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熊清芳主任医师 南京市第二医院 肝病科 女，60岁，病人7年前出现食欲下降，进食少。在当地服用中药治疗（具体不详）无显著改善。后在当地住院查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶稍微升高，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高达500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，给以熊去氧胆酸等药物治疗。后复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，患者认为肝病恢复，自行停用熊去氧胆酸，也未再复查。2022年黄疸进行性上升，最高164微摩尔/升。转到我们医院，诊断肝硬化失代偿，慢性肝衰竭；给与熊去氧胆酸以及对症保肝、利尿、支持综合治疗；病人黄疸难以下降，并反复出现感染、消化道出血、肝性脑病等并发症，反复出院，让病人借来当地得病理切片，发现7年前还是胆管炎，并没有肝硬化，因为7年的不治疗，最终进入肝硬化、肝功能衰竭出现各种并发症，最终导致死亡。 肝功能检查中谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高意味着肝细胞的损伤，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高常常意味着胆管细胞的损伤，饮酒会导致单纯的谷氨酰转肽酶升高，而免疫性胆管炎或者於胆、胆管梗阻、遗传性等会导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶同时升高，这个病人为免疫估计“自己”导致的原发性胆汁性胆管炎；在疾病的早期，给予病因治疗，能控制疾病的进展。假如不给与治疗，就会导致毛细胆管的闭塞，而再生的毛细胆管并不是有效的胆汁流出通道，最终导致肝硬化、肝衰竭。重视这2个转氨酶升高的治疗，不仅仅是病人，对不是肝病科的医生而言，也应该给与足够的重视。03月08日
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吕卉主任医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表现？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭（简称肝衰竭）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏的合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、药物、化学制剂、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遗传代谢性疾病，手术、创伤、缺血、肿瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表现为明显的乏力，恶心、呕吐、厌油、腹胀等消化道症状，可有进行性加重的尿色加深，皮肤黏膜黄染；有些病人会出现皮肤瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血现象，部分病人出现腹水，意识障碍（肝性脑病）。病情常常进展迅速，出现危机生命的肝性脑病、肝肾综合征等，病死率高。 Q2什么情况提示出现肝衰竭？患者要做哪些检查？ 吕卉教授答： 如果出现进行性的乏力、食欲不振，厌油、恶心、腹胀，尿色加深等情况，应及时到医院就诊，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出现症状后未及时休息，继续工作导致病情恶化的患者不在少数。患者需要做相关检查明确诊断，如肝脏生化学检查（常简称肝功）可有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和胆红素明显升高，白蛋白下降，凝血指标提示凝血时间延长，凝血酶原活动度明显下降等，腹部彩超可有肝脏缩小、腹水等改变。还需要检查病毒性肝炎指标等明确病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期吗？跟肝硬化有什么区别？ 吕卉教授答： 肝功能衰竭与肝硬化是两个不同的概念。肝衰竭可发生在既往没有肝脏病变的基础上，也可以发生在慢性肝炎、肝硬化的任何阶段。急性和亚急性肝衰竭发生于既往无肝脏疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、药物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭发生于慢性肝炎或肝硬化基础上，多由于过度劳累、未及时抗病毒治疗或未规范停用抗病毒药物引起，失代偿期肝硬化患者也可因继发感染诱发肝衰竭。以上情况疾病进展常常比较迅速，需要及早就诊。还有一种情况，是在失代偿期肝硬化基础上缓慢进展的慢性肝衰竭，表现为反复出现的腹水、肝性脑病、继发感染等。 肝硬化是慢性肝炎发展的晚期阶段，分为代偿期和失代偿期，又可根据炎症情况分为活动型和静止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表现外，还有不同程度门脉高压的表现，如食道胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等。经过抗病毒治疗后乙型肝炎导致的早期肝硬化有可能逆转，失代偿期也可能变为代偿期。 Q4肝功能衰竭能够逆转吗？应该如何治疗？ 吕卉教授答： 肝衰竭属于重症，病死率很高，但有些病人经过治疗仍是可以恢复的。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。 目前强调根据病情发展的不同时期进行精准治疗和个体化治疗。肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。 ◆内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒药物，应用可疑损肝药物的要停药，并给予护肝药物治疗，另外，根据不同的阶段进行免疫调节治疗也很重要。 ◆人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 ◆肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。 Q5肝衰竭病死率高，有没有什么办法防止肝衰竭的发生呢？ 吕卉教授答： 建议大家即使没有肝病的家族史也要查体看看有没有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正规医院去就诊，如果需要抗病毒治疗的，要遵医嘱用药，切记不要盲目停药 ，由于自行停药引起肝炎复发甚至进展为肝衰竭的不在少数；另外还需要定期检查，肝脏是个沉默的器官，常常无症状 ，一旦出现症状就意味着病情比较重了。没有感染肝炎病毒的一般人群，建议戒掉烟酒等不良习惯，尤其不要盲目乱用药，因为其他疾病必须用药的也要注意这些药物有无肝毒性。注意饮食卫生，防止因为不洁或生冷食品引起的甲肝和戊肝病毒感染。一旦出现乏力、食欲下降、尿色加深应尽快就诊。2021年12月05日367
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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 随着手术技术的提高，术前胆道引流，术前新辅助化疗等新医疗模式的日益普及，以前认为无法手术切除的肝门部胆管癌或较大的肝癌逐渐的变为可以切除。但是随之而来的是需要面对的术后肝功能衰竭的发生。今天杨大夫给大家普及一下肝癌术后肝衰竭与哪些因素有关。肝脏的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果术后肝功能衰竭，那这些功能就会受到影响。最主要的就是胆红素和凝血功能。在已经解除了胆道梗阻的因素外，如果术后5天以后，这些指标较术前明显升高，大量腹水，甚至出现肝性脑病，就构成了术后肝衰。但是肝衰也是分程度的，从无需特殊处理，到需要有创的治疗，程度不等。这个就不细说了，因为这个是治疗组医生需要掌握的本事了。今天我主要说一说与术后肝衰竭的有关因素：1.高龄，70岁以上，高龄的患者，本身基础疾病多一些，身体各器官机能也相对差一些2.基础肝病，如肝炎，肝硬化3.术中大出血、输血4.手术难度大，时间长，肝血流阻断所致肝缺血5.术前胆道梗阻时间长，即使术前进行了胆道引流，肝功能的恢复仍然缓慢6.胆道狭窄7.术前辅助化疗所致的肝毒性8.大范围肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原来那么多的活儿9.术后残余肝体积较小难以代偿，就是剩下的好用的肝太小了10.术前营养状态差，低蛋白血症以上这些因素都是导致肝脏手术后肝功能衰竭的原因，或者说是高危因素。所以有这些高危因素的患者，在进行大范围肝脏切除之前，需要慎重考虑，不要将医生的术前交代的风险当儿戏啊，医生说的风险，都是实实在在的。当然了，有这些危险因素并不代表一定出现肝功能衰竭，只是说发生概率高而已。那一定有人好趣要问问杨大夫这个发生率是多少呢？我可以准确的告诉大家，这个发生概率是1%到30%。一旦发生，死亡率是2%到3%。好了，还是之前那句话，春节假期期间，科普不定期的发，有问题可以给我留言。想了解肝胆胰外科哪些方面的知识，可以留言给我。祝大家春节快乐，身体健康！2021年02月15日2438
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 急性肝衰竭是多种因素引起在短时间内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成解毒排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志功能改变和凝血障碍的综合征。 急性肝衰竭的病因包括感染，最常见的就是肝炎病毒感染，在我国，乙型肝炎病毒是最常见的。药物中毒可以引起急性肝功能衰竭，常见的药物有对乙酰氨基酚和非固醇类抗炎药等。严重肝外伤，如大范围肝组织被手术切除或者肝脏血供受影响等也容易引起急性肝功能衰竭。 急性肝衰竭时，患者身体会出现全身无力、恶心和呕吐等症状，其次还会有意识障碍，主要为肝性脑病，由于肝衰竭导致代谢紊乱以及缺氧、DIC等加重脑损害；皮肤出现出血斑点、注射部位出血及胃肠道出血的凝血功能障碍以及肺水肿、脑水肿、感染等症状。 急性肝衰竭死亡率较高，应尽量预防其发生。临床用药需注意药物对肝脏的不良作用，定期检查血转氨酶和胆红素等，及时调整药物。术前严格评估患者肝功能情况，手术期间和手术后继续监测肝功能，防止缺氧、低血压或休克、感染，以免损伤肝细胞。 对于病毒感染或药物所致的肝衰竭，要进行病因治疗。其次进行营养支持，首选肠内营养；肠外营养时可用葡萄糖和支链氨基酸。补充血清白蛋白，口服乳果糖排便；静滴左旋多巴可改善中枢神经递质，有利于大脑功能恢复；纠正酸碱失衡和电解质平衡紊乱；全身应用抗生素预防感染，防治多器官功能衰竭。最后可选择肝移植治疗，肝移植是目前治疗急性肝衰竭最有效的方法。2020年05月26日4035
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程海副主任医师 徐州医科大学附属医院 血液科 辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。 案例：患者，男，69岁，有冠心病和糖尿病史，长期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝肾功能各项指标均正常。因气管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出现全身乏力、恶心、呕吐。查：丙氨酸氨基转氨酶840.2IU/L，谷氨酰转移酶321.0IU/L，碱性磷酸酶406IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶39IU/L，被诊断为药物性肝损害。 提醒：当阿奇霉素与辛伐他汀合用时，必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内。2019年12月23日2153
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 今天的文章，要从两个痛不欲生的患者说起。 他们共同的特点是痛，不过一个痛得割腕，另一个痛得把刀片插进自己肚子里…… 这背后到底有怎样的故事？ 一个痛不欲生的患者 去年除夕前，有这么个患者——老年女性，因腹痛、腹胀就诊，门诊根据腹部 CT 提示的大量腹水、网膜增厚，考虑腹腔转移瘤。但住院后发现，她的情况并不简单。 首先，她的疼痛非常明显，难以忍耐，精神状态极差，而常见的腹腔转移癌腹水的患者很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。更为触目惊心的是——患者左手腕包着纱布，揭开后是明显的割腕痕迹。询问家属，说是疼得难以忍受，自己割腕不想活了。 住院后查肿瘤指标都基本正常，接着请内科会诊，很快给出的意见是——土三七所致肝小静脉闭塞症，建议转科治疗 第二个痛不欲生的患者 在今年上半年，我门诊上来了两个患者家属，带着一张腹部平片，问我们这里能不能取异物。我拿到片子看后又是一惊，肚子里竟然是一把裁纸刀的刀片。我问家属刀片是如何进肚子的，家属说是老人肚子疼痛难以忍受，一点一点插进去的。 因为患者没有在场，不敢贸然开票，我就向家属询问一般情况了解有没有手术禁忌，要来在当地医院的化验单，这才发现患者的肝功能非常差，严重的低蛋白和转氨酶、胆红素升高，凝血时间延长。 我就问，最近吃没吃过特殊的药？家属说，腿疼吃过土三七。由此，土三七导致严重肝损害这件事，深深地印入了我的脑海里。 土三七是何方神药？ 土三七，看起来似乎是历史悠久的传统中药材，然而土三七在中医典籍中是不存在的，至今也没被国家药典收入。对土三七的正式记载，多源自文革期间一本名叫《西藏常用中草药》的书，土三七被作为跌打损伤、瘀积肿痛之用。民间所称的土三七也不是确指某一植物，而是很多不同植物的统称。 说白了，只要不是「正经三七」的都是土三七，具体包括： ?菊三七：菊科千里光属植物，又称菊叶三七、狗头三七、白背三七、红背三七、血三七等； ?藤三七：落葵科落葵薯属植物，又称川七、藤子三七，小年药，马德拉藤，洋落葵； ?景天三七：景天科植物，又称费菜、六月还阳等。 不过，一个「土」字表明其难登大雅之堂，更关键的是——土三七会造成严重的肝损伤，大家一定要小心！ 土三七，能导致肝衰竭的杀手 早有研究证实，土三七中所含的「吡咯里西啶生物碱」（Pyrrolizidine alkaloids，简称 PAs）是导致肝损害的元凶。 目前认为，PAs 不直接具有肝毒性，而是通过在肝内的代谢后产生的吡咯代谢物来伤害肝脏。这些次生毒性代谢物在肝内蓄积，可造成严重的肝损伤，而长期的 PAs 代谢物影响则可导致肝纤维化（肝硬化），甚至导致死亡。 （菊科）土三七明确含有 PAs 成分，因此服用后的肝损害就可以理解了。景天科和落葵科的土三七理论上不含 PAs，不具有肝毒性，但也有文献报道用景天三七（费菜）提取出 PAs 成分并且诱导出小鼠肝损害模型。当然，这些还需要更多的研究来证明。 那些中毒后肝衰竭的患者，本想用三七调理身体，却在有意或者无意中服用了土三七。还有些只是听了比如「降糖草」「红凤菜」「富贵菜」的神奇功效，自己种植采食，殊不知它们是都属于菊科的土三七。 所以，除了提醒大家务必远离土三七之外，还想再给大家提供一份名单，是民间称「经常食用有保健作用」的野菜。它们都属于菊三七，可能会造成严重的肝损伤，大家千万当心！2019年11月18日3736
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张若岩主治医师 吉林大学第一医院 肝胆胰外科 蘑菇是一类大家喜闻乐见的食物，营养丰富又美味，形状还很可爱。 尤其是亲自去山上采蘑菇，既有趣又锻炼身体。亲近自然的同时，回家还能吃一顿美味山珍，真是一种享受。 但是，作为肝脏外科医生的我，在此还是要郑重的提醒大家，一定要警惕食用野蘑菇中毒。 食用了有毒的蘑菇，轻者上吐下泻头晕眼花，重者卧床不起浮肿迷幻，更有甚者急性器官衰竭一命呜呼。 这不是危言耸听，是临床工作中血淋淋的现实。 说两个真实案例吧。 昨晚张医生值急诊班，一个女性患者因为食用野蘑菇，急性肝衰，入院12小时死亡。 今晚紧接着就要参与一台儿童活体肝移植，10岁的患儿也是同样原因急性肝衰，即将开始的肝移植是他延续生命的唯一希望。祝他一切平安顺利。 而且蘑菇中毒经常是一家人同时食用后中毒，造成一家人同时集体失去行动能力，病情的发现和救治延误。 怎么避免吃到毒蘑菇呢？先看图片。 野外的蘑菇有时候很难辨认是否有毒，网上也有很多识别的办法。什么颜色区分啊，蘑菇形状区分啊，是否生虫区分啊等等。但是我要说这些通通不靠谱。 张医生教大家一个百分之百有效的办法——不能百分之百辨认的蘑菇，绝对不采集，不把玩，不品尝。 牢记这一点，很多的人间悲剧就都可以避免。在吃蘑菇这件事上，不要好奇心太强。好奇不仅会害死猫啊。就是一顿蘑菇嘛，搞那么严重就不好玩了啊。 一旦中毒，请立即就医。 轻者催吐，洗胃。 重者要上呼吸机，血液滤过。 最糟糕的情况如果不能及时进行肝移植，性命堪忧啊。 还是那句话，不能百分之百辨认的蘑菇，绝对不采集，不把玩，不品尝。 一定要提高认识，警钟长鸣！ 最后，说个轻松点的。 咱们80后都玩过一个超级经典的游戏——超级玛丽。 马里奥大叔吃了蘑菇就会长大，是我们的共同记忆。 但也不要忘了，马里奥大叔一路上遇见最多的还是来回穿梭的毒蘑菇。 跳过它们安全！ 踩在脚下安全！ 吃了一个～GAME OVER! 所以，路边的野花不要采，路边的蘑菇也不要随便采呦。 最后，张医生祝大家心情好，胃口好，身体好。我们下一篇文章再见！2019年09月07日2338
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傅品祥副主任医师 上饶市第二人民医院 结核科 一、什么是肝衰竭？ | 症状 当受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，肝细胞会发生大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿。进而出现出血、皮肤颜色发黄（黄疸）、精神异常甚至昏迷（肝性脑病）以及腹水等，我们就称为肝衰竭。 肝功能衰竭，发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情凶险，病死率高。 | 分期 肝衰竭被分为四类，分别是： 急性肝衰竭（ALF）：起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭； 亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15日-26周内出现肝衰竭临床表现； 慢加急性(亚急性)肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿； 慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 二、什么原因会导致肝衰竭？ 在我国，引起肝衰竭的首要病因是乙肝病毒（HBV），它引起的慢加急性（亚急性）肝衰竭最为常见。 但目前仍有15%的患者病因不明。 | 病因 肝衰竭的常见原因包括： （1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）； （2）药物及肝脏毒性物质（化疗药物、乙醇）； （3）细菌或寄生虫的感染； （4）妊娠急性脂肪肝； （5）自身免疫性肝病。 少见原因包括： （1）代谢相关疾病（肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍）； （2）缺血、缺氧； （3）肝脏肿瘤。 三、遇上肝衰竭怎么办？ | 药物治疗 1. 内科基础治疗原则：早诊断、早治疗。 (1) 一般支持治疗：卧床休息、严格消毒隔离、保证每日能量和液体供给、维持内环境稳定、动态监测肝功能、血生化、凝血项等变化。 (2) 针对病因治疗：乙肝患者，尽早酌情使用核苷类似物，如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等。 临床研究显示，积极有效的抗病毒治疗，可抑制病毒复制，近期可遏制肝衰竭的炎症过程，远期可抑制炎症发作，延缓肝纤维化，降低肝癌发生。但应注意后续治疗中，病毒变异和停药后，病情加重的可能。对于药物或酒精所致肝衰竭，及时停用可疑药物和严格戒酒。 1) 激素治疗：研究表明，糖皮质激素对降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭），病死率有显著效果。但糖皮质激素，对乙肝所致慢加急性肝衰患者，应用存在一定争议。 2) 营养支持、促肝细胞再生治疗：可酌情使用促肝细胞生长素，和前列腺素El(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。 营养支持治疗，提供必需量、均衡的营养底物，是肝脏再生和降低病死率的关键。 3) 肠道保护及其它：机体的免疫状态与患者的预后密切相关，因此保护肠道至关重要。口服肠道益生菌、乳果糖等，有利于维持肠道内环境。 （3） 积极防治各种并发症治疗：针对各种并发症产生的诱因、发病机制及临床表现等特点，选择针对性预防和治疗方法。 | 手术治疗 1. 人工肝支持治疗 包括种类很多，目前最为常用的是血浆置换，通过将肝衰竭患者血浆与新鲜血浆进行置换。 达到清除有害物质，补充机体必需物质的作用，暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或等待机会进行肝移植。 2. 肝移植治疗 肝移植是内科→人工肝→肝移植综合（肝衰治疗流程），治疗肝衰竭中不可缺少的一部分。 对于各种原因所致的中、晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗，仍呈不可逆转的急性肝衰竭者，应及早考虑肝移植。2019年07月04日1827
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胡迎宾副主任医师 武汉市第四医院 消化内科 秋冬之交，冷暖交替，是感冒的高发季节。不少人认为感冒是小问题，随便服点感冒药就能解决。可是服药后感冒不仅没有好，反而出现皮肤巩膜黄染，到医院一查才知道发生了急性肝衰竭。为什么感冒药会引起急性肝衰竭呢？这主要是感冒药中起解热镇痛作用的对乙酰氨基酚所致。据美国的研究表明，对乙酰氨基酚已经成为其国内引起急性肝衰竭的主要原因。由于感冒药是非处方常用药，随时随地都可以买到，很容易给人一种非常安全的感觉。所以感冒药用长了就比较随意，或者不按说明书服药，或者数种感冒药物一起服用，更有甚者服药期间通过饮酒来缓解感冒症状。当这些药物在体内的剂量超过了安全极限，就有走近药物中毒的危险，发生急性肝衰竭。同理，一些抗感冒的中成药对肝脏也有潜在的危害。总之，感冒后应在医生以及药师的指导下服药，切不可随心所欲，掉以轻心，以免给自身带来更大的伤害。本文系胡迎宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月26日1823
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