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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 为什么肾积水术后还有积水很多肾积水孩子的家长，术后拿着复查的彩超结果焦虑地问我：我孩子术前存在肾积水，按道理说术后输尿管通畅了，积水就应该消失了，可是为什么复查后还有积水呢，是不是手术失败了？还需要再做手术吗？要想弄清楚上面的问题，我们首先需要了解肾积水手术是如何操作和完成的。目前通常使用的手术方式有离断性肾盂输尿管成形术（UPJO肾积水）和输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱再植术（UVJO肾积水或膀胱输尿管反流）。手术示意图分别见图一和图二。 目前我们已经明确，肾积水手术的目的是解除尿路梗阻，以便尿液通畅的输送至膀胱，避免肾脏功能进一步损伤。这个过程并不是大多数家长认为的“放水”。而且如果仔细观察手术示意图，无论是离断性肾盂输尿管成形术还是输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱再植术，手术过程中只是去除了梗阻部位的尿路和部分扩张的肾盂和输尿管，并没有完全去除扩张的肾盂和输尿管，所以术前已经扩张的肾盂和输尿管在术后肯定还是存在一部分的。另外术前长时间的梗阻，使得已经扩张的肾脏“皮球”的弹性在术后也很难立即恢复到无积水时的状态，这个恢复肯定需要一个较长的时间，再加上彩超的结果存在一定的误差和主观性，而且也不可能每一个超声医生都对肾积水的转归和术后的影像学知识掌握的都完全一致，所以术后彩超提示仍存在肾积水或输尿管积水其实是很常见的表现。肾积水术后彩超检查除了最容易看到的“积水”，肾实质的厚度更是非常重要的，这需要超声医生非常仔细和耐心的检查肾脏的各个部位的实质情况。另外有一部分患儿憋尿的多少也会影响到肾集合系统分离的程度。所以肾积水术后做彩超复查时一定需要注意观察肾脏大小、肾实质厚度、肾实质回声情况、肾盏有无扩张、肾盂前后径、输尿管有无扩张、膀胱以及残余尿量情况，另外还需要对比排尿前后积水程度有无明显变化。检查过程中不仅考验着医生的业务水平和耐心，也考验家长的耐心，更需要家长和小朋友的密切配合，有时这真的不是那么容易做到的。 所以肾积水术后复查的过程中，如果发现彩超结果提示肾积水，这时不要过分紧张，可以咨询手术医师，手术医师会根据孩子术前及术后的检查结果，详细评估分析后给您详细解惑的。2022年09月20日672
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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 孕期发现肾积水的胎儿出生后，大多数父母都会选择定期随诊复查，那么在出现什么样的情况时需要手术干预？什么情况下可以继续随诊保守观察呢？下面我大致给大家介绍一下。一、定义肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)是尿液从肾盏、肾盂流入近端输尿管的过程受阻(如狭窄,瓣膜、息肉,高位输尿管开口,迷走血管压迫等),进而导致集合系统（肾盏和肾盂）扩张,压迫肾实质,并可能引起肾脏功能损害的一种肾积水类型（以下本文中提到的肾积水均为此类型的肾积水，其余类型的以后再讨论）。它是胎儿肾积水最常见的病因,其中男女发病比例约为2:1，左侧多于右侧。二、随诊观察孕期诊断的UPJO出生后仅有约不到1/3的儿童需要手术治疗。对于低级别肾积水（SFU分级Ⅰ～Ⅱ级或UTD分级P1-2级,见表3和表4),随诊观察是主要的治疗手段。绝大多数低级别肾积水无明显的临床症状表现。目前一般建议SFU分级Ⅰ～Ⅱ级肾积水应该3-6个月复查泌尿系统彩超1次;UTD分级P1级肾积水应该3-6个月内复查泌尿系彩超1次,P2级肾积水应在1-3个月内复查1次。若复查过程中出现肾积水加重的情况则需要同时行肾核素扫描显像明确分肾功能情况。三、手术指征2018年,我国小儿泌尿外科专家在共识中提出UPJO的手术指征:1.低级别肾积水分肾功能＜40%,短期内分肾功能下降＞10%,利尿性肾图提示排泄受阻;2.低级别肾积水超声检查发现肾盂前后径值进行性增加，肾实质厚度进行性减少;3.有症状的低级别肾积水(反复腰腹钝痛,反复泌尿系统感染)；4.高级别肾积水（SFU分级系统Ⅲ级及以上，UTD分级P3级）。四、双侧UPJO孕期诊断的胎儿肾积水中，双侧肾积水约占10％-40%,一般一侧积水程度较重，一侧积水程度较轻。对于双侧低级别肾积水依然以彩超随诊的保守观察为主。对于一侧低级别而一侧高级别的肾积水，高级别一侧的肾脏可考虑尽早手术治疗,积水程度较轻的因为存在积水自行消退的可能,应该以随访为主。对于双侧高级别肾积水,传统观点认为,从安全性考虑应该分期（间隔2-3个月）进行双侧的肾盂成形术，然而从我们的经验认为双侧高级别UPJO同时手术是安全可行的,我们既往对很多例双侧UPJO患儿进行了双侧同时手术,也获得了满意的治疗效果。对于一侧高级别肾积水，另一侧极重度肾积水（肾实质菲薄，分肾功能小于5%），高级别一侧肾积水需要尽早手术，并同时行另一侧极重度积水肾脏局麻下肾盂置管引流，1-3月后复查分肾功能后再决定下一步治疗方案。五、术式选择对于UPJO来说手术目的是解除梗阻,缓解症状,以及改善肾功能。有研究表明,肾盂成形术在改善肾功能方面效果确切。开放性肾盂成形术一直以来是治疗UPJO的经典手术方式,手术成功率达90%-95%以上。对于经验丰富的小儿泌尿外科医生,相比较传统的开放性肾盂成形术,腹腔镜肾盂成形术(laparoscopicpyeloplasty,LP)也有较高的成功率。目前我们使用机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robotic-assistantlaparoscopicpyeloplasty,RALP),且手术成功率高达90％以上。六、总结综上所述，对于符合手术指征的患儿应尽快采取手术治疗,而对于非手术治疗患儿应密切随访。超声检查、肾核素扫描是儿童UPJO重要的筛查与随访工具,SFU分级系统与UTD分级系统对UPJO管理具有较好的指导意义。低级别肾积水患儿具有较高的自愈率,建议以序贯随诊为主。高级别肾积水肾功能恶化的风险明显增高,建议完善肾核素扫描、CTU或MRU评估患肾功能后及时手术治疗。对于原发性双侧UPJO患儿,建议综合评估双侧肾积水程度后再决定治疗方案。2022年06月06日1258
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张庆德副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)希望广场儿童院区 泌尿外科 很多家长对小儿肾积水不了解，有很多疑惑，比如肾积水能自愈吗？肾积水是什么原因导致的？如何随访？大量喝水会导致肾积水吗？如何治疗？预后怎么样？……今天我先和大家聊一部分。小儿肾积水是小儿泌尿系常见畸形，肾积水是一个描述性的诊断，各种原因引起的肾脏内积液都称为肾积水。在儿童，引起肾积水的原因很多，有生理性也有病理性，最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）。正常情况下，肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，当输尿管出现梗阻时，就会出现肾积水。它常于孕期超声检查发现，胎儿超声检出率为0.5～1%左右。男性患病多于女性，左侧发病多于右侧。目前研究发现出生后首次B超检查，有91.9%轻度、76.3%中度、22.2%重度的先天性肾积水患儿在1岁前恢复正常，所以定期随访观察积水变化是一项重要治疗策略。好了，今天先聊到这里，下一期继续和大家聊肾积水的相关知识。2022年05月29日264
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 古人有“肾为先天之本”的说法，可以看出肾脏对人的重要性。一般情况下，每个人有两个肾脏。但有一些人因为一些良性疾病，导致一侧肾功能严重下降，需要切除这侧肾脏，这种情况我们常称为无功能肾切。我之前介绍过很多无功能肾切的患者，典型病例5：马蹄肾合并左肾积水（左肾萎缩），典型病例6：左肾重度积水，典型病例7：右侧输尿管末端结石合并右肾积水。如果因为肾脏长肿瘤了切除肾脏，大多数人还能理解。如果是因为良性疾病切除肾脏，很多人会不舍得。对于这种情况，患者往往会有很多疑问和困惑。医生因为工作繁忙的原因，可能又没有足够的时间和每一个患者详细解释。希望这篇文章，能解决大部分患者的疑惑。1.为什么会出现肾功能减退？大部分患者出现肾功能减退，往往是输尿管结石或者输尿管狭窄引起梗阻，尿液引流不畅引起的。另外，在合并严重尿路感染尤其是脓肾的情况下，也会影响到肾功能。2.是不是一定要做手术？如果肾实质已经明显萎缩，患者无发热、腰痛、高血压等不适症状，可以定期随访观察，不需要手术。但是如果积水较重，合并有发热、腰痛等临床症状，建议手术治疗。3.采取微创还是开放？大部分腹腔镜微创手术就可以，而且首选后腹腔镜手术，对腹腔脏器干扰小，恢复更快。但是，有些肾脏和周围粘连严重，尤其是脓肾患者，周围层次不清，可能需要做开放手术。4.手术难度和手术风险大吗？大部分无功能肾切手术，界限比较清晰，手术难度不大，手术风险较小。但是，如果周围粘连比较重，手术难度非常大，甚至超过常规的肾癌根治性切除术。在粘连严重的情况下，可能会有出血或者损伤，有一定的手术风险。5.术后恢复顺利吗？大部分术后恢复比较顺利，一般术后四五天就可以出院。但是，有些患者引流液会比较多，引流管可能留置时间比较长。我记得一个外省过来做脓肾切除的患者，引流管放了有一个多月。6.对以后生活影响大吗？有些患者在手术之前，肌酐高于正常值，担心做完手术之后，肌酐会继续升高。实际上，切除的这侧肾脏已经没有多少功能，即使做完手术，肌酐也不会明显升高。甚至有些患者做完手术之后，肌酐还能下降到正常水平。根据我们术后随访的资料来看，做无功能肾切的患者，对以后生活影响不大。7.术后应该复查哪些方面？虽然是良性疾病，术后仍然需要定期复查。一方面，可以复查泌尿系超声或者CT（肾输尿管膀胱），观察对侧肾脏情况；另一方面，需要化验肾功能，观察肌酐水平。另外，患者在日常生活中，尽量避免对肾脏有损伤的药物。2022年05月26日910
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刘超副主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 看过之前视频的家长应该明白，咱们肾积水手术的主要目的是解除梗阻，使肾积水不再进一步的增大，那治愈标准是形态和功能的好转，而一般形态和功能完全恢复到正常的小朋友是比较少的，临床上不到10%。 而这些小朋友一般也是术前肾积水比较轻的。 气球吹大以后挂几天放了气，气球会回缩，但是一般来说回缩不到吹之前的状态。 其实肾积水也是同样的道理，解除梗阻以后，肾积水也会回缩，但是回缩不到正常的状态。 这对以后的生活其实是没有影响的。 所以在术后的复查之中，有可能还会发现有少量的肾积水，只要尿路是通畅的，那么家长就不用担心。 我是小儿泌尿外科的刘超医生，为您科普孩子成长的相关知识。2022年05月20日575
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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 我们在上文再谈发现胎儿肾积水后怎么办？中介绍了发现胎儿肾积水后孕期的注意事项，那么经历了漫长、充满期待的孕期，肾积水的宝宝出生后，对于初为父母的我们应该怎么办呢？是不是需要紧急干预或治疗呢？一首先我们需要牢记以下这个结论：约60%的胎儿肾积水是暂时性或生理性的，并无临床意义，出生后多会逐渐消退。肾脏集合系统内或肾盂内尿液流出缓慢并不一定意味着梗阻，尽管这些尿液流出可能有一定程度的受阻，但是不足以导致肾脏功能的下降，所以这可能为一种平衡状态。胎儿出生后随着泌尿系统（主要是指尿路系统）发育逐渐成熟，这类梗阻可自行缓解。二胎儿出生后是否需要随访判断产前肾积水患儿是否需要生后评估主要是根据其产前肾积水的严重程度。目前一般观点认为孕晚期（或出生前）胎儿期若肾盂直径>2cm（重度），94%胎儿会有尿路异常，出生后需要手术或长期随访；肾盂直径在1～2cm之间（中度），50%会有异常，出生后需要长期随访；肾盂扩张在1cm之内的，仅3%有显著异常，出生后需要短期随访。三随访时需要注意的事项1.首选出生后序贯泌尿系超声检查，超声检查时需要收集的数据包括：肾脏大小、肾盂前后径、肾盏扩张程度、肾实质厚度、肾实质回声情况、输尿管有无扩张、膀胱以及残余尿量情况。2.出生24～48h内新生儿有暂时性少尿期，扩张或者梗阻的集合系统可能表现为正常，呈现假阴性。因此，推荐出生48h以后再进行超声检查。3.对于发热性尿路感染患儿以及合并有输尿管扩张的患儿，建议行排尿期膀胱尿道造影(VCUG)检查，以了解有无膀胱输尿管反流或后尿道瓣膜。4.同位素肾脏扫描和利尿性肾图可用于评估分肾功能、肾排空效率及肾脏瘢痕情况，想了解以上参数和指标的患儿可考虑。5.有尿路感染风险的肾积水患儿，如膀胱输尿管反流、异位输尿管伴积水、重复肾、后尿道瓣膜等，需预防性应用抗生素。四随访的频率及时限对于孕期肾积水患儿出生后的随访频率及时限尚无明确定论，目前主要根据产前肾积水的严重程度、生后第1次（48h后的）超声检查的结果和家长的态度决定。我们的经验是无论第1次超声检查肾积水的程度如何，都应在生后4～6周时（满月后）再进行一次超声复查以明确肾积水情况，然后根据这次的超声的结果再决定下一步随访计划。五无并发症的单侧肾积水一般不建议急诊或新生儿期手术。对于部分非常严重的单侧肾积水可考虑局麻下行肾盂穿刺置管引流，待患儿满月再评估后决定治疗方案。2022年05月17日453
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刘先东副主任医师 盛京医院 泌尿外科 肾脏的基本功能是生成尿液，当尿液从肾盂排出受阻，导致肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质菱缩，功能减退，称为肾积水。肾积水并不是一个具体的疾病，而是一种形态学上的改变，若一直没有得到有效治疗，可引起肾功能减退，甚至导致尿毒症。原发病因、梗阻部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不相同，甚至可全无症状。如有一种先天性的疾病叫做肾盂输尿管连接处狭窄，由于发展比较缓慢，所以症状不明显，如果是儿童发展到非常严重时，腹部可触摸到肿块。成年之后往往是感染之后或者体检才发现，这时肾功已经损伤的很严重了。而结石引起的肾积水，初期发作时可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区叩痛等急性症状，这时肾积水往往不严重，如果治疗不及时，结石长期存在，这些急性症状往往会缓解，患者以为好转了，实际上肾积水却越来越严重，最终导致肾功不可逆的损伤甚至丧失。肾积水如并发感染，则表现为寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。肾积水如长时间得不到解除，最终导致肾功能减退甚至衰竭，双侧肾或孤立肾完全梗阻时可出现无尿。哪些疾病可能导致肾积水？1、泌尿系结石泌尿系统结石是引起肾积水最常见的原因，如肾脏、输尿管、尿道结石，特别是输尿管结石和肾结石。2.泌尿系统肿瘤输尿管和膀胱肿瘤最容易引起肾积水，其次是肾盂，前列腺，尿道肿瘤。3、前列腺增生严重的前列腺增生常常导致双侧肾积水，临床上也可见到单侧肾积水的。4、妊娠期间部分女性在妊娠期间出现肾积水，特别是3个月之后，增大的子宫压迫输尿管所致，通常多见于右侧。5、先天性疾病多见于畸形，如肾盂输尿管连接部位狭窄，先天性巨输尿管，腔静脉后输尿管以及输尿管末端囊肿等。6、其他系统疾病累及输尿管如肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌以及宫颈癌等，导致输卵管受压，引起肾积水。肾积水分度有很多种方法，比如超声所见1.轻度肾积水肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2—3cm。2.中度肾积水肾体积轻度增大，实质轻度变薄，肾盂肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离3-4cm.3.重度肾积水肾脏体积增大．形态失常，实质显著变薄或不能显示，整个图像呈现调色盘样。诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在及程度，更主要的是要明确引起肾积水的病因、梗阻部位及肾功能损害等情况。常用的影像学检查包括超声、尿路造影、CT及核磁共振等。其中超声是最常用的，优点是价格便宜，方便，对身体影响小，应用人群范围广。缺点是图像不够精细，受到设备、医师经验等因素影响较大。CT清晰度高，能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，可以更好的确定梗阻的部位及病因。尿路造影可以更动态的观察积水的情况，核磁共振作为有益的补充，也是临床上常用的检查。治疗治疗方法首选是去除引起肾积水的病因，解除梗阻。对于短期内难以解决的，可临时留置支架管或做肾造瘘，带病因解除后再拔出。如病因无法解决，留置支架管或肾造瘘也可作为长期手段使用，以保护肾功。如果一侧积水严重还能合并感染等情况，导致肾功能严重受损甚至丧失，而对侧肾脏功能良好，可选择将积水的肾脏切除。2022年04月22日761
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廖新惠副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 经常会遇到我们病患朋友问我的两个问题：“医生，我的检查说我肾积水了，我的肾泡在水里会坏掉吗？”“医生，我得肾积水了，会变成尿毒症吗？”下面我就这两个问题给大家做个回答。什么是肾积水？肾积水指尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。哎呀，这解释太专业了，根本看不懂，还不如不解释那行，我换个通俗的说法：比如正常肾脏里面能装15ml尿液，如果因为某些原因梗阻了，肾脏里面装50ml尿液，那么就是就是肾积水了（里面数字只是打比方说法，并非准确数值）。如果还是理解不了，咱们换个更直观的方法-图片大家明白了吧，肾积水并非简单的说是肾泡水里了，而是因为某些原因(结石、肿瘤、狭窄等)出现的一种表现。肾积水会变成尿毒症？尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。病因是由于肾功能丧失，体内代谢产生的氮质废物不能排出体外，在机体内蓄积和水电平衡失调、水潴留、电解质紊乱引起肾衰的常见原因是肾脏本身的疾病和损伤，称肾性肾衰。别再用我看不懂的语言解释这个问题！那么这样来说吧，大家都知道一个人正常情况下都会有两个肾脏，只有两个肾脏都出现问题，都不能正常工作，发展到特定阶段才会导致尿毒症。换成我们肾积水这个问题，只有两个肾脏都出现梗阻，出现了肾积水，发展到特定的阶段才会导致肾功能不全，才会发展为尿毒症。因此我们很多患者朋友，只是单侧的输尿管结石或者肾结石，导致梗阻，引起肾积水的，不用太过紧张会导致尿毒症这个问题，但必须重视并积极正规治疗，避免导致不可逆的肾功能损伤。最后再用个通俗的比喻来说明一下，每个正常的肾脏就像拥有100个工人的污水处理厂，那么每个正常人就相当于有两个污水处理厂，总共有200个工人，如果出现肾积水了，那么你的污水处理厂的工人就会被憋死，憋得越久，死得工人越多，死到一定程度就出现工厂不能正常运转了，这个污水就无法处理排出去了，最终导致尿毒症。各位患者朋友，如果您发现了肾积水，即使没有任何症状，也请重视查明原因，做到早发现早治疗，避免肾功能不可逆的损伤！（部分内容及图片来源于网络，如有侵权请联系删除）2022年03月26日807
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