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马珂副主任医师 北京清华长庚医院 妇产科 剖宫产是人们非常熟悉的一种产科手术，它能有效的解决产妇难产以及很多产科并发症，甚至能够挽救新生儿的生命。对于剖宫产手术，患者对腹腔内的手术操作往往缺乏兴趣，但对腹壁上的这条10余厘米长的切口却非常在意。手术前，患者问的最多的问题就是，“肚子上的切口是横着的还是竖着的？术后需要拆线吗？切口疤痕会不会很大？”我从2006年开始接触剖宫产手术，十余年来见过的、做过的剖宫产绝大多数都选择下腹部横切口，但是在和田援疆工作的这一年中，我发现当地的剖宫产基本都会选择下腹部纵切口。剖宫产选择横竖不同的切口各有什么优缺点呢？今天我就来聊一聊这个有趣的话题。剖宫产切口选择的历史剖宫产这个古老的手术已经有400多年的历史了，各种剖宫产术式的区别和优缺点主要就体现在腹壁切口的选择、子宫切口的选择以及是否缝合腹膜这几个方面。传统而经典的剖宫产是选择下腹部纵切口的，这也是妇科手术中最常用的手术切口。此种切口操作简单，进腹时间短，适合于用最快的速度娩出胎儿。到了1900年，Pfannenstiel发明了下腹部横切口（也叫Pfannenstiel切口），苏格兰医生Murroken首先将其用于剖宫产手术，切口位于耻骨联合上方2-3cm，一般长12-14cm。这个切口在下腹皮肤皱襞处，略程弧形，疤痕纤细，外表美观。1996年，以色列Stark的新式剖宫产术传入我国，特点是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹横行直线切口，位置在双侧髂前上棘连线下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），钝性撕拉方式进腹，关腹时不缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪与皮肤一起缝合，手术时间短，但不缝合腹膜是否会加重粘连有一定争议。现在我所在医院最常做的改良新式剖宫产手术，一般会选择Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之间的位置横切（既不太低也不太高），借鉴新式剖宫产的钝性进腹优势，但关腹时要仔细缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮肤切口采取皮内美容式缝合（不需拆线）。横切口和纵切口的不同点和相同点从切开皮肤到进入腹腔，由浅入深分别是皮肤层、皮下脂肪层、筋膜层、腹直肌和腹膜。横切口和纵切口在进腹过程中有什么相同点和不同点呢？横切口打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层是横着切开的（与纵切口不同），但分开腹直肌、打开腹膜是纵行切开的（与纵切口相同）。也就是说，横切口由浅到深是一个“井”字形状的视野暴露，相比起纵切口所有层次都纵向切开，横切口存在术野暴露稍差，胎头娩出难度稍大的缺点。总之，横切口和纵切口除了打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层有所区别，其他手术步骤是全部相同的，子宫下段横切口是首选的子宫切口。那么，这两种切口各有什么优缺点呢？横切口的优点和缺点对于女性来说，经历一场手术，都希望痛苦小、术后瘢痕美观，这是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，横切口的瘢痕纤细率（瘢痕呈线状或隐约可见）为82.9%，而纵切口仅为28.6%，可见横切口的瘢痕纤细情况要明显好于纵切口。人体下腹部真皮层中胶原纤维大致是按横行方向排列而形成一条条的平行束，也就是常说的皮肤张力线。下腹部横切口的走行顺应皮肤张力线，有利于疤痕的愈合。而下腹纵切口与皮肤张力线垂直，切断了胶原纤维，容易导致术后宽大瘢痕形成。横切口的第二个优点是术后疼痛程度比纵切口轻，这是因为术后活动最多的腹部肌肉是腹直肌，横切口与腹直肌垂直，只相交于一线，腹直肌活动时对切口牵拉幅度小，而纵切口与腹直肌平行、接触面积大，活动时切口牵拉范围大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，横切口的缺点在于术野暴露较纵切口来的差，胎儿娩出有时困难，尤其当患者特别肥胖时，这些缺点会被更加放大，甚至可能发生“皮梗阻”而影响胎儿娩出。所以有人认为横切口不适宜需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。除此之外，横切口不利于探查上腹部情况，也有少数人认为横切口切断了人体的“经络”而更青睐纵切口。纵切口的优点和缺点下腹部纵切口最大的优点是进腹操作相对简单，所需时间短，手术野暴露充分，术中需要探查上腹部时，易于扩大切口。纵切口适用于需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。此外，纵切口的另一个优点是，如果未来患者需要再做其他下腹部手术（如胃肠外科、泌尿外科、妇科等手术），可以再次选择剖宫产时的纵切口进腹，避免了腹部一个横切口、一个纵切口的情况出现。纵切口的缺点就像前面所说，与横切口相比，术后切口疼痛重，腹壁瘢痕明显，切口愈合不良的发生率比横切口稍高一些。另外，下腹横切口的皮肤缝合通常会用可吸收缝线皮内美容式缝合、无需拆线；纵切口选择这种缝合难度稍大，通常会用传统丝线间断缝合，需要拆线，伤口两侧会留有针孔的瘢痕，影响美观。总结一下，剖宫产选择腹壁横切口还是纵切口的这个问题，其实只是切开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。这两种切口各有利弊，需要根据患者的具体情况、患者的诉求和医生的能力进行选择，比切口横竖更为重要的是手术顺利、母亲安全、孩子健康。2023年04月20日118
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王文娣主治医师 庆阳市妇幼保健院 生殖医学科 有憩室就不能要二胎吗？憩室会增加下次怀孕时的风险。胚胎着床到憩室里，有子宫破裂大出血风险，但这种几率是很小的。有人认为即使着床位置正常，憩室处的子宫肌层本就菲薄，孕晚期随着子宫逐渐增大，子宫破裂风险也随之增加。这种情况其实也不常见。多数情况下，憩室是在子宫内膜在剖宫产切口瘢痕处向外延伸形成囊腔，此时子宫肌层在影像学检查中没有显示变薄或缺损；另一种是局部瘢痕形成，影像学检查显示肌层局部凹陷。如何治疗瘢痕憩室？若仅仅为了改善阴道出血症状，可以采用药物治疗，包括口服短效避孕药以及中医中药等，但这对于憩室本身改善意义不大。手术治疗是目前治疗剖宫产憩室的主要手段，如腹腔镜下或经阴道憩室修补术。目前研究表明，无论是腹腔镜下还是经阴道憩室修补术，做完后再次怀孕是安全的，腹腔镜手术由于可以分离盆腔粘连，能够更好地促进术后怀孕。但术后需严格避孕2年左右才能再次怀孕。#建议因此建议剖宫产术后的妈妈，应在二胎备孕前完善B超检查，明确是否有憩室及憩室处子宫肌层厚度，请医生评估是否需要先行处理憩室。怀上二胎后，早孕超声要明确胚胎着床位置，孕中晚期要关注瘢痕厚度。可以预防瘢痕憩室吗？最好的预防措施就是不做无指征剖宫产！不要仅仅因为怕痛等原因，在医生建议自然分娩的情况下，要求剖宫产。另外，孕期控制好体重，适当进行体育锻炼，定期产检，有贫血或低蛋白血症等要及时治疗，也是很重要的方面。2022年12月04日130
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