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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 营养不良是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。常见的营养不良包括蛋白质能量营养不良及微量元素营养不良。蛋白质能量营养不良显示出身体内能量和蛋白质的可利用量或吸收量不足。微量元素营养不良显示出一些必需营养素的可利用量不足，例如身体内少量而不可或缺的维生素和微量元素。肾脏病患者尤其是肾衰竭患者因严格限制蛋白质饮食、食欲差、代谢性酸中毒、炎症状态、透析过程中丢失等主要呈现出蛋白质能量营养不良及各种营养素流失，甚至出现营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征等并发症，影响患者的预后。 肾病患者营养不良的危害 营养不良可导 致肾病患者机体抵抗力下降，易发生感染、心血管事件等相关并发症，不利于治疗的顺利进行 ，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命安全。营养不良易导致低蛋白血症、浮肿、容量超负荷、肠道菌群失调等表现，增加了医疗费用，这些情况在透析患者中最为常见。患者的这种蛋白能量消耗状态单纯提高其能量、蛋白等其他营养素的摄入不能完全纠正，早期的营养评估、干预在预防其发生有着一定的帮助。 肾病患者营养评估方法 患者的营养评估的方法很多，包括人体测量学指标、人体成分分析、生物电阻抗和实验室生化检查等 。 进行营养评估时应认真了解患者的病史，详细询问可能影响患者的体重变化及饮食摄入的因素等，某些疾病和药物可能干扰营养物质的吸收与利用。营养物质摄入的评估可提供关于慢性肾病患者营养物质摄入情况的信息，有助于识别发生营养不良的高危患者，一般使用标准化的蛋白质相当的总氮呈现率来对营养物质摄入进行评估。人体测量学指标包括身高和体重、皮下脂肪厚度、上臂中点肌围、体重指数等。慢性肾病患者的人体成分分析可因蛋白质能量代谢、微量元素及组织水分含量的变化而变化，因此是评估肾病患者营养状态和判断临床预后的一种有用的方法。生物电阻抗可通过细胞内液和外液来估计患者的脂肪和肌肉量，是一种快速、简单、无创、经济、安全，在任何地方均可操作的方法。此外双能 X 线吸收法 提供了一种测量人体 成分的精确方法，受肾病患者水负荷异常的影响较小，是临床上反应蛋白质、能量营养状态的有效的指标。实验室生化指标评估人体的营养状态指标最常用的为血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白，其他还包括血红蛋白、血肌酐、胆固醇、血磷、胰岛样生长因子等。 如何预防肾脏病患者的营养不良 肾病患者推荐蛋白摄入量为1.2g/kg.d，其 中50%为优质蛋白，即食物中富含必需氨基酸，如蛋类、肉类与 奶制品。每日热量摄入为35kcal/kg.d，体力活动较多者应酌情增 加热量的摄入。推荐每日食用油摄入量为20~25g/d，部分总热量 摄入不足的患者可酌情增加油脂的摄入，并注意监测患者的血脂 情况。指导患者计算每日饮水量，每日饮水量=500ml+前24h尿量。给患者发放盐勺，指导患者控制盐摄入 量在3g以内，并避免食用含钠高的食物。由于腹透患者代谢的改 变，加上饮食摄入不足，患者常出现维生素缺乏的现象，以缺乏 水溶性维生素为多见。因此，在补充热量和蛋白质的基础上，注意复合维生素的补充。同时，评估患者的骨代谢状态及血磷、血钙 的情况，适当补充维生素D。透析患者需加强透析使透析充分。临床医生应向患者宣教饮食的重要性及要求，使患者了解并掌握营养指南、食物成分、食物的重量及热量估算等知识。评估患者的营养状况，制定有针对性的个体化护 理方案，使患者了解营养与疾病预后之间的关系。遵医嘱定期抽 取血标本以检测患者各类生化指标，并及时调整饮食方案。定期对患者进行回访，及时询问并解决患者的营养问题，心理干预联合营养支持可显著改善肾病患者的营养状态，需要肾脏科医师及营养科医师共同协同解决慢性肾病患者的营养问题。 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证，任何的代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可以使器官功能衰竭。对于慢性肾病患者 , 由于营养物质摄入的个体差异及病情 、药物使用和营养状况的不同 , 需要设计个体化营养治疗方案，既要考虑到患者的营养支持 , 又要最大程度地降低对肾脏的负担 , 且要容易被患者所接受 。 结合每位患者的特定情况 及时进行有效的干预， 加强饮食宣教等各种手段，尽最大可能改善患者营养不 良的状况延缓各种并发症的发生，有效提高和改善了肾脏病患者的治疗效果和预后。2021年03月16日
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