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杨荣丰医师 阜外深圳医院 心血管内科 前文我们介绍了倍他乐克是什么药、有什么用、治疗哪些疾病，接下来我将在本文中介绍倍他乐克更详细的资料。四、倍他乐克的用法介绍倍他乐克有两种类型，一种是静脉用的针剂，另一种是口服的片剂。我们最常用到的是口服的片剂。常用的口服片剂亦大致分为两种剂型。一种是普通片，另一种就是我们所说的缓释片。简单来说，普通片剂的作用时间短，一天需要服用2-3次，而缓释片的作用时间长，一天只需要服用1次就足够了。一般来说，缓释片的作用缓和持久，对控制心率、降血压的作用更加平稳。所以大多数情况，我们更推荐给患者服用缓释片剂。五、倍他乐克的不良反应药效再好的药物终究是药物，是药物就必然会带来除了疗效以外的反应，我们就称之为药物的不良反应，也就是人们常说的副作用。那么倍他乐克的不良反应有哪些呢？常见的不良反应可以概括为一句话：头晕疲劳心跳慢，气急腹痛大便难。这些不良反应并没有特异性，很多其他疾病也可以导致类似的问题出现。所以当服用倍他乐克后，感觉有明显不适的时候，应该尽快咨询给你开具这个药物的医师，以鉴别是否发生了药物不良反应。六、倍他乐克的禁忌症那么什么时候不能吃倍他乐克了呢？杨医生再次总结了一句话，方便各位病友自我筛查。“休克哮喘心率慢，严重心衰不能用”。倍他乐克是心血管内科的常用药物，主治的疾病多，疗效出众，可以明显改善心血管疾病的预后。在这里我只简单介绍了倍他乐克的一些基本资料，是为了让各位病友能够对这个药物有所认识，增加服用这个药物的信心！而无论你因何种原因服用这个药物，都请不要自行停药，而应该在心血管内科医师的指导下逐渐减量，直至停药。本文系杨荣丰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月24日
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马长生主任医师 北京安贞医院 心律失常一区 1.哪些患者不能使用新型抗凝药？禁忌证有哪些？新型口服抗凝药中，达比加群主要从肾脏排泄，沙班类药物一部分从肾脏排泄，因此新型口服抗凝药的主要禁忌证是肾功能是否严重减退。没有足够的证据证明，肾小球滤过率小于15ml/min或30ml/min的患者能不能使用新型抗凝药呢？暂时还没有在这部分人群中使用新型抗凝药的研究，所以还不能证明这部分患者可以使用新型抗凝药。药物过敏是使用新型口服抗凝药的禁忌证。对于没有使用过新型口服抗凝药的患者，无法知道是否对药物过敏，只能实验性应用，发现过敏就不能再用了。有研究表明，做了机械瓣置换手术的房颤患者，使用达比加群会增加出血和栓塞的发生。目前也没有证据表明利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班能用于机械瓣置换术后的患者，但是大型实验回顾性分析发现，利伐沙班、阿哌沙班没有增加瓣膜病患者的出血或者栓塞发生率，但如果要应用，今后还需要更多的研究数据来验证。2.使用新型抗凝药的高龄房颤患者，需要监测INR吗？新的口服抗凝药不需要监测INR，且效果跟有监测的华法林一样，或者更好。它的突出特点是即使不用监测凝血功能，其大出血的发生也要明显少于华法林，尤其是致命性的大出血（颅内出血或者其它致命性出血）。原则上讲，目前没有证据表示服用新型口服抗凝药需要监测凝血功能，但是对于高出血风险的患者，可能需要针对性地监测新型口服抗凝药的凝血指标。不能说新型口服抗凝药不监测凝血功能就有危险，我们要清楚，不监测凝血功能的情况下服用新型口服抗凝药和监测凝血功能的条件下服用华法林，前者效果更好。3.新型抗凝药需要终生服药吗？每月大概需要花费多少钱？以达比加群为例，按110mg bid服用，一个月需要1000元以上，相比华法林，价格过于昂贵，患者有必要去吃新型抗凝药吗？新的口服抗凝药需要终生服用，除非患者进行左心耳封堵，或是通过导管消融成功消除了房颤。患者有必要服用新型口服抗凝药，尽管花费要远远高于华法林，但是药品价格昂贵是暂时的，将来价格一定会下降，医保支付也会迅速覆盖，大家不用担心。4.所有患者服用新型口服抗凝药都吃一样的剂量吗？如果不用检查，以达比加群为例，吃110mg或150mg有什么区别？患者服用华法林时，需要根据INR值来调整剂量，而服用新型口服抗凝药时是使用固定剂量。达比加群分了两种剂量，110mg和150mg，我们认为150mg效果更好，110mg适用于出血风险大的患者。实际上，选择150mg的患者，在减少栓塞、卒中和大出血的总体获益上要远远优于110mg，但是临床医生经常习惯性或者错误性地选择110mg，其实只有出血风险高的患者需要考虑选择110mg。5.如果合并心脏瓣膜疾病，是否可以服用新型抗凝药？目前认为，合并心脏瓣膜病，尤其是机械瓣置换术后的患者，不适合使用新型口服抗凝药。明确认为达比加群增加这类患者的出血和栓塞发生率。在此基础上，我们认为利伐沙班、依度沙班也不能用在机械瓣置换术后患者。因此，接受瓣膜置换的患者必须服用华法林，不能服用新型口服抗凝药，也不能用阿司匹林取代华法林。需要注意的是，超声报告提示很轻微的主动脉瓣或二尖瓣轻度反流，并不都被诊断为心脏瓣膜病，也无需按照心脏瓣膜病去治疗。6.存在合并疾病的高龄患者使用抗凝药时，需要注意哪些问题？合并高血压的房颤患者，需要把高血压控制在规定范围内，当收缩压高于160mmHg，舒张压高于100mmHg时会增加出血的风险。普通患者应控制血压在140/90mmHg以下，高龄患者控制血压在150/90mmHg以下。肝功能不好的患者要加强肝功能监测，但是轻度肝功能受损对患者使用新型抗凝药没有太大影响。对于发生过脑梗塞的患者来说，需要尽早服用抗凝药，只要没有合并脑出血，两周之后就可以开始服用华法林或者新型口服抗凝药了。7.正在应用华法林的高龄房颤患者，如果想换成新型抗凝药，应该怎么吃？换药后需要多久去复查凝血功能？复查哪个指标？如何过渡才能避免凝血功能（指标）大幅波动？如果正在服用华法林的高龄患者想要换成新型口服抗凝药，通常来说停用华法林两天，此时如果INR≤1.5就可以开始口服新型口服抗凝药了，换成新型口服抗凝药以后就不需要再监测INR了。2016年07月12日18331
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马长生主任医师 北京安贞医院 心律失常一区 1.多少岁以上的患者属于高龄患者？假如是75岁，那么70~75岁或65~70岁的患者需要遵循这个原则吗？通常国际公认80岁以上算高龄，但中国人一般习惯定位于75岁以上。年龄是房颤的危险因素之一，新的指南规定65岁以上属于老龄，而不是高龄，按照房颤危险因素评分，65~75岁积1分，75岁以上积2分。所以，75岁以下房颤患者的抗凝治疗也同样重要。2.高龄患者在抗凝治疗上有什么特殊的要求？高龄患者的特殊之处在于伴随更多的合并症，比如高血压、糖尿病等，因此在抗凝上一定要特别注意监测肾功能，注意营养支持和胃肠道反应。另外，高龄患者服用抗凝药也要特别注意，吃多了吃少了危害更大，如果一两天忘了吃抗凝药，会有一定的风险。3.高龄患者抗凝强度是否仍然要求是2.0~3.0？高龄房颤患者的抗凝强度仍然要求INR控制在2.0~3.0，虽然过去亚洲地区的某些研究提示，INR2.0~3.0的抗凝强度对于高龄患者可能不合适，会增加出血，日本的指南也强调高龄患者抗凝强度应在1.6~2.5，但是并没有足够的证据证明这个抗凝强度是不合适的。我国的指南并没有强调高龄患者的抗凝强度，按照我们的临床经验，高龄房颤患者仍然需要维持INR在2.0~3.0。4.高龄患者应该多久复查一次INR？是否需要比其他患者复查更频繁？在INR值稳定的前提下，非高龄患者至少三个月复查一次INR，高龄患者一到两个月复查一次INR就可以了。5.高龄患者主要使用哪些药物进行抗凝？新型口服抗凝药是否适用于高龄患者？高龄房颤患者选用华法林或者新型口服抗凝药都是可以的，具体应该选择哪种，需要根据患者的情况来决定，总体上来讲两者都是推荐的。对于肾功能严重低下，肾小球滤过率小于30ml/min甚至更低的患者，没有充分证据证明新型口服抗凝药可以使用，传统的治疗方法仍然是华法林。7.有的患者年龄较大，频繁地去医院查血很不方便，因此长期服用阿司匹林+氯吡格雷，并未发生血栓栓塞，是否需要换成华法林？服用华法林的患者需要定期到医院抽血化验，确实很麻烦，但是必须服用华法林。第一，因为阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能达到房颤需要的抗凝强度，也不能用于房颤的抗凝治疗，二者远远不能替代华法林的作用，可以说阿司匹林预防房颤卒中是没有用的。第二，使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血发生率不亚于华法林，所以我们特别强调不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷来取代华法林，或者新型口服抗凝药。服用阿司匹林预防房颤卒中是禁忌的。8.做左心耳封堵是否可以不再吃华法林？高龄患者能否选择左心耳封堵？高龄房颤患者如果进行了左心耳封堵治疗，那就不需要再服用华法林了。第一，因为房颤患者做左心耳封堵手术预防血栓形成，效果不比吃华法林差，甚至更好。第二，过去我们认为，患者不能吃抗凝药，或者有出血情况，才会考虑左心耳封堵，但是现在临床专家们倾向于认为，将来会有更多的临床证据支持患者自由选择服用抗凝药还是进行左心耳封堵，而不是必须先用抗凝药，然后才能考虑左心耳封堵。对于高龄房颤患者而言，左心耳封堵手术是安全的，成功率达到98%左右，并发症的发生率也在很安全合理的范围。>>>点击以下链接查看马长生教授专家访谈：《2016年07月12日9152
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程中伟副主任医师 北京协和医院 心内科 胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，主要作用于钾通道，但它兼具I类钠通道阻滞、II类β受体阻滞、以及Ⅳ类钙通道阻滞的作用，是临床应用最广泛的抗心律失常药物，不增加器质性心脏病的病死率。可用于房颤的转复，控制房颤心室率，口服胺碘酮也可用于预激合并房颤。禁忌症：严重窦房结功能不全（严重窦缓，晕厥），Ⅱ度/Ⅲ度AVB，碘过敏，心源性休克，甲状腺功能异常，严重肺疾病静脉给药：150mg静推>10min，1mg/min静脉泵入6h后减为0.5mg/min口服给药：200mg tid 7d→200mg bid 7d→200mg qd维持短期不良反应：血管扩张，低血压，负性肌力作用，QT间期延长，静脉炎，INR值升高，肝功能异常长期不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，视力损害，皮肤损害，间质性肺炎，消化道症状，肝酶升高，甲亢/甲减，共济失调，感觉异常，周围神经病本文系程中伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月30日11628
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 对于一个房颤的患者，胺碘酮（可达龙）可能是再熟悉不过的药物了。有些人觉得效果好就一直吃着，有些人听说过这个药的副作用，便死活不接受胺碘酮治疗。今天，我们给大家聊一下胺碘酮做的好事与坏事。翻开药品说明书，对胺碘酮是这样描述的：“属Ⅲ类抗心律失常药。具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂。且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。可影响甲状腺素代谢”。这是很难让人读懂的文字。我们的读者一定也没有兴趣去看。其实，知道胺碘酮能治疗哪些病是最重要的。胺碘酮能治疗的病很多，基本上与心跳快相关的病都可以使用胺碘酮。尤其是心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤等治疗和预防。房性早搏、室性早搏、室上性心动过速通常不建议应用胺碘酮治疗，但是如果早搏较多，或症状很重以及室上速发作频繁，也是可以应用的，是目前疗效最让人满意的药物。当然，这个让人满意是相对于其他药物的，也不适合长期治疗。对于这些疾病，射频消融是可以选择的。也可防止预激综合征伴室上性心律失常的发作及心房颤动或心房扑动电转复后的维持治疗，以及射频消融术后的短期用药治疗。值得一提的是，胺碘酮是唯一一个长期应用不增加死亡率的抗心律失常药物。听起来不错，那么它是完美的吗？是药三分毒，抗心律失常药物都有一定的毒性，用药时医生总是非常谨慎。目前在治疗心律失常的药物中胺碘酮是使用广泛、有效且相对安全的药物，尤其是房颤射频消融术后患者，以及许多其他心律失常患者的控制，常常需要应用相对较长时间的胺碘酮。那么它的毒副作用如何呢？ 1. 肺毒性：主要表现为咳嗽，严重者会出现发热和呼吸困难，胸片检查可以发现局部或弥漫的肺浸润性病变，可能引起肺间质纤维化。对于出现肺毒性的患者必须立即停用胺碘酮，重症患者应给予糖皮质激素治疗。2. 消化系统不良反应: 如恶心、食欲下降和便秘等，多数发生在大量用药或早期用药时，一般在药物减量或停药后症状消失。较少患者会发生严重的肝脏损害，表现为肝炎和肝硬化，因此长期用药患者需要监测肝功能。3. 甲状腺功能异常: 甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，其发生机制为胺碘酮中的碘化物导致甲状腺组织产生炎性反应。用药患者应定期复查甲状腺功能，发现异常者一般都需要停药。4. 皮肤蓝灰色改变: 多见于长期服用胺碘酮的患者，通常发生在面部和眼睛周围皮肤。患者应避免阳光直射，可使用防晒用品阻碍紫外线照射。5. 神经系统有小脑性共济失调: 表现为感觉异常的末梢神经炎，睡眠障碍，偶尔记忆力下降，与药量有关，药量下降，症状消失。因此，如果在应用胺碘酮的过程中，出现上述反应，应及早就诊，调整患者换用其他药物，避免严重的不良事件发生。本文系刘兴鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月26日12714
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张闻多主任医师 北京医院 心内科 β受体阻滞剂适应症选择误区 ——在老年心脏病患者中的应用β受体阻滞剂是临床中应用非常广泛的一大类药物，具有广泛的适应症，在高血压、心律失常、冠心病、心力衰竭等疾病的治疗中发挥着重要的作用。但是在老年患者中，由于种种顾虑，其在整体人群中的使用率偏低，同时与国外指南推荐相比，其应用剂量也偏低。在2006年一项我国基层内科医师问卷调查中显示，在慢性心衰患者中β受体阻滞剂使用率仅有40.0%，达到目标剂量的仅为1.0%。在大型三甲医院的调查中显示，门诊心衰患者β受体阻滞剂使用率可达到77.5%，但也仅有2.5%达到了目标剂量。 我们先从一个具体病例开始，男性75岁，因急性冠脉综合征收入院，冠脉造影结果为三支血管病变，后行PCI治疗，植入2个支架。既往COPD病史10余年。查体：Bp 120/70mmHg，HR 90次/分，双肺底少许湿啰音。心界不大，心尖部2/6级收缩期杂音，双下肢不肿。超声心动有节段性室壁运动异常，EF 40%。那么这个病人是否应该应用β受体阻滞剂呢？我们从下面的内容开始说起。 一 β受体阻滞剂的适应症 β受体阻滞剂是一大类的药物，大体上可以分为非选择性β受体阻滞剂和选择性β1受体阻滞剂。国内上市并广泛应用的主要有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、阿尔马尔等，静脉制剂目前只有短效的艾司洛尔。其适应症包括心绞痛、心肌梗死、房颤、心力衰竭、高血压、二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤（联用α受体阻滞剂）、偏头痛、青光眼、原发性震颤等，同时也应用于主动脉夹层、肥厚梗阻性心肌病、门静脉高压等。但应用最广泛的领域仍然是心血管系统疾病，包括冠心病、心力衰竭和高血压病。 二 β受体阻滞剂的绝对禁忌症主要包括以下3点： 1 Ⅱ度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞，不包括束支传导阻滞； 2 支气管哮喘；3急性心衰发作者，尤其伴血压偏低，心源性休克的前期。 三 老年心脏病患者使用β受体阻滞剂的必要性 在心衰治疗中，β受体阻滞剂已经是标准治疗，推荐级别Ⅰ级A类证据。流行病学调查显示，在所有心衰患者中，超过50%是大于75岁的老年患者，因此在老年心脏病中更应广泛使用。MERIT-HF研究的亚组分析显示，在老年患者（75岁以上）应用β受体阻滞剂，降低死亡率，减少猝死发生率，减少再住院率，其临床获益与较年轻的患者结果一致。在冠心病的治疗中，β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心肌收缩力，降低血压，从而减少心肌耗氧量，同时不论是静息心率还是运动后心率都可以降低。研究显示在心梗后的患者应用可以减少30%的死亡率，但是对于慢性稳定性心绞痛的患者，改善预后的证据不是十分充分。因此在2012年美国ACCF/AHA关于慢性缺血性心脏病的诊断和治疗指南中指出，Ⅰ类推荐包括心梗后EF≤40%，心梗后左室功能正常建议应用3年，更长时间的应用并没有推荐。而对于其他类型的冠心病只是Ⅱb类的推荐。对于高血压治疗，β受体阻滞剂可以明显的降低血压。但是其对于年轻患者、交感兴奋占主导的人群降压效果明显。对于老年高血压患者，钙离子拮抗剂、利尿剂降压效果更明显。同时在一些荟萃分析中显示，β受体阻滞剂在减少死亡率、降低心血管事件发生率等方面没有明显获益，虽然这些试验中多数是应用阿替洛尔等老的β受体阻滞剂。在老年高血压患者中，没有其他适应症，不推荐单独应用β受体阻滞剂治疗。在高血压联合治疗中，β受体阻滞剂联合利尿剂降压效果显著，可发挥协同作用。 四 临床医生在老年患者中使用β受体阻滞剂的顾虑老年患者由于机体机能减低，同时合并多种疾病，临床医生应用β受体阻滞剂往往存在种种顾虑。首先是心率的问题，由于老年患者窦房结、房室结及心脏传导系统的退行性变，病态窦房结综合征的发生率相对高一些，所以临床医生常常担心用药后是否会出现心率过慢、心脏停搏及严重的传导阻滞，甚至阿斯综合征的发生。在CIBIS III研究中，入组了1010例轻中度心力衰竭的患者，都大于等于65岁，平均年龄为72岁，符合老年人群的定义。其治疗方案中比索洛尔靶剂量为10mg/日，观察中发现65%的患者可以达到10mg的靶剂量，82%的患者可以达到5mg及以上剂量，这说明老年患者药物耐受性超过预期的判断。COLA II研究也显示在大于70岁老年心衰患者中卡维地洛耐受性良好，总体耐受性高达80%，并且>80岁的患者耐受性仍达到76.8%。我们对149例80岁以上的高龄老年人进行动态心电图检查，发现其平均心率在68.9±8.4次/分，在正常心率范围内。实际上因为应用β受体阻滞剂引起严重的心动过缓、晕厥等需要住院治疗的，在临床中是很少遇到的。早期的试验显示β受体阻滞剂的使用可能对糖脂代谢有不好的影响，例如增加新发糖尿病的发生率，加重血脂紊乱，掩盖低血糖症状。但是近期的研究显示，有血管扩张效果的卡维地洛对于血脂紊乱和胰岛素抵抗具有中性或正性作用。对于明确的Ⅰ型糖尿病患者，非选择性β受体阻滞剂会掩盖低血糖效应，如震颤、心动过速，此时应该选用选择性β1受体阻滞剂。对于COPD的患者，β受体阻滞剂不是禁忌症。COPD常常并存心衰或冠心病，流行病学调查显示COPD患者死亡原因有37%是由于心血管疾病，比例超过了呼吸功能衰竭。对于COPD合并冠心病患者，应用选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，同样可以减少死亡率，有研究显示对于FEV1等肺功能指标相对安慰剂没有明显差别。但是有部分患者是COPD同时合并哮喘，有时临床上很难鉴别，因此应用时需从小剂量开始，上调剂量时需要更长的时间，并且需要监测呼吸困难症状的变化。 五 老年患者如何更好的应用β受体阻滞剂所有患者对β受体阻滞剂药物的耐受性均存在个体差异，一般从小剂量开始，根据耐受情况逐步上调剂量。在老年慢性心衰患者中，尤其是心功能Ⅲ或Ⅳ级，其剂量的增加更加谨慎。在COPERNICUS研究中，卡维地洛从极小剂量3.125mg Bid开始，每2周增加一次剂量，直到达到目标剂量25mg Bid或可耐受的最大剂量，为临床用药提供了比较合理的方案。同时为避免心率的过度降低，需要提醒患者监测静息心率，即清晨醒来时的心率不应低于55 次/分。有些老年患者在应用小剂量β受体阻滞剂时，就出现严重的心动过缓或传导阻滞，其本身可能存在潜在的传导系统功能退化，如确实需应用β受体阻滞剂治疗，可考虑在安装心脏起搏器后再应用。慢性心衰患者病情加重时，β受体阻滞剂仍可继续使用，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的用量，以稳定临床情况。如果心衰进一步恶化，可酌情减量或停用β受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续使用。长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，其剂量需要及时调整，不能为达到目标剂量而增加剂量，发现心率过慢或血压偏低时可暂时减量进行观察，应避免突然停药，以免发生撤药综合征。我们的做法是首先将原剂量减半，2天以后心跳血压没有明显反跳时，如果需要的话，可将剂量进一步减半或已经是小剂量时彻底停药。实际上，在长期服用β受体阻滞剂的患者，出现严重的缓慢性心律失常或低血压，完全性停用β受体阻滞剂也是通常采取的措施，到目前为止也没有发现很严重的反跳现象。最后回到前面的那个临床病例，这个老年患者有冠心病、心力衰竭（代偿期），心室率偏快，具有很强的β受体阻滞剂应用指征。长期的β受体阻滞剂治疗临床获益显著，能改善患者的预后，减少心血管事件。临床医生对于β受体阻滞剂要有更深的理解和体会，更广泛更准确的应用。2013年11月01日17666
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