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2019年11月18日
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何春妮主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 妇产科 剖宫产术后子宫切口的缝合方式剖宫产术后，子宫切口的常见缝合方式，包括单层缝合与双层缝合两种。予以单层缝合时，需依次打开腹壁，暴露子宫下段，促使胎儿娩出。缝合的过程中，应尽量确保浆膜层包埋肌层。如某处伴有出血，应予以止血，止血后依次关腹。予以双层缝合时，需采用可吸收线对子宫肌层进行连续缝合，继而采用可吸收线连续缝合浆膜层包埋切口，最终关腹。近些年来，随着剖宫产患者数量的增多，临床对患者手术安全性的重视程度明显提升，选择一种安全、便利的缝合方式对剖宫产术后子宫切口进行缝合，已成为了临床研究的重点问题。随着研究的逐渐深人，得出了显著成果。 剖官产术后单层缝合对子宫憩室形成的影响剖产术后，子宫下段的切口缝合质量，严重影响着术后子宫的愈合情况，影响患者产褥期各类疾病的发病率。予以单层缝合，患者宫口打开的程度，以及宫缩情况，对止血效果的影响均较小。此外，单层连续缝合同样具有操作便利性强的优势。缝合后，患者子宫局部肌肉缺血的发生风险较低，子宫切口愈合速度快。因此，术后切口的愈合速度较为缓慢，患者恶露持续时间较长的，住院时间同样将有所延长，同时增加治疗成本，导致患者的治疗满意度下降。采用HITACHI Preirus2 型超声诊断仪诊断疾病后发现，部分患者可见子宫前壁下段切口处浆膜层表面连续现象，但深入观察可见，患者子宫肌层通常不连续，“断裂现象”较为显著。通过对子宫憩室发生率等数据的总结发现，给予单层缝合后，剖宫产患者子宫憩室发生率为10%，该研究结果表明，单层缝合不利于降低子宫憩室发生率，对患者预后的改善将造成极大的负面影响。子宫憩室的容积、肌层厚度，是临床用于评价子宫憩室患者病情严重程度的两项主要指标。 剖宫产术后双层缝合对子宫憩室形成的影响以往剖宫产术后的子宫切口缝合方式，需由医生根据患者子宫切口情况及自身的习惯进行选择。针对不同缝合方式对子宫憩室形成的影响的研究，国内外尚无统一定论。为提高剖宫产术后缝合的安全性，降低子宫憩室发生率，尝试将双层缝合应用到了切口缝合的过程中，取得了显著的成果。 子宫体一般由平滑肌构成，自内而外，包括内膜、肌层、浆膜3层。对子宫切口的缝合，既对上述3层中某一层或多层的缝合。缝合后，子宫切口出血现象可立即停止，随着切口的愈合，患者子宫结构将得到重建及塑形。合理选择缝合方法，有助于减少瘢痕组织的形成，改善缝合部位血运，降低子宫憩室发生，改善患者的预后。研究结果表明，两种缝合方法在预防子宫出血方面，均可取得显著的效果。通过对患者术后恢复情况的观察发现，双层缝合后，与单层缝合者相比，患者肛门排气、恶露持续时间更短，住院时间也同样显著缩短，结果也证实了双层缝合的优势所在。通过对患者满意度的观察发现，双层缝合者与单层缝合相比患者满意度更高，优势更显著。为降低剖宫产术后患者的安全性，双层缝合后，医护人员同样应辅助患者采用超声及时诊断疾病，进而早期发现子宫憩室的风险，并着手干预，降低该并发症的发生率，以及降低患者的死亡率。 小结：剖宫产后，双层缝合子宫切口有助于促进肛门排气，促使恶露排出，降低子宫憩室发生率，改善患者预后，提高剖宫产的安全性。一旦发生子宫憩室，立即干预是关键。2019年11月04日4662
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何春妮主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 妇产科 思考题：剖宫产术后 19 天，反复发热，应该考虑什么？ 急性乳腺炎？还是盆腔脓肿？又或者是其他原因？ 病例介绍基本信息： 患者，31 岁，已婚，13y，3-4/28-30d、量中，偶有痛经、经前不适、经后缓解、LMP2017-11-14。1-0-0-1（剖宫产1次）；头孢类过敏。 主诉： 因「剖宫产术后 19 天，发热伴腹痛 17 天」收入我院。 病史及相关检查： 2018-8-26 日在当地医院因「活跃期停滞；羊水 III°；妊娠期糖尿病；妊娠39+3周，G1P0」在当地某家医院行子宫下段剖宫产术。 术中顺利助勉一男婴，羊水III°，哭声弱，全身粪染，Apgar 评分 6 - 8 - 8 分，重 3870g，新生儿因「新生儿窒息、胎粪吸入综合征」转儿科进一步治疗。 手术中无特殊。于术后第二天出现发热，体温高达 39.6℃。给予「美罗培南+替加环素」联合治疗，患者症状未见好转。腹部切口愈合好，乳房无胀痛，恶露量少，色红，无臭味，于 9 月 13 日转入我院。 9-6 当地医院血常规：WBC 18.25*10^9 /L；CRP：119.3mg/L 9-13 当地医院血常规：WBC26.98*10^9 /L；CRP：162mg/L 9-6 当地医院彩超示：切口下方向向右延至右肾下极片状回声不均区（约 147 * 67mm）。 9-7 当地医院腹部 CT 示：1. 考虑腹腔、盆腔、切口缘及中下腹壁多发感染性病变伴部分脓肿形成，累及右下腹部部分肠管，腹腔部分肠腔扩张；2. 肝左外叶囊肿。 9-14 我院彩超单提示：产后子宫形态饱满，宫体大小约92.2 x 53.9 x 63.4mm，右附件区探及一不规则混合回声区，大小约121.2 x 63.4 x 80.7mm，边界尚清，周边可见彩色血流信号，内透声差，可见点状强回声漂浮。 9-13 我院急诊血细胞分析（血）：白细胞计数：22.67 * 10^9/L ↑、粒细胞百分比：89.2% ↑、粒细胞计数：20.22 * 10^9/L ↑、血红蛋白测定：98.0g/L ↓；C-反应蛋白：190.0mg/L ↑；降钙素原：0.61ng/ml ↑ 入院后查血培养及阴道分泌物培养提示：未见异常。 诊治经过根据患者剖宫产病史+辅助检查结果考虑：1、产褥期感染：盆腔脓肿；2、剖宫产术后；3、贫血。 给予「盐酸莫西沙星」抗感染，补血，并给予通乳等对症处理。患者体温恢复正常。 于 9-18 行剖腹探查术。术中见盆腔广泛粘连，可触及盆腔包块，表面覆盖大网膜、肠管粘连致密，大网膜及周围肠管呈水肿炎性改变，分离粘连后见右侧附件区囊性增大约 13*12*12cm，囊壁呈炎性改变，抽取脓性囊液送培养。 术后培养提示：未见异常。行右侧附件切除术，并放置腹腔双套引流管。术顺。 术后病理：「右附件肿物切除标本」：送检为囊壁样组织，囊内大量中性粒细胞浸润伴纤维组织及肉芽组织增生，脓肿形成。术后继续予盐酸莫西沙星抗感染、补液等处理，术后低烧 2 天后体温恢复正常。用粘贴式负压冲吸器持续冲洗 3 天后，见冲洗液清亮，于 9-21 拔除。抗生素改为口服，继续用足 14 天。 病例分析产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身感染。发病率为 6%，是产妇死亡的四大原因之一[1]。 剖宫产术后发生产褥期感染的部位主要有急性子宫内膜炎、子宫肌炎患者占 57.14%，急性盆腔结缔组织炎患者占 20.71% ，急性输卵管卵巢炎患者占 13.57% 。 剖宫产术后盆腔脓肿是剖宫产术后严重并发症，虽发病率低，但对患者产褥期的恢复造成严重影响，加重患者精神及经济负担。有文献报道，年龄 ≥ 30 岁、手术时间 > 90 min、血红蛋白 < 90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血、术中出血量与剖宫产术后脓肿及伤口感染的发生有关[2]。 该患者产检期间有妊娠期糖尿病、活跃期停滞中转剖宫产、术后血红蛋白 90g/L，羊水 III° ，因此存在产褥期感染的危险因素。 临床上产褥期感染其临床症状主要表现为恶露淋漓不净伴异味、体温升高，或者伴有腹痛等。一旦形成脓肿后患者多有高热且伴下腹部疼痛，少部分患者呈慢性进展，可无发热，白细胞计数正常，但红细胞沉降率多增高。妇科检查时可在子宫一侧或子宫直肠凹陷处扪及包块，可有波动感，同时可有明显触痛。此患者有明显的产褥感染的临床症状，反复发热、右下腹痛，可触及右附件区包块，且彩超提示：右侧附件区混合回声包块，大小约 121.2 x 63.4 x 80.7mm，考虑脓肿可能。 剖宫产术后盆腔脓肿的治疗原则：一、保守治疗 1. 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。 2. 抗生素治疗：原则是经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择广谱抗生素以及联合用药。 二、手术治疗 1. 药物治疗无效，输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48～72 小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。 2. 脓肿持续存在经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（ 2～3 周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。 脓肿破裂突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。 若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。手术方式：盆腔脓肿位置较低靠近盆底者切开引流效果较好；而位置较高位于腹腔内者以往采取经腹引流治疗。 该患者虽然用药后体温正常，彩超检查左侧盆腔包块没有缩小，所以建议手术治疗。术中见右侧盆腔广泛粘连，遂行右侧输卵管卵巢切除术。术后腹腔放置双套管粘贴式负压冲吸器反复冲洗，直至干净为止。抗生素务必用足 2 周，防止炎症复发。 部分检查资料2019年10月18日2561
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程慕溪主任医师 北京中医药大学东方医院 妇科 【问】你好：我现在怀孕第二胎5个月了，24周了，怀孕前检查子宫内膜0.5厘米厚度，而且第一胎是胎头在上，剖腹产的宝宝，第一胎怀孕时子宫也是0.5厘米，这个0.5厘米厚度是6年前怀孕输液怕影响胎儿选择了流产，采用了刮宫，让医生给刮薄了仅剩0.1厘米，一年的时间子宫厚度长了0.5厘米，四年半前就剖腹产生了第一胎宝宝，现在又怀孕了第二胎五个月了，因为是疤痕子宫，怕肚子太大破裂，我天天害怕，睡着了还会做恶梦，我该怎么办呢周医师？或者注意什么呢？我这子宫厚度0.5厘米的疤痕子宫好害怕肚子破裂【答】已经顺利怀孕就不要再纠结流产刮宫导致内膜变薄的事情了。瘢痕子宫怀孕确实有子宫破裂的风险，但发生子宫破裂的情况毕竟是极少数，别担心了。孕期注意合理膳食，不要把孩子吃太胖， 避免子宫瘢痕处受力太大。孕期注意安全，避免腹部受到挤压、撞击。晚孕期哪怕下腹部轻微的疼痛也要告诉医生，如果孕晚期检查发现瘢痕处变薄，破裂风险增加，可以住院待产，有问题及时处理。在分娩方式选择上，相对来说，自然分娩的风险比剖宫产要大，所以，剖宫产再孕的患者多数会再次手术产。2019年09月25日2745
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