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刘昕医师 成都市第七人民医院 甲状腺乳腺外科 这是一张普通的甲状腺激素的报告单，下面我将对其中的重要指标进行解读： 1、T3和T4（即三碘甲状腺原氨酸TT3和四碘甲状腺原氨酸TT4）：这两项结果的异常提示甲状腺功能有异常，但往往和临床表现不直接相关，所以T3和T4结果异常不需过度担心。 2、FT3和FT4（游离T3和游离T4）：游离T4是发挥甲状腺功能的最主要激素，他的异常往往与甲亢或甲减直接相关，根据FT4的结果高或低可以直接诊断甲亢或甲减。 3、促甲状腺素TSH：TSH最大的特点是与FT3和FT4相反，即FT3/FT4越高，TSH越低。TSH是预示甲状腺功能的标志，TSH低，提示即将发生甲亢；TSH高，提示即将发生甲减。 4、甲状腺球蛋白（Tg）：反映甲状腺合成功能和甲状腺量的指标。良性疾病没有特别意义；对于甲状腺癌患者，如果接受过甲状腺全切除，Tg水平则反映有无复发，即甲状腺来源组织的多少，Tg低于1，或动态变化不升高，则不提示复发。 5、甲状腺抗体（球蛋白抗体、过氧化物酶抗体）：不管他们升高多少，只是提示甲状腺炎（桥本氏病），与甲状腺疾病严重程度并没有什么关联。 总结一下： 甲状腺手术后的结果甲状腺功能化验结果如何解读呢： 1、首先明确优甲乐的主要成分是FT4，甲状腺片则含有FT3和FT4。 2、甲状腺术后不论服药与否，FT3或FT4高将对心脏产生影响，所以注意控制激素水平。 3、良性甲状腺疾病术后，用药的目的是把甲状腺功能维持于正常水平，TSH是调节药量的依据，因此，TSH高，或FT3/FT4低，需要补充优甲乐。反之，TSH或者FT3/FT4降低，则说明药物过量，需要减量。 4、甲状腺癌术后需要抑制TSH，因此需要增加优甲乐，FT4升高，会压低TSH；如果增加了优甲乐，TSH仍旧不降，可联用甲状腺素片。2019年09月02日
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism, SCH）是指患者的甲状腺刺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平升高，但游离T4（thyroxine）水平正常。部分人可能会因此出现一些甲状腺相关症状，比如抑郁、疲劳、体重增加等，同时这一状态也可能会增加冠心病等疾病的风险。所以，人们自然会疑惑——通过甲状腺激素治疗能否改善这些症状，是否能预防具有临床意义的甲状腺功能减退的发生，甚至避免心血管问题？在回答这一问题之前，首先需要了解我们说的SCH究竟是什么？1/ 什么是SCH？SCH的定义众说纷纭，大约90％的SCH患者的TSH水平在4-10 mIU/L之间。然而，TSH水平可能随着年龄的增长而不断上升，在老年人中TSH水平的轻微增加可能是正常的。这些TSH水平在4-10 mIU/L之间的所谓SCH患者中，有62%的患者的TSH水平在5年内就能不经干预地自动恢复正常。此外，TSH水平还有可能随着应激和疾病上升，这意味着一次检测并不足以断定TSH出现了异常——这一系列的情况让我们不禁想问，SCH究竟是什么？实际上，在国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）中SCH并没有自己单独的代码，而是通常被标记为为“未指明的甲状腺功能减退”。2/ SCH有多常见？大约4%-20％的成年人可能出现SCH。人群中的SCH比例取决于我们的诊断截断水平，但由于人们并未就SCH的诊断达成共识，因此人群中SCH患病率的变异很大。人们通常认为，在女性、老年人和白种人中SCH更为常见。3/ SCH会出现什么症状？大约有1/3的SCH患者并不会出现任何症状，如疲劳、肌肉痉挛、容易感冒、皮肤干燥、声音变化和便秘等，同时也包括记忆力差、思维迟钝、肌肉无力、眼睛浮肿、焦虑和抑郁等。这些症状并非甲状腺功能减退的特异性症状，大约20%-25％TSH水平正常的人也会出现其中的一两种症状。实际上，人们目前并不清楚TSH水平与这些症状之间的关系。4/ SCH会有什么后果？SCH患者进一步进展为具有临床意义的甲状腺功能减退症的风险约为每年2％-5％。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的存在以及TSH水平的升高与这一风险的增加有关。观察性数据表明SCH与冠心病、心力衰竭和心血管死亡风险的增加相关，特别是在TSH>10 mIU/L的患者中，但并未在大多数TSH水平在4-10 mIU/L的成年患者发现这种相关性。在本次发布的指南中回顾了目前各个指南[4-7]对于SCH相关的推荐：1/何时需要筛查SCH？美国的指南建议每5年对35岁及以上的无症状成年人进行一次甲状腺功能筛查，但这种筛查的临床获益尚不确定。在临床实践中，甲状腺功能可能是常规筛查的一部分或用于具有症状/体征的疑似甲状腺功能减退症患者的诊断。大约25％的英国成年人每年都进行甲状腺功能检查，这一比例还随着时间不断增加。患者和临床医生都可能会遇到符合SCH诊断的异常甲状腺功能检查结果，各方需要共同决定是否以及如何采取干预措施。2/何时需要治疗SCH？目前的指南通常推荐TSH水平高于10 mIU/L的成年人使用甲状腺激素治疗。对于TSH水平较低的患者，大多数指南建议仅推荐年轻、有症状或有其他治疗适应证的患者接受甲状腺素治疗，如患有心血管疾病或TPOAb阳性。许多国家的左旋甲状腺素使用量正在节节攀升。2015年，甲状腺素已经成为了美国排名第一的处方药，这一现象与使用左旋甲状腺素治疗SCH处方的增加密不可分。研究表明，1996-2006年间，SCH患者的治疗率增翻番；2009年，TSH<10 mIU/L的患者服用左旋甲状腺素的比例是2001年的1.3倍。挪威的研究显示，在SCH患病率保持稳定的前提下，接受治疗的SCH患者却不断增加。1/3的成年人在接受一次TSH检查之后就开始了甲状腺素的治疗，但实际上由于TSH水平可能存在生理性的波动，因此这些成年人可能并没有患上SCH，即使不接受治疗可能TSH水平也会恢复正常。此外，还有一些存在相关症状的患者可能会接受左旋甲状腺素的试验性治疗，但在这种情况下，很难区分甲状腺素的真实疗效以及安慰剂效应，一旦开始服用左旋甲状腺素，大多数人都会持续服用好几年。图1 一句话要点：亚临床甲减不推荐甲状腺激素治疗一句话就能概括本次指南的推荐：亚临床甲减不推荐甲状腺激素治疗！指南指出，人们应该知晓这5点：不应常规向SCH成年人提供甲状腺素（GRADE分级：强推荐）；由于SCH影响生活质量或出现甲状腺相关症状（包括抑郁、疲劳）的成年人，补充甲状腺素不会带来明显获益；3/ 持续或终生服用甲状腺素并定期检测对患者而言是沉重的负担；这一推荐以最近的系统评价和荟萃分析为基础，其中包括一项新的随机对照试验；如果这一推荐得以实施，可能会极大地改变甲状腺素处方越来越多的趋势，这一现象可能正是由于SCH引起。此外，指南特别指出了这一推荐的适用范围：适用于以下人群：大多数在至少连续两次甲状腺功能检查后被诊断为SCH的成年人，伴/不伴轻中度相关症状并考虑开始甲状腺激素治疗。可能不适用于以下人群：症状严重的人群症状严重的人群很少被纳入研究，但即使是症状严重的人群也没有明确的证据表明这些症状是由SCH引起。年龄≤30岁的成年人非常年轻的人群很少被纳入研究，这可能是因为SCH在年龄较小的人群中并不常见。可能意外怀孕的妇女由于SCH孕妇可能会增加母婴不良结局的风险，因此临床医生可能会考虑提供甲状腺激素。已经服用甲状腺素的人群指南的证据主要着眼于开始服药后的效果，只是间接建议停止使用甲状腺素。不适用于以下人群：试图怀孕的女性试图怀孕的妇女被排除在研究之外，因为对观察性研究的系统评价表明，SCH孕妇可能会增加母婴不良结局的风险。指南建议孕妇根据TSH水皮以及TPOAb的状态决定是否使用甲状腺素。TSH水平极高的人群TSH水平> 20 mIU/L且T4水平正常可能提示明显的甲状腺功能减退，但只会影响少数人。当然，指南推荐的改变可能不是无中生有，此次指南的更新是基于2018年11月发表于JAMA的一项系统评价和荟萃分析，共纳入了21项随机对照研究，涉及2192人，其中包括了一项最新的TRUST研究。图2 甲状腺素治疗并不能带来获益系统评价和荟萃分析发现，虽然服用甲状腺素能够使这一人群的TSH水平恢复正常，但对于其与生活质量、甲状腺相关症状、抑郁症状、认知功能、收缩压、BMI均没有关系。此外，还有研究提示这一治疗不仅无效，还可能带来额外风险，如新发房颤或骨折的风险。指南综合了这些证据并对TRUST研究的结果进行单独解读后指出，甲状腺素治疗SCH可能并不能带来有效的获益，还不能排除潜在的危害，如长期的心血管不良反应或影响情绪障碍等其他疾病的及时诊断。1.对于年龄≥65岁的人群指南高度确定甲状腺素治疗对于一般生活质量（QoL）、甲状腺相关症状、抑郁、疲劳、认知功能、肌肉力量BMI几乎没有改善。在接受甲状腺组治疗人群中，每年对于死亡人数的影响从减少5人到增加62人均有可能，这意味着治疗可能带来获益，也有可能带来伤害。尽管仅有一项研究对治疗相关死亡进行了评估以及为期2年的随访，但专家组一致认为治疗带来危害的可能性使本次推荐的强度提升。2.对于年龄<65岁的人群指南中高度确定甲状腺素治疗在年轻人群中没有显示明显的获益。在剔除了规模最大、仅在老年人中开展的TRUST研究数据之后，专家组发现结果依然显示治疗有很大的可能对年轻人群无益，伤害可能很低或不存在。对于某些结果专家并不肯定，比如治疗对于疲劳结局的确定性为中等，对认知功能结局的确定性为很低，但这些结局与年轻、健康人群的相关性较低。图4 甲状腺素治疗可能带来许多实际问题对于未开展甲状腺素治疗的人群而言，需要接受血液检查以确定疾病的进展或改善，同时SCH的诊断可能会导致这一人群焦虑SCH进展为具有临床意义的甲减并增加规律检查的费用。然而，如果接受了甲状腺素治疗，除了定期检测和焦虑之外，接受甲状腺素治疗的人群，还需要面对更多的麻烦：每天长期、规律地口服药物，避免4小时内与钙剂/铁剂量同服，需要空腹或在餐后3-4小时服用并且在服用后30-60分钟不能进食。接受甲状腺素治疗还需要长期监测甲状腺素水平，如有不慎，过量的甲状腺素就可能会导致甲亢相关症状。不过，研究也承认未来的研究可能会发现某些人群可能在甲状腺素治疗中获益，但目前的研究中尚未发现有这样的亚组或者获益的趋势。因此，目前无法确定甲状腺素治疗对于年轻人以及症状较为严重的人群是否具有获益。未来的研究或可关注这些人群，指南也将继续跟进最新的研究进展并及时更新。Reference：[1] Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.[2] Mahase E.Subclinical hypothyroidism: doctors shouldn't routinely prescribe hormones. BMJ. 2019 May 17;365:l2262. doi: 10.1136/bmj.l2262.[3] GodleeF. When to scan? When to treat? BMJ.2019May 23;365:l2288 doi: 10.1136/bmj.l2288.[4] National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowlegde Summaries. Subclinical hypothyroidism (non-pregnant). 2018.https://cks.nice.org.uk/hypothyroidism#!scenario:1.[5] Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215- 28. 10.1159/000356507.[6] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028. 10.4158/EP12280.GL.[7] Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate. 2018.https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults.[8]Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770.[9] Nancy A. Melville. Mild Hypothyroidism Being Overtreated, Avoid Pills, Says Panel. Medscape. May 16, 2019. Accessed athttps://www.medscape.com/viewarticle/913115on 2019-05-25文章来源于微信公众号：医学界内分泌频道，作者：鲸鱼2019年05月26日3350
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杨仕英主治医师 日照市人民医院 产科 一.筛查时机建议选择在孕8周前，最好是孕期，筛查指标选TSH,FT4,TPOAb 二.甲状腺减退对胎儿的影响妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产，低体重儿，流产，死胎，循环系统畸形，胎儿智力发育障碍等 三.需要用药的临床甲减和亚临床甲减1.游离T4偏低，TSH升高 2.游离T4正常，TSH大于4mU/L，无论TPOAb是否阳性 3.游离T4正常，TSH2.5--4mU/L，TPOAb是阳性者 4.甲功正常，单纯TPOAb阳性，但有不明原因流产史，用药利大于弊。 四.以下情况需随访1.仅TPOAb阳性，其余指标正常，需定期检测TSH，若升高需用药治疗 2.单纯TSH或者单纯游离T4升高，亦需要定期随访 3.早期每4～6周复查一次，孕26-32周至少检测一次，根据TSH水平调整左旋甲状腺素的剂量 本文系杨仕英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月12日7274
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刘晚霞副主任医师 青岛市市立医院 核医学科 最近收到一些患甲减准妈妈的咨询帖，很是令人担忧！她们在怀孕前没有去医院认真的化验甲功，怀孕后发现促甲状腺激素（TSH）异常升高，又没有及时服药，只是多吃些海带紫菜之类。比如有位准妈妈在妊娠三个月TSH是8.0uIU/ml，到四个月时升到12.0uIU/ml。作为一名医生，我必须大声提醒准妈妈们：千万不能这样粗枝大叶，不然你的宝宝可真的要“输在起跑线上”了！因为妊娠期THS过高是会影响胎儿发育的，特别是大脑和骨骼的发育，更直接的说，就是影响到孩子的智力和身高。 强烈建议有甲状腺疾病或自身免疫性疾病个人史或家族史者、有甲状腺肿、曾做过甲状腺手术切除或碘131治疗后、既往甲状腺自身抗体阳性者，在计划怀孕时，提前1-2个月到医院化验甲功和TSH，并由专科医师判断，如果TSH、T4不达标，及时用药调整到位后，再怀孕才比较安全。怀孕前的这一步是“必须的”准备。怀孕后还需要每月检查，特别是前三个月，并根据结果不断调整药量，以保证胎儿的健康发育。2016年03月22日18304
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林毅主治医师 上海市第一人民医院（北部） 内分泌代谢科 不能让孩子输在起跑线上，是中国父母常挂在嘴边的一句话。从怀孕阶段开始，准妈妈们就开始服用深海鱼油等各种促进孩子大脑发育保健品，期盼生下的小宝宝聪明伶俐。可是准妈妈们可能不知道，妊娠期间如果发生甲减，或者程度更轻的亚临床甲减，都可能对小宝宝的大脑发育产生不利影响，如果不及时治疗，可能孩子就真的要输在起跑线上了。怀胎十月，产科医生会要求孕妇做很多检查，对某些妊娠期间发生疾病如妊娠高血压，妊娠期糖尿病会非常重视，给予积极治疗。但是对于妊娠期间甲状腺疾病的诊断就没有那么重视，治疗上也存在很多误区。这其中有多方面原因，比如某些妇幼保健院没有开展甲状腺功能测定，特别是广大农村地区，又或者做了甲功检测，但是对结果无法做出准确评价，耽误了治疗；也有部分医院将甲功检测时间放在了孕中期或者后期，虽然确诊了甲减，但是却错过了最佳治疗时机。因此本文就妊娠期甲减危害以及治疗过程中存在的问题开展叙述，让广大准妈妈们能对该疾病有更多的认识。一般来说，我们建议准妈妈们在备孕阶段就要重视甲状腺功能检测，如果已经存在甲减或者亚临床甲减都要及时治疗，尽量让指标恢复正常后再准备怀孕。当然就算孕前甲功正常，但是妊娠期间仍可能发生甲减或者亚临床甲减，特别是那些年龄超过30岁，合并有其他自身免疫性疾病的，有甲状腺疾病家族史或者既往史的（比如甲亢或者桥本甲状腺炎），持续性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的，妊娠期发生甲减的几率较其他人会明显升高，更要提高重视，加强妊娠期间甲功检测。那么如何根据甲功化验结果来确定是否存在妊娠期甲减或亚甲减呢？最重要就是根据妊娠期间甲状腺功能化验结果来判断。由于妊娠期间激素水平发生变化，甲状腺某些检测指标会受到影响而与非妊娠时期有所不同，此时不能根据化验单上所标注的正常值范围进行简单判断。总体而言，判断妊娠期是否存在甲减最敏感的指标是血清促甲状腺激素（TSH）测定结果。2011年美国甲状腺学会提出：如果TSH测定值在2.5-10.0 mIU/L(妊娠早期),或3.0-10.0mIU/L(妊娠中晚期)之间且FT4水平降低,或无论FT4水平只要TSH>10.0mIU/L,即可诊断妊娠期甲减。如果TSH介于上述范围但FT4水平正常，则可以诊断为亚临床甲减。由于该数据是对美国妊娠女性的研究结果，并不完全适合中国准妈妈，并且由于中国幅员辽阔，各地孕妇营养状态也不尽相同，所以2012年我国制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中，明确提出需要建立不同碘营养地区妊娠特异性TSH参考范围，如果测定TSH值大于妊娠特异性TSH参考值上限同时FT4水平降低，则诊断为妊娠期甲减；若FT4在正常范围而TSH测定值高于参考值上限，则诊断为亚临床甲减。目前比较公认的妊娠早期（前12周）TSH参考值上限为3.93mIU/L。特别要指出的是，由于妊娠前三月是宝宝大脑发育关键时期，这时候出现甲减会产生非常严重的影响，因此建议准妈妈在怀孕早期就要进行甲功检测，根据结果尽早判断是否存在甲减。妊娠期甲减或者亚临床甲减对小宝宝都有哪些危害呢？妊娠期甲减的危害主要表现在三个方面:首先，甲减孕妇更易罹患流产、贫血、妊高症、胎盘早剥、产后出血等产科合并症。其次，未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重、新生儿呼吸窘迫综合症的发生率上升,胚胎死亡和围生期死亡风险亦增加。最后尤其重要的是，甲状腺激素对胎儿大脑发育有十分重要的促进作用, 如果出现缺乏，会对大脑发育产生十分严重的不利影响。有国外作者研究发现，未经治疗的妊娠甲减，其子代的IQ （即智商）分值低于正常孕妇子代的平均值，同时后代的行为认知能力评分降低8-10分。目前国内外学者均认为妊娠期甲减必须尽快治疗。在我国，妊娠期间亚临床甲减患病率要远远高于甲减。沈阳地区孕妇调查显示，妊娠亚临床甲减的患病率为5.4%，这是非常高的一个比例。国内有学者研究发现：母体亚临床甲减，新生儿围生期监护和新生儿呼吸窘迫综合症的发生率增加,对后代的脑发育亦有不利影响。对孕早期亚临床甲减母亲的子代进行随访研究发现，其20-30月龄的智力评分及运动评分均比甲状腺功能正常母亲的子代明显降低，但也有不少研究发现两者差别并不显著。因此亚临床甲减是否需要积极治疗，国内外目前存在一定争议。那么究竟该如何治疗妊娠甲减或亚甲减，又从何时开始治疗呢？首先建议准妈妈们到三级医院内分泌专科进行就诊，医生会根据孕妇TSH水平，孕周数以及甲状腺自身抗体检测结果等指标进行综合评估。一般而言，甲减治疗需要补充L-T4（左甲状腺素），尤其是严重甲减孕妇，必须足量使用，尽快纠正甲减，具体剂量由医生判断，准妈妈们只需密切配合，按医生医嘱规律服药，并定期复查甲功即可。国内外研究均证实:甲减孕妇给予足量L-T4治疗后，子代受损的大脑功能可以恢复，准妈妈们千万不能抱有怀孕期间不可服用任何药物的错误思想而抗拒治疗。对妊娠期亚临床甲减，如果TOPAb阳性,则给予L-T4治疗, 如果TPOAb阴性,可以密切观察，若出现TSH持续性升高或者FT4水平降低，给予L-T4治疗。因为妊娠前12周是胎儿大脑发育关键时期，同时由于胎儿甲状腺此时尚未发育成熟，自身是无法分泌甲状腺激素的，因此是完全依赖母亲的供给。国内外指南均指出孕早期是进行L-T4治疗最佳时机，越晚治疗则治疗效果也越差，当然整个孕期均需要坚持服药，切不可轻易停药。总之，妊娠甲减或者亚甲减对孕妇及胎儿均会产生不利影响，准妈妈们应该提高警惕，在孕早期就进行甲功检测，若指标有异常，应该及时咨询专科医生并在医生指导下进行规范治疗，只有这样才能真正做到不让孩子输在起跑线上。作者简介：林毅，男，硕士。2003年毕业于上海交通大学医学院（原上海第二医科大学），现任上海市第一人民医院内分泌代谢科主治医师。长期从事内分泌代谢性疾病的基础与临床工作，擅长糖尿病综合管理以及血糖精细调节，妊娠期甲状腺疾病诊治，甲状腺结节良恶性判断，甲状腺相关性眼病治疗，复杂内分泌疾病诊断及治疗等。现为上海市医学会糖尿病分会委员。本文系林毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月13日4107
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