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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 服用倍他乐克时如果不注意,很可能会造成原先病症加重,或者引发不同药物之间的不良作用。 1.要注意可能会使得外周血管循环障碍性疾病加重 倍他乐克对于部分患者来说并不是十分适用,比如患变异型心绞痛的患者,使用这款药后会有严重肾功能损害,出现伴代谢性酸中毒的急症。支气管哮喘以及别的慢性阻塞性肺病患者,在用倍他乐克的时候要有足够的扩支气管药治疗药的支持,本身就对β受体阻滞剂患者用药后也许会出现过敏反应,所以也要准备一定的治疗方式。想要撤掉这款药,切勿太过着急,至少等待两周时间,每次都要减少一半的剂量,这样就不会有太大问题。 2.要注意不要和这些药品联用 这些药品包括巴比妥类、普罗帕酮、维拉帕米,I 类抗心律失常药物、苯丙醇胺、苯海拉明等药物,使用时应当要及时调整剂量,而西咪替丁、肼屈嗪、选择性SSRI等药物要慎用。2021年09月20日 4063 0 34
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邹长虹主治医师 阜外医院 心血管内科 1. β受体阻滞剂 肥厚型心肌病合并室性心律失常患者的治疗首选β受体阻滞剂,如美托洛尔,比索洛尔等。 2. 抗心律失常药物 包括胺碘酮、索他洛尔等,可以与β受体阻滞剂合用。 3. 植入式心脏转复除颤起搏器(ICD)ICD可以预防致命性室性心律失常导致的心脏性猝死,但对于室性心律失常本身无治疗作用。 植入ICD后要优化药物治疗和起搏器程控,减少放电风险。 植入ICD后如果仍有症状性室性心律失常或反复放电,建议给予β受体阻滞剂或联合胺碘酮治疗,甚至可以考虑导管消融治疗。 4. 导管消融术 肥厚型心肌病患者如果反复发作局灶起源的单形性室性心动过速,或者植入ICD后仍有症状性室性心律失常或反复放电(恰当放电),联合应用β受体阻滞剂或抗心律失常药物无效或不能耐受,可以考虑导管消融术,以减少室性心律失常负担。 5. 心脏移植 反复发作致命性室性心律失常的肥厚型心肌病患者(不论左心室射血分数水平),上述常规治疗无效或不能耐受的,可以考虑心脏移植。2021年09月14日 633 0 0
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陈松文副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 心内科 前段时间接诊了一个特意从外地飞过来找我的心律失常患者,在找到我之前已经被好多医生摇头拒绝,包括一些大医院的术者,给出的原因都是:做不了,太危险了。这位年轻患者多年来一直频发室性早搏,饱受折磨,但由于其早搏起源点在左前分支近端,也就是离正常的传导系统左侧希氏束非常近,早搏非常的窄,采用常规的消融很有可能造成严重并发症——房室传导阻滞,则有可能需要进一步植入起搏器,这也是该患者之前多次被告知“治不了”的原因。 因为手术难度大,而且治疗的风险高,该患者在多次求医后非常无奈:既担心手术并发症,但又不想终身忍受早搏的折磨。在线上问诊看了这个患者的心电图之后,我非常肯定地告诉这位患者(我也想借这个平台告诉所有同样经历的病友们),能根治这种左前分支起源的早搏又能避免并发症的安全有效的办法是存在的。从解剖学来讲,右冠窦与左前分支的关系非常密切,可在右冠窦记录到左前分支近端的远场电位。在解剖学的基础上,我提出了左前分支近端的解剖学定义,同时我也发现了一种治疗左前分支近端起源室早的全新方法:在右冠窦进行消融,采用“隔山打牛”的方式将射频能量渗透过去,避免了传统消融方式对正常传导系统的损伤,又可以消灭产生早搏的异位激动灶。既往类似病例在很多中心都不得不放弃治疗,而我发现的这种新方法已经证实是安全高效的,可以非常彻底的解决困扰患者的室早问题,大大缩短手术时间,同时让患者的手术风险大大降低。术前体表心电图(可以看到有很多早搏,红色箭头所示,而且形态还不完全一样,这种早搏对临床非常有挑战)三维消融图从本次手术的三维消融图上可以看到整个消融只放电1次,放电时间仅为127秒,(是的,你没有看错,只需要2分钟,不到一首歌的时间)就可以彻底根治早搏,久违的正常心跳终于恢复了,再也不会“小鹿乱撞”。为了保证手术效果,通常术后我都会在手术台上观察一段时间,同时进行各种刺激诱发看有没有早搏出现,这个患者经过反复用药刺激诱发近一个小时再无一个早搏出现,手术非常成功。患者术后也在各个平台对她的就诊经验进行了分享。我的治疗策略因为其安全高效,已经在2020年4月份在国际顶级期刊《循环:心律失常与电生理学》(Circulation : Arrhythmia and Electrophysiology)正式发表了我的原创新方法——于右冠窦消融治疗左前分支近端起源室早,这是我国首次登上该杂志封面的原创性临床研究(具体参见原创新方法成功逾越室早射频消融的险峰)。很庆幸在数万例心律失常手术、多年的学习总结后,能够能用自己的一点思考一点坚持找到一种新方法解决复杂的临床问题,同时我也很希望让更多的人知道有这种新方法的存在能够避免治疗过程中发生不幸的并发症,希望有更多的患者在面对心律失常时能够积极地治疗,而我自己持续实践总结也能提高手术成功率,让各位病友不再求医无路,问诊无门。近期也有相似的患者接受相同的治疗,而且效果非常理想,完全摆脱了既往早搏的困扰。我是心律失常医生陈松文,每天都致力于治愈心律失常疾病,让所有人都能“安心”。2021年08月12日 3770 6 51
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段维勋副主任医师 西京医院 心脏大血管外科 重点解读:服用氟卡尼或华法林的患者一定要谨慎,千万不要喝枸杞茶啦! 我们经常看到,保温杯里泡枸杞。 而在西方,枸杞甚至被当作“超级水果”,常作为食补或药补备受欢迎。 但近期发表在心血管三大权威杂志《欧洲心脏杂志》上的一个病例报告,把奇点糕吓得不敢随便吃枸杞了。该病例警示,喝枸杞茶或可引起心血管药物氟卡尼和华法林中毒[1]。 咱们先一起来看看这个病例的基本情况。 一名75岁的女性患者,3年前曾行二尖瓣置换术,术后口服华法林治疗,将国际标准化比值(INR)控制在目标范围内(2.5-3.5)。2年前,她又因房性早搏,服用氟卡尼(100 mg每日两次)治疗。 据患者报告,她最近在饮用枸杞茶(每天1-2杯),想通过这种方法预防新冠病毒感染。 结果2天前她感觉到头晕、恶心,而且极度疲劳,最终因晕厥到急诊就诊。 入院时心电图提示多形性室性心动过速,经诊断为氟卡尼中毒。 入院12导联心电图,提示宽QRS多形性心动过速,心率160次/分,QRS波群在5、7、9次循环逐渐变宽。 入院后,给予碳酸氢钠、胺碘酮、硫酸镁和电复律治疗,转变为不典型房扑心律,她的意识和血流动力学状态得以改善,48小时后转为窦性心律伴房性早搏。实验室检查结果表明INR升高至7.18,给予维生素K 10 mg治疗,8小时后INR恢复至正常水平。 患者入院治疗期间心电图演变。(A)入院时心电图提示多形性室速;(B)8.4%碳酸氢钠治疗后转变为单形性室速,由于血流动力学不稳定,在箭头处予以电复律后恢复窦律;(C,D)电复律后出现不典型房扑,持续存在,伴QTc延长:(E)出院前心电图提示窦性心律伴房性早搏,与氟卡尼中毒相关异常表现消失。 出院时,医生给开了华法林和胺碘酮,同时嘱这名女性患者停用枸杞茶。 在新冠疫情全球流行的今天,越来越多人使用中药来预防感染。但这些中药可能会对人体产生毒性,一方面因其药物本身毒性,另一方面因其与其他药物发生相互作用而产生毒性[2]。 氟卡尼是一种Ic类抗心律失常药,通过阻断Na+通道减慢心肌细胞0期动作电位,它的治疗窗较窄(0.2-1.0 mcg/mL),即便血液中浓度轻度增加,也容易发生药物中毒。氟卡尼中毒常继发于过度服用、肾衰竭、肝功能不全和电解质紊乱[3]。 在这个病例中,患者因为服用枸杞而引发了两种心血管药物中毒,一是氟卡尼中毒,导致致命室性心律失常发生;二是华法林过量引起INR增加。 那么为什么喝枸杞茶会引起这些药物中毒呢? 既往研究表明枸杞能够强烈抑制CYP450酶的活性(超过75%)。此外,枸杞果汁还对CYP2D6有中度抑制作用,能抑制50-60%的酶活性[4]。 而CYP2D6则为氟卡尼代谢的主要酶之一[5]。有研究表明CYP2D6酶活性受损与氟卡尼清除率降低密切相关,其中与中间代谢者(intermediate metabolizer)降低21%、弱代谢者(poor metabolizer)降低41%相关[6]。由于氟卡尼治疗窗窄,其清除率降低极易引起药物中毒。 在这个病例中,由于患者并无明显肝肾功能不全和电解质紊乱,所以推测这名患者的氟卡尼中毒症状由枸杞对CYP2D6酶的抑制而引起。值得注意的是,这是首个因枸杞引起氟卡尼中毒的病例报道。 氟卡尼通过减慢心肌纤维传导,增加心房内、房室结、希氏束、Purkinje纤维和心室内的传导时间,而发挥抗心律失常作用。氟卡尼中毒时心电图表现为PR间期和QRS波群时间延长[3]。在本病例中,氟卡尼中毒也引起了QRS波宽大,呈现为多形性室性心动过速,伴有血流动力学不稳定。 使用8.4%的碳酸氢钠是氟卡尼中毒的主要治疗药物,钠离子能将氟卡尼从其受体置换出来,而碳酸氢根通过碱化作用还可以减少氟卡尼对钠通道的阻断作用[7]。 据报道,算上这个病例的话,目前至少有4个因枸杞引起华法林中毒的病例,其部分原因可能是枸杞能够抑制CYP2C9酶活性,而CYP2C9则是华法林代谢相关的酶[8-10]。而本病例入院时INR明显升高(7.18),因此使用华法林抗凝的患者也不能服用枸杞。 至于喝枸杞茶是否真的能预防新冠病毒感染,尚未有科学证据。尽管枸杞里面的一些物质如山柰酚在体外对新冠病毒的主要蛋白酶有抑制作用[11],但目前尚无任何枸杞相关化学成分在体内抗病毒作用的研究或临床试验。 因此,服用氟卡尼或华法林的患者一定要谨慎,千万不要喝枸杞茶啦! 参考文献: [1] Guzmán CE, Guzmán-Moreno CG, Assad-Morell JL, Carrizales-Sepúlveda EF. Flecainide toxicity associated with the use of goji berries: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2021;5(6):ytab204. Published 2021 Jun 1. doi:10.1093/ehjcr/ytab204 [2] Wang K, Gao Q, Zhang T, Rao J, Ding L, Qiu F. Inhibition of CYP2C9 by natural products: insight into the potential risk of herb-drug interactions. Drug Metab Rev. 2020;52(2):235-257. doi:10.1080/03602532.2020.1758714 [3] Andrikopoulos GK, Pastromas S, Tzeis S. Flecainide: Current status and perspectives in arrhythmia management. World J Cardiol. 2015;7(2):76-85. doi:10.4330/wjc.v7.i2.76 [4] Liu R, Tam TW, Mao J, et al. In vitro activity of Lycium barbarum (Goji) against major human phase I metabolism enzymes. J Complement Integr Med. 2016;13(3):257-265. doi:10.1515/jcim-2015-0038 [5] Conard GJ, Ober RE. Metabolism of flecainide. Am J Cardiol. 1984;53(5):41B-51B. doi:10.1016/0002-9149(84)90501-0 [6] Doki K, Homma M, Kuga K, Aonuma K, Kohda Y. Effects of CYP2D6 genotypes on age-related change of flecainide metabolism: involvement of CYP1A2-mediated metabolism. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(1):89-96. doi:10.1111/j.1365-2125.2009.03435 [7] Valentino MA, Panakos A, Ragupathi L, Williams J, Pavri BB. Flecainide Toxicity: A Case Report and Systematic Review of its Electrocardiographic Patterns and Management. Cardiovasc Toxicol. 2017;17(3):260-266. doi:10.1007/s12012-016-9380-0 [8] Rivera CA, Ferro CL, Bursua AJ, Gerber BS. Probable interaction between Lycium barbarum (goji) and warfarin. Pharmacotherapy. 2012;32(3):e50-e53. doi:10.1002/j.1875-9114.2012.01018.x [9] Leung H, Hung A, Hui AC, Chan TY. Warfarin overdose due to the possible effects of Lycium barbarum L. Food Chem Toxicol. 2008;46(5):1860-1862. doi:10.1016/j.fct.2008.01.008 [10] Lam AY, Elmer GW, Mohutsky MA. Possible interaction between warfarin and Lycium barbarum L. Ann Pharmacother. 2001;35(10):1199-1201. doi:10.1345/aph.1Z442 [11] Khaerunnisa S, Kurniawan H, Awaluddin R, Suhartati S, Soetjipto S. Potential Inhibitor of COVID-19 Main Protease (Mpro) from Several Medicinal Plant Compounds by Molecular Docking Study. 2020; 2020030226. Preprints doi:10.20944/preprints202003.0226.v12021年08月01日 4574 24 50
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 什么是ICD?某些室速、室扑或室颤可导致病人晕厥或猝死,需要紧急处置,最有效的方法就是电击除颤复律。 ICD就是植入式心律转复除颤器,可在必要时电击除颤复律。 为什么要植入ICD?体外除颤器在国内普及度不高,主要集中在医疗单位,如在院外遇到紧急心脏事件无法及时除颤,导致错过最佳时机而失去宝贵生命。 植入式除颤器可以通过在心腔内植入除颤电极的方式做到精准识别,及时治疗。 什么情况要植入ICD?1.非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速 2.伴有器质性心脏病的自发性持续性室速(30s),无论血液动力学稳定或者不稳定 3.不明原因晕厥,但电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或室颤 怎么植入ICD?1.做好术前准备工作 2.静脉穿刺 3.制作一个用于放置ICD的囊袋 4.电极导线被引导通过静脉血管进入心脏,电极导线将被连接到除颤器上 5.将除颤器放入囊袋中并且缝合囊袋2021年07月19日 1711 1 11
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李永光副主任医师 上海市第六人民医院 心内科 高血压患者心率快如何处理?首先应排查,纠正和治疗心率增快的诱因和原因;强调生活方式干预、改善不良的生活方式;高血压伴心率增快患者的药物治疗:首先选择兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性的抗高血压药物beta受体阻滞剂,2.非二氢吡啶类CCB,适用于不能耐受beta受体阻滞剂或非交感激活的心率增快患者;If通道阻滞剂伊伐布雷定可以用于不能耐受beta受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的高血压伴有心衰或CAD患者。对于高血压伴静息心率增快者,尤其合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动(伴心率增快)的患者,可以选择兼有降压和控制心率作用的药物,如β受体阻滞剂,不能耐受β受体阻滞剂者可以用非二氢吡啶类CCB(HFrEF患者禁用),应注意药物的不良反应和禁忌症。优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂(如比索洛尔,美托洛尔缓释片),对于肥胖,血糖增高和血脂异常的患者推荐使用β和α1受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛)。2021年07月17日 1742 2 3
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姜程副主任医师 兰州大学第二医院 心血管内科 1.什么是心脏早搏?心脏早搏:学名叫心脏期前收缩,是指心脏在规律跳动中,各种原因引起心脏突然有一跳提前发生,继而发生短暂的停顿的一种现象。患者主诉的感觉是心脏跳着跳着就停顿一下,也会感觉到心悸心慌。 2.如何诊断?诊断心脏早搏最常用的检查是心电图和24小时动态心电图(holter)。普通心电图记录人体10秒钟的心电情况,很多患者在心电图检查时病症并没有发作,所以一般需要完善24动态心电图检查,去诊断心脏早搏。最常见的早搏分为房性早搏和室性早搏。 3.对人体的影响?正常人群行holter检查早搏的检出率大于50%,所以很多患者检查少量的早搏不需太过担心。心脏早搏对人体的影响还是主要看早搏的数量和早搏的形态,一般24小时小时早搏数量小于500个,且无器质性心脏病的患者,不需特殊处理。 4.如何治疗?1.药物治疗:主要采用抗心律失常药物治疗,包括美托洛尔,胺碘酮,维拉帕米,地尔硫卓等。 2.射频消融术治疗:如果患者holter提示24小时早搏数量大于10000个,且药物效果不佳,可考虑射频消融术治疗。经过几十年的发展,射频消融术是一种安全、微创的手术方法,住院三天即可出院。2021年04月08日 3168 0 5
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 异博定也叫维拉帕米,是一种非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂,本来是一种降压药,目前发现异博定还有控制心律失常和治疗心绞痛的作用。异博定能否治疗心律失常? 异博定可以治疗各种心律失常,包括房颤、房扑、室速等。发挥的作用包括转复心律失常为正常的心跳;也可以控制房颤或者房扑的心室率。 异博定常用于左室特发性室速,静脉给药能快速转复室速。对于房颤患者,异博定多不能转复房颤,仅能控制房颤时的心室率。 我们的经验发现,对于房颤消融术后发生的左房房扑,异博定可能具备转复、维持窦性心律的作用。哪些情况不建议应用异博定? 由于异博定具有降低心率的作用,因此,对于合并窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞的患者,异博定不建议应用;异博定可能抑制心肌收缩力,因此心功能不全的患者,应该慎用。此外,肝功能不全、肾功能不全患者应该慎用。2021年04月03日 2337 0 3
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