封感谢信和锦旗 尊敬的李彬彬医生: 您好,我是一个患双肾多发性结石及重度积水6年,在求医道路上曾被误诊为“多囊肾”的患者。 今天我怀着激动的心情来表达对您无限的感激。6年前我确诊为双肾多发性结石及重度积水因为那时年龄小无经济来源,家人不够重视我的病情,兼听江湖医生的话不需要做手术拖延了我的病情。3年前因为怀孕去其它医院求医,也许因为之前的不够重视导致我的病情加重,肾脏积液加重,让医生以为是“多囊肾”,没有手术治疗结石,解除梗阻。而这一拖又是三年,导致了我的双肾功能重度受损。 2020年1月份的一次体检中,黄岐医院B超科医生发现我不像是多囊肾,再次建议我去大医院重做检查。在这求医道路上有太多的辛酸与坎坷。兜兜转转成了您的病人,非常的感谢您正确的诊治与精心的照顾。感谢您一路为我开通绿色就医通道,凭借着您精湛的医术高尚的医德,解除了困扰我6年的痛苦。 最后,让我发自肺腑的祝您与您的家人以及全体医务人员工作顺利,身体健康,万事如意,家庭幸福! 感谢人:黄小姐 2020年4月12日 一、黄小姐的烦恼 那是几个月以前,第一次在病房见到黄小姐时,她就给我留下了很深的印象。22岁的她很瘦,体重只有70斤,小小的个子,脸色不是很好,看起来严重营养不良的样子。她和我说,肾脏的问题好多年了,之前说是多囊肾,一直未处理,现在问题越来越严重,才来大医院看看。我第一时间查阅了她的资料,超声显示“双肾多发结石、双肾重度积液”,双肾皮质菲薄,呈“调色盘样”改变,血流检查显示双肾血流稀疏。这个超声报告马上提醒我,患者的病情绝非几个月的时间,可能几年了,她的肾脏病情已经非常严重,情况不是很乐观。因为“调色盘样”改变和肾脏血流稀疏这样的描述,是肾脏由于长期梗阻、积液、慢性缺血,导致肾实质萎缩、肾脏丧失大部分功能时才会出现的表现。 果然,肾脏ECT(即肾小球滤过率测定,一种评估肾脏功能的重要检查,一般每侧肾脏50ml/分钟,双侧总共100ml/分钟)结果显示肾小球滤过率左肾肾小球滤过率仅为8ml/分钟,极重度受损,右肾仅为26ml/分钟,中度受损。 进一步查看她的双肾CT影像,双侧肾脏已经没有正常结构了,双肾严重积水和多发结石,特别是每个肾脏的肾盂(肾脏收集尿液的空间)出口都有一个很大的结石堵在那里,两侧肾内还有大大小小不等的结石数十颗,这导致双肾重度积液(注:实际上积液就是排不出去的尿液),肾实质萎缩变薄,肾脏长度由正常的10厘米左右增大到超过50厘米,从胸腔下一直延续到盆腔内,把整个腹腔基本上都塞满了,腹腔内的胃和肠管都受到了明显的挤压。这会导致她食量很小,吃一点就会有腹胀的现象,这个是她营养这么差的主要原因。腹部查体时可见明显隆起,而且左右不对称,特别是右侧腹部,可以轻易地扪及一个巨大的包块。 这都是肾结石惹的祸!所幸黄小姐年轻,身体的代偿功能比较好,虽然这么低的肾小球滤过率,但尚能满足她机体的需要,还不至于发展到肾功能衰竭状态—尿毒症期。 二、认识下肾结石的危害 1、什么是肾结石? 肾结石就像其名称那样,是指肾脏中形成的小结石。当尿液中正常存在的盐和矿物质堆积、变硬时,即形成肾结石,肾结石形成的初始都很小。肾结石通常在排尿时有可能会随尿液排出体外。但有的时候,它们会被卡在排出的路径上。如果发生那种情况,结石就可导致: ●身体一侧或下腹部疼痛 ●血尿(可使尿液呈粉红色或红色) ●恶心或呕吐 ●尿痛 ●尿急 如果肾结石长时间没有从肾脏排出,就有可能像滚雪球一样越长越大,最后结石会充满整个肾脏,并造成梗阻性积液导致肾脏内压力增高,严重的话会造成肾脏慢性缺血,逐渐丧失功能。 2、肾结石如何治疗? 结石的治疗取决于结石大小、类型和位置。如果结石较小或仅引起了轻微的症状,可以多饮水、口服排石或溶石药物促进结石排出。 对于无法自行排出的结石可采用以下方法治疗: ●对于肾内或者输尿管上段结石,可以用一种机器通过声波将结石震碎成更小的碎片。这被称为“体外冲击波碎石技术”。该操作不需手术,但可能引起疼痛。 ●对于输尿管中下段结石,可以用一根很细的内窥镜经尿道进入体内,利用激光等工具来弄碎或取出结石,这被称为“输尿管镜碎石术”。 ●对于肾内较大或者多发结石,通过一种特殊手术在皮肤上打出极小的孔洞。手术时,医生将微小的工具通过孔洞穿入肾脏,然后击碎并取出结石。这被称为“经皮肾镜碎石取石术(PCNL)”。 三、针对黄小姐的病情我采取的手术策略 泌尿系统结石梗阻的治疗原则:尽早解除梗阻、预防并发症、最大限度的改善肾功能。目前黄小姐的主要问题是双侧肾脏出口都被较大的结石堵住引起梗阻,时间久了导致各个肾盏也扩张积液,肾内尿液排泄不畅又容易在肾内形成新的结石。进展到一定程度,整个肾脏都呈现一种囊性扩张状态,看上去很像多发肾囊肿(好比肾脏上长了很多水泡),所以这么多年都被当成是多囊肾(注:多囊肾是一种遗传疾病,肾脏成多发囊泡样状态,无有效处理办法,多等待观察,对症处理可能出现的血尿和腰痛)。 对此,当务之急是解除结石引起的肾脏出口梗阻。 手术原则:对于双侧肾结石,如果整体肾功能正常,优先处理梗阻严重一侧的肾脏;如果整体肾功能比较差,那就优先处理两个肾脏中功能相对较好的一侧肾脏。所以结合她的情况,手术分两期进行,第一次手术我们采用了之前提到的右侧经皮肾穿刺取石术。 第一次手术:超声引导下穿刺右侧肾脏中盏扩张后建立取石操作通道,通过中盏将右肾盂出口结石击碎取出后,术中见患者的各个肾盏出口都狭窄,肾镜很难从容的进入其它的肾盏内(肾盏就好比肾内的各个小房间)取石,强行通过会引起盏颈撕裂出血;而且由于患者的肾脏积水太过严重,甚至达到了盆腔,即使整个穿刺通道都进入肾内,肾镜也无法到达肾盏的底端。所有第一次手术解决了肾盂出口的大结石,但是下盏内有些小结石无法取到。考虑到第二期手术要在两个月以后,第一次手术同时通过输尿管镜在她的左侧输尿管内留置了1条内支架管到左肾内,引流肾积水,防止左肾功能进一步丧失。第一次手术术后恢复的很快,拔出右肾造瘘管后就出院了。 第二次手术:三个月后(恰逢新冠肺炎疫情)黄小姐第二次住院,这三个月来她感觉腹部特别是右侧的包块明显变小了,饱餐后肚子也没那么胀了。复查双肾增强CT显示她的双肾经过充分引流后肾脏积液明显减轻,菲薄的肾实质也明显恢复了一定的厚度,这些都提示着肾脏功能的逐渐恢复。结合CT所见和第一次手术发现的肾盏盏颈狭窄,造成经皮肤穿刺肾盏通道,术中肾镜无法从容进入各个肾小盏取石的难题。我设计了经左侧腰部切口,切开左侧肾盂取石,取出肾盂出口大结石获得空间后,再经肾盂切开通路用肾镜去各个肾盏内取石的方案。术中证明此经肾盂→肾盏取石方案解决了经皮肤穿刺肾盏→肾盂→肾盏取石困难的问题。术后影像复查显示:左肾出口和肾内大大小小20多颗结石全部取出。 四、远期疗效评估及随访建议 1、两次手术,解决了两侧肾脏的梗阻问题,肾脏功能得到了最大限度的恢复,相信几个月后拔除输尿管内支架管,复查双肾ECT评估分肾功能,肾脏的肾小球滤过率会有很好的提升。但也要知道,处于肾实质萎缩菲薄重度积液阶段的肾脏,已经受损的肾功能是不可能100%恢复的。 2、平时生活中要注意多饮水、健康饮食、注意尿酸水平、控制尿路感染,尽量降低结石复发的几率。 3、泌尿外科随诊,定期复查,如果有小的结石及早干预和处理,勿等到结石长大到引起尿路梗阻的时候再去处理。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民医院 2020-4-262020年04月26日 2597 0 1
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周德荣副主任医师 汕大第二附属医院 泌尿外科 你可能听说过肾结石,并且可能也听说过肾结石发作的时候有多疼。但腹痛和小便问题可能意味着好几种不同的医学问题。 但是怎么才能知道正是肾结石会让你烦恼不已? 了解症状因为肾结石几乎可以影响任何人,所以了解这种常见病症的征兆非常重要。这些征兆可能包括: 背部或身体侧面疼痛 疼痛延伸至下腹部 大量的小便 小便时疼痛 尿液浑浊或呈现粉红色,红色或棕色 恶心伴肚子痛 发热和寒战 有肾结石时,就有可能会有上述症状的一种或几种。这都取决于肾结石的大小和位置。 何时看医生确定是否有肾结石的唯一方法就是去看医生,医生可以做出相应的诊断。如果有下列情况,就应该考虑看一下医生: 站立,坐着或躺着都感觉不舒服 恶心伴腹部严重疼痛 发现尿液中有血液 排尿困难 这时,就需要准备好描述症状了,包括这些症状何时开始。还可能需要写下这些症状,还有所有服用的药物和维生素以及营养补充剂。 当然,还应该尝试追踪一下24小时内饮用液体的量和尿量。如果医生认为你可能患有肾结石,他/她可能会开出一项或多项检查。 结石的检查项目医生可以通过多种方式来检查是否有肾结石。这些检查包括: 影像检查:医生可以通过各种方式看看身体内部究竟发生了什么。他们可能会开出: X光。 可以找到一些结石,但是结石太小则X光上可能不会出现。 CT扫描。更深入的扫描方法称为计算机断层扫描,或CT扫描。CT扫描是一种特殊的X射线。该设备从多个角度拍摄照片。然后,计算机将所有X光片(即“切片”)放在一起,就能提供更详细的图像。CT扫描通常用于紧急情况,因为它可以提供清晰,快速的图像,帮助医生快速诊断。 超声。 此项测试使用声波来创建身体内部的图片。 如果有肾结石,这些检查可以告诉医生结石有多大和结石究竟在什么地方。此项检查一般需要憋尿的状态下进行。 血液检查:这些检查可以发现血液中是否含有过多的某些物质,如尿酸或钙,这些物质会导致结石的形成。 尿液检查:这些检查可以检测小便中是否有形成结石的矿物质,或者发现尿液中是否缺少某些物质,这些物质有助于阻止结石形成。你可以在一两天内收集尿液样本以供检查。 诊断之后所有这些信息都很重要,因为医生会决定什么方法才是最好的治疗方法。 如果疼痛情况不那么糟糕,医生可能会采取留观的方法,希望身体中的结石会自行排出。医生也有可能会开出某些药物来放松输尿管排出结石。 如果结石太大无法排出,或者产生了一定的损害,你可能就需要声波疗法或手术来治疗。 一旦结石从身体排出,医生就可能想要研究一下(无论结石是通过手术还是因为撒尿排出)。了解结石中的物质可能会帮助医生阻止另一颗结石的发生。2020年03月20日 3230 0 1
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汪良副主任医师 武汉协和医院 泌尿外科 今年春天,一场突如其来的新冠肺炎疫情,打乱了每个人的生活。很多人因为疫情减少外出,居家隔离。而大多数的医院和医务工作者也因为疫情的原因,投入了抗击疫情的工作中。居家生活中,发生泌尿系结石疼痛怎么办?泌尿系结石的患者在长时间居家生活中,如何预防结石的影响或者复发,都是值得我们思考的问题。泌尿系结石是我们国家的高发疾病之一。最新的横断面调查结果显示,我国结石患病率为6.4%,并且其发病率呈逐年上升趋势,多数是肾结石和输尿管结石。在治疗后没有预防策略的情况下,尿路结石患者结石复发率可以高达50%至100%。结石带来的突发表现以疼痛为主,通常被称为肾绞痛。光听到这个名词就知道这种疼痛是一种感觉非常明显的疼痛过程。“肾绞痛”这个词中虽然指着“肾”脏,其实不仅仅是指肾结石引起的疼痛,实际上大部分肾绞痛发生于输尿管结石,所谓的“肾绞痛”其实大部分是“输尿管绞痛”。居家期间,如何初步判断自己的疼痛是否是肾绞痛呢? 我们可以从几个表现来大致判断一下疼痛是否来源于泌尿系统。第一是疼痛的性质,肾绞痛的发作往往是突然地发作剧烈疼痛,多数情况下还会伴随着呕吐的发生,这是因为输尿管痉挛所致。如果结石在肾脏,疼痛部位往往在一侧的腰背部。自己可以叩击背部肋下区域可以感觉到叩击时疼痛更加明显。如果结石在输尿管,则疼痛可能是一侧的腹部,这种疼痛往往会向下腹部或者阴囊(或者阴唇)放射。这种疼痛往往是伴随着下腹部的疼痛,而不会发生腹部的从左侧向右侧的转移性疼痛。第二是血尿,部分发作肾绞痛的患者会伴有血尿的发生。出现血尿并不可怕,疼痛性血尿多数情况下是泌尿系统的炎症或者结石引起的,这种血尿一般不会很严重。肾结石或者输尿管结石引起的血尿在排尿时一般不会感觉尿道疼痛,而是结石所处相应部位的腹部或者腰部的疼痛。上面两个是主要是的表现,那么有些患者也有尿频的感觉,有时输尿管下段结石发作时,很容易产生常常想排尿的感觉,但是往往上厕所尿量不多。肾绞痛来得迅猛,但是在不便就医的情况下,如果判断自己是肾绞痛又该如何应对呢?我的建议是,这个时候需要尽量减少紧张情绪,放松心情可以缓解输尿管的痉挛。多数引起肾绞痛的结石,都是体积较小的结石在肾脏或者输尿管管内向外排出结石的过程中引发的疼痛。患者可以平卧,少量多次饮温热水。有条件的患者可以口服一些药物辅助治疗。通常情况下,需要使用镇痛药物来缓解疼痛。居家期间,使用针剂相对困难。镇痛药物可以选择非甾体类抗炎药,常用的有口服塞来昔布胶囊或者双氯芬酸钠栓塞肛使用,但是都不宜长时间持续使用,在心脏病或者胃溃疡患者慎用。另外,可以考虑使用一些消炎药物和排石药物,除了我们常用的一些中药排石汤剂外,还有一些其他药物可以选择。如盐酸坦索罗辛胶囊,尽管这是一种降压和治疗前列腺症状的药物,但是目前已经证实可以缓解输尿管痉挛有助于输尿管内小结石的排出。同时,枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)有助于抑制结石的形成,碱化尿液,可以有效地防止结石长大,也有助于小结石的排出。这些口服药物相对针剂使用方便,有助于排石,缓解炎症和疼痛的发生。肾绞痛往往来得快,去的也快,但是短时间内可能反复发生,需要有心理准备。当疼痛得到缓解仍无法去医院就诊时,应该继续适量地增加一些水分的摄入,少吃一些富含容易形成结石的食物,如菠菜,花生等。口服可以有效抑制结石形成的药物,如枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特),可以预防结石进一步长大,部分结石中的尿酸成分或者胱氨酸成分也可以得到溶解。也可以适当口服一些减轻炎症的中成药和排石药物。如果这些措施都难以缓解持续性疼痛,则需要及时到能够提供治疗的医院就诊明确诊断和治疗。发作过肾绞痛的患者,待疫情结束后,也应该及时到医院检查,明确诊断,并且根据结石大小做相应的治疗。隔离疫情,不隔离爱和关怀。(以上为个人观点,根据病情自行决定,仅供参考)2020年03月06日 2516 0 1
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2020年01月01日 5274 0 2
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