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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。根据文献报道，IE发病率大概在3-15/10万，瓣膜手术是主要治疗方式，占50%以上。IE发病初期最常见的表现是发热，但有些患者不表现发热，而是伴有其他一些非特异性症状，导致延误诊断和治疗。近期黄先生就经历了曲折的诊断之路，最终手术治愈。黄先生，54岁，江苏省南通市人，半年前开始出现乏力，在当地医院检查肠镜，发现肠息肉，行内镜下切除，但术后乏力症状无改善。后在当地三甲医院住院，检查发现存在贫血和慢性肾功能不全，但无法确定病因，且治疗后无明显改善。后到上海某医院肾内科门诊，检查肾功能不全的原因，做了多项检查，仍不能确定病因，因这家医院床位紧张，很难住院，后到上海另一家三甲医院肾内科住院检查和治疗，住院期间有过一次高热，超过39℃，当时抽血培养检查，后来血培养回报阳性（格氏链球菌），马上安排心超，提示感染性心内膜炎伴大量赘生物形成。黄先生家属联系我院后，安排急诊入院，复查心超提示：心脏增大，主动脉瓣赘生物形成（24mm9mm），极重度主动脉瓣反流，二尖瓣穿孔伴赘生物形成（16mm），重度二尖瓣反流。化验检查提示：贫血和肾功能不全。考虑黄先生心脏内赘生物较大（>10mm），随时有脱落造成重要器官栓塞风险，因此完善术前准备后，于入院第2天，就安排了急诊手术。手术如期进行，建立体外循环，探查主动脉瓣、二尖瓣，均有明显赘生物形成，瓣叶损毁严重，遂切除瓣叶，置换人工心脏瓣膜。手术过程顺利，术后继续抗感染治疗，康复过程顺利。复查心脏彩超，提示人工瓣膜功能良好。黄先生从发病到明确诊断，经历了半年之久，起初发病表现只有乏力，消瘦，半年内体重下降约10公斤，化验检查提示有贫血和肾功能损伤。感染性心内膜炎通过自身的免疫反应，可发生肾小球肾炎，损害肾功能，而慢性肾功能不全可以导致贫血。贫血可表现为乏力，肾功能下降可引起食欲下降，进而加重贫血，黄先生就是这样的发病机制。最终，通过及时的手术治疗，黄先生又恢复了健康。01月20日
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 感染性心内膜炎也称为细菌性心内膜炎，是一种因为有毒力的细菌侵入血流，并随着血流定植到心脏瓣膜，最终毁损心脏瓣膜或者血管而引起一系列心脏功能失常的感染性疾病。一般来说，正常人发生血液感染的概率并不高。感染性心内膜炎的发生需要两个必要条件，即人体自身的免疫功能下降和毒力较强的细菌侵入血液。常见的可能发生感染性心内膜炎的危险因素包括： 心脏瓣膜病 既往有过心脏人工瓣膜置换史 先天性心脏病，例如房缺，室缺，卵圆孔未闭等 不洁静脉，例如静脉吸毒，不正规献血，未按规范操作的医疗等 既往有过感染性心内膜炎病史 牙科疾病与感染性心内膜炎 牙科疾病常常要对牙龈组织，牙根以及牙齿和口腔黏膜等部位进行医疗操作，在充满各种细菌的口腔内，给细菌侵入血液提供了便利条件。因此，对于以下一些人群在进行口腔治疗操作之前，应该预防性使用抗生素： 心脏人工瓣膜，包括所有类型的外科瓣膜和最近几年发展的经导管植入的免缝合瓣膜 植入人工材料的心脏瓣膜修复术，例如瓣膜成形环，人工腱索，人工血管等 过去有过感染性心内膜炎 未治疗的先天性心脏缺损，存在左右心交通的 心脏移植 除了以上的情况，口腔科的操作一般情况下是不推荐给予预防性的抗生素的。另外， 心脏瓣膜有问题的患者在进行其他非口腔科的操作例如食道心超，胃镜肠镜，膀胱镜等有创检查时，也不建议给予预防性的抗生素。 预防感染性心内膜炎 如上所述，口腔卫生关系到心脏瓣膜的健康，特别是那些置换了人工瓣膜的心脏病人。平时应该注重口腔卫生，坚持科学规律的刷牙，定期到牙科接受专业化的治疗，例如洗牙，去除牙结石。 如果您在医疗结构进行了心脏疾病的诊断和治疗，您应该最好随身保存一张由专业的心脏医生开具的诊断卡，以便在接受口腔治疗时出示给您的口腔科医生看。2021年09月17日885
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 细菌竟会“吃掉”心脏瓣膜，警惕感染性心内膜炎上海交通大学附属胸科医院心外科张步升63岁的张先生，因为平时口腔卫生状况不佳，患有牙周病，最近他发现一颗蛀牙，牙齿已经烂掉了一半。他贪图方便，去了家小诊所拔牙齿，拔牙后牙齿是不痛了，但没想到莫名其妙出现了感冒症状，浑身乏力伴有发热。后来病情越来越重，引起了感染性心内膜炎，细菌甚至“吃掉”了一部分心脏瓣膜。还好老张及时来医院院就诊，做了瓣膜置换的手术才转危为安。什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎多是由口腔、肠道、泌尿道的细菌或者真菌经过血液入侵心脏，引起心脏内膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受损。感染性心内膜炎根据病情病程分为急性、亚急性两种。最常见引起感染的细菌类型是葡萄球菌。感染性心内膜炎的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%。感染性心内膜炎的症状是什么？感染性心内膜炎的表现多种多样，最常见表现是全身感染的症状如发热、寒战、食欲减退等，其次是新出现的心脏杂音。其他表现包括血管和免疫学异常，以及脑、肺或脾栓塞等。感染性心内膜炎如何诊断？目前，改良Duke 诊断标准仍然是临床最实用的诊断标准。包括主要标准和次要标准。医生会根据患者的临床症状、血培养和心脏超声检查等综合做出判断。哪些是感染性心内膜炎发生的高危人群？本身患有各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而长期服用激素治疗的患者过去曾罹患感染性心内膜炎的患者曾接受瓣膜置换手术或者紫绀型先天性心脏病经手术修补仍有残余缺损、分流的患者口腔卫生不佳的患者静脉药瘾（吸毒）者等当这些高危患者在进行有创操作如拔牙、气管镜、胃镜等之前需要咨询医生是否需要预防性使用抗生素。如何预防感染性心内膜炎？感染性心内膜炎非常凶险，因此预防其发生就显得非常重要。症菌血症是感染性心内膜炎发病的必要条件。因此，平时要注意口腔、牙齿和皮肤卫生, 防止继发性感染, 避免不必要的有创检查，如果要进行则严格遵循无菌操。如何治疗感染性心内膜炎？感染性心内膜炎的治疗包括抗感染治疗和外科手术治疗。抗感染治疗选用两种抗生素联合静脉给药、药物剂量要足够，同时需要较长的疗程（一般为4～6周）。大约一半的感染性心内膜炎的患者由于存在严重并发症需手术治疗。外科手术的目标是清除感染组织或植入物；清除瓣膜周围的感染；重建心脏的结构和瓣膜功能。外科手术指征是患者出现心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件。对于感染性心内膜炎的患者，具体选择何种类型的瓣膜以及采用何种手术方式，需要详细咨询你的医生。2020年09月22日2181
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王志农主任医师 上海长征医院 心血管外科 什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物等直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。感染性心内膜炎有哪些表现？感染性心内膜炎典型的临床表现，有发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤损害和脾肿大等。发热最常见，热型多变，以不规则者为最多，70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，部分患者常有脾轻至中度肿大，可有压痛。感染性心内膜炎如何诊断？1.血培养：有75%～85%的患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据。2.一般化验：红细胞数和血红蛋白数降低，偶可有溶血现象，红细胞沉降率大多增快。3.心电图：一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。4.超声心动图：瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得，尤其在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。5.血清免疫学：约有90%患者的循环免疫复合物阳性，比无心内膜炎的败血症患者高，具有鉴别诊断的价值，尤其血培养阴性者。感染性心内膜炎如何治疗？主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等抗生素，如遇严重性感染，可用万古霉素等。手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其伴有明显心力衰竭者，死亡率降低得更为明显。手术方式主要包括感染灶的清除和人工瓣膜置换等。2014年12月10日5567
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周睿副主任医师 上海市胸科医院 心外科 什么是感染性心内膜炎？当血液中存在细菌，细菌进而在心脏内繁殖，在心脏瓣膜上形成团块，并造成瓣膜破坏，甚至造成心肌内脓肿时即为感染性心内膜炎。患者可表现为发热、心脏出现杂音、脾肿大以及细菌团块脱落后引起的栓塞症状。一旦发生心内膜炎后，早期诊断和治疗非常重要，因为此疾病病势凶险，严重时可导致患者死亡。易感因素最容易发生心内膜炎的是那些本身患有先天性心脏疾病的人，因为存在瓣膜疾病或者房、室间隔缺损，心脏内有高速血流及湍流存在，引起内膜破损，使得细菌容易依附并繁殖。心脏内有异物植入的患者，如人工瓣膜置换，补片植入等也容易罹患心内膜炎。另外，全身某处存在较严重的感染病灶，在体质下降时，进入血液中的细菌也容易在心脏内种植。还有一些静脉滥用药物的瘾君子，他们使用不洁的注射器和注射水，因此在这些人群中容易高发心内膜炎。临床表现最常见的临床表现为发热，但非特异性。其他表现包括新出现心脏杂音，原有心脏杂音发生改变。另外，在有些病人中还可出现眼底出血斑（罗氏斑），在手指及脚趾上出现有压痛的瘀点（奥斯勒结），以及手掌及脚掌上无痛的皮损（詹韦斑）。检查白细胞计数大于12 000/mm，贫血，血尿，3次血培养中2次阳性。心电图检查，发现传导阻滞，往往提示感染扩散或有瓣周脓肿形成。心脏超声对于诊断心内膜炎有重要意义，超声阳性的检查结果有赘生物、瓣周漏、心脏内窦道和脓肿形成。诊断目前国际上采用杜克大学建立的诊断标准（简称杜克标准）。杜克标准包括主要标准血培养阳性：2次血培养典型细菌阳性结果，检出草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌 ；持续血培养阳性，即相隔12小时以上血培养检出同一细菌，或所有3个血培养或4个血培养中的3个阳性（第1次和最后1次间隔1小时以上）。心脏超声阳性：在瓣膜、腱索、植入材料上、反流束路径中发现赘生物，脓肿，新发瓣周漏。次要标准：易感因素：心脏易感情况存在，静脉滥用药物。发热：体温超过38℃。血管表现：动脉栓塞、感染性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、詹韦斑。免疫表现：肾小球肾炎、奥斯勒结、罗氏斑、类风湿因子阳性。微生物：血培养阳性但未达到主要标准。心脏超声：结果阳性，但未达到主要标准。新发心衰传导阻滞：新发传导阻滞。手术治疗手术指征：抗生素治疗无效，血流动力学不稳的患者绝大多数需要手术治疗。严重瓣膜反流，伴有或不伴有充血性心衰。经充分抗生素治疗，败血症不能控制。存在耐药菌。由霉菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏染色阴性细菌引起的心内膜炎。瓣周脓肿，感染扩散至纤维体，或心内窦道形成。新发传导阻滞。赘生物超过1cm，活动度大，易脱落发生栓塞。手术后治疗通常手术后还需要抗生素治疗4～6周。2013年07月28日4561
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张瑞成主任医师 河南省胸科医院 心外科 （1）定义 指心脏内结构遭受细菌、真菌、衣原体以及立克次体引起的感染，可发生于各瓣膜，心腔壁或人工瓣膜周围的组织。（2）分型 根据病程可分为急性，亚急性和慢性，急性感染性心内膜炎指两个月以内，病原体常见为化脓性细菌，其中金黄色葡萄球菌占50%以上，其次为真菌、链球菌。（3）临床特点 起病突然，伴高热、寒颤、贫血，全身中毒症状，血培养阳性。（4）病理改变①多发生于正常瓣膜，主动脉瓣多于二尖瓣。瓣膜可发生坏死、破溃、穿孔及腱索断裂。 ②医源性感染 与静脉插管、动—静脉分流、肾透析术及人工瓣膜置换术等。亚急性心内膜炎为2~3个月以上，多发生于病变的瓣膜，其细菌毒力相对弱一些，如绿色链球菌、表皮样葡萄球菌，转移病灶少，临床表现取决于患者的易感性、病原毒力和病程长短。2011年07月12日3519
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