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刘安雷副主任医师 北京协和医院 急诊科 老年人营养不良的评估和管理诊断：美国营养与饮食学会曾在共识指出营养不良的标准诊断：具备以下6个特征中的2个或以上：1能量摄入不足，2体重减轻，3肌肉量减少，4皮下脂肪减少，5可能掩盖体重减轻的局部或全身积液，6握力测量显示功能状态下降。体重减轻原因：对于老年人，比起无体重减轻或将BMI维持在25-30，体重减轻会使BMI低于30的老年人死亡风险增加。然而，肥胖(BMI≥30)依旧会对老年人群的并发症和死亡产生负面影响。对于有骨关节炎、活动耐力受损、糖尿病或冠心病的肥胖老年人.符合以下参数的体重减轻被视为有临床意义：1个月减轻≥2%的基线体重;3个月体重减轻≥5%，或者6个月体重减轻≥10%.非自愿体重减轻可能由多种因素导致，包括：摄食不足;食欲降低(厌食);肌肉废用或萎缩(肌少症);疾病的炎症反应(恶病质),或上述因素的组合。其他重要躯体性病因包括：内分泌疾病(甲状腺功能亢进、新发糖尿病)；终末器官疾病(充血性心力衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭)；胃肠道疾病(乳糜泻、缺血性肠病、炎症性肠病、胰腺功能不全、消化性溃疡病、胃食管反流病)；感染(结核病)；风湿性疾病(风湿性多肌痛、类风湿关节炎)；神经系统疾病(帕金森病、慢性疼痛)；阿尔茨海默病(尤其是对于伴有行为和心理症状者)；酒精或其他物质依赖；药物副作用；另外，老年人的躯体疾病或牙科疾病可能影响进食的能力。脑卒中引起的瘫痪、严重的关节炎、手震颤和痴呆可能导致患者需要别人辅助日常进食。治疗：确定体重减轻的基础病因后，如抑郁、躯体疾病或不能咀嚼食物，治疗相应疾病显然很重要。热量和蛋白质需求 ：老年人的热量需求[估计能量需求可用下面的公式计算：●女性：354.1–[6.91×年龄(y)]+PAC×[9.36×体重(kg)+726×身高(m)]●男性：661.8–[9.53×年龄(y)]+PAC×[15.91×体重(kg)539.6×身高(m)]身体活动系数按如下方式确定：●久坐PAC=1.0●低水平活动PAC=1.12●活动PAC=1.27●大量活动PAC=1.45蛋白摄入量＞0.8g/(kg·d)有保存四肢骨骼肌量和握力的作用，且能降低功能性残疾的风险。食物摄入量不足 ：如果患者的食物摄入量不足：●应尽可能解除饮食限制。对于年龄较大且营养风险高的糖尿病患者，定期监测血糖和调整用药优于饮食控制甚至是“无糖”饮食处方。●在适当情况下，要确保患者可得到用餐或购物的协助。●确保膳食符合个人口味。建议提供符合患者种族或地区偏好的食品。●考虑补充患者饮食的方法。提高食物的营养密度。例如，通过添加奶粉、乳清蛋白(可在许多保健食品店里买到)、蛋清或豆腐来增加蛋白质含量。在制备酱汁、新鲜或煮熟的蔬菜和谷物/面食时，通过添加橄榄油(或其他“优质脂肪”)来增加脂肪含量。如果体重没有增加，可在两餐之间提供日间零食。●每日给予复合维生素和矿物质补充剂，直到明确摄入不足的原因。●考虑使用液体膳食补充剂。食欲刺激药：可考虑使用食欲刺激剂(开胃药)，但需结合患者器官功能及疾病状态谨慎使用。多潘立酮、莫沙必利等需要参见药品说明书选择使用，醋酸甲地孕酮是一种孕激素类药物，已证明该药能使厌食或恶病质的患者体重增加。已证实醋酸甲地孕酮能增加癌症恶病质患者的体重并改善其食欲。米氮平是一种抗抑郁药，与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)类抗抑郁药相比，米氮平可使患者的体重增加更多，常用于治疗老年人抑郁和体重减轻。食欲刺激素类似物(生长激素促分泌素) — 食欲刺激素是一种内源性生长激素促分泌素，已证实可刺激食欲和增加去脂体重。一项关于卡普瑞林的试验也发现受试者的功能性能力增强，如踵趾步态行走距离和爬楼梯能力。食欲刺激素类似物的不良反应包括高血糖、头晕和恶心。老年人的微量营养素缺乏症维生素B12缺乏症 ：老年人维生素B12缺乏症的患病率为10%-20%，维生素B12缺乏症患者通常可口服维生素B12治疗，增加食物中维生素B12的摄入也可使其获益。因为老年人中常见维生素B12吸收不良，且维生素B12缺乏对神经系统可能有显著影响，所以推荐51岁以上的人群服用含有维生素B12的补充剂，或食用维生素B12强化食品。提倡每日摄入10-15μg维生素B12维生素D缺乏症 ：由于缺乏日照、皮肤合成维生素D原的能力受损，以及随着年龄增长肾脏的羟基化作用下降，许多老年人处于维生素D缺乏边缘。维生素D不足与肌无力、功能障碍、抑郁，以及跌倒和骨折的风险增加相关。对于高风险老年人，推荐监测血清25-OHD水平，使其达到≥30ng/mL的目标。70岁及以下的成年人维生素D的RDA为600IU，71岁以后增加至800IU。钙摄入不足 ：钙的营养状况受年龄影响很大。60岁以后胃肠道对钙的吸收效率显著下降。70-90岁老年人对钙的吸收比较年轻成人大约低1/3。考虑到缺钙对骨皮质丢失的影响，51岁以上人群钙的适宜参考摄入量已经从800mg/d(1989年的RDA)上升至1200mg/d。总结与推荐●非自愿体重减轻–老年人在1年中平常体重非自愿减轻超过5%-10%是一个重要的临床体征，提示死亡风险增加。因此应关注体重减轻，并寻找原因。●非自愿体重减轻的原因–非自愿体重减轻通常与以下4种情况的一种或多种相关：膳食摄入不足、食欲减退(厌食)、肌肉萎缩(肌少症)或疾病的炎症反应(恶病质)。•膳食摄入不足可能与社会、心理、医疗以及生理方面的问题有关。一些研究发现，抑郁是最常见的相关疾病，而癌症则是第二常见原因。•促炎症细胞因子在老年人中常见，在恶病质患者中格外升高。肌少症常与睾酮和雌激素的减少以及胰岛素抵抗的增加相关。●评估–体重减轻的评估内容应该包括连续的体重测量、膳食或食欲评估、病史、体格检查、筛查性实验室检查[全血细胞计数(CBC)、生化指标、甲状腺检测]。应根据初始评估结果进一步检查，对早饱患者可行上消化道内镜检查，对不明原因持续体重减轻的患者可行胸/腹/盆腔CT。●治疗–治疗应该针对基础病因(即治疗抑郁)，并进行饮食调整。应解除营养限制；糖尿病患者可较好适应普食和恰当监测。应提供高热量的食物。对于调整配餐及饮食后仍不能恢复体重的患者，我们建议提供口服营养补充剂。●营养过剩-对于70岁以上的老年人，BMI较高(25.0-29.9)对死亡风险并没有显著影响。对于超重的老年人，减重建议应因人而异，要评估体重过多对其生存质量的影响，并且应该考虑是否需要规律锻炼。●微量营养素缺乏•维生素B12缺乏–美国60岁以上的老年人中约有15%存在维生素B12缺乏，大多与食物-蛋白质-维生素B12复合物吸收不良有关。每日口服维生素B12补充剂1000μg，通常能够纠正老年人的维生素B12缺乏症。推荐50岁以上人群通过营养补充剂或强化食品每日摄入10-15μg维生素B12。•维生素D和钙缺乏–维生素D缺乏在老年人中也很常见。应该使用维生素D补充剂或强化食品为老年人提供600-800IU/d的维生素D。此外，每日应提供1200mg/d元素钙。2023年02月22日
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任秀莲副主任医师 包头市中心医院 血液科 这时候补充B12的时间就会比较长了，一般我们需要等到症状好转。 通常B12补充的时间都要超过半年，一般是半年到一年之间。 如果说素食主义者当然还要注意需要改善饮食的结构，那如果有胃肠道疾病和自身免疫病的，就需要原发病的科室进一步就诊去治疗。 那通过以上的学习，我想大家自己也能总结一下，有哪些因素会出现营养不良。 那我总结一下，比如说偏食的病人，我们就需要改善一下饮食的结构，平时需要均衡饮食，肉蛋奶，新鲜蔬菜水果都要适量的补充。 如果说存在烹调不当的情况，我们就需要改善生活习惯。 不能老吃剩菜，烩菜，如果牙齿不好的病人就需要及时的修补牙齿，婴幼儿要及时添加辅食，青少年和孕产妇就需要大量的补充新鲜蔬菜水果，适当的补充肉类，来增加需要量增多的这个情况。 如果说有胃肠道疾病的，我们就需要及时的治疗。 那今天我和大家就共同科普学习到这里，感谢大家的聆听，也很高兴能为您的健康保驾护航，希望大家都能养成良好的生活习惯，谢谢，再见。2021年09月18日454
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 婴幼儿营养不良是一种慢性营养缺乏症，多见于3岁婴幼儿，80%以上属于轻度营养不良。 引起营养不良最常见的原因是喂养不当和疾病。例如母乳不足，喂养的质、量不适当，未能及时添加辅食，不良的饮食习惯等。疾病多见于慢性消化道疾病如慢性腹泻、幽门肥大性狭窄、迁延性肝炎等，其他疾病如反复呼吸道感染、结核、唇腭裂等皆可造成营养不良。如若先天不足和生理功能低下，如多产、多胎、双胎、早产等更易引起营养不良。 体重不增或减轻是营养不良的最初症状，病久者身长也低于正常，皮下脂肪层逐渐减少或消失。明显消瘦是本病的特点。此外还表现有皮肤干燥、苍白、松弛和失去弹性，运动机能发育迟缓，智力发育呆滞，初期往往多哭而烦躁，继之变为呆钝，睡眠不佳，对周围环境反应较差。营养不良患儿的抵抗力低下，易于继发多种感染。常伴有贫血及多种维生素缺乏症，从而使营养不良与疾病形成恶性循环。 防治措施： （1）调整饮食：大力提倡母乳喂养；对母乳不足及无母乳者，应及时采用混合喂养和人工喂养，并尽量用奶粉喂哺婴儿，及时添加辅食，尤其注意优质蛋白质。随着小儿年龄的增长，逐步添加各种辅助品，尤其注意断奶前后的喂养，以满足小儿生长发育所需要的各种营养物质。 （2）病因治疗：积极防治小儿各种急、慢性疾病，对小儿的疾病要及早发现，积极治疗。 （3）对症治疗：为促进消化，改善代谢给予多种酶(胃蛋白酶、胰酶等)以助消化。也可采用中医药治疗。 （4）合理安排生活制度，保证小儿充足的睡眠和休息，适当安排户外活动及锻炼身体，养成不挑食，不偏食，少食零食的饮食习惯。 （5）预防各种感染性疾病，按时完成传染病的预防接种，注意环境卫生及饮食卫生，防止呼吸道感染，小儿腹泻及肠道寄生虫病。做好皮肤、口腔清洁卫生。 （6）发育监测：每周测体重1-2次，每月测身长1次。2020年05月05日1419
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康军仁副主任医师 北京协和医院 临床营养科 对于想要增重或者已经由医生判定为营养风险/不良者，可以参考下面的策略。第一，正规医院的消化内科、内分泌科、外科、心理科和营养科就诊，明确病因，别“头痛医头”，治标不治本。经常能看见因为“闭经”辗转各大医院妇科，激素和中药齐上，折腾好几年，最后无意中一看营养科才发现是神经性厌食，白白浪费了宝贵的治疗时间，越拖越重……第二，可以考虑对症治疗，比如使用促进消化的药物和胃肠动力药物等。第三，肠内营养。增重一定不是单纯一句使劲儿吃就能解决的问题，直白点，有效的话早就胖了。这种时候在排除病因的同时，可以考虑加用肠内营养。名为肠内营养，实则是药品。对于部分疾病而言，肠内营养不仅是营养支持，而是治疗手段。通俗的说就是按照制药工艺把各种营养素汇总到一块儿，同普通食物相比，成分更明确，营养更全面，稍加消化或无需消化即可吸收，往上溯源，是开发出来给宇航员使用的。目前国内逐步规范化，一部分没有药品注册的，也叫做特殊医学用途配方食品。形式多样，有粉状的，像小朋友喝的奶粉一样；有液体的，像瓶装饮料。味道有甜的，有苦的，有比豆汁还难喝的，满足各种口味和需求。有糖尿病专用的，有肿瘤专用的。通常在医院里开具，使用上应遵医嘱。还有两个细节可能有帮助：一是要足量，没有剂量关系都是耍流氓；二是慢慢喝，啜饮更佳。经口增加体重，肠内营养是不二选择。对于严重营养不良者，甚至需要胃管等鼻饲来进行肠内营养，更严重的还要静脉输注肠外营养。这些更加专业，多在医院里进行。增减体重，我们是认真的。2020年02月29日1938
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钱素云主任医师 北京儿童医院 重症医学科 营养支持，包括肠外营养和肠内营养，已成为危重患儿治疗的重要组成部分，营养支持的风险也越来越受到关注。营养支持的并发症包括与营养支持通路相关的机械性损伤、导管相关性血流感染、肠内营养不耐受和代谢性并发症。这些并发症大部分可以预防，评估和控制风险因素是最有效的预防方法，预防和治疗并发症是保证成功进行营养支持、改善患儿预后的关键。下面就肠内营养的并发症及预防方法做简单介绍。1、喂养管位置不当和机械性损伤经鼻(口)放置胃、鼻十二指肠或空肠置管者，可能误将喂养管置入气管、支气管内。插管时机械性刺激或长期留置导管压迫鼻咽、食管、胃或小肠黏膜可致黏膜损伤。长期置管妨碍鼻窦口通气引流及压迫咽鼓管开口可引起鼻窦炎或中耳炎。严格执行插管操作程序和原则，输注营养液前应作x线检查以确定导管位置是否正确并仔细标记、固定。选用质地软、口径细的导管，操作轻柔，是避免黏膜损伤的主要方法。注意清洁鼻腔可减少鼻窦炎或中耳炎的发生率。2、喂养管堵塞、脱出、拔出困难堵管的常见原因是膳食或药物残渣黏附于管腔内，或是药物与膳食混合液凝固。喂养管留置时间过长，固定不牢，或患者躁动、严重呕吐均可使喂养管脱出。EN时，导管可嵌入胃肠壁黏膜或在胃肠内扭结，造成拔除困难。预防喂养管堵塞的方法主要是仅喂养液体食物；喂食药物前应以液体将药物充分溶解；每次喂养前后用适量的水冲洗喂养管。发生堵塞后可用温水、胰酶等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔。置管后牢固固定、加强护理与观察，可避免喂养管脱出。喂养管拔除困难时，可剪断导管，让其随大便自行排出。3、误吸和吸人性肺炎是EN常见且严重的并发症，病死率很高。发病的危险因素包括：昏迷、吞咽功能障碍、存在胃食管反流或胃肠功能紊乱。预防的关键是对患儿做出误吸风险评估并根据其误吸风险采用适当的喂养途径。预防措施主要包括：若无禁忌证将床头抬高30一45。；采用小肠内喂养；胃潴留量多时及时调整喂养方案。Metheny等观察发现，接受机械通气及EN支持的患者应用上述措施后，误吸和吸入性肺炎的发生率分别为39％和19％，采用常规护理的患者则分别高达88％和48％。另一项研究证实，与喂养管顶端放置在胃内相比，将顶端置于十二指肠第一段时，误吸发生率下降11．6％，置于十二指肠第二、三段时，误吸发生率下降13．2％，置于更远端时则下降18．o％；吸人性肺炎的发生率则在喂养管顶端置于十二指肠第二段以下时明显降低。鼻胃管和经口喂养相比、间断鼻胃管喂养和持续鼻胃管喂养相比，误吸和吸入性肺炎发生率则无明显差别。一旦发生吸人性肺炎，须立即停用EN，并尽量吸尽胃内容物，改行PN；立即吸出气管内的液体或食物颗粒；积极治疗肺水肿；应用有效的抗生素防治感染。4、 EN不耐受广义的EN不耐受包括物理性不耐受和代谢性不耐受，轻者仅引起患者不适，严重者可危及生命。为叙述方便，本处仅叙述物理性不耐受，代谢性并发症在其后单独讨论。物理性不耐受主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，原因与患者本身因素及喂养的方式、方法和营养制剂配方等有关。患者本身的因素包括：(1)休克、脓毒症及使用血管活性药物导致的胃肠缺血，严重的缺血可致胃肠黏膜坏死甚至肠穿孔；(2)胃肠动力减弱：危重患儿常存在胃肠动力减弱，蠕动无力、缓慢，胃排空时间延长；(3)水、电解质、酸碱平衡紊乱和高血糖。Nguyen等¨刮报道血糖高于10 mmol／L的危重病患者喂养不耐受的比例远高于血糖正常者。(4)低白蛋白血症、营养不良等也是常见原因。营养制剂本身的问题主要为渗透压过高、脂肪含量过多和营养制剂味道不适合患者。喂养方式、方法不当主要是喂养速度过快、喂养量过多、营养液的温度过高或过低等。预防和治疗喂养不耐受应根据病因给予相应处理。喂养方式、方法不当时应及时调整，避免速度过快、喂养量过多，保持营养液的温度适宜，避免营养液被污染。若患儿不能接受营养制剂的气味，可加入调味剂或更改营养制剂品种。若营养制剂渗透压过高或脂肪含量过多，可更换配方或适当稀释。Chan 提出，应首先祛除导致胃肠功能失调的可逆性原因，如积极纠正休克、低氧血症等导致的胃肠灌注不足，使用药物抑制过度的炎症反应，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制血糖，减少或停用不必要的镇静镇痛药物等。在此基础上，可使用胃肠动力药物促进胃肠蠕动，常用药物包括红霉素、西沙比利和甲氧氯普胺。Nguyen等认为红霉素较甲氧氯普胺具有更好的作用。Raphael等则报道西沙比利可改善短肠综合征患儿的胃肠动力。儿童以红霉素应用最为广泛，须注意静脉使用时必须按要求进行稀释，且要注意用量适当。研究表明红霉素调节胃肠动力的作用与红霉素的血浆浓度在一定范围内呈负相关，用量过大可能抑制胃肠蠕动，造成喂养不耐受。5、代谢并发症1）、血糖和电解质代谢紊乱PN时更多见。低血糖多因营养液输入突然中断或输入葡萄糖速度过慢所致，严重低血糖可致脑损害。高血糖则多因输入葡萄糖速度过快引起，也可因应激状态下发生“胰岛素拮抗”致使糖代谢紊乱引起。电解质紊乱则常见钾、磷、镁、氯的异常。EN时高血糖常见于接受高热卡喂养者；低血糖则多见于突然停止EN，也未及时静脉补充葡萄糖者。对所有营养支持的患儿均需监测血糖和电解质EN时应先以低热量开始喂养，逐渐增加；PN则应根据患儿对葡萄糖的耐受情况，先以较低的葡萄糖输入速度维持血糖在正常范围，而后逐渐增加葡萄糖输入速度，以防止高血糖。上述方法不能控制高血糖时，可加用胰岛素。尽量避免突然中断营养支持，必须中断时应注意静脉补充葡萄糖，以避免发生低血糖。开始营养支持前应首先纠正电解质紊乱，营养支持过程中发现电解质紊乱应查明原因并予相应处理。2）高脂血症和脂肪超负荷综合征多见于PN脂肪乳剂输入量大或速度过快，少数可能与患者脂肪代谢异常有关。轻度高脂血症可无明显症状，严重者脂肪在肺毛细血管和巨噬细胞内积聚，表现为发热、黄疸、肝脾肿大、消化道出血、肺部弥漫性浸润，甚至发生抽搐、休克，称脂肪超负荷综合征。监测血清甘油三酯水平最为重要。PN时脂肪乳剂应以小剂量开始，根据耐受情况逐渐增加剂量；控制脂肪乳剂的输入速度，每日的脂肪乳剂输入时间至少应在6 h以上，最好24 h匀速输入。一旦发现血清甘油三酯水平增高，应及时减少脂肪乳剂的剂量、降低输入速度，严重者应暂时停用。3）胆汁淤积和肝功能异常胆汁淤积和肝功能异常是长期PN的主要并发症之一，其表现形式和发生率在成人和儿童明显不同。Kelly总结文献资料后发现，接受PN的患者，婴儿40％～60％发生胆汁淤积，成人40％～55％发生肝脏脂肪变性，胆道结石则在成人和儿童中均可发生。发生PN相关性肝功能损害和胆汁淤积的原因非常复杂，目前多认为与PN持续时间长、PN期间发生脓毒症、使用单纯以大豆油为原料的脂肪乳剂等有关。尽量缩短PN时间，及早开始EN，是预防PN相关陛肝功能损害和胆汁淤积的最好方法。Rangel等心21在总结大量文献的基础上提出：(1)尽管脓毒症是接受PN患者肝功能损害和胆汁淤积的危险因素，但目前尚无足够证据支持常规使用抗生素来预防感染；(2)在儿童PN相关的肝功能损害和胆汁淤积患者，使用以鱼油为原料的脂肪乳剂安全有效，可逆转病情；(3)相对于持续输入营养液，周期性PN有可能降低PN相关性胆汁淤积的发生率，但应注意发生低血糖的风险；(4)不推荐常规使用辛卡利特(sincalide)预防或治疗PN相关性胆汁淤积；口服胆汁酸可改善PN相关性胆汁淤积；应用红霉素可改善患儿对EN的耐受，有助于预防PN相关性胆汁淤积。5、再进食综合征（refeeding syndrome)见于长时间禁食后开始营养支持的患者，主要与饥饿导致的病理生理改变有关，几乎影响全身所有的器官和组织，临床主要为电解质异常和低血糖引起的相关表现，常见为低钾血症、低镁血症、低磷血症。患者可有乏力、贫血等，由于免疫功能受抑制容易发生感染，严重者发生心力衰竭和呼吸衰竭，可导致死亡。Byrnes和Stangenes认为，开始营养支持前对患者进行全面评估以预防再进食综合征最为重要，评估的内容主要是全面测定电解质的水平，如有异常予以纠正。开始营养支持时应从低热量开stream 始，逐渐增加，目前尚无资料提示最佳的初始热量，但多认为按预计热量需求的20％～75％供给权力遗宜。肠内营养的并发症多种多样，如果家长还有其他问题，可以预约电话咨询与我联系。2012年11月19日21796
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