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汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 2022年8月10日下午三点多，突然一个以前的病人家属给我打电话，他父亲已发热一个星期了，晚上没法躺平，在省中医院查出有感染性心内膜，主动脉瓣上大量赘生物，主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全。赘生物有随时掉下来致脑梗的危险。管床医生让他紧急转院。当她把心脏彩超微信传给我时，我也认识到病情的危险性，紧急安排床位，通知组员和手术室提前做好急诊手术的准备。半小时后病人被120车送到我们医院急诊室，简单问诊后收入重症监护室做术前准备。床边心脏彩超示主动脉瓣上大量赘生物附着，随着心脏跳动在心脏里摆动，随时有掉下来的风险。我们在做术前准备，手术室麻醉师和护士做各种手术准备。入院后半小时病人被接入手术室。术中见主动脉上大量赘生物附着，主动脉瓣严重失功，主动脉瓣重度关闭不全。切除感染的主动脉瓣，反复生理盐水冲洗术野，行主动脉瓣生物瓣置换，三尖瓣成形。四小时后手术顺利结束，解除了病人的危险。术后病人恢复顺利，今天是术后第一天，病人已拔除气管插管，下床活动了。感染性心内膜患者在临床上相对常见，如果瓣膜严重失功，患者急性心衰，赘生物较大，抗生素控制不佳，应该急诊或亚急诊行手术，清除赘生物，修复或置换损坏的瓣膜，让病人及时脱离生命危险，也减少了抗生素大量长期使用带来的副作用。2022年08月11日261
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范祥明主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 有的家长说，我们家就是那么小的一个室间科缺损，怎么就得了细菌性心内膜炎了呢？我们知道细菌性心内膜炎啊，是因为心脏的内膜、瓣膜或者是血管的内膜发生了炎症。 这些内膜呢，由于长期受到血流的冲击，会造成内膜的增厚，或者是心腔或者血管里面有异常的血流。 比如像时间和缺损异常分流，可以导致局部由血小板或者纤维素一样的东西聚集，形成一个赘生，那么血液当中啊，有些致病型呢，会在这个赘生物当中生长繁殖，最后呢，导致病人出现一个败血症，临床呢，会表现为高热、寒胀，贫血，肝脏肿大等等，甚至有些功能不强，有时候呢，还会出现一些个栓塞，比如像皮肤上的一个出血点啦，肺栓塞了等等，如果抗生素治疗无效的话呢，只能外科手术切除这个赘生物或者是囊肿，同时呢，纠正心脏里边的畸形，或者是更换病变的瓣膜，这个手术风险非常大。 理论上讲，心列性心脏病患者，心脏膜炎的患病的风险要比正常人群要高十倍，所以这也是为什么我们外科医生呢，都建议那些个心天性心脏病的孩子，呃，外科手术啊，要需要积极一些，以免因为一个小的时间科确诊，导致孩子心内膜炎的发生。2021年10月28日692
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於其宾副主任医师 阜外医院 成人心外科七病区 人的心脏有四组瓣膜，分别是二尖瓣/主动脉瓣/三尖瓣/肺动脉瓣，二尖瓣和主动脉瓣属于左心系统，三尖瓣和肺动脉瓣属于右心系统。发生病变需要手术的瓣膜疾病中，二尖瓣和主动脉瓣较为多见。 心脏瓣膜结构示意图1.心脏瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心脏瓣膜病手术中，最常见的病因有：风湿性心脏瓣膜病，先天性心脏瓣膜畸形，老年性退行形变，感染性心内膜炎。2.心脏瓣膜手术应该选择成形（修复）还是换瓣？原则上尽量选择成形修复，毕竟更换人工瓣膜对病人的生活影响较大。术式的选择要根据具体病情决定，总的来说，风心病病人的二尖瓣和主动脉瓣手术一般需要换瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脱垂病人一般首选成形，尤其是后叶脱垂手术成功率高，远期效果好。主动脉瓣病变，通常需要换瓣，单个瓣叶脱垂的也可尝试成形。主动脉瓣病变合并根部（升主动脉）扩张的需要同时做主动脉根部或升主动脉替换。 二尖瓣后叶脱垂的成形，楔形切除病变的后叶P2区，缝合切缘，植入成形环。在二尖瓣成形手术中的经典术式，效果非常确切。3.机械瓣和生物瓣如何选择机械瓣和生物瓣各有优势和劣势。机械瓣经久耐用，不会磨损或衰败硬化，但需要终生服用华法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用寿命是有限的，最终会出现坏损，需要再次手术更换。总的来说，年轻病人首选机械瓣，老年病人首选生物瓣。年轻女性计划术后生育的可以先更换生物瓣，以避免怀孕和生产过程的风险。以后生物瓣坏损后再考虑更换机械瓣。 机械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置换示意图（机械瓣或生物瓣）4瓣膜成形术后是否需要服用华法林抗凝如果是植入了瓣膜成形环，需要口服华法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置换术后合并房颤的病人需要长期服用华法林吗？是的。术后半年继续口服华法林主要是针对房颤，预防血栓形成。6瓣膜术后口服华法林需要注意哪些事项？最主要一点，根据血液INR值调整华法林剂量，尽量使INR保持在1.8—2.5之间（三尖瓣置换机械瓣术后的适当提高），INR值过高需要减量，过低则加量。根据病情和医生建议，定期检查血INR值。饮食习惯尽量保持稳定，食物中维生素K的摄入量会影响华法林的作用。影响凝血，或对华法林有协同或对抗作用的药物尽量避免使用。口服华法林期间怀孕，生产，拔牙，手术等会增加风险，应权衡利弊制定合理方案。感谢您关注我的网站！本文系於其宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月05日13376
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郝丽军主治医师 南京医科大学附属逸夫医院 心血管内科 感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。 引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。 2.心瓣膜异常 有利于病原微生物的寄居繁殖。 3.防御机制的抑制 肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。 临床表现 1.疾病分类及表现 根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。 （1）急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。 （2）亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行险加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。 （3）病史部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。 2.常见症状特征 （1）感染症状发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。 （2）心脏体征80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。 （3）栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。 同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。 检查 1.血液检查 血常规检查,为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞计数增多、中性粒细胞升高。血沉增快、C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞计数增多症时，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。 2.血培养 血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。 3.尿液检查 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 4.心电图 由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻滞、右束支阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。 5.超声心动图 超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考价值。该检查还可发现原有的心脏病。 6.CT检查 对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。 诊断 根据临床表现及相关检查做出诊断。 治疗 1.抗生素的应用 抗生素的应用是治疗心内膜炎最重要的措施。选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金黄色葡萄球菌感染，选用大剂量青霉素和氨基糖甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其他杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。 2.手术治疗 下述情况需考虑手术治疗： （1）瓣膜穿孔、破裂、腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。 （2）人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。 （3）并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。 （4）先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。 本文系郝丽军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年09月16日2902
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李新民主任医师 战略支援部队特色医学中心 心胸外科 近年来由于抗生素的广泛应用及以及有创性检查的广泛开展，先天性心脏病合并感染性心内膜炎病例数显著增多。根据临床表现和辅助检查综合判断确诊。感染性心内膜炎诊断依据：具有发热、白细胞显著增高、皮肤出血点、脾大等某些临床表现伴下列一项者：①血培养阳性；②超声心动图检查；③术中发现赘生物。绝大数病人入院前已经过抗炎治疗。治疗原则：病人术前均行3次以上血培养，术中赘生物全部细菌培养。手术均在中度低温体外循环、心脏停跳下进行。心肌保护采用温血诱导，术中间断冷血补充灌注，终末温血复苏方法。手术首先纠正基础原发心脏畸形，包括主动脉瓣下狭窄剔除、室间隔缺损修补、动脉导管结扎等，然后根据病变累及范围行瓣膜置换或成形术。手术时均仔细清除赘生物和炎性破坏病变组织，然后应用10％碘伏涂擦患处，再应用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。术后大剂量敏感抗生素应用4周～8周。目前治疗显示病人中，主动脉瓣感染大约为50％左右，二尖瓣感染占25％左右，双瓣感染几率为15％左右；术中赘生物血培养阳性率仅为10％-15%，术前血培养及术中赘生物细菌培养总阳性率20％-25%。感染细菌主要以链球菌为主，其次为葡萄球菌。这些菌种对万古霉素＋阿米卡星的总体敏感率为100％。手术包括瓣膜成形、瓣膜置换。治疗效果非常满意。近年来，感染性心内膜炎的发病率逐年升高。且基础病因中风湿性心脏病的所占比例逐渐下降，而先天性心脏病比例却逐年增加，可能与抗生素的非正规应用、细菌耐药性增强以及有创性检查的广泛开展有关。由于抗生素的广泛使用，感染性心内膜炎患者的临床表现多不典型，血培养的阳性率不高，给早期诊断和治疗带来困难，但血培养阴性并不能排除本病，心脏彩超对感染性心内膜炎的诊治有重要意义。即使术前检查血培养阳性率不足20％，术中赘生物血培养阳性率不足15％，但术前心脏超声检查阳性率高达85以上％。所以，凡有先天性心脏病，并出现不明原因发热持续2周以上，伴白细胞明显升高，均应高度怀疑合并感染性心内膜炎。关于手术时机的选择，应视心功能变化的状态，而应用抗生素治疗时间只能作为一个参考因素。我们认为一旦合并感染性心内膜炎的诊断确定，特别是出现中度以上的瓣膜返流，为避免心功能的进一步恶化以及IE相关并发症的发生，应尽早决定手术治疗，而不必等待长时间的抗炎治疗。只有在原发病消除、感染灶彻底清除后，抗炎治疗才更为有效。超声心动图显示主动脉瓣和/或二尖瓣赘生物伴严重关闭不全，即使感染控制不佳也考虑施行急诊手术，彻底切除感染瓣膜，行瓣膜替换手术，术后继续应用抗生素治疗3个月，均治愈。2015年01月04日3861
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付强主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 感染性心内膜炎是细菌等病原微生物侵入到血流以后引起心瓣膜和心内膜炎症的一种感染性疾病。细菌在心瓣膜上生长繁殖，造成瓣膜破坏，形成容易脱落的赘生物，会导致一系列的心脏和血管问题。研究表明，感染性心内膜炎的年发病率为每10万人中2~6人，病死率为16%~25%。因此早期预防、诊断并正确处理感染性心内膜炎仍是一项艰巨的任务。今天我们请相关专家结合治疗指南介绍相关知识。 三种人群易发病 1.有基础性心脏病，如先天性心脏病、风湿性心脏病或者二尖瓣脱垂等退行性心瓣膜病的人。 2.接受心脏的换瓣手术或先心病修补手术的人。 3.有静脉注射毒品史的人。 发烧是最基本的表现 1.发烧，体温超过38℃。体温升高时患者会感到发冷，服用退烧药效果不明显，而且治疗很长时间都不好。 2.有先天性心脏病、风湿性心脏病或者心脏手术史者，如出现不能用其他原因解释的长时间发烧，使用抗生素体温正常，但停药后再次发热，说明可能患有感染性心内膜炎。 3.由于菌栓脱落造成小血管栓塞出现相应症状。如脑栓塞、脾栓塞、肺栓塞等，病人会出现相应的临床症状，如偏瘫、失语、腹痛、便血、咯血、胸痛等。 4.长时间没有得到正规治疗的病人如果出现了心脏结构的损害，可能会有心力衰竭的表现。如咳喘、憋气，腿肿等心力衰竭的表现。 如果患者出现上述表现中的一条或一条以上，最好去医院检查一下，有经验的医生可能会听到病人心脏有杂音，血常规检查会发现白细胞增多，尿常规检查会发现镜下血尿或蛋白尿，再进行心脏彩超检查会发现心瓣膜上有赘生物或瓣膜遭破坏，抽血做血培养能培养出细菌，那么感染性心内膜炎就可以确诊了。 危害全身重伤心脏 感染性疾病发生于心脏，就像心脏里长了没皮的疖子，其脓液随时可能随着血液跑到全身各处，造成这些血管所供应组织的缺血坏死和继发脓肿；其次这种感染会侵袭心脏本身，造成心脏结构的破坏，如心脏瓣膜的穿孔、关闭不全和瓣膜狭窄，有时还会造成瓣膜周围组织的损坏，而且用药物很难控制。而那些以前做过心脏瓣膜置换的病人如果发生心内膜炎，可能会影响原有瓣膜的功能，病人可能需要再次换瓣。 抗生素打前阵手术保驾 感染性心内膜炎大多数都是细菌感染，因此，抗生素治疗很必要；对经抗生素治疗病情不能控制、出现心衰等并发症或心脏瓣膜结构已经损害的情况，需手术治疗。 药物治疗的关键是选准抗生素 早期进行血培养，根据培养结果选择抗生素；静脉途径给药；联合用药早期控制感染；长期充足疗程治疗防止复发——抗生素疗程为4到6周。部分自身瓣膜心内膜炎完全可以通过合适的抗生素治愈。心内有移植物者效果较差。 手术对付内科难以控制的疾病 在感染控制的基础上进行手术治疗。外科手术不仅能恢复心脏功能，而且能避免进行性不可逆的结构损害和控制感染扩散。早期手术治疗可预防瓣叶的毁损，防止赘生物的形成、脱落栓塞和保护左心室功能，减少抗生素的应用以及长时间应用抗生素引起的菌群失调。过分强调感染的控制和心功能改善可能延误手术时机，终致失去治疗机会。 因此对感染性心内膜炎患者在强调抗感染治疗的同时，对手术治疗应采取积极态度。 特别提醒：感染性心内膜炎不易诊断。因病人发热后都会使用抗生素，使感染性心内膜炎的临床表现不典型，给医生的诊断带来困难，由于疾病长时间不能确诊，病人得不到及时治疗，造成病情的延误和病人经济上的损失。 专家观点：心内膜炎是一种严重疾病，如果得不到及时有效的治疗，会产生严重后果，因此，建议病人一定要到正规医院就诊，一定要听从医生的意见。如果药物治疗不能奏效，该做手术一定得做手术。2012年11月15日3937
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