肺栓塞

我们在静脉滴注药物的时候经常碰到少许空气从皮条进入血管的情况，很多朋友会被吓得魂不附体，认为空气进入体内会导致身体产生病变甚至导致死亡，其实少量空气是不会引起不适的，因为我们的血液本身就可以溶解空气，尤其是氧气，少量的氧气进入血液基本上会“一秒消失”，而空气中的氮气成分也会被快速流动的血液冲散，形成微小的气泡，在血管内行进的过程中也会被溶解吸收，但如果是大量的空气就要当心了，可能会导致严重后果。这里有一个真实病例。前两天一个患者家属在网上电话咨询我，她的家人，一个男性患者，34岁，自己给自己静脉里注射了300ml空气，当场晕厥，所幸送医及时，后面抢救回来了，但患者肺部留下了损伤，双肺呈现出间质性改变，看上去形似感染，但我觉得是双肺血管被微小空气气泡堵塞后的表现，心脏做了心电图检查发现有心肌梗死的征象，我认为和空气不一定有相关性，有可能是身体受到严重损伤打击后的表现，是一种心肌应急反应。那么一次性大量注射空气为什么会导致昏厥引起死亡呢？这个患者为什么幸运地活了下来，少量注射会不会威胁生命。大量空气是如何导致人死亡的呢？短时间大量注射空气会在血管里形成一长段空气栓子，这个栓子会和血液截然分开，血液无法和其混合，也就没有办法溶解吸收空气，这一长段空气会被血液推着向心脏流动，先流到右心房接着流入右心室，最后聚集成一个大的空气气泡，这个空泡占据心脏导致血液无法进入肺去摄取氧气，左心也逐渐接收不到肺里回流回来的血液，整个血液循环就中断了，由于血液流速很快，空气从注射到体内到流进心脏只需要几秒钟的时间，所以注射空气产生症状几乎是立竿见影，瞬间导致大脑供血不足而昏厥。多少空气会导致死亡每个医学生都会进行动物实验，其中处死兔子的方法就是从耳静脉注射空气，一般50ml空气注射进去基本立即毙命，人体没有人做过实验，所以并不太清楚，之前有说100ml，但很难说，因为注射的手法速度各个人不一样，所以不能确定，也不想确定。注射空气会造成哪些危害上面说过，空气损伤主要是因为物理阻碍血液流动引起的，由于我们身体的外周静脉到中心静脉到心脏这个路是越走越宽的，所以在心脏之前都不会阻断空气流通，但从心脏进入肺血管都会越来越细，所以从静脉进入人体的空气一般阻塞在右心室或者肺内血管，最主要的是导致肺栓塞，这个会引起肺坏死，小的栓塞一般不要紧，大气泡栓塞就会导致血液流动受阻，心脏功能由于阻力增加而功能下降导致急性衰竭。所以治疗都是面向这两方面的。

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂正常值范围不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚体升高的原因都有哪些？一、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：临床评估低度可能患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PE；对于血流动力学不稳定的PE疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使D-二聚体的诊断特异性大大提高。该方法利用C-PTP将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断PE风险。与既往排除标准不同（低危且D-二聚体＜0.5mg/L），该研究认为，低危患者D-二聚体＜1mg/L、中危患者D-二聚体＜0.5mg/L可作为排除PE的标准。此外，对于＞50岁的疑似PE患者，推荐增高D-二聚体诊断阈值（年龄0.01mg/L），以提高疾病鉴别有效性。二、主动脉夹层2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。发病24小时内，当D-二聚体达0.5mg/L时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为AAD诊断的排除指标。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以观察到D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚体可能预示着更高的AMI风险。但其不是一个独立的预测因子，在AMI诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与AMI预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。四、溶栓治疗在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在1～6小时，24小时降至溶栓前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。五、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，作为高价值指标计分项。六、恶性肿瘤肿瘤可引起D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对150例晚期结直肠癌患者及150例健康体检者进行了D-二聚体检测，比较发现化疗前患者D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于2019年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。七、肾功能不全肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高，且随eGFR的下降，升高明显：估算肾小球滤过率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚体升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚体异常；eGFR＜15mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。八、肝病D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志：肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高；肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高；肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和D-二聚体升高。九、妊娠在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。此外，某些疾病，也会引起D-二聚体增高。妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。先兆子痫：先兆子痫患者D-二聚体可达正常孕妇的4倍，尤以妊娠Ⅲ期变化最为明显，分娩后D-二聚体不降反升，至4～6周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。问：掌握了D-二聚体升高的意义之后，临床遇到D-二聚体升高，我们该如何分析？目前临床D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC等的诊疗。1.排除诊断根据上文，若D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及DIC等疾病。2.结合临床及其他检测结果若D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。1）静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者，症状超过10天，D-二聚体可逐渐回落。对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端PE患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。2）主动脉夹层对于AD临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊AD患者，影像学检查必不可少。同样根据2017共识，推荐全主动脉CTA作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CTA时，可行MRI明确诊断。3）DIC根据2017年DIC诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚体在5mg/L以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可；如果D-二聚体大于5mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。3.不能解释的D-二聚体升高对于不能解释的D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑VTE可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。

1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，当肺血管堵塞后，肺功能就会受到限制，那么就会出现呼吸困难，甚至发生猝死。2、如何确诊肺栓塞？肺栓塞的时候，也会表现为胸痛，或者胸闷憋气、呼吸困难、乏力、大汗淋漓。血压下降、心率加快、血氧饱和度降低。这时候需要进行心电图检查，肺栓塞的心电图表现为：I导联S波，III导联Q波＋T波。同时需要通过增强CT来确诊！3、如何抢救肺栓塞？当确诊肺栓塞后，需要根据肺栓塞的危险程度，选择溶栓治疗，或抗凝治疗。4、如何预防肺栓塞？对于没有别的疾病的人，预防其实就是要活动，因为久坐不运动，血液循环减慢，就容易发生血栓，尤其是肺栓塞。长期卧床的患者，主要翻身拍背，辅助活动；有明确血栓的人，需要正规治疗，预防血栓脱落。

肺栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种，具有高误诊率和高病死率。对于肺栓塞，无论是否给予溶栓治疗，在没有禁忌证的情况下均应常规给予抗凝。在特殊人群如肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女、儿童、癌症等患者中，因为特殊的自身条件，药物的药效学、药代动力学等可能发生改变，抗凝药物的选择更应慎重考虑。如何选择呢？我们一起来学习一下。1、肾功能不全合并肺栓塞肾功能不全患者的患者在抗凝治疗的过程中，出血风险也较高，抗凝药物择要充分考虑的药物的安全性和有效性。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）需要皮下注射或静脉注射，一般用于肺栓塞的初始抗凝。普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解。普通肝素半衰期短，甚至在严重肾功能不全患者中，停药后其抗凝效果也能在1～4h内快速消除。同时，普通肝素可以使用鱼精蛋白快速拮抗。基于以上优点，肾功能不全可使用普通肝素。低分子肝素（LMWH）主要通过肾脏排泄，随着肾功能下降，LMWH排泄减弱，可能在体内蓄积。LMWH需根据肾功能水平调整剂量和用药间隔，严重肾功能不全患者禁止使用。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，不依赖肾脏，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。因此，华法林适用于几乎所有的肾功能不全患者，尤其是终末期肾病者长期服用抗凝药物的首选。应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测INR（国际标准化比值）。新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群等需根据肾脏清除不同而进行剂量调整（图1）。由于缺乏强力证据，不推荐严重肾功能不全患者使用，但是在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物。图1肾功能不全患者NOAC的剂量调整表1根据肾功能水平和抗凝阶段选择抗凝药物注:“+”表明可应用，具体用量需参照说明书和指南共识特别注意：透析患者中利伐沙班的有效性和安全性，还缺少大样本随机对照临床试验研究证据。高剂量利伐沙班（15mg及20mg）会导致透析患者出血风险增加，利伐沙班10mg，1次/天，可能是透析患者较为合适的剂量。2、肝功能不全合并肺栓塞肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整，具体剂量调整情况如下表：NOACs在轻度肝损伤时（Child-PughA级）无需调整剂量，重度肝损伤时（Child-PughC级）全部禁用，中度肝损伤时（Child-PughB级），禁用利伐沙班，其他药物谨慎使用。口服抗凝药应依照说明书使用,并注意监测肝功能和凝血指标。表2肝功能不全患者口服抗凝药物的选择3、妊娠期肺栓塞由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠特点，妊娠期和产褥期为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的危险因素[3]。在妊娠期，抗凝药物的选择不仅仅需要考虑治疗效果，还要考虑药物对胎儿的安全性，以及在围分娩期适时停止抗凝剂的使用，以防止不必要的出血。LMWH和UFH均不能通过胎盘，都为妊娠期B类药物。华法林为妊娠期D类药物，禁止使用。华法林可以穿过胎盘，对胎儿产生不良影响。如果在6～12周应用，会导致华法林相关的畸形，包括鼻骨发育不良等。孕晚期还会引起其他一些并发症，例如引起胎儿出血导致中枢神经系统的异常等。NOAC为妊娠期C类药物，能够通过胎盘，不建议使用。目前尚缺乏足够的数据来评估其对孕妇、胎儿的安全性，其与先天畸形的关系很大程度上仍属未知。图2妊娠期急性肺栓塞的用药[4]4、哺乳期肺栓塞哺乳期应根据药物性质选择安全的抗凝药物。根据目前的研究结果，低分子肝素、普通肝素和华法林在哺乳期使用对新生儿是安全的。低分子肝素和普通肝素药物分子量高，一般不易进入母乳，即使进入母乳的肝素，原则上不经胃肠道吸收。华法林药蛋白结合率高达99%，不经过乳汁代谢，乳汁分泌量极少，婴儿摄入量也很小。NOACs通过乳汁分泌，可在乳汁中检测到相应的含量，目前尚无对哺乳期婴儿影响的临床数据，因此禁用于哺乳期妇女。若必须使用应停止哺乳。 图3产后急性肺栓塞的用药[4]5、儿童肺栓塞虽然儿童从生理角度来看处于相对低凝状态，其肺栓塞发生率远低于成人，但近些年来呈现明显上升趋势。由于儿童抗凝治疗相关的循证医学证据较少，目前国内无指南可借鉴，国外指南中很多的推荐意见主要来自成人的循证医学证据以及临床实践经验。从现有的治疗指南来看，推荐药物包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、华法林。目前新型口服抗凝药儿童抗凝研发已取得很大成就，临床试验有些已经完成，有些正在进行。欧洲药品管理局（EMA）、日本厚生劳动省已批准利伐沙班用于儿童静脉栓塞性疾病的治疗和预防。6、癌症患者合并肺栓塞恶性肿瘤是引发肺栓塞最重要的危险因素，合并癌症的患者肺栓塞复发风险显著增高，大出血及早期抗凝药停药率高。2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议：活动期恶性肿瘤合并肺栓塞，建议给予LMWH抗凝治疗至少3-6个月。在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤相关VTE指南（2020）推荐:非胃部或胃食管肿瘤患者首选：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班胃部或胃食管肿瘤患者首选：LMWH如以上治疗不适用或无法获得药物，可选用达比加群、华法林、磺达肝素钠等。