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李明洲主任医师 北京医院 心内科 要想丢掉心律失常的烦恼，驱除对心律失常的恐惧，首先必须了解心律失常，了解这个敌人。它是属于哪个类型，程度轻重，发病规律。了解它，才能有的放矢。了解越透彻，消灭敌人越彻底。在诊断心律失常时，病史中的发病规律和特征是最重要的，不过，同时我们还需要抓住发病时的“现行”。检查的方法首先是通过用听诊器听心音和用手指摸脉搏，可以初步判定早搏、停搏、心动过速，甚至房颤，这是重要而且方便的方法。对于发作不太频繁的患者，教会患者本人和家属摸脉搏非常重要。医生不可能老在您身边，仪器一般也不会一直跟着患者。仪器检查的主要方法是心电图，对持续存在的心律失常心电图可以发现。对频发的心律失常也可能发现其类型。但对于发作不太频繁的心律失常，24小时动态心电图监测就会有很大的帮助。24小时之内任何心律的情况都能发现，大大地增加了捕获异常心律的可能性。对于发病更少、或有条件发作的可疑心律失常患者，还可以使用诱发其发作的办法进行激发。这就是住院做心内电生理检查。通过心导管，刺激心脏内膜，使之产生类似于发作时的状态。通过几种电活动的监测，分析心律失常的类型。这是侵入性的检查，使用较少而且局限。近几年，有发明了体内植入式心电记录仪，可以在胸前忠实地记录几年的心电信号。对可疑有严重心律失常，而反复用常规手段捕捉不到的患者使用。特别是对鉴别晕厥的原因，比较有效。本文系李明洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月28日
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潘俊杰副主任医师 复旦大学附属华山医院 心内科 心电图可能是目前医学检查中最为全民所知的一项检查，估计每个人都知道心电图这项检查，大部分人在各种体检或在医院检查中做过。许多人都觉得心电图检查没什么用，有些人来门诊时会说“我去年做过，是正常的”。还有的说“有些医生说即使心电图正常也还不能认为没问题，你给我直接开其它好点的检查吧”。那心电图检查到底有什么用呢？一张心电图能看出些什么问题呢？今天我们就一起来聊聊心电图这项最广为人知的检查。 荷兰生理学家W.Einthoven在1885年首次从体表记录到心电波形，1903年发明了体表心电图记录仪（心电图机），他也因此获得了1924年获诺贝尔医学生物学奖。经过接下来100多年的发展，目前的心电图机不断完善和智能化，不仅便携、记录清晰、抗干扰能力强，而且还具有自动分析和部分诊断能力。那一张普通心电图能够给我们提供什么信息呢？2018年07月12日11826
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卜丽萍主任医师 上海中山医院 心内科 看门诊的时候，经常有患者因为“心慌”前来就诊，心慌发作的时候心跳的厉害，有时候可以听到自己的心跳，有些伴有手抖、出汗等症状，但是去医院反复做做心电图检查，没有发现明显异常情况，因而出现焦虑、忧郁等，怕有严重的心脏病没有查出来，万一发作了会发生猝死。心慌查不出病因怎么办？对于这种情况，做到以下几点对于心律失常的诊断很有意义。1、学会搭脉搏。把左手食指、中指和无名指，放到右手大拇指侧的手腕根部，可以摸到动脉搏动。正常人的脉搏和心跳是一样的，但在房颤的时候是不同的，所以房颤的病人搭脉搏是不准确的。记录1分钟心跳的次数，可以判断是否有心动过速或者心动过缓；敲击出脉搏的节拍，对于判断早搏一类的心律失常会有帮助。2、血压计上的心率不准确。有些患者喜欢用血压计来看自己的心率，在早搏、停搏、房颤的患者，血压计上的心率往往是不准确的，不能根据这个数值就判断自己是否有心律失常。3、听诊器。最准确了解心跳的情况是用听诊器，医生也是通过听诊器来诊断病人的心跳是否异常，所以如果患者经常心跳、心慌，到医院反复也查不出病因，可以自己买一个听诊器，平时学会听自己的心跳，在心慌的时候拿出来听听，数一下1分钟心跳次数、敲击出心跳的节拍，日后去医生处诊治可以提供有价值的信息。4、做24小时动态心电图。可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血，提供临床重要的客观依据，24小时动态心电图检查可以反复多做几次，对于发作不频繁的心律失常也可以发现蛛丝马迹。5、家用便携心电图仪。随着可移动、可携带医疗设备的发展，越来越多患者进行家庭自我监测，智能血压计、便携血糖仪的出现，帮助患者实现了这种需要。便携心电图仪可以随时检查心电图，结果可上传到云端或发送给医生，也可以打印出来，能及时、准确发现病情，随着移动医疗的普及，这种便携心电图仪对于心律失常的诊断和治疗价值会越来越大。本文系卜丽萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月17日9853
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 如果让您感觉不舒服的心跳每时每刻都存在，那么一份简单的心电图就能确诊。但有些心跳问题不是每时每刻都出现，而是每天、几天甚至会很久才出现一次，就需要做一个叫做动态心电图的检查，也就是我们经常听到的holter检查。holter能够记录24小时、48小时甚至7天的心电图。 如果心跳异常发作很少，即便holter也不能记录到，就需要在出现症状时尽快到达医院，做份心电图。如果有些心跳问题是在特定的环境或条件下发生，不妨模拟一下当时的情景看能否出现症状。例如，如果在劳累下或活动时出现就可以做平板运动试验，在跑步机上跑步，同时记录心电图，有些人会记录到心律失常。也有些心跳异常发作时间短，时间不定，症状重，甚至出现晕厥，眼前发黑等，用其他常用方法无法记录到，可以采用一种轻微有创的方法，叫做植入式心脏事件记录仪（loop recorder），也叫植入式holter，类似口香糖大小，埋在胸前的皮肤下，能够持续使用2-3年，这样能够提高心律失常的诊断率。本文系刘兴鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月05日5420
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高克俭主任医师 崇文门中医院 心脑血管科 近些年来，各种心律失常的发病率逐年增多。不少患者发生心律失常时都会有不同的表现。例如，心慌、气短、憋气等，有时候由于心律失常造成心脑供血不足，还会出现头晕、突然晕倒（晕厥）等。然而也有不少患者，在发生心律失常时没有明显症状，或者压根儿就没有症状。对于后者极容易耽误病情而贻误治疗。 有些人常对我说：“我每年坚持查体，甚至一年多次做心电图，都没有发现任何问题，应该不会有问题吧？”在临床为患者诊治疾病的过程中，我发现这种说法与实际情况大相径庭。就拿上周门诊来看，就有几位患者出现了这种“大相径庭”的问题。其中一位女性52岁患者从来没有任何不舒适，但是为她进行每天多次短时便携式心电图检测（像手机般大小的随时可以记录心电图的小心电图机），发现她存在频繁的室性期前收缩，而且是比较难治的室性并行心律性期前收缩。然后为她进行了24小时连续动态记录的心电图（医学上称作Holter)，她24小时内总的室性期前收缩数量居然达到1万多次。她24小时内共计心跳综述是11万多次，也就是占据总心跳数的10％。追问她，平时也做了一些心电图，但是都没有“逮住”这些疯狂的心律失常。 鉴于今年来各种无症状性心律失常发生率不低的局面，建议中老年人为主的人群，每年至少做两次24小时动态心电图实属必要。2014年04月13日7964
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王新华主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心内科 有些人会出现心律不齐或心动过速的表现，但到了医院却没有了症状，做心电图也没有发现异常，给诊断带来困难。对于大多数患者而言，学会捕捉心律失常能帮助医生在短时间内明确病情并得到及时诊治。 一般情况下，心律不齐以功能性较为多见。对于心律整齐而脉搏次数较快(170次/分钟以上)的患者，在明确病情的前提下，可以通过深吸气然后憋气或者用手抠嗓子致呕吐来终止心动过速，或进行介入治疗以达到根治的目的。轻微的心律不齐仍可以照常工作和学习。 在心律不齐或心动过速时只要做个心电图就基本能诊断。但是这些疾病的特点是随机、散发和偶然，发作时间不定，难以捉摸，发作时间也不一定很长，结果有的患者刚到医院甚至正准备去医院时，它就消失了。 即使如此，发生心律失常时，患者还是要第一时间去医院，争取抓到发作时机。而且，无论症状是否消失，都要做好充分的准备，详细记录下自己每次发作时的情况，例如脉搏和心跳是多少，有什么不适的感觉。这些情况对医生的正确诊断很有帮助。如果还是抓不住，就要通过24小时动态心电图或者诱发心律失常的检查来诊断。 中老年患者要特别留意发生心律不齐时的伴发症状，以便对自己的病情有个把握。如严重的心律不齐，多伴有头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白、四肢发冷等症状。如果心律不齐来得迅猛，且发作时间持续较长或发作频繁，并合并心脏病、高血压等疾病的病人，一定要提高警惕，赶紧就医。2013年03月03日8272
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王新华主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心内科 脉搏通常选用较表浅的动脉，最常采用的部位是靠拇指一侧手腕部的桡动脉，如因某些特殊情况而不能触摸此处时，可选用位于耳前的颞浅动脉，颈部两侧的颈动脉以及肱动脉，股动脉，足背动脉等。检查脉搏前，要让患者休息10-15分钟，保持安静。 患者取坐卧位均可，将手平放于适宜的位置。检查着将食指，中指和无名指三指并齐放在患者近手腕段的桡动脉上，压力大小以能清楚感到搏动为宜。注意不要用拇指摸脉，因为拇指本身动脉搏动较强，易与患者脉搏混淆。 一般情况下数脉搏达半分钟即可，然后乘以2,即为一分钟的脉搏次数。对于危重患者，心率过快或心率过慢的患者，应数至一分钟。检查脉搏时要注意其速率，节律以及强弱变化等。2012年12月07日8733
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杨红艳副主任医师 郴州市第一人民医院南院 心电生理室 1．什么是食道调搏术？ 经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏。食道和心脏解剖关系密 切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管，间接刺激心房和 心室，同时记录体表心电图，这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某 些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。2．食道调搏术有哪些适用范围？1）、测定窦房结功能。主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦房结不应期。2）、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结、心房、房室结、希一蒲系及心室的不应期。3）、预激综合征中的应用。可用来测定副束的不应 期，制造完全预激图形、诊断隐性预激、多旁道预激、研究预激综合征并发心律失常的机制。4）、阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理，诱发和终止室上速，测定室上速患者的回声带，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选。5）、研究和诊断某些特殊的生理现象。如隐匿性传导、超常传导、房室结双通道及裂隙现象。 6）、药物研究中的应用，可用来研究和评价某种药物对心脏传导系统的影响，从而揭示和解释抗心律失常药物的作用机理。7）、作为临时起搏器，用于Ⅲ房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施。3．在做食道调搏前您要做些什么准备？1）、检查前停止使用心脏活性药物三天以上。2）、检查当日禁用咖啡饮料或油脂食物。心脏活性药物药物：多巴胺，多巴酚丁胺等4．食道调搏术是怎么样进行操作的？1）、用石蜡油润滑导管前端后从您的鼻孔插入，到达咽部时，您可以作深呼吸以抑制恶心反射，并作吞咽动作，使导管一步一步进入食管。2）、插入导管的深度大约为30—40cm，具体深度因人而异，以某一电极能紧靠左心房为最佳（一般以您自身的耳垂到剑突基底部为参考深度）。3）、将导管尾端电极接心电图机的胸导联，记录P—QRS—T波群，当P为先正后负双向并且振幅最大，QRS呈QR型，T波倒置即是理想的定位标志。4）、将导管撤离心电图机，与心脏刺激仪接通，调节刺激仪输出脉冲的幅度和频率，使之能完全起搏心脏为止。5）、根据不同的检查目的而设置起搏程序进行起搏，连续显示或记录心电图进行分析以取得诊断结果。5．怎样进行食道调搏的结果判断？1.）窦房结功能测定： a．窦房结恢复时间成年人>1500ms、老年人＞1600ms为异常。当窦房结恢复时间≥2000ms、或继发性窦房结恢复时间延长、或交界区恢复时间＞1500ms，可诊断病态窦房结综合征。b.窦房传导时间测定窦房结传导时间＞120ms或房性早搏之后造成窦性停搏或代偿间歇显著延长为窦房传导异常，窦房传导时间>160ms可诊断为窦房传导阻滞。由于窦房传导时间测定受多种因素影响，重复性差，因此对病态窦房结综合征诊断中的价值较小。c.窦房结有效不应期测定＞600ms为异常。2）.检测房室结双径路: 常用S1S2程序期前刺激法，S1S1周长常采用600ms或500ms、400ms，当S1S2缩短10ms时，S2R跳跃式延长60ms以上，出现房室传导曲线中断，即S2R曲线不连续者为存在房室结双径路。 3）.检测旁路 常采用S1S1分级递增刺激法使可疑预激，即隐性预激或隐匿性预激明显化或诱发房室折返性；采用S1S2程序期前刺激法测定旁路前向不应期并判断预后：不 应期＞270ms为长不应期，发生室上性心动过速时频率多不超过200次/分；不应期＜270ms为短不应期，发生室上性心动过速时频率多超过200次/ 分，发生心房颤动时频率过快易导致心室颤动。 4）.房室传导功能检测 a.房室传导文氏点 正常人≥130次/分，＜130次/分提示存在隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高。 b.房室传导2∶1阻滞点 正常人≥180次/分，＞200次/分提示存在房室加速传导或旁路传导；若＜150次/分提示隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高。 c.房室结功能不应期 正常人≤500ms，＞550ms提示隐性房室传导阻滞或迷走神经张力过高。 d.有效不应期 ＞400ms为异常。 5).诱发和终止阵发性室上性心动过速 经食道心房调搏可寻找室上性心动过速的诱发窗和终止室上性心动过速的发作，后者用于室上性心动过速的急症治疗、药物难治性或药物治疗产生严重副作用的室上 性心动过速、和在终止心律失常时作为长时间心脏停搏的替代起搏治疗。 6）．终止室性心动过速和鉴别部分宽QRS心动过速 以S1S1分级递增刺激法或S1S2程序期前刺激法终止药物治疗无效的、或不能耐受药物治疗的室性心动过速。当出现宽QRS心动过速不能明确室上性或室性 心动过速时，可通过观察心动过速时室房传导关系、及起搏终止心动过速时的情况来进行初步诊断。7）.心脏负荷试验 食道心房调搏心脏负荷试验适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能接受运动试验者。采用S1S1分级递增刺激法，调搏频率70，90，110，130，150次/分逐级递 增，每级起搏1分钟，刺激达到最大心率后维持3分钟，起搏突然终止后，记录即刻、2、8.6分钟心电图。如起搏频率＜120次/分即出现房室传导阻滞者， 应注射阿托品1～2毫克后检查。阳性标准为：①试验过程中出现心绞痛。②出现缺血性ST压低＞1毫米及维持2分钟。 6.食道调搏有什么临床意义？食 道心房调搏术属于无创性临床心电生理检查项目，可检测和评价某些心律失常，如病态窦房结综合征、心房颤动、预激综合征、房室结双通道以及由此引起的室上性 心动过速等，亦可作为非药源性治疗室上性心动过速的有效手段，为射频消融术提供了第一手资料，成功地预防了不少高危患者的心性猝死。2011年08月03日19340
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