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李明洲主任医师 北京医院 心内科 脂蛋白a，临床上常常缩写为LP （a），是低密度脂蛋白样颗粒与载脂蛋白A和载脂蛋白B组成的复合物。脂蛋白a通过至少三种机制参与动脉粥样硬化的发生与发展。 第一，脂蛋白a可以与巨噬细胞结合，导致脂质在巨噬细胞内蓄积。 第二。脂蛋白a可以促进单核细胞中细胞间粘附因子1的表达，引起单核细胞与巨噬细胞结合，从而促进泡沫细胞的形成。 第三，脂蛋白a可以被泡沫细胞、单核细胞等炎症细胞识别，也可以通过结合氧化磷脂引发多种炎症通路。 另外，载脂蛋白a中的一个结构区域与纤溶蛋白酶原-纤溶蛋白结合的部位同源，造成纤维蛋白溶解障碍从而促进血栓的形成。 因此脂蛋白a具有促进动脉粥样硬化和促进血栓形成的双重危害作用。 这是从病理生理机制上脂蛋白a的危害。那么，从临床研究和流行病学调查方面，脂蛋白a又有什么样的危害和风险呢？ 一、通过荟萃分析、孟德尔随机遗传研究及基因关联研究等都提示脂蛋白a浓度升高是冠心病的危险因素。经过年龄、性别等因素矫正以后，脂蛋白a仍然是冠心病的独立危险因素。有数个研究均证实了这一点。纳入人群从数千到十几万。在此不一一列举。 二、另外脂蛋白a与冠心病的残余风险也是相关的。心血管疾病的残余风险指的是按目前执行的指南和标准进行干预时，低密度脂蛋白胆固醇达标，血压、血糖等其他的危险因素得到控制以后，心血管疾病的发病和心血管事件的风险依然存在。有研究提示脂蛋白a浓度升高是冠心病的残余风险之一。有几个研究提示脂蛋白a升高和冠心病的预后不良相关是冠心病的残余风险，也是全因死亡的独立预测因素。不过这些研究的规模还不算大。 既然脂蛋白a是冠心病的独立危险因素，也是冠心病的残余风险之一，那么，降低脂蛋白a能否降低冠心病的风险呢？我们先看一看目前降低脂蛋白a的这些手段及其造成的影响。 第1个，就是烟酸。烟酸类药物是维生素B族当中的一种。有两个研究显示烟酸可以使脂蛋白a水平降低30%左右。但是，烟酸降低脂蛋白a之后，并没有临床获益的相关研究。不过有一个他汀类药物联合烟酸的研究发现，盐酸并没有能使患者临床上获益。而且由于烟酸的安全性不好，副作用较多，已经在美国退市。 第二，pcsk9抑制剂。这类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇的单克隆抗体。这类药物可以降低低密度脂蛋白胆固醇，并且同时降低脂蛋白a水平。有两项研究都显示，PCs K9抑制剂除了降低低密度脂蛋白之外，能使脂蛋白a降低24.5%至29.5。而且也能使患者的心血管终点事件降低。而且发现患者的基线脂蛋白a水平越高， PCs K9抑制剂对它的降低作用越大。不过由于PCs K9抑制剂对低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、载脂蛋白B也都有影响，所以没有办法确定单独降低脂蛋白a水平能否在这种情况下获益。 第3类，药物反义寡核苷酸。这类药物是一种生物制剂，可以与靶基因核糖核酸或信使核糖核酸特异性结合，从而干扰基因的表达，抑制蛋白合成。这类药物也是能够降低低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a。分别可以降低20%多和30%多。这类药物目前正在研究当中，但是也是同时降低低密度脂蛋白和脂蛋白a的。 第4类方法，血脂净化。就是用体外循环的方法进行血液净化。对血液当中的血脂成分进行清除，包括免疫吸附、血浆树脂吸附和全血吸附等等多种办法。主要是用于严重的家族性高胆固醇血症，并且对降脂药物不耐受或者效果不佳的患者来降低低密度脂蛋白胆固醇水平的一些方法。有研究表明血脂净化的方法可以明显的降低脂蛋白a的水平，甚至有报道可以降低的幅度达到60%~80%。而且有一个研究表明可以是主要的心血管事件降低。只不过是目前血脂净化的价格仍然昂贵，而且它的并发症等等的问题也使它的使用受到一定的限制，再者这种方法也是既能够降低脂蛋白a，也能够降低低密度脂蛋白水平，所以它的效果仍然很难来评估单纯降低脂蛋白a能是能否使患者的心血管事件降低。 第5类方法，生活方式的干预。尽管没有可靠的研究来证实，多数专家仍然认为治疗性的生活方式的干预，仍然是控制脂蛋白a水平的基础手段，主要的方法是增加运动量健康的饮食。只不过在生活方式干预这种手段当中，因为混杂有其他多种因素的影响，所以生活方式干预对脂蛋白a水平的影响还没有得到明确的临床实验的证实。 第六，他汀类药物。他汀类药物可以降低低密度脂蛋白，改善患者的愈后。但是他汀类药物是轻度升高脂蛋白a水平的。包括JUPITER研究，发现瑞舒伐他汀每天20毫克可以使脂蛋白a的水平升高。另外有研究者对他汀类药物进行了荟萃分析，发现他汀类药物可以使脂蛋白a升高10%左右。所以从机制上推测他汀类药物降低低密度脂蛋白的有益作用，或许掩盖了升高酯蛋白a水平的潜在不良后果。尽管如此，目前的临床证据和临床指南仍然认为对于心血管疾病患者治疗仍然首选他汀类药物。只是在他汀类药物使低密度脂蛋白水平达标以后，在高风险的心血管疾病患者提出降低脂蛋白a的重要性。不过在低密度脂蛋白胆固醇已经达标的患者，进一步降低脂蛋白a的水平能否获益，目前并不明确。 从以上的论述我们可以看出，脂蛋白a水平升高是冠心病的独立危险因素和残余风险之一。脂蛋白a水平升高，提示患者的预后不良。根据目前的研究证据对于脂蛋白a升高的人群，仍然应该以降低低密度脂蛋白胆固醇作为目前主要的治疗。在低密度脂蛋白胆固醇达标的人群当中，目前还缺乏单独降低脂蛋白a获益的任何证据。目前的大部分手段很难单独的降低脂蛋白a。少数有苗头的药物，例如 PC SK9抑制剂及反义寡核甘酸，如果能设计出单独降低脂蛋白a方案的话，能否临床获益，只是以后临床研究的主要方向。所以，现阶段脂蛋白a仍然是一个研究的课题，而还不是一个临床的靶点。 特别强调的是目前的中国相关指南都没有把脂蛋白a作为临床监测的基本指标。对于心、脑血管疾病的患者以及高危人群，我们对于血脂的检查监测的基础指标仍然是总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇这4个指标，其他的指标都不是我们的基本项目。 所以归纳为一句话，如果出现脂蛋白a的升高，我们仍然以低密度脂蛋白胆固醇作为是否进行药物治疗的主要依据。脂蛋白a目前尚没有可靠的药物进行单独降低。真的降低之后能否从临床上获益，现在并不明确。所以，脂蛋白a目前仍然是一个研究的课题，而不是一个临床的靶点。我们现在能做的就是眼睛仍然紧盯着指低密度脂蛋白胆固醇，能做的事情就是加强运动和饮食控制，尽管效果不一定理想。而不是拿眼睛紧盯着脂蛋白a。因为如果我们只拿眼睛紧盯着脂蛋白a的话，在现阶段只能徒生烦恼，给自己的心理增加压力。 最后，欢迎您与我们就此问题沟通与交流，提出宝贵意见和建议。您的建议和意见能使我减少谬误，能使我更加努力的求索和深耕，帮助我写出科学、实用、接地气的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和评价。2021年03月02日
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吴小庆主任医师 无锡市人民医院 心血管内科 一、颈动脉超声：颈动脉超声主要是测量颈动脉内膜中层厚度（Intima-Media Thickness IMT）和颈动脉斑块，但两者不能相互替代。IMT的临床意义：随着年龄的增长，IMT呈线性增厚，自然人群中，颈总动脉增厚的速度平均约为每年6-8微米。IMT的增厚情况主要反映动脉硬化的情况，AHA认为颈动脉IMT测定适用于45岁以上的中危人群的危险评估。IMT增厚是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。流行病学数据表明IMT增厚至1mm或者1mm以上，显示患者有心梗或脑血管疾病的危险。二、脉搏波传导速度(Pusle Wave Velocity PWV)：PWV=脉搏传播距离（L）/脉搏传导时间（PTT）一般有：主动脉起始部--到颈动脉（hcPWV）； 主动脉起始部--到上臂（hbPWV） 主动脉起始部--股动脉（hfPWV） 股动脉--脚踝（faPWV）; 上臂---脚踝（baPWV）; 主动脉起始部--脚踝（haPWV）临床上一般采用（baPWV）上臂--脚踝PWV，方便易行。肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)，是一种评估外周血管功能与结构的无创检查方法之一。能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV的重要因素， cfPWV的正常值<9m/s，baPWV的正常参考值<14m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。如果检测结果大于1400cm/s，则提示受检者的动脉僵硬度增高;1400-1800cm/s为轻度异常;1800-2000cm/s为中度异常;以大于2000cm/s为重度异常。 有研究显示PWV可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志，而且是血压依赖性的，易受到长时间结构改变的影响，因此，PWV的敏感性较差，不易发现轻微的动脉弹性改变，只能作初步筛选。三、踝/臂血压指数（Ankle Brachial Index ABI）正常人脚踝处的血压值应该会比肘部的血压值增高20-40mmhg。如果踝肱指数的数值大于0.9则认为是正常的（即没有患周围动脉阻塞性疾病）。然而，如果踝肱指数大于1.3也被认为是不正常的，这种情况提示可能有动脉壁钙化和血管硬化，可能是严重的周围血管疾病的表现。ABI正常值在 1.0 - 1.40 范围内。 美国心脏协会在1993就制定了心血管健康评价指南，其中ABI的判断正常区间值：ABI正常值：0.9＜ABI＜1.3。ABI≤0.9时，有发生阻塞的可能性；ABI≤0.8时，动脉阻塞的可能性很高；0.5≤ABI＜0.8代表可能有一处动脉阻塞；ABI＜0.5，则表示有多处动脉阻塞存在；ABI≥1.3时，血管可能有钙化的情况存在。2021年01月22日5738
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鞠建庆副主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 随着人们生活方式的改变，动脉粥样硬化的发病率逐年提高，早期确诊动脉粥样硬化并采取有效干预措施，可明显降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发病率。颈动脉超声检查是评估全身动脉硬化的一个“窗口”，可精确测量颈动脉内中膜厚度（IMT）和检测有无斑块形成，评估斑块稳定性及对动脉狭窄程度进行分级，不仅对动脉粥样硬化性疾病的早期诊断及预后判断具有重要价值，而且对心血管健康与心血管疾病风险的评估与预测也具有重要意义。 1、颈动脉超声小知识颈动脉是人体通向头部血管的主要动脉，提供大脑85%的血液供应，在动脉粥样硬化的发生发展过程中，颈动脉是最易受累的部位。颈动脉是全身动脉血管中最表浅的大动脉，利用二维超声及彩色多普勒相结合的超声技术，可清晰地观察颈动脉内部状态。颈动脉超声检查简便无创、价格低廉、重复性好，患者易于接受，作为一种无创性检查手段可观察早期动脉粥样硬化病变，既能定量地测量颈动脉内中膜厚度（IMT）的结构变化从而了解心脑血管粥样硬化存在的严重程度，又能在诊断颈动脉粥样硬化斑块时清晰地显示斑块特征和血流动力学情况。2、哪些人群需要做颈动脉超声？鉴于颈动脉超声简便无创的独特优势，我国越来越多的健康体检机构和医疗机构将颈动脉超声检查作为心血管病风险筛查的重要手段之一。2015年中华医学会健康管理学分会、超声医学分会、心血管病学分会等联合发布的《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》推荐以下人群应作为颈动脉超声的重点检查对象。（1）高血压、冠心病、脑卒中和糖尿病风险人群；（2）吸烟、超重、肥胖等高风险人群；（3）心血管综合风险评估为中度风险以上人群；（4）其他中年及中年以上适宜人群。如果您是上述人群之一，建议您到正规医院进行颈动脉超声检查，防患于未然。3、教您看颈动脉超声报告（1）颈动脉内中膜（IMT）增厚：是颈动脉粥样硬化病变的早期表现，颈动脉以IMT≥1.0mm为增厚。（2）颈动脉粥样硬化斑块形成：如果动脉粥样硬化进一步发展：IMT大于1.5 mm，或大于周围正常IMT值50%以上，即可以考虑为斑块形成。颈动脉超声报告通常还会报告斑块的部位、大小、形态、回声等斑块特征。（3）颈动脉血管狭窄：说明颈动脉粥样硬化已发展到较严重的阶段，斑块影响了颈动脉的血流。以上仅是对颈动脉超声报告的简要介绍，如果您的颈动脉超声检查存在异常，应及时到医院就诊，由心血管专科医师结合您的整体状况，评估心血管疾病风险，制定相应的预防和治疗策略。2020年11月21日2237
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2020年10月23日1410
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彭建珩主治医师 重医大附一院 健康管理中心 脂蛋白相关磷脂酶A2，LP-PLA2 具有血管特异性的炎症标志物，研究发现Lp-PLA2为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌。动脉粥样硬化斑块中Lp-PLA2表达上调，并且在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白ox-LDL中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，如溶血卵磷脂和氧化游离脂肪酸，进而产生多种致动脉粥样硬化作用，包括内皮细胞死亡和内皮功能异常，刺激粘附因子和细胞因子的产生。这些物质可通过趋化炎症细胞进一步产生自我强化的循环，生成更多促炎物质。 ＜175 ng/ml 正常 175一207 ng/ml 动脉粥样硬化处于启动期，临界水平 建议治疗性生活方式改变每年检测指标。 207一300 ng/ml 动脉粥样硬化处于活跃期，较高水平 建议根据患者情况给予他汀等抗炎药物治疗。 ＞300 ng/ml 动脉粥样硬化处于爆发期，较高风险 建议进行血管造影及相应手术治疗。2020年10月05日1472
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2020年07月15日1318
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 踝臂指数，是通过同步测量四肢的血压，再用脚踝处的收缩压，除以同侧上臂的收缩压得出的比值。这个指数，在诊断阻塞性的动脉硬化疾病方面被普遍使用。一般来讲，踝臂指数的正常值在0.9~1.3之间。 这个指标由于测定起来相对比较简单，所以被许多医院采用，许多体检中心也采用这个数据作为我们判定动脉血管疾病的一个重要的依据，或者做为筛查的一个重要工具。不过，近年来发现这个数据测定出来与医院临床测定的差别较大，所以如果是体检中心报告的结果解读时要慎重。因为操作起来还是有一定的技术性的。 这个指标有什么意义呢？如果踝臂指数小于0.9有可能有动脉的狭窄或堵塞。如果小于0.8下肢动脉可能轻度狭窄，如果在0.5~0.8，下肢动脉可能有中度的狭窄。如果小于0.5，要考虑重度动脉的狭窄。 反过来，如果这个指标大于1.4，往往有血管的钙化。2020年07月09日19376
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 动脉粥样硬化是动脉血管的一种常见的病变，最主要的是动脉血管的内壁增厚出现像粥一样的斑块，从而使管腔狭窄。这些粥一样的斑块有的时候像咱们的北方吃的包子一样，里面有馅儿，外面是皮儿。里面的馅儿可以是比较固定的、成形的，也可以是比较稀薄的的，甚至像汤一样的东西，就像灌汤包一样。一旦这些动脉粥样硬化的斑块破裂，会导致血液内的多种成分凝聚，使血管突然严重的狭窄或闭塞。也就好像家里面两口子吵架，闹意见。吵来吵去，吵到大街上。出现很多人的围观，只要有新鲜的事情，外面的人就容易围观，从而堵塞交通。这种时候只能靠警察来维护。驱散围观人群，使街道重新畅通。 那么，动脉血管的粥样硬化容易发生在什么地方呢？从理论上来，说任何一个动脉都有可能出现动脉粥样硬化而导致相应器官的血流供应不足，出现器官功能的下降。但是下列几个器官比较容易出现病变，心、脑、肾、四肢血管和眼底。 那么。究竟什么样的人？什么样的情况，需要检查动脉血管呢？是不是每一个人都需要检查动脉血管的？ 我们主要针对下列高危人群，也就是出现动脉血管病变的可能性较大的人群，做动脉血管检查。 第一。高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征的患者。 第二。已经患上冠心病或脑卒中的患者。 第三。有心、脑血管疾病家族史的人群或长期抽烟者。 第四。肥胖者。长期高脂饮食患者、缺乏体力运动的患者，或者是精神紧张？压力大的人群。 第五。有胸闷、胸痛、心悸、心跳的患者。 第六。有长期头晕、头痛、头脑不清楚的患者。 第七。出现夜尿增多、小便发泡的患者。 第八。出现视物模糊、偏盲失明的患者。 第九。单纯的老年人。 第十，虽然没有上述这些症状或易患因素，但是需要做特别工作的人，也应该进行动脉血管检查。比如说飞行员、航空航天员等等具有高危职业或者是责任大的职业。2020年05月15日1355
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贾楠主任医师 青岛市市立医院 微创介入治疗中心 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是2013年提出的一个新概念，包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。其病理基础是动脉粥样硬化（AS）。AS的发病机理学说甚多，如脂质浸润学说、血栓源学说、血液动力学学说、中层平滑肌细胞增生学说、内膜损伤学说及受体学说等，现逐渐明确动脉粥样硬化的发病机理是复杂的，是综合性的较长过程。动脉壁内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素。ASCVD的临床表现主要取决于血管病变及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状，冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75％以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血，肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状。下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。加强筛查和早期诊断动脉硬化是提高心血管疾病防治水平的关键环节。早在动脉管腔出血明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已发生功能和结构改变。早期筛查并积极干预大动脉异常，有助于延缓甚至避免管腔疾病的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法，主要为动脉脉搏波传导速度（PWV）；动脉结构检测方法主要有颈总动脉内中膜厚度（C-MIT）和踝肱指数（ABI）。心血管疾病一级预防 中国专家共识建议：1.年龄＜45岁的糖尿病患者，伴有一项其他动脉粥样硬化的危险因素或年龄≥45岁的糖尿病患者，至上每年测定1次ABI；2.年龄＞50岁有高血压、高胆固醇血症、吸烟或有2项以上其他致动脉粥样硬化的危险因素者（早发冠心病家族史、肥胖、持续精神紧张、缺乏运动），或年龄＞65岁者，应用ABI、PWV、C-MIT评估其动脉结构和功能，至上每5年复查1次。目前公认的动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素有年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以干预和管理的。生活方式干预生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。1.平衡膳食：目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是低盐、富含蔬菜、水果、低脂（饱和脂肪酸的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入＜300mg/日）。2.戒烟：吸烟是心血管疾病的重要致病因素，因此戒烟是避免发生ASCVD最经济、有效的干预措施。另外，戒烟药物可使戒烟的概率提高2-4倍。世界卫生组织推荐的一类戒烟药物有尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰。建议应当给予所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物。3.规律运动：规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低ACSVD的发病和死亡危险。美国疾病控制和预防这些公布的运动建议推荐每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、爬山、各类球类运动等。4.控制体重：控制肥胖症是减少慢性病发病率和死亡率的一个关键因素。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。5.心理平衡：流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。ASCVD的一级预防应重视心理问题的干预，常见的心理障碍包括焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。血压监测与控制大量流行病学资料和临床研究证实，收缩压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系。中国高血压防治指南建议18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每年监测血压1次。高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励家庭自测血压。对高血压患者，首先应进行危险分层。对于高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。中危患者：监测1个月，如收缩压仍大于140mmHg和（或）舒张压90mmHg，则开始药物治疗，如低于上述血压值，则继续监测。低危患者监测时间为3个月，处理上同中危患者。降压目标应使血压恢复至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/80mmHg）。对中青年患者（＜60岁），高血压合并肾病患者应使血压降至130/80mmHg以下。老年人应尽量降至150/90mmHg。血糖监测与控制大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段，糖耐量异常或空腹血糖受损就已经发生。心血管疾病预防专家共识建议健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。年龄小于45岁者，如有肥胖、高血压、高脂血症、糖调节受损等，应进行口服葡萄糖耐量试验筛查，如果结果正常，3年后重复检查。年龄≥45岁者，定期行口服葡萄糖耐量试验检测，如果结果正常，3年后重复检查。积极干预糖耐量异常，首先进行生活方式强化，3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖，或联合降糖药物和胰岛素。控制空腹血糖4.4-6.1mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L，HbA1C≤6.5%。治疗初每3个月检测1次HbA1C达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1C。鼓励血糖自我监测：每周2-4次。血脂监测与控制降低血脂中的低密度脂蛋白（LDL-c）在ASCVD的预防和治疗中有重要作用。建议一般人群健康体检应包括血脂检测。心血管疾病预防的专家共识建议40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。ASCVD高危人群每6个月检测1次血脂。低密度脂蛋白（LDL-c）是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。《2013版胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》指出，血脂达标要因人而异：对极高危人群，即患者有冠心病、糖尿病，再合并靶器官损害或中重度的慢性肾衰竭，治疗目标需达到LDL-C＜1.8mmol/L，或降低50%；对高危人群，目标值是LDL-C＜2.5mmol/L；对危中人群，目标值是LDL-C＜3mmol/L；低危人群，目标值未有推荐。首次服药后2-3个月应复查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根据血脂变化调整他汀类药物剂量。通过生活方式干预或服用他汀类药物，降低低密度脂蛋白（LDL-C），使斑块稳定或逆转，使血管狭窄不再加重，避免斑块破裂导致血栓形成，才能减少心血管事件的发生。抗栓治疗目前阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位存在争议。心血管疾病一级预防中国专家共识建议：阿司匹林 75-100mg可作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：①糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；②高血压且血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：年龄＞50岁、有靶器官损害、糖尿病；③未来10年心血管风险大于10%；④合并以下三项及以上危险因素：血脂异常、吸烟、肥胖、＞50岁、早发心血管病家族史。30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增加，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。2020年05月02日1522
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白文坤主任医师 上海市同济医院 超声诊断科 在美国，中风导致了每20个人里面有1个人死亡，预计到2030年，有660万20岁以上的美国人中风，另外340万年龄≥18岁的人可能会经历中风。进一步的综合分析表明，中风是一个全球性的负担，特别是对于低收入人群，以及中等收入国家。颈动脉粥样硬化斑块在脑血管事件的发病机制中有着重要的作用，约占所有缺血性中风的五分之一至三分之一。颈动脉硬化斑块导致血管狭窄，但在无症状患者中，血管的管腔狭窄并未直接增加中风的风险。研究表明，不稳定性斑块导致了60%～65%的血栓形成，确认并控制不稳定性斑块能够有效降低中风的风险。目前，MRI、CT、超声等对不稳定斑块特征进行了研究，但超声因为无创、无辐射、灵活等特点被广泛应用。1.动脉粥样硬化斑块的形成过程动脉粥样硬化一般发生在血管剪切应力较低的区域，在区域内，白细胞诸如单核细胞、嗜碱性粒细胞攻击血管内皮，局部形成炎症浸润。单核细胞迁移到内皮下，被低密度脂蛋白胆固醇氧化成巨噬细胞，这些巨噬细胞变成含有氧化低密度脂蛋白的大的泡沫细胞。泡沫细胞、巨噬细胞和斑块内出血组成形成坏死核心，这种病变称为纤维粥样斑块。微小的钙颗粒在这个坏死的核心膨胀，形成一个大量钙沉积。钙质逐渐增加，脂质核心逐渐减少，斑块逐渐稳定。2.不稳定性颈动脉粥样硬化斑块的病理特征颈动脉斑块本身的生物学特性对其稳定性很重要，炎症在斑块发育的各个阶段（包括破裂）起着重要的致病作用。不稳定性斑块的组织病理学特征包含主要有一个薄的纤维帽和一个大的脂质核（斑块的40%以上），内膜斑点状钙化，大的坏死核心、斑块内新生血管形成及斑块内出血、表面不规则及溃疡形成和活跃的炎症细胞浸润。3.超声在颈动脉粥样硬化不稳定性斑块检测中的作用二维灰阶超声颈动脉超声能够在动脉粥样硬化比较严重之前，观察到动脉壁的形态变化。在患者出现临床体征和症状之前，确定其血管损伤。颈动脉斑块中的脂质和血栓成分被发现是低回声，而纤维和钙化斑块是相对高回声。脂质核心比较大的不稳定斑块，管腔狭窄会增加中风的风险，这种不稳定性斑块或薄帽纤维粥样斑块破裂风险比较高；60%～80%的中风是由于斑块破裂后，斑块的脂质核心与血液反应引起血栓。另外超声可以识别斑块表面是否发生溃疡。斑块溃疡引起的斑块破裂是导致血栓形成和随后导致脑缺血事件的主要机制。出现溃疡和高度狭窄（85%）的患者中风的可能性是没有溃疡的患者的两倍，超声检测溃疡的灵敏度 (33%～75%)，特异性(33%～92%)。超声造影超声造影是像增强CT样，在肘静脉注射超声对比增强剂的方法，利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。不同于放射的增强剂，超声增强剂不通过肾脏排泄，通过肺内形成二氧化碳排出，基本上对肾脏没有损伤。超声造影是目前很好的发现斑块内有无新生血管，进而评价斑块稳定性的检查方法。在斑块发展形成过程中，斑块内新生血管形成在造成斑块破裂、脱落或斑块内出血方面具有重要的作用。这些微血管是由大、中型动脉外膜层的生理性血管形成的，这些血管可以增殖到动脉粥样硬化斑块中。组织学研究表明，斑块内新生血管的增加是由缺氧和炎症引起的。尤其是在有症状的颈动脉狭窄，这样的微血管更容易形成。并且斑块内的新生血管往往发育不成熟，相对发育正常的微血管，更容易发生炎症细胞浸润和斑块内出血，最终导致斑块破裂和脑血管事件。颈动脉粥样硬化内新生血管增多斑块是血管脆弱性的标志，对判断预后具有一定的意义。 颈动脉超声造影成像不仅有助于描绘颈动脉腔的边界，也可以对粥样硬化斑块内的微血管进行可视化的定量及定性分析。 动物实验与人体内研究均表明，超声造影现显示的斑块内新生血管数量及程度与病理结果具有较强的关联性。 颈动脉超声造影因为其无创，用来评价斑块内新生血管，用于颈动脉病变风险的分层，被欧洲医学和生物学超声学会联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB）列入指南推荐用于非肝脏应用的超声造影临床实践。 总之，通过目前超声的各种检查技术，可以很好的评价颈动脉内的斑块是否稳定，指导临床治疗，改善预后，减少脑中风的发生。典型病例女，55岁，常规体检发现颈动脉粥样硬化斑块。超声造影示斑块内可见新生血管，属于不稳定性斑块。需要临床积极干预，减少脑中风发生机率。2020年02月13日7992
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