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2020年10月27日 1564 2 5
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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 人工血管动静脉内瘘对于自身血管条件差或无法再做自体血管造瘘的患者是非常理想的一条血液透析通路。术后早期需要做好细致的观察和护理,后期则需要医护患三方共同协作对其进行维护,保证其通畅性。人工血管动静脉内瘘维护人工血管动静脉内瘘手术后,病人会出现不同程度的水肿,术后24小时开始进行握拳锻炼,以利水肿消退。希望您能记住人造血管内瘘的血流方向,在以后的每次透析时与医护人员核对。当您有空时不要忘了做手部运动,如握紧、松开拳头等。(也可借助握力球进行锻炼)至少每日2次用听诊器检查您的内瘘血管有无沙沙的海浪声,如果发现海浪声不见了,请随时来院就诊。一般人工血管动静脉内瘘建立1个月,水肿基本消退后即可开始穿刺使用。在每次发现低血压或出现眩晕或轻度头痛等疑似低血压的症状后,都要检查内瘘血管搏动和杂音。内瘘侧手臂出现红、肿、热、痛,要及时与医护人员联系。保持合理的体重,透析间隔期体重增加过多,透析时易出现低血压,造成血透通路闭塞。如有医嘱口服抗凝剂,需按时服用,平时应避免外伤。透析当天用肥皂清洁内瘘侧手臂。如果您在内瘘穿刺前使用麻醉药膏,麻醉药膏至少要提前1小时涂搽。透析时要采用绳梯法穿刺,避免区域法穿刺,以防止假性血管瘤形成,造成人工血管内瘘使用寿命缩短。如果穿刺部位有血肿形成,热敷在透析24小时后进行。务必按规定每3个月进行B超或CT等影像学检查,当检查发现有内瘘狭窄,应及时纠正它,不要等到内瘘完全闭塞再处理,那将增加手术的难度,降低成功率。透析后若针刺伤口有流血,立即用手加压伤口至止血为止,止血后要听诊内瘘血管有无沙沙的海浪声。2020年10月16日 2155 0 1
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陆明晰主任医师 邵逸夫医院 肾内科 血透长期导管不是首选的血管通路,但是由于其即插即用、建立快捷,不失为一种良好过渡和补充形式。血透长期导管维护养成良好的个人卫生习惯,保持局部干燥、清洁。如需淋浴,患者一定要将留置导管及皮肤出口处用防水的无菌敷料覆盖,以免淋湿后感染。每天测量体温,如发现导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热,痛或渗血渗液情况,应及时与医护人员联系以便及时处理,以防感染扩散。避免牵拉导管,颈内静脉留置导管者尽量穿开衫,避免穿套头衫,后者穿脱时容易拉扯导管。留置股静脉导管病人原则上应卧床休息,尽可能就少走动,留置导管部位不宜剧烈活动,特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉,以防留置导管滑脱。一旦滑脱,应立即压迫止血并来院就诊。尽早建立动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘以替代导管,尽早拔除导管是减少置管并发症的最好方法。2020年10月16日 1844 0 1
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张明主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 肾移植 尿毒症治疗完成度是指特定治疗方法对尿毒症的根除程度,评价内容包括肾脏功能替代的效果,为维持疗效所必须付出的治疗代价,以及疗效所能够存续的时间。任何肾病到了终末阶段,肾脏功能丧失,就进入了尿毒症期。我们知道尿毒症的治疗方法包括透析和肾移植。透析包括腹膜透析和血液透析。肾移植也包括很多不同的选项。虽然都是尿毒症治疗方法,但是不同治疗方法其肾功能替代的效果、为治疗付出的代价和疗效持续时间却有着很大的差别,我们把这种差别定义为尿毒症治疗的不同完成度。 如果我们把未采取任何治疗措施的尿毒症状态定义为0%,把肾功能完全恢复正常、不需要定期服药或接受其它治疗(因而没有治疗代价)、且正常肾功能可以长期存续的状态定义为100%完成度(又叫完全治疗完成度或尿毒症根治状态),就可以对尿毒症治疗完成度的两个极端进行明确界定(图1)。 临床上有没有100%治疗完成度的情况呢?有的,一个没有肾病相关基因缺陷的病友,碰巧有个同卵双胞胎的兄弟(或者姐妹),而且愿意捐出一个肾脏,这样的病友肾移植后就是100%治疗完成度。同卵双胞胎就是长得一模一样的兄弟俩或者姐妹俩。接受同卵双胞胎供肾的肾移植由于供肾和受者的遗传背景完全相同(所有23对染色体完全相同因而基因背景无差别),在这样的状态下不会发生排斥反应,肾功能不会随着时间的流逝因为免疫原因而逐渐丢失;另一方面不会排斥就没有必要服用免疫抑制剂,因而不存在药物副作用,也不会出现免疫抑制相关的感染和肿瘤。在这样的状态下,尿毒症真正得到了根治,肾移植术后的生活跟普通人没有任何区别,我们把这种疗效满意、没有代价、长期持续的状态称为100%完成度或尿毒症根治状态。 同卵双胞胎不是每个人都有的,因而100%治疗完成度是一种罕见的情况,大多数病友达不到这样的完全根治状态。虽然从理论上和实际技术可行性来说,我们都可以通过克隆技术获得跟特定个体遗传背景完全相同的“复制人”,从而有可能获得相同基因背景的供肾来达到完全治疗完成度,但是克隆人存在着难以跨越的伦理和法律障碍。而不克隆完整的人体,仅仅克隆单个脏器至少在目前难以实现。 常见的尿毒症治疗方法完成度如何?下面我们来说一说处于两个极端之间的情况,这才是绝大多数尿毒症病人所必须面对的实际情况。首先来说一说透析,透析是尿毒症患者的基础性治疗方法,同时也是抢救性治疗手段。透析救治了最大多数的尿毒症病人,也为等待肾移植的病人提供了过渡期治疗方案和肾移植围手术期支持治疗方案。因此透析是最重要的尿毒症治疗方法。然而,透析也是完成度较低的尿毒症治疗方法。透析对肾脏功能的替代不完全,毒素清除不彻底,以肌酐和尿素氮为代表的成千上万种毒素在透析状态下仍然许多倍地高于正常值。透析状态下最基本的生理功能例如饮水进食受到限制,且透析必须每天或每周反复做,外出旅行和正常工作受到极大的限制,治疗代价较大。透析病友可能会出现心功能衰竭或者水电酸碱紊乱,极端情况下可能会危及生命。因此,无论从疗效、治疗代价以及疗效持续时间的角度,透析的治疗完成度都比较低。如果把腹透和血透比较,血透对毒素清除效率更高,因而治疗完成度相对更高一些。 肾移植比透析的治疗完成度高,因为肾移植后毒素清除彻底,疗效更确实。一般情况下肾移植后肌酐和尿素氮都能降到正常人的水平,和肾脏相关的生理功能例如造血、水电酸碱平衡、血压等等都能恢复正常,病人度过术后恢复期后就可以恢复正常生活和工作。肾移植的主要短板不在于肾功能替代的效率,而在于有效肾功能替代背后付出的治疗代价,以及这种有效替代能够持续的时间(移植肾存活时间受限),这也是肾移植后治疗完成度的主要扣分因素。 肾移植的治疗完成度主要受限于排斥反应受者的免疫系统把移植肾当作外来异物展开排斥攻击就会导致肾脏功能受损,甚至肾功能丢失,这是肾移植目前面对的最主要问题。只要供肾跟受者之间遗传基因背景存在着区别,就不可避免地会产生排斥反应,只是视基因背景差异度不同,排斥反应程度会有区别。由于存在着排斥问题,导致肾移植术后必须终身服用免疫抑制剂。免疫机能其实是机体的正常功能,服用免疫抑制剂会导致这种正常机能受损,一旦免疫平衡掌握得不好,免疫力过于低下,就可能会带来各种感染和肿瘤。长期服用免疫抑制剂还可能出现各种药物本身的副作用,例如肝肾毒性,骨髓抑制,高血压,高血脂,高血糖,骨质疏松等等。这些都是为了维持移植肾不被排斥所必须付出的治疗代价。此外即使长期服用免疫抑制剂,部分病人仍然会出现排斥反应,导致移植肾功能逐渐丢失。免疫抑制剂的肾毒性以及一些特定病原体例如BK病毒导致的感染,则是另一部分肾友移植肾功能逐渐丢失的原因。因此移植肾存在着一定的存活期限。 排斥反应的根源是供肾和受者之间存在基因差异,尤其是HLA的差异肾移植后存在着的免疫抑制剂治疗代价,以及移植肾存活时间受限,究其根源都是排斥反应。排斥程度越重,治疗代价就越大,移植肾存活时间越短。反之,排斥可能性越小则治疗代价越小,而移植肾长期存活的可能性越大。而排斥反应的强烈程度,跟供受体之间的遗传基因差别直接相关。人类有23对染色体,上面有接近33000个基因,是不是每一个基因的不同都会导致排斥呢?不是这样的,人类的大多数基因在遗传上高度保守,个体之间几乎没有差别。跟排斥相关的基因差异主要来自具有高度多态性的人类白细胞抗原基因,也就是我们大家所熟知的HLA。HLA分为I类、II类、III类抗原。I类HLA抗原包括A、B、C、E、G、F、MICA、MICB等。II类HLA抗原包括DRA1、DRB1、DQA1、DQB1、DPA1、DPB1、DOA、DOB、DMA、DMB等等。III类HLA主要是补体和细胞因子基因。在仁济医院登记过的病友都知道我们的HLA检测包含了A、B、C、DR(即DRB1)、DQ(即DQB1)、DP(即DPB1)。我们没有做这六个位点以外的其他位点检测,并不是因为其他位点不重要,而是因为其他位点在人群中的多态性较小。举个例子,我们做DR的检测,而没有做DM的检测,只是因为任意一对供体和受体之间其DR位点不同的可能性很大,而DM不同的可能性较小。然而如果供受者DM不同,同样会引发排斥(图2)。 全部HLA基因都集中在第6对染色体上,因此HLA全相同的同胞兄弟姐妹供肾可以达到极高的治疗完成度HLA的复杂性远远超过我们的想象,除了医院实际检测的六个位点以外还有很多很多其他位点,想把供受者所有的位点都凑成一样几乎是不可能的。但是事情有坏的一面也会有好的一面,三大类HLA几十个位点都集中在人类总共23对染色体中的一对特定染色体---第6对染色体上。这意味着两个人之间只要第6对染色体同源且一致,那么所有的HLA位点就全部相同(图3)。第6对染色体如此特殊,以至于美国作家罗宾·科克曾在上世纪末创作过一本医学悬疑小说,名字就叫做《6号染色体》,有兴趣的肾友们可以去读一读。 因为主导着排斥反应的所有HLA抗原呈线性排列在第6对染色体上连锁遗传,因此理论上如果供受者之间第6对染色体完全相同,其排斥反应程度极轻且可能性很小,仅次于所有23对染色体完全相同的同卵双胞胎。除了双胞胎以外没有人所有23对染色体会完全相同,但是同胞兄弟姐妹其第6对染色体来自同一对父母,互相之间第6对染色体有可能完全相同。事实上同胞兄弟姐妹之间可有HLA全相同(几率为1/4)、半相同(几率为1/2,包括母本半相同1/4和父本半相同1/4)和完全不同(几率为1/4)三种情况。假设一对同胞兄弟姐妹到医院检测到HLA位点全相同,实际上就属于第一种情况,6号染色体同源相同,此时没有做检测的其他数十个HLA位点也必然完全相同。在上世纪中后叶免疫抑制剂尚不发达的时代,HLA全相同的同胞供肾肾移植后90%以上即能获得良好效果;半相同的供肾效果明显下降;完全不同者则移植肾很少能存活。这是过去免疫抑制剂效果很差的时代的情况,随着免疫抑制剂的不断进步,到了现在即使供受者HLA完全不同,移植肾十年存活率也能达到70%以上。但这是服用了强效免疫抑制剂并付出了相应治疗代价后的结果,与HLA全相同的同胞供肾肾移植术后只需轻免疫抑制的情况有着很大的不同。事实上对于HLA全相同的同胞供肾肾移植来说,作为当今支柱性免疫抑制剂的钙调素抑制剂(他克莫司及环孢素等)对远期生存来说是完全不需要的,甚至还有着负面效应。 第6号染色体是常染色体(跟性别无关的染色体叫做常染色体),因此不同性别的同胞之间6号染色体同样有1/4的概率完全相同。在6号染色体完全相同的同胞之间的肾移植,同性别之间的捐献或者女性同胞捐给男性同胞的情况效果均十分良好,而男性同胞捐肾给女性同胞的情况(哥哥捐给妹妹或者弟弟捐给姐姐)效果略差。这是由于男性有Y染色体而女性没有,Y染色体上的基因会编码一些次要组织相容性抗原(H-Y抗原),对女性的免疫系统来说是外来抗原,并可能因此引发排斥反应。女性的性染色体是两根X染色体,由于男性也有一根X染色体,所以女性捐给男性同胞一般不存在可能引发排斥的性染色体编码抗原。 HLA完全不同(即6号染色体完全不同)的同胞之间捐肾几乎没有免疫学获益,其预后甚至不如HLA匹配较好的无亲缘关系捐献者供肾。 我们在胎儿期曾接触母亲抗原而形成免疫耐受,因此外来异己抗原仅仅是母亲抗原时也可以达到很高的治疗完成度我们每个人都有两根6号染色体,一根来自父亲(称为父本染色体),一根来自母亲(母本染色体),因此父母和子女之间是HLA半相同。亲代给子女捐肾分父亲供肾和母亲供肾两种情况,这两种情况的免疫学后果是不同的。我们从小在母亲体内长大,在胎儿期免疫系统刚刚成形直至出生后早期,免疫系统把当时所接触到的所有抗原认定为自身抗原而不会排斥,否则就会得上自身免疫病甚至无法存活。虽然母亲和胎儿之间存在着胎盘屏障,母亲的细胞一般不会通过血液循环直接接触胎儿免疫系统,但是胎儿还是会通过羊水及其它一些机会接触到母亲抗原。另外出生后的哺乳过程也增加了接触母亲抗原的机会。因此我们对来自母亲的异己抗原更有可能产生免疫耐受,而对于来自父亲的异己抗原则更可能出现排斥。因此,尽管一般而言女性肾脏肾小球滤过率小于男性供肾,母亲供肾的预后反而要比父亲供肾更好。 与父母供肾的情况类似,HLA半相同的同胞之间也有两种情况,也需要区别看待。如果两个半相同的同胞之间6号染色体是父本相同,而母本不同,这种同胞之间供肾的情况类似于母亲供肾给儿子,因为对于受者来说移植肾上面那一根异己6号染色体都是免疫原性较低的母亲染色体。反过来如果两个同胞之间6号染色体是父本不同而母本相同,那么这样的供肾类似于父亲供肾给子女,其免疫原性较强而排斥发生率会有所升高。与父母供肾情况类似,仅母本染色体不同父本相同的同胞供肾远期预后要好于父本不同的供肾。(图3) 根据上述特点我们就很容易对不同情况下的肾移植治疗完成度进行区分。对于医生而言了解治疗完成度不仅有助于合理选择供肾者、预测移植肾未来的生存时间和转归,也是判断肾移植术后所需免疫抑制力度、合理掌握免疫平衡的一个重要参考。对等待肾移植的病友而言,要充分认识到匹配度高的亲属供肾与无亲缘关系捐献者供肾之间有着本质的不同,在亲属中选择一个供肾者不仅仅是更快更容易地找到肾源那么简单,更是提高治疗完成度的最佳选择。 (摘自2020年8月26日《上海科技报》。作者:张明,上海交通大学医学院附属仁济医院肾移植中心主任,主任医师,博士生导师。)2020年09月05日 4711 0 4
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2020年08月20日 3166 0 0
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 一、 什么是血液透析用中心静脉导管透析用中心静脉导管是人工合成材料的双腔导管,红、蓝管头分别代表动脉端和静脉端。通过穿刺皮肤方式,置于人体胸、腹腔中较大的静脉或右心房。透析时,血液由红端口引出,经过滤后,再从蓝端口输回体内。透析用中心静脉导管主要作为血液透析过渡血管通路或最后血管通路使用。北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾脏内科王玉柱颈部临时中心静脉导管示意图二、 透析用中心静脉导管种类有哪些?分为无隧道无涤纶套导管(即临时透析导管,一般作为过渡血管通路),带隧道带涤纶套导管(即长期透析导管,用于过渡性血管通路或最后的长期血管通路)。临时中心静脉导管实物图 长期中心静脉导管实物图两种导管的优缺点:三、 您了解中心静脉置管过程吗?以通过颈部血管置入为例。首先,充分消毒皮肤,局部麻醉,穿刺颈内静脉,穿刺成功后,置入导丝,利用导丝引导将透析导管置入目标区域。由于颈部血管位于胸腔顶部的肺尖,且与动静脉相伴而行,故在操作过程中,存在误穿动脉引起局部的出血、血肿,穿破肺尖导致血胸、气胸等严重并发症风险。针对以上可能性并发症,可应用最大化导管置入安全保障技术:超声实时引导穿刺,并在插管过程中超声配合X线确保置管过程的准确和安全。 海淀医院肾内科中心静脉插管手术室四、 临时和长期中心静脉导管各自的适应症有哪些?中心静脉导管可在置入后立即使用,临时及长期透析导管分别适用于以下情况。1.临时透析导管(1) 慢性肾脏病患者,无可用的透析血管通路,但病情需要尽快开始血液透析治疗;(2) 维持性血液透析患者永久性通路失功,需要临时通路过渡,但预计过渡时间短于4周;(3) 腹膜透析因各种并发症需要临时转为血液透析过渡;(4) 中毒或自身免疫性疾病的短期血液净化治疗。2.长期透析导管(1) 内瘘成熟需等待四周以上;(2) 无法建立内瘘,或严重心衰、低血压等不适合建立内瘘,且不能或不愿选择其他肾脏替代治疗;(3) 预期寿命有限,特别是晚期肿瘤合并尿毒症患者;(4) 半年至一年内肾移植患者;(5) 急性肾衰竭需要恢复时间较长。注意:通路选用标准,需结合患者病情特点及血管条件,请遵从医嘱建议。因透析用中心静脉导管属于人工合成材料,经皮肤穿刺置入人体血管,故不可避免存在相关并发症风险。2020年08月13日 30529 0 1
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗的一种主要方式,可以很大程度上代替已失去的肾功能。它是通过将体内血液引流至体外,经过一个由空心纤维组成的透析器,应用生物半透膜原理,血液与透析液(与机体浓度相似的电解质溶液)在空心纤维内外进行物质交换,清除体内的代谢废物,超滤多余水分,从而维持体内水、电解质及酸碱平衡,并将经过净化的血液回输体内的过程。 血液透析的方式主要有普通的血液透析,单纯超滤(单超),血液滤过,透析和滤过相结合的血液透析滤过,血液灌流(就是通常说的碳肾),还有连续性肾脏替代治疗(CRRT)等。在透析过程中,也应根据病人的具体情况,采用诸如可调超滤、低温透析等诸多透析模式,应对透析过程中的并发症。 目前血液透析这种治疗方式均需要在医院进行,一般每周透析2~3次,每次4小时。为了方便患者,我们一直致力于居家血液透析技术的探索,将来血液透析很可能会逐步进入家庭,但由于存在诸如机器故障、内瘘穿刺或者导管连接、并发症紧急处理等系列问题,这个发展过程恐怕需要数年的时间。2020年07月24日 1549 0 0
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 血液透析是尿毒症患者赖以生存的主要治疗手段之一。血液透析时需要把患者的血液引出体外,经透析机循环后再回到体内去,该通路称为血管通路。因此,我们通常将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾脏内科王玉柱一、血管通路的分类根据血管通路的用途及使用寿命,大致上可分为两大类,即临时性血管通路与永久性血管通路。前者主要包括动静脉直接穿刺、经皮中心静脉插管等,后者主要是指动静脉内瘘,包括自体及移植血管内瘘。动静脉直接穿刺的突出特点是简单、迅速,但缺点也很多,可造成血管损伤及出血、血肿等,穿刺时疼痛也是一个不容忽视的问题,目前已较少采用。中心静脉插管是目前主要的临时性通路。自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路。遗憾的是,由于糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率逐年增加以及透析龄的不断延长,自体动静脉内瘘的建立越来越困难,移植血管内瘘的使用率有增加趋势。二、血管通路的术前准备充分的术前准备与评估是保证手术成功的关键。(一)通路血管的预先保护一旦慢性肾衰竭的诊断明确,就要开始保护血管。长期血管通路主要建立在上肢,因此,应避免双侧上肢的动静脉穿刺(确需在上肢输液时可穿刺手背静脉)、留置套管针以及侵入性的监测等。 (二)血管通路建立前的病人评估当病人首次建立血管通路时,首先要评估其能否建立前臂腕部自体内瘘。术前要检查前臂桡动脉、头静脉的通畅性及内径。还要用Allen实验来检查桡动脉、尺动脉、掌弓的侧支循环血流量是否充足。三、血管通路手术策略合理的手术顺序是第一重要的。 应首选腕部桡动脉头静脉内瘘,如果远端血管过于纤细,也可以在前臂中部建立内瘘。前臂自体静脉转位内瘘是第二选择,主要指头静脉、贵要静脉转位内瘘。肘部自体内瘘可作为第三选择,但是术后较容易发生缺血综合征。当上述各种术式已无法进行时可考虑上臂移植物内瘘。可行前臂J型或者U型移植物内瘘,但在术前一定要再次认真评估患者的情况,决定是否适合采取此项术式。四、内瘘的成熟计划自体内瘘或移植物内瘘术后需要经过一段时间才能使用,在此期间静脉充分动脉化、移植物与周围组织紧密结合融为一体,此过程称为内瘘的成熟期。进展性肾脏病患者最好在预期进入血液透析前半年内建立永久性血管通路,以便于内瘘在使用前达到成熟状态。过早使用内瘘容易导致出血、皮下血肿、动脉瘤及早期血栓。如果在移植物没有和周围组织充分融合之前使用内瘘,容易导致移植物周围形成血肿。基于上述原因,我们建议,自体动静脉内瘘成熟期至少为4周,最好在6周~8周后开始使用;自体血管转位或移植内瘘至少为8周;人工血管移植内瘘也至少是2~3周。总之,血管通路问题正越来越多的受到关注,国内外透析学者孜孜不倦地致力于血管通路方面的研究,但目前还没有迹象显示在近期将有大的突破。面对现实,对那些慢性肾功能不全的患者,一旦确诊即开始对全身血管尤其是上肢动静脉进行保护是非常重要的,同时应对患者进行合理的血管通路的设计。另外,在移植物血管、带袖套(Cuff)的中心静脉插管的设计与材料上有待于做出进一步的改进,以延长其使用寿命、减少并发症。2020年07月23日 2175 0 2
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