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余祖江主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭(1iver failure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要,规范我国肝衰竭的诊断和治疗,中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》(以下简称《指南》)。本《指南》的制定遵守了循证医学原则,借鉴了国内外最新研究成果,力求与国际接轨,其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级,文中以括号内斜体罗马数字表示。 本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策,并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程,本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此,在针对某一具体患者时,临床医生应参照本《指南》,并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源,在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深,本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 (一)定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 (二)病因 在我国,引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分类和诊断 (一)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SA )、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15日一26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 表2 肝衰竭的分类 (二)分期 根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1.早期 (1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状; (2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L); (3)有出血倾向,3o%<凝血酶原活动度(PTA)≤40% ; (4)未出现肝性脑病或明显腹水。 2.中期 在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水; (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%
50 X 1O9/L 的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3.相对禁忌证 (1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者; (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者; (3)循环功能衰竭者; (4)心脑梗死非稳定期者; (5)妊娠晚期。 4.并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反直、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。 (三)肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式,本《指南》指的是同种异体原位肝移植。 1.适应证 (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳; (2)各种类型的终末期肝硬化 2.禁忌证 (1)绝对禁忌证:①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③ 难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变;⑤ 难以控制的精神疾病。 (2)相对禁忌证:① 年龄>65岁;② 肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移;③ 合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病;④胆道感染所致的败血症等严重感染;⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染;⑥ 明显门静脉血栓形成等解剖学异常。 3.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 (1)HBV再感染:HBV再感染的预防方案是:术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。 (2)HCV再感染:目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予a.干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。 2011年10月18日 9111 1 0 -
2011年09月07日 8148 0 0
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徐东升副主任医师 哈尔滨市第一医院 普外科 肝功能衰竭(hepatic failure)肝细胞受到广泛、严重损害,机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征,简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中,症候险恶,预后多不良。临床表现 1、肝性脑病 又称肝昏迷,为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变,不能正确回答询问,辨向力和计算能力下降,逐渐发展为兴奋或嗜睡,出现扑击样震颤,脑电图异常,终至昏迷。 2、黄疸 开始见尿色加深,很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染,并迅速加深。因肝细胞大块坏死,肝脏可迅速缩小,在叩诊时肝浊音界缩小,B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味肝脏,即肝臭,其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。 3、出血 由于肝脏制造凝血因子功能障碍,内毒素血症激活凝血系统等因素,可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。 4、脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关,易造成脑疝、呼吸衰竭。 5、腹水 门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。 另外,还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上,一般有原慢性肝病的各种表现,可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。分类 根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(肝功能衰竭acuteliverfailure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。慢性肝衰竭2、药物 解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等;抗结核药如雷米封、利福平等;其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝损伤 如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭:多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 (1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。 ①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。肝功能②短期内黄疸进行性加深。 ③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。 ④肝脏进行性缩小。 (2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者: ①极度乏力,有明显的消化道症状。 ②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 (4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为: ①有腹水或其他门静脉高压表现。 ②可有肝性脑病。 ③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。 ④有凝血功能障碍,PTA≤40%。病理学 鉴于在中国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见,因此以HBV感染所致的肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭的典型病理表现。 (1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。肝脏(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。治疗 及早发现、及早治疗有再恢复的可能,但相当数量的病人预后不良。病人应绝对卧床,避免并去除诱发肝昏迷的诱因,预防和控制感染,及时救治出血,加强对症支持疗法。有条件者应考虑肝脏移植手术。相关新闻 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝脏是人体代谢的中心环节,其功能涉及面广泛,生化代谢极其复杂,被形象比喻为“人体化工厂”。当发生肝衰竭时,肝细胞大块或亚大块坏死,肝组织严重破坏,残存肝细胞难以维持正常肝脏功能。而在肝硬化基础上发生肝衰竭时,病情则更为严重,病死率高且无特效药物治疗。因此,如何替代和恢复肝脏功能一直是医学界围绕该病种的研究方向。目前,人工肝技术是有效的肝功能替代疗法,其机理简单讲,就是将病人的血液通过体外装置循环,去除血液中的有害物质并补充人体需要的有益成分后再输回到病人体内,这种方式可暂时替代肝脏的解毒功能,以为患者赢得更多的生存机会。 日前,一位患急性肝衰竭的程姓男子被紧急送往医院接受“人工肝”血浆置换治疗肝功能衰竭,一台体外循环机从其体内排出的废弃血浆竟然达到了3000cc。据了解,程某6年前就患过黄疸型肝炎,后经治疗症状得以控制,但此后仍饮酒不断,引起肝炎复发并发展成肝硬化。 5月3日上午,医院消化内科的医护人员将俗称“人工肝”的血液净化装置与该患者的血管对接,通过引流泵将患者的血液抽出,让其经过“人工肝”系统内的多种生物膜过滤,保留住血液中的血细胞,并将含胆红素等毒素的血浆滤出,然后再将新鲜血浆及平衡液等回输患者体内。经过6小时治疗,程某体内近3000cc的血浆(约占人体总血浆量的90%)得到净化,其病情明显好转。 “很多人认为,人工肝就是通过人工手段制造出一个新的肝脏,其实这种理解是错误的!”吴博士介绍,对程某实施的人工肝治疗是借助体外机械暂时替代肝脏功能。人工肝的治疗方法很多,包括血浆置换、血液灌流、血液吸附、连续性血液净化、分子吸附循环等,从原理上可分为机械型(或物理性)和生物型两大类。机械性人工肝的机理是通过物理手段,利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用,将患者体内的有害物质清除,并补充体内所需的物质,目前普遍使用这种方法。而生物性人工肝是通过体外的生物反应器,利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能,虽然生物型人工肝更符合“人工肝”这一称谓,但由于生物性人工肝目前远没有达到临床的需要,所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。 据介绍,人工肝疗法被视为一种过渡疗法,虽然对于大多数患者来说只能暂时辅助或代替严重病变的肝脏功能,但这种方法可以有效缓解病情,使残存的肝细胞有存活再生的机会,也给病人等待肝移植等进一步治疗的机会。除常规用于重症肝炎、肝衰竭之外,这种技术还可用于急性胰腺炎、肾衰、急性中毒性疾病、肿瘤化疗、重症肌无力等。肝功能衰竭据介绍,中国是“肝病大国”,仅肝功能衰竭的报告病例就超过10万。她说,常规内科保守治疗重型肝炎和肝功能衰竭效果差,病死率高,而患者在接受“人工肝”治疗后,一次治疗黄疸指数就可下降一半,是一种安全有效的治疗方法。目前,中国接受“人工肝”治疗的患者已愈万人次。 “人工肝”的有效率超过90%,可以普遍延长患者存活时间,有部分患者甚至能完全康复。人工肝技术属血液净化的范畴,随着血液净化技术的不断发展,越来越多医务工作者将之列为除内科、外科治疗之外的“第三种疗法”。在我国,肝移植尚不能普及开展,人工肝技术在很长时期内仍将成为肝功能衰竭患者康复的重要手段。在全国首届人工肝学术会议上,与会专家也曾指出,随着“人工肝”技术研究的不断深入,这项新技术有望成为治疗重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。2011年08月16日 3213 0 0
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李志民主任医师 厦门大学附属第一医院 肝胆胰血管外科 肝脏疾病发展到肝功能严重受损时,会出现尿量减少、水肿、血尿素氮和肌酐升高等肾功能不全的症状,这种由肝脏疾病引起的肾功能不全叫肝肾综合症。 肝肾综合症的发生原因是因为在肝功能失代偿时,肝脏合成血清白蛋白的能力下降,后者是维持血浆胶体渗透压的重要因素,血浆胶体渗透压的下降使大量的水分渗漏到腹腔、胸腔的腔隙内,而灌注到肾脏的血流量下降。后者引起肾脏内部的血流再分布,肾皮质的血流减少而引起少尿和氮质血症。另外,肝功能衰竭时肝脏的局部免疫防御机能下降,不能灭活由肠道来的内毒素,后者加剧肾脏功能的损害。 肝肾综合症的防治重点在预防,病人发生感染、大量强烈利尿和放腹水都是肝肾综合症的诱发因素。发生肝肾综合症时应去除诱发因素,补充血清白蛋白,并适当应用扩张肾血管的血管活性药物改善肾脏血流灌注。2011年07月19日 2502 0 0
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王介非主任医师 上海市公共卫生临床中心 重症肝病科 肝脏是体内最大的重要器官,具有多种复杂的合成、代谢与解毒功能。所以肝脏发生病变的时候,造成肝脏的功能障碍时肯定会影响到整个人体机能的功能障碍,甚至发生多脏器功能衰竭而死亡。严重地威胁着人们的健康。一、 定义 1、肝脏功能不全(hepaticinsufficiency): 当某些致病因素严重损伤肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)时,可引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、硬化)和肝功能(代谢、分泌、合成、解毒和免疫)的异常,进而出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍和脑病等病理过程或临床综合征。2、肝脏功能衰竭(hepaticfailure):是肝脏功能不全最为严重的表现,即急速而严重的肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能的严重障碍而失代偿,相继出现以凝血机制障碍、高黄疸、中枢神经系统功能紊乱(肝性脑病)、肾功能衰竭(肝肾综合征)等为主的一组临床症候群。二、病因在我国引起肝脏功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病三、病理机制与演变规律肝衰竭发生机制十分复杂,至今乃是研究的热点。在肝衰竭发生发展的过程中,可观察到最核心的事件是迅速而广泛的大量肝细胞死亡,导致肝脏炎症细胞浸润与微循环障碍。肝衰竭发生机制与免疫损伤密切相关, “三重打击” 假说基本上阐明了肝衰竭发生、发展的主要病理生理机制,也揭示了临床上病情演变和转归的规律。“三重打击”假说即:首先在任何因素作用下诱发免疫损伤,直接导致肝细胞死亡;免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。第二步,局部炎症反应是一个重要的节点,一方面导致了微循环障碍,造成了缺血缺氧性损伤,另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用。第三步,缺血缺氧性损伤,既能够直接导致肝细胞死亡,也能够促进内毒素血症的发生。最后,肝脏解毒能力的降低、肠道屏障功能的障碍、免疫抑制等等,促进了内毒素血症的发生,内毒素血症加速了肝细胞的死亡。然而,酒精、药物或其它毒物等导致的初始肝损伤主要是这些化学结构直接或间接的肝细胞毒性作用。因此,在肝衰竭的发生、发展过程中,免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症渐次登上舞台,大力推动并加速了肝衰竭的进展。 “三重打击” 假说能够较为全面的概括肝衰竭发生发展过程中的主要推动机制和病理生理的变化规律。从临床观察中提示肝衰竭随着其病理生理变化存在4个时相:上升前期、上升期、平台期、恢复期。在肝衰竭的上升前期机体承受的打击以免疫损伤为主;在肝衰竭的上升期的初期阶段,机体承受的打击以免疫损伤加缺血缺氧性损伤为主;在肝衰竭的上升期的中后期阶段,内毒素血症也开始参与对机体的沉重打击;在肝衰竭的平台期的中后期阶段以及恢复期的早期,机体处于免疫抑制状态,主要承受来自内毒素血症的压力。四、临床分类和诊断1、分类:根据病理组织学特征和病情发展速度,肝脏功能衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。2、诊断:肝脏功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定的功能性诊断。(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。(4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门静脉高压表现。②可有肝性脑病。③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。④有凝血功能障碍,PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝脏中最为严重的临床疾病,其均有不同程度的肝脏功能衰竭,重型肝炎属于临床诊断,肝硬化是属于病理诊断其与肝脏功能衰竭程度的评判均又一定的内在关联性。对于一个发生肝脏损伤的患者来说,我们必须从临床诊断、病因诊断、功能诊断、病理解剖诊断等几个方面给予定义和诊断,才能对患者所处病理机制时相、肝实质储备功能和预后做全面、准确的评估,以做出正确、高效的救治手段,降低操作风险及避免资源的浪费。五、综合救治策略肝脏功能衰竭患者的特点是以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭,疾病凶险,病情瞬息万变,难以预料,不及时诊断和正确地阻断性救治的话,病死率可高达85%以上。是危重症病人中病情最为复杂、最为严重的疾病之一。 所以如果我们能做到早期认识、早期发现、早期诊断并能及时住进既具有重症医学监护设施,又具备临床专业化综合施治的医疗队伍的话,就可能应控制病因,稳定内环境,加强各器官间的相互支持和保护等救治策略,防治了并发症,为肝细胞的修复与再生创造足够的条件,提高有效的生存率。近年来随着医学进步,重症医学指导下的内科综合救肝治策略、各种人工肝支持系统技术应用、原位肝移植、干细胞移植、广泛开展的介入治疗等,都是挽救患者生命的有效手段。 1、内科综合救肝治策略一旦诊断为肝脏功能衰竭或趋势的患者,因尽快接受重症监护管理,做好生命器官功能的保护和支持,如呼吸、循环支持,肾脏保护,凝血功能障碍的治疗,全身预防感染和抗感染治疗,维持机体水、电解质及酸碱平衡,进行营养支持等。为诊治原发病创造时间、条件与机会。其次,结合肝脏功能衰竭“三重打击”的机制假说,制定治疗策略。如现代的临床医学认为对肝衰竭患者来说,在疾病上升前期,病理改变是免疫炎性损伤为主,所以治疗原则以免疫抑制治疗,清除体内种种毒素因子,以便稳定内环境的策略为主;在疾病上升期的初期阶段,是以缺血缺氧性损伤为主,所以这一时期的治疗原则应以改善微循环,促进肝细胞再生为主,更重要的是要积极防治并发症,特别要保护肺与肾脏;在疾病上升期的中后期阶段,内毒素血症也开始参与,并对机体带来沉重打击,所以这时应辅以免疫增强治疗,并根据病情选择抗感染治疗,选择恰当时机进行改善微循环治疗和营养支持,积极治疗各并发症,在这时期疾病不得以控制,可考虑选择人工肝、肝移植治疗;如疾病得到控制转入平台期以促进肝细胞的再生与修复为主,加强营养全方位的支持,积极防治继发感染所致的内毒素血症。2、人工肝支持系统治疗策略人工肝支持系统(ALSS)是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。迄今为止,已经研制出非生物型、生物型和组合型三种人工肝方法。而非生物型人工肝方法如:血浆置换(plasma exchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)、白蛋白透析(albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)等已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)[5]。3、原位肝脏移植策略原位肝移植(OLT)是治疗进展期急性肝衰竭有效的方法,可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的紧缺、价值的昂贵,尚不能作为常规的治疗方法。因此对晚期肝病患者而言,应选择在病情尚未完全恶化前手术,减少术后并发症,降低死亡率,提高长期存活率,同时可以显著减少费用;对于暴发性肝炎等急性肝功能衰竭患者,因病情危急,随时可能危及生命,应为这些患者及时进行准确的病情评估与观察,尽早为实行肝脏移植手术而作准备,以便挽救病人的生命;对于早期肝癌或小肝癌患者,应首先考虑尽早实行肝移植手术,以免肿瘤向远处转移丧失移植手术机会;对于慢性肝硬化晚期及先天性遗传病患者,由于近年肝脏移植的结果已非常满意,因此如果病人的肝脏功能反复波动,需要接受治疗,即应该及早考虑肝脏移植手术。4、肝细胞和干细胞移植肝细胞移植(HT)是20世纪70年代发展起来的一种细胞工程技术。通过HT增加存活的或有功能的肝细胞数量,也可作为肝移植前或肝脏自身恢复的过渡措施。目前的动物实验和初步临床应用结果表明:少量的移植细胞通过体内增殖可达到以下目的:先天性肝脏代谢缺陷的纠正、暂时的肝功能支持和受损肝实质的替代等,但肝细胞移植治疗急性肝衰竭还处于试验阶段,也无大规模临床对照试验研究报道。仍然需要解决一些技术上关键问题。如,肝细胞的理想来源,输注的最佳肝细胞的数量,移植的最有效途径,肝细胞的低温贮藏技术等。目前国内外还有干细胞移植进行肝衰竭方面的动物实验和临床报道,移植后没有明显的免疫排斥反应,患者的肝功能得到明显的改善,研究仍处在动物试验阶段。正如生物学家Zon 所说:“对于干细胞科学,我们还处于黑暗的年代”,但可以设想,如果这些问题得以解决,我们找到了最佳的干细胞来源,构建了最成熟的诱导体系,这将会为终末期肝病的治疗带来曙光,为肝病的治疗开辟新的治疗途径。六、预防与保健1、多一分关注,少一份担忧综上所述,我们已经清楚地认识到:肝脏功能衰竭是肝功能不全中最为严重的临床表现,其病情凶险,预后差,病死率及高。但只要我们高度重视,提高每个人对肝衰竭的病因、诱发因素、早期临床表现的认知度,掌握针对各种促发肝衰竭因素的科学防范措施,则能做到预防和早期干预,从而降低肝衰竭的发生率,提高其抢救成功率。2、肝脏衰竭病人病程较长,病情经常反复,常使患者心理负担很重,为了使这些患者减轻症状,控制疾病进展,提高生活质量,其自我保健是非常重要的。(1) 情绪乐观,树立信心:中医认为,七情不可为过,过激会损伤脏器。如“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”等。肝病患者应该抱有“既来之,则安之”的稳定情绪。如对肝病缺乏斗争的信心,过分忧郁,感情脆弱,喜怒无常,情绪波动,都会使中枢神精系统的功能紊乱,造成其它器官功能调节的障碍,直接或间接影响肝功能的康复。肝衰竭患者务必要正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,保持心胸开阔,情绪饱满,乐观向上,这样才能减轻病痛,促进机体免疫机制的增强,有利于治疗和病体恢复。(2)起居有常,合理饮食:肝衰竭患者的生活应顺从人体生物钟的节拍,吃饭、睡眠、休息、适量工作和活动,都要有一定规律,养成习惯。生活有序,在大脑皮质就会形成相应的条件反射,以保证内脏器官有条不紊地工作,促进肝脏功能复常。恢复期的肝衰竭患者应遵循适时、适当、适量的原则,进食有节,定时进餐,荤素搭配,多吃新鲜蔬菜和水果,易消化,不宜过饱,防止便秘,忌食烟、酒和刺激性食品。(3)注意休息,动静结合:肝衰竭患者恢复期不一定绝对卧床休息,可以散步,也可以参加轻度家务劳动,量力而行,以不疲劳为度。每天最好能保证晚上睡眠8小时,中午午休1小时。晚饭宜清淡,切勿过饱过咸;晚睡前切勿饮浓茶、咖啡或刺激性饮料;入睡前用热水泡脚,做几节保健按摩或气功,都可诱导入睡,保证睡眠质量。睡眠姿势除饭后外一般以右侧卧为佳,使心脏不受压迫,促进胃肠蠕动排空,加上全身肌肉放松,可使睡眠安稳、舒适、自然。睡眠时还应注意不要用手置胸前压迫心前区,造成梦魇。(4)定期复查,遵循医嘱:肝衰竭患者恢复期一般每月复查一次肝功能、凝血功能、血常规等,每3-6个月复查一次病毒指标、肝纤维化指标、甲胎蛋白、肝胆B超等,其他检查视病情而定。如果出现乏力、食欲不振、恶心、腹胀、尿黄、尿少等症状,即刻到医院就诊。肝衰竭患者用药一定要在专科医生指导下规范用药,用药原则是:少而精,以安全有效为准。不要随便乱用药,特别是不要用药过多,因为许多药物都要经过肝脏代谢,过多用药会加重肝脏负担,尽可能少用药,达到保护肝脏的目的,对肝脏有毒害的药物特别要少用或不用。除此之外,一定要遵循医嘱,切勿擅自停药,尤其是抗病毒药物。总之,我们要清楚认识到肝脏是全身最重要的器官之一,有着不可取代的地位。因此,要普及人们对肝脏功能保护和评判的认知度,尽可能做到早预防、早认识、早诊断、早到有丰富临床经验的并具备专业化医疗设施的医疗机构去就诊,以便尽快控制病因,提高患者的生存率。 上海市公共卫生临床中心 王介非2010.11.122010年11月14日 7466 4 2
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王介非主任医师 上海市公共卫生临床中心 重症肝病科 王介非/上海市公共卫生临床中心重症肝炎ICU科肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍, 以致出现凝血机制障碍和高黄疸、肝性脑病、腹水、严重消化道症状等为主的一组临床症候群。肝衰竭患者由于食欲明显下降,吸收和消化不良占到80%以上, 加上以负氮平衡为特点的分解状态,使蛋白质-热量营养失调的加速,通常在发病的第五至第十日,肌肉的耗损就明显的出现,营养状况恶化明显加重, 成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险。随着现代医学的发展,肝衰竭的内科综合治疗仍是其基本治疗, 主要是支持性的, 目的是赢得肝细胞再生的时间。五年来我们在对肝衰竭患者的集中救治过程中体会到:在一定的情况下,对肝衰竭患者进行有针对性的、合理的营养支持比药更重要。因为营养支持不仅可以满足能量的需求, 改善患者的营养状态, 而且可以促进肝细胞的修复再生,改善肝脏功能, 可提高免疫力,增强肝对感染和毒素的抵抗力, 保护肝脏免遭进一步损伤,降低并发症的发生。因此,高度重视肝衰竭患者的营养支持, 以逐渐成为肝衰竭病救治中不可缺少的部分。归纳起来,我们清楚地认识到引起肝衰竭患者营养不良的主要因素有食物摄入减少, 营养物质消化吸收不良, 营养物质丢失过多。肝衰竭患者营养代谢特点为 : ( 1) 糖代谢障碍表现为糖储存降低、糖氧化降低、高胰岛素血症, 可有显性糖尿病; ( 2) 脂肪代谢紊乱使脂肪酸和酮体的产生和利用发生障碍, 脂肪代谢因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障碍, 导致脂肪运出受阻, 肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润; ( 3) 蛋白质代谢障碍表现为蛋白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗、氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调等。肝脏作为糖、脂肪、蛋白质三大营养素制造和利用的主要场所,在其功能严重受损时其各种生化代谢会发生障碍。如能充分而又适当地补充营养素对纠正营养素代谢紊乱具有良好作用。因此,及时发现肝衰竭患者的营养素缺乏,并实施合理补充对疾病的恢复有着十分必要的意义。尽管肠内营养具有肠外营养所没有的多种优点。如更加符合人体的生理状况,能降低肠粘膜通透性,防止细菌易位,更好地保护肠粘膜屏障,方便、安全、经济。但由于绝大多数肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受损,存在消化功能障碍,导致饮食摄入不足和不易消化吸收而影响肠内营养补充,因此,实施肠内和肠外营养补充成为纠正其营养不良的主要措施。因此,临床选择以肠内+肠外营养方式纠正其营养不良的效果会最好。当我们在考虑对患者实施营养支持时,首先要对患者的营养状况进行评价,目前常用的营养状况综合评估方法为SGA评估分级法。SGA评估分级法即:通过病史询问、体格检查、近期体重变化、消化道症状、进食情况、人体测量 (身 高、体重、皮脂厚度、上臂肌围等)以及实验室检查(白蛋白、淋巴细胞计数、血胆固醇等)等参数,分为A级:营养良好;B级:轻一中度营养不良;C级:重度营养不良。其次选择营养补充的组成与量。在为肝衰竭患者提供必需营养底物时必须考虑到尽量不增加机体各器官的负荷。对正常人来说营养供给量按25 ~35 kcal / ( kg·d) 计算,那么肝衰竭患者处于进展初期时,患者的病理生理改变以炎症坏死为主,消化道症状较重,主要选择易消化的稀饭、面条、藕粉、、鸡蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、烂饭等,根据黄疽及并发症等情况辅以适量植物油和盐。提供热卡应适当减量,为正常需要热卡量的50%左右,同时可选用葡萄糖和氨基酸以主来补充足够热量。肝衰竭患者处于平台期,逐渐补充适量的蛋白质食物,如精瘦肉、鱼肉等,并且根据病人的口味适当调整。不够部分加上肠外全营养素补充,即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、复合维生素B、维生素C及微量元素等混合液,也可选择卡文为基质。提供的热卡量为正常需要量的80%~100%。肝衰竭患者进入恢复期后,要消除负氮平衡的现状,要求观察到肌肉萎缩的现象逐渐恢复。多数学者提倡为其提供的热卡量控制在高出正常需求量的10%以内。而且,脂肪提供非蛋白能源的比例应较高。2010年04月01日 8547 2 1
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姜海伟副主任医师 湖北省第三人民医院 神经内科 三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度,可将肝衰竭分为急性肝衰竭(acute liver failure, ALF),亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征;慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2,3,4](见表2)。在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭,国外将其称为慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure, ACLF),国内称之为慢性重型肝炎。对于慢加急性肝衰竭的归属问题,目前国内外学者尚有不同意见[5,6],有些学者认为属于急性(亚急性)肝衰竭,也有学者认为应该归于慢性肝衰竭,还有认为应单独分为一类。究竟哪一种意见更为合理,尚有待于进一步讨论。 表2 肝衰竭的分类命名 定义急性肝衰竭 急性起病,2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭 起病较急,15日~24周出现肝衰竭的临床表现 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上,肝功能进行性减退 四、肝衰竭的分期根据患者临床表现的严重程度,可将肝衰竭分为早期、中期和晚期[7]。(一)早期1.极度乏力,并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状; 2.黄疸进行性加深(血清总胆红素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L);3.有出血倾向,30%≤凝血酶原活动度(PTA)2009年12月12日 13680 0 0
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