-
2019年12月16日 3358 0 0
-
2019年12月15日 1971 0 1
-
李勇辉主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 血透通路不能使用的情况很常见,原因也较多,对于一个已经成熟的内瘘,如果突然无法使用,大多数情况下存在两种情况:内瘘狭窄,内瘘血栓形成 内瘘狭窄通常呈一个慢性的过程,主要机制为长期穿刺导致内膜损伤,进而导致内膜的病态修复,此外,还有内瘘建立之后,血流动力学紊乱导致内瘘狭窄。及时甄别内瘘狭窄是血透病友也需要掌握的事情,一般来说,可以通过以下几个方面确认:穿刺静脉内瘘震颤消失或者明显减弱,透析室的医务人员告知,透析时间延长,流量不足。 如果出现内瘘狭窄,应该如何处理:1.手术重建,相当于在内瘘上方再建立内瘘,其优点是便宜,经济,缺点是损失了一段静脉,如果病变比较高,这种损失会比较大;2.介入维护,目前是国外对于内瘘狭窄最常用的处理方式,可采用dsa引导或者彩超引导,优点是可重复,保留原来的动静脉,缺点是价格相对较高,一般在1-3万/次; 再者为内瘘血栓形成,通常呈急性过程,一般为内瘘狭窄基础上突然内瘘无法使用,其处理会比内瘘狭窄复杂。一般会采用人工血管重建,或者采用介入维护的方式。其费用及难度会提高 因此,为了使得血透通路使用时间更长,需要注重对内瘘的维护,及时发现内瘘狭窄并进行处理,根据医生指导,进行内瘘的锻炼。2019年12月10日 1299 0 1
-
高玉玖主治医师 十堰市太和医院 肾病内科 尿毒症不是什么神秘的疾病,它是所有慢性肾脏病进入晚期的统称,医学专业术语称之为“慢性肾功能衰竭”。很多人把尿毒症片面理解为肾脏排毒功能的障碍,所以他们对“血肌酐”这个指标敏感至极,其实这是十分浮浅和片面的。排毒只涉及肾脏功能的一小部分,晚期肾脏病可以涉及到多个方面的功能紊乱,如:水、电解质平衡与酸-碱平衡的紊乱、心与肺功能的下降、造血功能的下降、矿物质与骨代谢功能异常带来的骨质疏松、内分泌、免疫功能紊乱引起的月经异常和全身抵抗力下降等,需要强调的是上述的诸多功能异常能被人体所感知并不是同时发生的,所以尿毒症的临床表现千差万别,切不可以血肌酐的高低来独家评判。 在判断肾功能及诊断尿毒症要注意以下问题: 1.多角度、全方位综合筛查,以防漏诊或误诊 对不明原因的肾功能减退应该做的检查:肾功能、血常规、尿常规、影像学检查(超声、CT、SPE-CT),眼底检查,与血管炎相关的抗体(ANA谱、ANCA)、与炎症状态及骨髓相关性疾病的指标(CCP、轻链)等。 2.应对残余肾功能状态进行重点评估 尿毒症是无法根除的疾病,但临床上对残存的肾功能是可以通过有效的治疗手段降低其工作负荷,延缓其进展速度的。目前全世界的治疗眼光大多集中在这个方面,它也是临床大夫努力的方向。所以,在确诊尿毒症后必须残余肾功能的状态进行认真评估,尤其在水、电解质和酸碱平衡失调状态、残余肾小球滤过率(rGFR)、残余肾对血压的调节能力以及造血及凝血功能等方面的状态进行重点评估。 关于尿毒症的治疗 尿毒症的治疗要点突出体现在“量出为入”!即现存的肾功能状态决定其饮食中蛋白质的摄入量。食入过多的蛋白摄入,由于肾功能的减退而无法有效清除其代谢产物而加重残余肾功能的工作负荷,加速其功能衰退。氮质代谢产物及水份在体内蓄积过多会引起昏迷、抽筋、心悸、胸闷、血压骤升、咯血等更严重的症状。 慢性肾脏病进入尿毒症阶段往往是不可逆转的,所有能治愈尿毒症的言论不是耍流氓就是骗子! 尿毒症阶段的治疗手段集中在以下几个方面: 一.饮食治疗 尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食高生物价值的优质蛋白。其摄入量应根据肾小球滤过率(GFR)作适当调整,GFR为10~20 ml/min时,予以低蛋白饮食(LPP),蛋白量0.6g(㎏.d),可基本满足生理需要,并能减轻尿毒症症状,延缓肾功能不全的进展。GFR<5ml/min者,蛋白量应控制在20g/d左右。 尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容: 1.合理的低蛋白饮食; 2.充分的热量摄入; 3.必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入; 4.各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素(如铁、锌等微量元素,L-肉碱等)的额外补充; 5.改善食欲,以保证营养素的足量摄入; 6.改善机体内环境,纠正各种营养素的代谢至基本正常,或恢复正常。 二.应多休息,避免体力劳动和时间过长的锻炼 尿毒症患者合理锻炼是必须的,但运动强度及频率应依据肾功能状态因人而异,最好在专业医护人员指导下进行。 三.药物治疗: 1)纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),必要时静脉输入。 2)高钾血症的防治:首先应积极预防高钾血症的发生。在限制钾摄入的同时,还必须注意及时纠正酸中毒,以防止细胞内钾向细胞外转移;部分病人可适当应用利尿药,增加尿钾排出,口服降钾树酯增加肠道钾排出,以更有效的防治高钾血症发生。 3)低钾血症的防治:由于摄入的不足,胃肠道丢失(呕吐,腹泻),补碱过多,利尿过度等原因,患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透析液中失钾过多,且未能及时补充者,也易发生低钾血症。可给与口服补钾,或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。 4)纠正肾性贫血:临床上提倡使用促红细胞生长素(EPO)小剂量每周每千克体重150u皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在100~120g/L水平。使用过程中80%~90%患者需补充铁剂,叶酸等造血原料。近期全球最新的口服纠正贫血的药物罗沙司他已进入我国,它可以代替促红素纠正贫血的作用,免受皮下注射之皮肉痛苦。 四.肾脏替代治疗: 1)血液透析:利用半透膜原理,将患者血液与透析液同时引进透析器,在透析膜两侧作反方向流动,借助膜两侧的溶质梯度,渗透梯度和水压梯度,通过扩散,对流,吸附以清除溶质中的毒素;通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分;同时补充身体需要的物质,纠正电解质和酸碱平衡的紊乱。血液透析前数周,可预先制作动静脉内瘘,为患者提供长期血管通路。血液透析一般每周做2~3次,每次4~5小时。每次透析时间长短,视透析膜性能及临床病情综合决定。 2)腹膜透析:利用腹膜作为半透膜,通过腹膜透析导管向腹腔内注入透析液,借助腹膜两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度,通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物,毒物和过多的水分(随废旧透析液排除体外),纠正电解质紊乱。 近10年来,无论是腹膜透析的装置还是腹透治疗的理念均有巨大的变化,我国已是全世界腹膜透析技术最领先的国家。过去总认为腹膜透析容易引起腹腔感染,随着透析装置的改善,现在这一合并症已经非常少见或罕见。大量的研究发现腹膜透析的最大优势不是单纯清除人体内的毒素,而是它具有保护人体残余肾功能的特殊效能。它越早实施治疗,其对残余肾功能的保护作用越好。另一个值得关注的是自动腹膜透析机(APD)已开始进入临床,使腹膜透析进入自动化时代,肾友们完全可以利用晚上时间段采用APD机帮助完成透析任务,白天像正常人一样上班或旅行。所以APD在我国有着非常好的发展前景。 3)肾移植:成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能),肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾),亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制药,以抗排斥反应。2019年12月09日 1283 0 2
-
朱吉莉副主任医师 武汉大学人民医院 肾病内科 腹膜透析替代无法工作的肾脏,每日可清除大部分的尿毒症毒素和多余的水分。在清除代谢废物的同时,腹膜透析也会使肾友丢失一些蛋白质,合理正确的饮食是保证营养的基础,营养不良又影响透析患者的生活质量,而且是并发症和死亡率增高的一个重要因素。因此,希望大家能重视每日的饮食,我们的六大基础建议在此供你参考。1优质蛋白饮食腹膜透析时,白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丢失。CAPD每日丢失蛋白质5-15g,腹膜炎时蛋白丢失增加。如果饮食摄取的蛋白质不够则身体肌肉及内脏组织分解,所以必须摄入足够“量”和“质”的蛋白质。要求肾友蛋白摄入量为1.2-1.5g/Kg/d。其中50%以上为优质蛋白质,如:鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必须氨基酸丰富的动物蛋白。尽量少食植物蛋白,如:花生、豆类及其制品。因为植物蛋白质在体内的利用率低,代谢后产生较多的含氮废物,并且磷的含量也相对高,不可任意食用。2低盐饮食盐的主要成分为氯化钠,一匙盐含有钠200mg。钠摄入过多会引起假性口渴感,容易增加液体摄入,从而造成体内水和钠的潴留。长期水钠潴留是发生高血压、心力衰竭、肺水肿的重要因素,所以,对于少尿和无尿的腹透肾友,钠摄入量应限制在3-4g/d,不吃或者极少食用含钠高的食物,如:咸菜、咸肉、酱油、泡菜、火腿、辣椒和腌制品等。3低磷饮食普通一日饮食中磷的摄入量为1.0-1.8g,磷几乎存在于所有食物中,尤其是动物内脏,肉类、海产品、紫菜、豆类、紫菜、干果中含量最高。肾脏是帮助控制身体磷量主要器官,当肾功能受损时,磷在体内蓄积,出现高磷血症。透析肾友常常需要高蛋白饮食, 摄入的蛋白质越高,含磷也越多,腹透能排除一部分磷,皮肤排出一小部分,磷沉积于皮肤引起瘙痒。因此,高磷食物应避免,如全麦类及其制品(糙米、糙米粉、胚芽米、全麦面包)、燕麦、荞麦、核果类(如:花生、腰果、核桃)及其酱制品(花生酱)、 巧克力、内脏类(肝、脑)、蛋黄、牛肉干、猪肉干等加工食品等。4钾的摄入量因情况而定,钾是一种矿物质,正常肾脏可将饮食中摄入的过多钾排出。血钾维持在3.5-5.5mmol/L比较合适。肾衰竭后,则不能适当地排钾。肾友通常有两种情况出现,一是高钾血症,血液中钾过高的危害是使心脏搏动无规律,引起心脏传导阻滞甚至停跳。二是低钾血症, 钾小于3.5,血钾过低出现四肢软弱无力,严重者呼吸困难,心跳没力从而出现心悸等。含钾高的食物香蕉、橘子、红枣、菇类食物、坚果及绿色蔬菜等。5水的摄入量根据每日的腹透超滤量和尿量决定如每日超滤和尿量在1500ml以上,肾友没有明显的高血压、水肿等,可正常饮水。少尿和无尿的患者要控制入水量,每日摄水量=前一天尿量+前一天的超滤量+500。6正确的烹饪方法除了要注意各种食物成分的摄入量外,正确的烹饪方法也可以达到理想的饮食治疗效果。①.为降低钾质,可先将绿色蔬菜在清水中泡30分钟,然后在烹调,土豆等含钾根茎类的蔬菜,应先去皮,在水煮,尽可能少食瓜汤,因为蔬菜煮成的汤含钾高。②.烹调以清淡为主,可选择低钠调味品,如:胡椒粉、醋、五香粉等。为避免口渴,可在饮料中加入柠檬片,或将饮品制成冰块,含在口中, 避免饮用浓茶和咖啡。2019年11月20日 5234 0 0
-
朱吉莉副主任医师 武汉大学人民医院 肾病内科 在透析的患者中,瘙痒是一种常见和难以忍受的症状,而且随着透析时间的延长,症状逐渐加重,严重影响到了患者的生活质量。归根结底导致瘙痒的原因有以下几个方面:1.慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少,血磷反复升高,血离子钙水平下降,从而刺激PTH分泌导致继发性甲状旁腺功能亢进,从而导致皮肤瘙痒;2.氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及皮脂腺和汗腺的萎缩,使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起的瘙痒;3.慢性肾衰的患者易发生过敏反应,也可导致皮肤的瘙痒。当患者出现这种情况时,不必惊慌,先自行处理:1. 用冷水、冷毛巾湿敷减轻瘙痒,或外涂皮肤润滑剂;2. 当瘙痒剧烈时,可外用含酚炉甘石洗剂止痒改善瘙痒情况;3. 改变抓痒方式,可用手轻轻拍打或来回轻摸,勤剪指甲;4. 除此之外,患者还应及时告知医生,积极配合治疗。2019年11月20日 2684 0 0
-
朱吉莉副主任医师 武汉大学人民医院 肾病内科 透析充分是指患者在摄入一定量蛋白质的情况下,于较短时间内有效清除尿毒症毒素,使血中尿毒素适量清除并在透析间期保持在较低水平值,并通过超滤脱水达到干体重。整个透析过程平稳,不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。透析后患者感舒适、满意,有良好的生活质量和工作能力。透析病人的生活质量和生存时间在很大程度上取决于透析的充分与否。那么,怎么样才算得上透析充分呢?一般认为判断透析充分性的标准有以下十项指标:1.患者自我感觉良好。2.透析后体重达到干体重。3.血压得到良好控制,透析前血压控制在140/90mmHg左右。4.水潴留小于体重3%,没有显著的体液超负荷。5.酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。6.营养良好,血清蛋白大于35g/L。7.纠正贫血,血红蛋白维持在100g/L左右。8.肾性骨病轻微。9.周围神经传导速度和脑电图正常。10.Kt/V达1.2-1.3,URR达65-70%,标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kg/d。2019年11月20日 3504 0 0
-
李勇辉主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 (一)术后注意事项—————————————————1.适当抬高内瘘手术侧数日,若站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前,可减轻肢体水肿。术后患肢不提重物。2.功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。3.术后2小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动2~3次/天,5~15分钟/次,以促进血液循环,防止血栓形成。4.如果没有应用组织胶水,则需要3~4日换药1次,注意包扎敷料时不加压力。5.术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。6.动静脉内瘘术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验及测量血压。7.注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。(二)内瘘的成熟与使用 —————————————————————1.促使内瘘尽快“成熟”在术后且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈10~20次,每次3~5分钟;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2分钟,每天可重复10~20次。2.内瘘成熟至少需要4周,最好等待8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。需要根据医师意见加强锻炼或考虑制作新的内瘘、静脉浅表化或行二期球囊扩张。3.定期随诊及遵循医嘱是内瘘成熟及寿命的关键因素,若发现静脉端震颤减弱或消失,请及时告知医师,及时作进一步诊治。术后1~2月后的门诊随诊,也是重要因素之一。(三)日常如何护理? ——————————————————1.出院后术肢不可负重,不可在术侧背背包、扛行李等,受力不可超过1kg。睡觉时不要压迫术肢,可将软枕垫于术肢下,促进静脉血流,以减轻肿胀程度。避免手术肢体过度活动及向手术侧肢体侧卧,以防止静脉受压影响回流,导致瘘管闭塞。2.注意对内瘘术肢的保护,避免碰撞,防止受伤。3.衣袖要松大,术肢禁止佩戴饰物、手表及过紧的护腕。4.内瘘术肢不能量血压、一切静脉治疗以及抽血。5.每日监测血压,按时服用降压药,防止高血压避免低血压的发生。(一般要求收缩压维持在130-150mmHg,舒张压维持在80-90mmHg.)血压过低会导致瘘管堵塞。6.养成良好卫生习惯,保持内瘘术肢的清洁,除透析当天外,每天清洗局部,预防感染。造瘘皮肤出现瘙痒时不可用手直接抓挠。7.内瘘处若有硬结,可每日做热敷并用喜疗妥涂擦2~3次。(四)学会自我监测内瘘的方法:——————————————————————观察造瘘处瘘口的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹,皮肤是否清洁。学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触摸术侧的静脉处,可扪及震颤;或将内瘘吻合部贴附于对侧耳朵,可听到血管杂音,则提示通畅。每天早晚坚持自我监测瘘管是否通畅。(五)遇到哪些情况需立即就诊?——————————————————————1.震颤或杂音消失提示瘘管堵塞。2.局部红肿,或寒战、高热,伤口有渗液渗出提示感染。3.震颤或杂音消失,血管疼痛,应及时就诊,及时溶栓治疗。(六)术后饮食——————————————1.按照肾内科的要求,总体蛋白总量低,蛋白尽量优质,也就是优质低蛋白饮食,如瘦肉、鱼、鸡蛋。2.保证热量摄入,高热量食物有:肉类、淀粉类。3.摄入水量应根据本人的出量(尿量、呕吐量、透析脱水量)来控制。4.规律透析的患者应在两次透析间期均衡分配入量,避免透前入量过多,透后暴饮暴食,增加心脏负担。本文转自我科黄楷教授团队,部分内容进行改动,原文请参照:https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzNTg1ODE1OQ==&mid=100000068&idx=1&sn=5708c512a24a76246adfaf31f510d155&chksm=7afe5fc44d89d6d20d0ace4209fc84d7568319a5e2d36d937f067f5641108350d40e2398caf3&mpshare=1&scene=1&srcid=0328Yxl2Dqj5CgXF4o7caauj&sharer_sharetime=1573280273308&sharer_shareid=f707924672cc405e281fd71555d55625&pass_ticket=c%2BVegWelyGiI%2B3uKCDigHspE2tmcEwCeFlgwXS4qRVMUtfk%2FW4TbdU%2BCqjMXW9Ua#rd;黄楷教授好大夫网址:https://huangkaisys.haodf.com/2019年11月09日 8379 0 0
-
覃园主治医师 湖南医药学院总医院 肾内科 现在我们来讲一下血液透析的一个风险血液透析的话是每一次有每一次的风险,那么相对来说,第一次的话比以后每一次的话风险要大一些,因为它是一个从无到有的过程,血液透析主要的风险的话,就是说对心脑血管以及凝血系统的影响,还有就是说。 刚开始,一个透析诱导阶段的一个透析失衡以及透析器过敏,还有部分病人的话有一个透析不耐受,那么透析失衡的话就是说部分病人他本身的话,一般情况还可以那么做了透析以后可能由于毒素的清除,反而会出现一个头痛,恶心呕吐。 那么透析过敏的话就有些患者在上机了以后出现一个类似其他青霉素过敏的一个表现,比如说胸闷,气促,啊啊,还有其他的一些反应,还有的话就是说心脑血管的一些意外,比如说恶性心律失常啊,心跳呼吸骤停啊处死啊,一个风险还有就是说一个血压急剧的一个变化,甚至低血压休克,危及到生命的一个风险都有可能。2019年11月01日 3699 0 7
-
2019年11月01日 1448 0 3
尿毒症相关科普号
刘莉医生的科普号
刘莉 副主任医师
北京大学第一医院
肾病内科
4524粉丝5.2万阅读
邢广群医生的科普号
邢广群 主任医师
青岛大学附属医院
肾内科
431粉丝5835阅读
肖晓燕医生的科普号
肖晓燕 副主任医师
山东大学齐鲁医院
肾内科
6798粉丝7.4万阅读