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贾春松副主任医师 宣武医院 泌尿外科 昨日，有一位24岁大三女学生，在我尿控门诊就诊。“大夫，看看您能有什么方法”，一个怯生生的平静的声音。我粗略打量了下病人，1.5米个，年轻，面色晦暗，口唇泛黑中带着苍白。我询问了下病史，患者是弃儿，从小被抱养，从小就有排尿困难，排尿时需鼓肚子用力，走路无异常，无腰骶部包块。半年前因恶性呕吐、食欲差，检查发现双侧肾脏重度积水，血肌酐1130（正常30-110）μmol/L，脊髓MRI示：脊髓栓系。诊断为：尿毒症，神经源性膀胱，脊髓栓系。半年来，患者自己白天间歇导尿，夜间带尿管，并用两种保肾药物，目前肌酐557（正常30-110）μmol/L，尿素22.88mmol/L，高磷血症1.91（正常0.89-1.6）mmol/L，血钙正常，甲状旁腺功能亢进（全段甲状旁腺激素1121pg/ml，正常15-65 pg/ml），左侧甲状旁腺增生1.3cm。在北京多家医院肾内科、神经外科就诊，目前不建议行脊髓栓系手术。我看了病人的刚做的CT：病人化验单：我告知病人：1）目前双侧肾积水比较重，肾功能严重损害，接近尿毒症，最好保留导尿，不要夹闭尿管，持续开放引流，把肾脏积水充分引流。肾脏积水明显缓解后，再复查能不能行间歇导尿。2）饮食要按照尿毒症要求进行。3）高磷血症、甲状旁腺功能亢进继发于肾功能不全可能性大，暂保守观察。4）可停用保肾药物。5）半个月后复查肾功能。患者轻轻的哭了起来，“大夫，我还能不能自己尿？”“不建议，保肾保命要紧，继续自己尿会加重肾损害”，我说。“带尿管多别扭啊，肾还能好转吗？”患者仍在轻轻的哭泣。“可能会有部分好转”，我安慰道。“以后可能得透析了，人生还没开始呢！大夫，让我在您这再哭会儿！”病人说。约10分钟后，病人抹了把眼泪。“不哭了，谢谢大夫！”病人起身走了，留给我无限的惆怅：为什么不早治？2019年08月15日
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 高血压是慢性尿毒症患者最常见的心血管并发症之一，常导致心、脑血管意外。而维持性血液透析患者，透中常常出现血压越透越高。据报道，在透析过程中，血压升高比例显著高于血压下降比例。透析中血压升高，轻者无明显感觉，重者会出现头晕头疼、恶心呕吐，那么血透中血压升高的常见原因是什么呢？一、失衡综合征主要发生在透析早期，或诱导透析，表现为透析后半程或透析结束后出现头痛、恶心呕吐、高血压等，多于数小时后自行缓解。二、降压药物的清除降压药物在血透过程中被清除，引起血压反弹。其中，降压药中多数ACEI类（药名多为“普利”）及β受体阻断剂类（药名多为“洛尔”）可以被透析清除，而钙离子拮抗剂（药名多为“地平”）、ARB（药名多为“沙坦”）和α受体阻断剂（如酚妥拉明、哌唑嗪等）一般不会被清除。三、脱水过多致血液中某些缩血管物质浓度增加如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，去甲肾上腺素、内皮素、儿茶酚胺等增加，收缩血管使得血压升高。四、透析液相关①低钾或无钾透析液②硬水综合征或高钙透析液低钾或无钾透析液，高钙透析液，均可使血管张力增加，后者还可增加心肌收缩力，使得血压增高。五、精神紧张焦虑患者紧张、恐惧、焦虑和睡眠不足，会使得交感神经兴奋，缩血管物质分泌增多，血管阻力增加，引起血管收缩，血压升高。六、血液制品输注过快血液透析过程中输注全血、血浆和白蛋白、丙种球蛋白过快，使血管内容量增加，导致血压升高。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师，张玉霞，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所2018年09月13日16206
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朱加明副主任医师 上海中山医院 肾内科 患有慢性肾病的病友们最担心的问题，是害怕自己病情发展变成尿毒症，其实不仅仅是病人的担心，这也是医生治疗中最有挫败感的问题，现实中确实存在部分慢性肾病患者，无论医生和病人怎么努力，最终还是变成了尿毒症而进入透析治疗。这主要来源于两部分的原因：第一，是肾病本身的原因，肾脏疾病对药物反应不佳，或者肾病初次就诊就属于慢性肾病中晚期，失去有效治疗的机会，譬如中后期糖尿病肾病，最终疾病不可避免发展成终末期肾病（尿毒症）；第二，更常见的原因，就是多种危险因素没有纠正或者有效预防，这些因素促使肾病快速进展而发展成尿毒症。而这部分危险因素，如果病人重视了，是可以避免、预防、干预的，进而可以有效预防或延缓慢性肾病发展成尿毒症的，当然这过程不是一蹴而就，而是需要长期坚持和重视。（当然，我这里还是要多说一句，即使真的发展成了尿毒症，也不是绝症，千万不要盲目悲观、自暴自弃，现在透析技术日益精湛而且还在发展，无论是生命长度还是生活质量，都能得到有效改善，我们医院透析最长已经接近30年仍然在坚持，所以千万不要放弃哟！）那么到底哪些危险因素会影响慢性肾病的进展呢？1.自身疾病未控制。常见的有：（1）高血糖。（2）高血压。（3）高血脂。（4）高尿酸。（5）心功能不全。这些疾病往往和肾病伴行，和肾病是难兄难弟，互相恶化，所以必须有效控制。2.自身行为、饮食、生活方式不当。常见的如饮食不控制或者暴饮暴食、吸烟、酗酒、肥胖等，这些因素需有毅力坚持才能改善，决不能半途而废。3.肾毒性药物和造影剂。常见肾毒性药物如：非甾体消炎止痛药、氨基糖苷类抗生素、化疗药物、抗癫痫药、含马兜铃酸的某些中药等。离子型、高渗、大剂量的造影剂应当尽量避免。4.环境因素。慢性肾病患者应该尽量避免接触有毒的物质和环境，如重金属镉、汞等，有毒气体如甲醛、氟化物等，此外如农药、蜂毒、蛇胆等尽量避免接触或食用，还包括不明成分的中药偏方和土方。5.感染。感染不仅仅导致肾病治疗失败或诱发疾病复发，每一次的感染都可能对肾脏形成一次打击，特别是中晚期的肾病，一次严重的感染就可能促进肾病进展而直接进入尿毒症。所以，慢性肾病，预防感染一定不能忘。6.过度运动和劳累。慢性肾病在一定程度上需要休养，这是对的，尽可能避免重体力劳动和剧烈对抗性的体育运动，避免熬夜加班，做到按时规律作息。上述危险因素都是可以避免、预防、干预的，在慢性肾病缺乏特效治疗手段或者对特异性治疗（如激素和免疫抑制剂）反应不佳的时候，避免这些危险因素就显得至关重要了！（复旦大学附属中山医院肾内科朱加明）本文系朱加明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月13日5908
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张海民副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 在前列腺增生症早期，尿道发生轻度梗阻，由于膀胱有代偿功能，病人仍能按时排空小便，但排尿时间已比正常人延长。发展到中期，尿道梗阻加重，病人便出现尿频、尿急等症状，膀胱内的尿液不能完全排空，因而出现残余尿。这时若能及时导尿、用药，一般仍能恢复排尿。到了晚期，尿道梗阻严重，膀胱代偿功能不全，膀胱内残余尿不断增加，由于膀胱内压增高，向上传递到肾脏，使两侧肾脏内压增高，引起双肾积水，损伤肾功能，从而导致尿毒症。此时主要表现为食欲不振，恶心，身体肿胀不适。 尿毒症是一种十分严重的病变，甚至危及生命。不过，前列腺增生症后期所引起的尿毒症，与慢性肾炎所致的尿毒症不同，只要及时解除了前列腺所致的尿道梗阻，肾脏仍有可能恢复功能。然而，一些老人甚至因前列腺增生未引起足够重视，肾脏损害时间过久，导致肾脏受到不可逆的损害，终身靠透析维持生命。究其原因，是因为许多患前列腺增生病的老年人觉得自己年龄大了有前列腺增生是正常的，缺乏前列腺增生相关科普知识，思想上不够重视，延误治疗，最终造成尿毒症。2016年04月30日3244
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孟艮奇主任医师 石家庄市藁城人民医院 泌尿外科 尿毒症和结石有关吗？ 结石对肾脏的危害主要在于堵塞尿路，并对尿路黏膜直接损害，导致肾功能减退。当并发感染时，发展成肾盂肾炎或肾积脓，使肾脏功能迅速受损。 尿毒症是指当肾功能衰退，无法清理体内产生的毒素肌酐时，体内肌酐蓄积进而对全身多器官系统造成危害的一种症候群。这种症侯群只有在双侧肾功能都严重 受损至总功能的33%以下时才会出现。因此当一个肾脏功能衰竭或者双侧肾功能叠加后还能维持日常工作时尿毒症往往不表现出来，而一旦表现的时候则是非常 严重。 结石堵塞输尿管后如果不处理，这侧肾功能会严重受损，当对侧亦有结石发病时，结果就非常严重。而如果患者为先天性独肾，对侧肾脏有结核、肿瘤、囊肿、 海绵肾等潜在疾患时，那么尿毒症的到来也就可以预期了。 由此看来，尿毒症和结石有着非常密切的关系。2012年11月30日7097
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