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吴川杰副主任医师 宣武医院 神经内科 高血糖、高血压、高血脂,俗称“三高”。很多人都知道,“三高”很不好,容易得各种心脑血管病,很多脑梗死和心脏病都与三高有很大的关系。这个理解确实没错。(本文同步音频,点击即可收听)研究表明,高血压是脑梗死最重要的危险因素之一,收缩压每升高10mmHg,脑卒中相对发病风险增加30%。糖尿病人群的脑梗死风险是正常人群的1.2倍,约20%的糖尿病患者最终会死于脑梗死。血脂异常也和脑梗死发生显著相关。然而,我们经常会遇到,有些人血压,血糖,血脂都不高,但是仍然得了脑梗死。这是为什么呢?我们知道,人体的大脑由脑血管供血,提供能量和营养。多数的脑梗死,是在脑血管动脉硬化的基础上,逐渐发生狭窄和闭塞,引起供血区域的脑组织因缺血缺氧而发生坏死。大脑是人体的司令部,不同部位执行不同的功能,所以不同的血管堵塞会产生不同的临床症状,如偏瘫、言语不清、视物不清等……脑血管动脉硬化的过程,大概可以类比为家庭中的下水管道,随着岁月的积累,下水管道总有一天会堵塞,只是时间早晚的问题。曾经,一项国际性的研究分析了195个国家近30年的数据,结果表明目前我国成人脑卒中终身患病风险高达39.3%,居世界首位。这个数据可以近似的理解为,100个成年人中,大概40个会罹患脑卒中。那么,是不是其他60个人就不会患脑卒中了呢?非也,其他60个没有患脑卒中的人,只是因为提前死于其他疾病、提前死于车祸……我常说,如果一个人寿命足够长,总有一天会得脑卒中。这就可以类比为,我们家中的下水管道,如果一直使用,总有一天会发生堵塞。除非在还没有堵塞前,房子就拆迁了……脑梗死的危险因素,也就是说得脑梗死的原因,主要分为可干预的危险因素和不可干预的危险因素。可干预的危险因素就是我们熟知的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等等。这些常见的可干预的危险因素,以及干预的方法,可参见我的另外一篇文章:如何预防脑梗死(单击即可查看)。除了上述因素,另一大类就是不可干预的危险因素,包括年龄、基因、性别……年龄越大,越容易出现动脉硬化、越容易发生脑梗,即使血压、血糖、血脂都控制的很好。这就就比如您家的汽车,即使月月去4s店保养,用的时间长了也总有一天会坏掉,总有一天会报废。我们经常可以看到,有人吸烟喝酒熬夜,身体还并没有什么问题。有人天天体检吃药,身体还是不断的出问题。这很大程度上是由我们的基因易感性决定的。这就好比,您的家当初装修时,水管买的是5元/米的质量,人家买的是50元/米的质量,您说哪个更耐用?总结一下今天的问题答案,脑梗死的危险因素中,有很多目前不可干预的危险因素。并不是说把血糖、血压、血脂都控制好,就能够完全避免脑梗死。如果按时服药就能不生病,那估计现在我们还能看到秦始皇在街头漫步……但是至关重要的是,对于同一个人,控制好血糖、血压、血脂等危险因素,虽然不可能完全避免脑梗死的发生,但是可以延缓、预防脑梗死的发生……这就如我们家中的下水管,我们虽然知道总有一天会堵塞,但是如果我们平时注意一些,别把什么垃圾都往下水道里冲,我们就能让它的使用寿命更长一些。最后,也并不是说不可干预的因素永远无法干预。我们都熟悉鲁迅笔下的人血馒头,原来肺结核是绝症,现在肺结核多数可以治愈。目前无法干预和治疗的,不久的将来或许就能攻克。或许某一天,当我们的脑血管快坏了,我们可以像房子重新装修一样,换一套新的脑血管?所以,请足够相信未来……本文是面向非专业人群的医学科普,文章开始配有同步的音频资料,可以点击收听。作者作者:吴川杰;工作单位:首都医科大学宣武医院神经内科2022年06月29日 1326 0 10
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曲鑫主任医师 宣武医院 神经外科 脑外伤、脑出血、脑梗恢复效果取决于下列五个方面:1.脑损伤部位:我们脑组织分为多个不同的区域和部位,各司其职。如果梗死或出血发生在脑的重要功能部位,如脑干,即使梗死或出血很小,造成的损伤也可能会很严重。这样恢复起来就可能不太理想。2.脑损伤范围:梗死体积大小和出血量的多少直接影响恢复的结果,损伤越小,一般就会恢复的越快越好,3.积极有效的诊断与治疗:脑外伤、脑出血患者有较大量的颅内血肿,积极行手术治疗清除血肿,减轻压迫,减轻继发性脑损伤;部分脑梗死患者通过超早期的静脉溶栓或机械取栓治疗,可以使闭塞的脑血管快速再通,这就可以减轻脑损伤,显著促进恢复;大面积脑梗死患者可能需行去骨瓣减压术。因此,如果不幸罹患脑外伤、脑梗死或脑出血,应该尽快就诊,早期诊断和治疗至关重要。急性期过后的康复治疗也是非常关键的一环。4.年龄:越年轻的患者,机体的代偿能力一般也越好,因此就越容易恢复。5.合并疾病:如果在脑外伤、脑梗死和脑出血前合并有其他疾病,如心脏病、糖尿病等,就可能会影响治疗过程及预后。2022年06月27日 1518 1 5
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吴川杰副主任医师 宣武医院 神经内科 脑梗死是最常见的脑血管病,常常突然发生,导致患者突然出现肢体无力、麻木、言语不清、吞咽费力等一系列症状。(本文同步音频,点击即可收听)脑梗死发生后,大家最关注的一定是如何治疗,那么脑梗死该如何科学地治疗呢?之所以会得脑梗死,是因为脑血管堵塞后,导致供血区域的脑组织因缺血缺氧而发生坏死。大脑是人体的司令部,不同部位执行不同的功能,所以不同的血管堵塞会产生不同的临床症状。我们可以把这个过程比作一盆因为缺水而逐渐旱死的植物。可以理解,植物缺水后会因为干旱而逐渐死亡,这是一个逐渐进行的过程,在植物还没有完全旱死前,如果我们及时的浇水抢救,那么就有可能避免它旱死,让它重新恢复生机。脑组织也是这样,脑血管堵塞后,脑组织坏死也是一个逐渐发生的过程,如果我们在脑组织还没有完全坏死前,及时地疏通血管,就有可能让缺血但是还没有完全坏死的大脑重新恢复功能。目前,对于及时疏通闭塞的脑血管,医学上有2种有效的方法,静脉溶栓和机械取栓。如果把堵塞的血管比喻成堵塞的水管。那么,静脉溶栓就可以比喻成管道疏通剂,医生通过输液的方式输入溶栓药物,溶栓药物把血管内堵塞的血栓溶开。机械取栓就是类似于上面的视频,通过一个导丝,找到血栓堵塞的部位,然后直接把血栓抓出来。但是,可以理解静脉溶栓和机械取栓并非对每个脑梗死患者都适合,一般来讲溶栓治疗只能在发病后数小时内进行,取栓治疗一般只能在发病后24小时内进行。具体是否适合这种治疗,需要经过医生的评估。还是上面的那盆植物,我们很容易理解,如果植物已经完全旱死,再浇水也是无济于事。疏通脑血管也是这样,静脉溶栓和机械取栓只能在脑梗死发生后的很短时间内进行,静脉溶栓一般不超过4.5-6小时,机械取栓一般不超过24小时。超过这个时间脑组织已经完全坏死,再进行静脉溶栓和机械取栓治疗则有害无益。那么,错过静脉溶栓和机械取栓治疗后,能够做的就只有预防脑梗死再次复发,这个包括在早期住院期间的预防,也包括出院后长期的预防。具体预防复发的措施,除了医生开具的预防脑梗死复发的药物。个人需要关注的预防方法可以参见我的另外一篇文章:如何预防脑梗死?(单击即可跳转查看)。个人日常生活需要注意些什么呢?可以参见我的另外一篇文章:脑血管病患者日常生活注意事项(单击即可跳转查看)。脑梗死患者基本都要进行血管检查,很多患者会同时发现有脑血管的狭窄或闭塞。但是,并不是所有的血管狭窄都需要手术治疗,也不是所有血管狭窄都能够进行手术治疗,具体需要医生评估后决定。可以参见我的另外一篇文章了解相关内容:哪些脑血管狭窄需要放支架?(单击即可跳转查看)。我们都明白“人死不能复生”,其实“脑死也不能复生”。我们的脑细胞是不可再生的,脑梗死导致的脑细胞死亡一旦发生就不可逆转。早期并持续的康复治疗是促进脑梗死和脑出血后恢复的最有效方法,可以显著改善脑梗死预后。脑梗死后的功能恢复,依靠的是其他正常脑细胞的代偿,靠的是一方有难八方支援。这就好比在一场足球赛中,一个队员被红牌罚下场,这时候就需要由10个人来完成原来11个人的工作。虽说有点困难,但是也不是说不行。伤筋动骨一百天,何况是我们那精密的大脑。脑损伤后的代偿和恢复也需要时间。脑梗死发生后,积极康复治疗,恢复需要时间,不要着急。发病后1-3个月内是康复治疗的黄金期,这个期间的康复治疗至关重要。经过正规的康复治疗,大部分患者的症状会在3-6个月内有较大的改善。随后恢复速度就会逐渐减慢。因此脑梗死后的康复治疗要抓住康复黄金期,持续进行。通过前面的内容,我们已经知道,脑梗死发生后,脑组织会逐渐坏死。因此越早治疗,越有望及时抢救更多的脑组织。脑梗死的治疗一定是,越早就医,越早开始治疗,有望效果越好。那么,作为非医学专业人员,如何能够在脑梗死发生后第一时间发现和识别呢?可以看看下面这个动画短片。本文是面向非专业人群的医学科普,文章开始配有同步的音频资料,可以点击收听。作者作者:吴川杰;工作单位:首都医科大学宣武医院神经内科点击此处,可以打开如下的列表,可以点击右上角收藏该列表,或者点击“订阅话题”订阅该话题,门诊时间有变动时第一条内容会实时更新2022年05月19日 955 0 6
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张毅副主任医师 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 心源性栓塞性卒中(CES),简称心源性卒中,是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比,CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。近期,中华医学会老年医学分会老年神经病学组、北京神经科学学会血管神经病学专业委员会撰写了《心源性卒中治疗中国专家共识(2022)》。 共识主要依据病因与发病机制制订治疗方案,在急性期应密切观察患者心功能和血压的变化,治疗时间窗内推荐静脉溶栓和(或)血管内治疗,并予以抗血小板或抗凝、他汀治疗,以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带,减少神经功能残疾;针对CES的不同病因采取相应的治疗措施,包括药物、外科和介入治疗,以预防卒中复发,并积极进行神经康复治疗。急性期治疗01一般治疗推荐意见:(1)参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能,以及控制体温、血糖水平等(强推荐,中等质量证据)。(2)密切观察患者心功能和血压的变化,对伴初始血压低或正常者,应考虑CES可能,推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查(无等级基于共识的声明)。02静脉溶栓推荐意见:(1)针对多数处于治疗时间窗内的CES患者,可根据其适应证,排除禁忌证和相对禁忌证,充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓,具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》。(2)对于仍在使用华法林但INR<1.7的患者或预防剂量低分子肝素,可考虑静脉溶栓治疗(强推荐,中等质量证据)。(3)对于使用新型口服抗凝剂(NOACs)治疗患者,应尽量避免静脉溶栓治疗,除非明确其在48h内未曾服用NOACs,同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常(弱推荐,低质量证据)。(4)对于服用达比加群者,可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗(idarucizumab)处理后,考虑行静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。(5)对于接受手术(瓣膜手术)或在侵入性检查(冠状动脉造影)过程中发病的患者,建议在权衡抗栓和(手术部位)出血风险后,慎重进行静脉溶栓治疗(无等级基于共识的声明)。(6)感染性心内膜炎患者,应避免静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。03血管内介入治疗推荐意见:(1)多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT桥接治疗模式,也可视情形(如有静脉溶栓禁忌时)直接MT(弱推荐,低质量证据)。(2)MT主要针对距最后正常时间6~16h或6~24h的前循环大血管(颈内动脉、MCAM1~2段)闭塞患者,治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级(mTICI)2b/3级的再灌注,具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(2018)》(弱推荐,中等质量证据)。(3)动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确,后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗(无等级基于共识的声明)。04抗血小板和抗凝治疗推荐意见:(1)针对不同病因所致CES,可采取相应的抗栓药物治疗,包括抗血小板和抗凝药物。(2)口服抗血小板药物治疗(如阿司匹林、氯吡格雷)应在溶栓24h后开始选择性使用,使用前应复查头颅CT(强推荐,中等质量证据)。(3)替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,非常低质量证据)。(4)基于CES发生出血转化的风险,即便患者存在抗凝指征(如AF、瓣膜病),治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始,应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点(无等级基于共识的声明)。05他汀类药物治疗推荐意见:他汀类药物可在CES发病72h内启动治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,低质量证据)。预防不同病因所致卒中复发的治疗01AF相关CES推荐意见:(1)对于伴非瓣膜性AF者,华法林和NOACs均可用于其卒中预防,当华法林抗凝强度为INR2.0~3.0时,可有效预防卒中;与华法林比较,亚洲人群中NOACs无论在减少卒中还是降低抗凝所致出血风险方面效果更佳(强推荐,高质量证据)。(2)对于伴瓣膜性AF者,应长期华法林抗凝,中~重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs,尤其是达比加群(强推荐,中等质量证据)。(3)对于AF类型,无论是阵发性、持续性还是永久性,均应基于血栓栓塞的风险选择抗凝治疗(强推荐,中等质量证据)。(4)左心耳手术:介入性LAA封堵术(WATCHMAN封堵器)可考虑用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者,有长期口服抗凝剂之禁忌;外科房颤消融应用于同时接受心脏手术者(强推荐,中等质量证据)。(5)对于大多数伴AF的缺血性卒中患者(尤其是非瓣膜性AF),可根据梗死灶大小、NIHSS评分、CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分选择性地口服抗凝剂治疗(图1),低出血风险者在发病2~14d内启动,高出血风险者则延至14d后启动(强推荐,中等质量证据)。(6)使用华法林时,理想的TTR应为>65%,SAMe-TT2R2评分(表2)有助于指导临床决策,0~2分者可预测华法林反应良好;≥3分者则可预测华法林反应不佳,宜换用NOACs(弱推荐,中等质量证据)。02心力衰竭(简称心衰)相关CES推荐意见:(1)在控制心衰的基础上,可视情形给予抗血小板或抗凝治疗(弱推荐,中等质量证据)。(2)对于同时合并AF者,推荐首选单次服用且高剂量的NOACs(弱推荐,中等质量证据)。03急性冠脉综合征(ACS)相关CES推荐意见:(1)非药物治疗:控制危险因素,包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等(中等推荐,中等质量证据)。(2)药物治疗:缺血性卒中患者出现以下情况时,为减少卒中发生或复发风险,应给予华法林抗凝治疗(目标INR值为2.5;范围:2.0~3.0)3个月:①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成;②急性前壁STEMI,并无左室附壁血栓形成但左室射血分数<40%,亦可针对上述情形中不能耐受华法林者,改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗(弱推荐,低质量证据)。(3)介入手术治疗ACS:包括PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)(表3),随后视情形给予标准三联治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)或两联(NOACs和阿司匹林或氯吡格雷)治疗,亦可选用利伐沙班替代华法林,替格瑞洛代替氯吡格雷,但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险(弱推荐,中等质量证据)。04PFO相关CES推荐意见:(1)可选择抗栓治疗和(或)PFO封堵术,抗栓治疗一般首选抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗,对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝(华法林或NOACs)治疗(无等级基于共识的声明)。(2)不推荐在初次栓塞事件发生后无选择性地封堵PFO(无等级基于共识的声明)。(3)PFO封堵术适用于伴有高右向左分流(RLS)的年轻患者,且具有以下因素时:①首次栓塞发作后头颅MRI显示≥1个既往的(皮质)梗死灶;存在PFO的解剖学高危因素,包括伴有ASA、大PFO(>20个气泡或PFO直径≥4mm)、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS;②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者(无等级基于共识的声明);③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中(弱推荐,中等质量证据)。(4)封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器,术后采取长期抗血小板或抗凝治疗(强推荐,高质量证据)。05感染性心内膜炎(IE)相关CES推荐意见:(1)抗生素治疗:应尽快给予有效的抗生素治疗,以降低栓塞并发症的死亡率和发病率(强推荐,高质量证据)。(2)抗凝治疗:建议根据患者的具体情况(自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤),决定是否启动抗凝治疗(无等级基于共识的声明)。(3)心脏手术:①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者,存在手术指征时应及时手术治疗(弱推荐,低质量证据);②缺血性卒中并非手术禁忌证,但对于何时进行尚有争议,建议应早期手术,除非判断其预后很差(弱推荐,低质量证据);③出血性卒中应推迟至少1个月后手术(弱推荐,低质量证据);④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定,应推迟手术至少4周,或等到神经系统症状改善再行手术(无等级基于共识的声明)。(4)颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象,应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤(无等级基于共识的声明)。06风湿性心脏病(RHD)相关CES推荐意见:(1)对于有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者,推荐长期抗凝治疗,包括华法林、NOACs(中~重度二尖瓣狭窄者除外)(弱推荐,中等质量证据)。(2)对于伴中~重度二尖瓣狭窄者,建议长期华法林治疗(目标INR值为2.5;范围:2.0~3.0)(弱推荐,低质量证据)。(3)在足量华法林治疗的基础上,可考虑联合阿司匹林治疗(无等级基于共识的声明)。07人工心脏瓣膜相关CES推荐意见:(1)机械瓣膜推荐终生口服华法林,NOACs禁用于机械瓣膜患者,尤其是达比加群;生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林(强推荐,高质量证据)。(2)对于曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者,主动脉机械瓣的INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),如有栓塞事件危险因素(AF、左心室功能障碍或高凝状态等),可上调至3.0(范围2.5~3.5);二尖瓣机械瓣的INR目标值为3.0(范围2.5~3.5)。如出现栓塞事件,且出血风险不高,可添加低剂量阿司匹林(75~100mg/d)治疗(弱推荐,中等质量证据)。(3)对于曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者,给予3~6个月的华法林,INR目标值为2.5(范围2.0~3.0),随后可长期口服低剂量阿司匹林(75~100mg/d)(弱推荐,低质量证据)。08扩张性心肌病(DCM)相关CES 推荐意见:(1)对于已经有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者,应长期抗凝治疗,口服华法林至少3个月,需调节剂量使INR保持在1.8~2.5之间,或使用NOACs(如达比加群、利伐沙班等)(弱推荐,低质量证据)。(2)对于窦性心律的缺血性卒中患者,伴有DCM(左室射血分数≤35%)但无左房或左室血栓证据时,采用华法林、NOACs(阿哌沙班、达比加群或利伐沙班)还是抗血小板治疗应视情形个体化,同时需注意观察出血风险(无等级基于共识的声明)。09心脏黏液瘤相关CES推荐意见:(1)肿瘤一旦诊断明确,建议尽早行心脏手术切除,尤其是那些合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者(无等级基于共识的声明)。(2)抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术,应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短(弱推荐,低质量证据)。10主动脉粥样硬化(AAA)相关CES推荐意见:目前无特殊治疗方法,建议控制动脉粥样硬化危险因素,并给予强化他汀调脂至LDL-C<700mg/L(1.8mmol/L)和抗血小板治疗(弱推荐,低质量证据)。康复治疗在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗,对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病后24h后进行床边康复、早期离床期的康复训练,包括坐、站、走等活动(无等级基于共识的声明),具体参照《中国卒中早期康复治疗指南》。转自:神经时讯2022年05月15日 1620 0 0
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赵倩华副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 现在医疗条件好了,越来越多的中老年人,头晕、头痛、脸麻、手麻、脑子不够用,就去拍一下CT,甚至核磁共振,片子报告上最常见的就是“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”。很多人看到这些报告,往往会十分害怕、寝食难安,生怕就此带上脑梗的帽子。其实,片子报告上的“腔隙性梗死”“腔隙性缺血灶”并不等同于真正意义上的“脑梗死”。这些被统称为“无症状性脑血管病”,是脑部影像学检查时最常见的“偶遇”。依据2017年美国卒中/心脏病协会最新发布的《无症状脑血管病患者的卒中预防》指南,这些影像学表现主要可分为脑白质病变、脑微出血和无症状脑梗死。1)脑白质病变,不同年龄段,不同部位的分布,代表的临床意义就可能完全不同。比如说,中青年皮层下点状的腔隙灶,可能与既往的偏头痛病史相关。更多见于老年人的,分布在白质和深部的腔隙灶,往往与衰老、高血压、高血糖、高血脂等危险因素导致的小动脉损伤有关。临床上,白质和深部的腔隙灶常用Fazekas量表来评价其严重程度,老年人中,少量的(Fazekas量表1分)的脑白质病变,并不影响大脑功能。我们认为这样的腔隙性病灶的存在是属于正常的,就有点像人额头的皱纹和头上的白发,是衰老的表现。评分越高,脑白质病变越重,较为严重的脑白质病变,就值得关注了。你看,图片中的确有少量小白点,老年人群有这样的病灶,我们认为是正常的,就像额头的皱纹和头上的白发,是衰老的表现。2)脑微出血,是特殊的磁共振检查序列——磁敏感加权序列才能发现的,常表现为片子上一个个小的“黑洞洞”。脑微出血并不是脑出血,别看只有一个字的差别,其意义可是大不相同。与白质病变相似,少量的脑微出血,并不需要治疗。大量的脑微出血,就需要请医生协助明确原因并干预。3)无症状脑梗死,比较特殊,这些梗死灶的位置比较特殊,从病灶的位置推测多为既往的、陈旧的梗死灶,只是当时症状很轻或没有出现相应的症状。这类患者被医生确诊后,需要重视。所以医生,我该怎么办?对于没有症状的人,片子上报了“腔隙性梗死”和“腔隙性缺血灶”,大家先无需惊慌,请到神经内科门诊或中风专病门诊就诊。大部分情况下,主要做好一级预防就可以了。一级预防包括:戒烟、限酒等健康生活方式;控制好高血压、糖尿病、血脂异常等脑卒中危险因素;定期随访心电图,筛查心房颤动,必要时启动抗凝治疗。然而,一旦出现了突然发生的口角歪斜、一侧手脚无力、讲话困难等症状,这可能就是真正的脑卒中了。这时,强烈建议尽快到就近的卒中中心就诊。黄金时间窗内的脑梗死患者可以考虑药物或手术开通血管,改善预后。综上,CT和核磁共振都是辅助检查,医生需要结合病史、症状和体征,综合给出准确的诊断。因此,片子报告的“腔梗”,未必是真正意义上的脑梗死,大家不必过于担忧,请神经内科医生把把关。(转载自复旦大学附属华山医院公众号,作者:苏娅方堃程忻)2022年05月11日 1813 2 11
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 脑梗死对人体健康的威胁毋庸置疑,很多老年患者就是因治疗不及时而悄然离世,这都是因为人们对脑梗死存在很多错误认识,常见的有如下四个。1.脑血管检查正常,就不会患脑血管疾病。脑血管检查正常只能说患上脑血管疾病的风险小了一些,但是并不等于不会得脑血管疾病。因为脑血管疾病虽然和脑部血管有关,但是脑血管并不是唯一因素,脑梗死的诱因也可能是心脏疾病,医学调查显示,脑血管疾病有五分之一和心脏疾病有关,这说明脑血管检查正常的人也可能因心脏疾病或其他因素患上脑血管疾病。2.阿司匹林可以预防任何脑卒中。阿司匹林作为一种药物,肯定是有自己的药效的,但是药物的使用也不能忽略个体差异性,并不是任何人都可以吃阿司匹林的。退一步说,脑卒中的诱因有很多,它的预防和治疗需要考虑全面因素,而不是吃某种药物、某种食物或者通过单一途径就能解决的,比如:降糖、调脂、降压等方面都要专业医生的指导达到综合治疗。3.药物有毒,保健品更安全。药物在上市之前需要经过研发机构的临床检验,也要通过药监部门的层层检验,最终到达患者手中,相比之下,保健品的上市远达不到药物上市的检验规格,其安全性是不可能超过药物的,所以这种说法是错误的。更不必说,很多保健品中加入中药、激素和不明成分,这些物质很难把控,一不小心就伤身,也是不能乱吃的,这和药物安全性无关。4.病好了就不用吃药了。不少患者自以为脑梗死好了就停药,谁知把自己送入“鬼门关”,其实“病好了”有时候只是表面现象,普通人对于健康的定义只是能吃能动,和医学上消除病根的健康不是一个概念。心脑血管疾病一旦病发,吃药的目的是治好人体内部心脑血管上的病灶,因此患者服药和停药一定要谨遵医嘱。2022年05月09日 1408 0 29
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杨明烽副主任医师 东阳市人民医院 心脏外科 2019年12月21日上高县人民医院微信官方平台发布了一条讣告,医学界公众号等次日进行了转发。综合上高之声公众号报道等信息源,提炼病情摘要,因为有些医疗信息,尚无官方通告,故也不便进一步展开。患者石某,男,39岁,医生。2019年12月18日12点12分,突发剧烈胸痛,急诊行CT等检查后诊断为StanfordA型主动脉夹层合并大面积脑梗塞,后转院,于12月20日死亡。脑梗塞是主动脉夹层的重要并发症先回顾两个我已分享过的病例《这脑梗病因,足以让你惊出一身汗!》和《卒中偏瘫后,竟还隐藏着致命杀手……》。主动脉夹层若累及主动脉弓,可以造成供应颅内血供的颈动脉、椎动脉闭塞,继而造成急性脑梗塞。在DeBakeyI型(主动脉夹层的分型基本知识不赘述)的病例中,颈动脉存在夹层并不少见,部分病例比较幸运,没有造成颅内缺血,而一旦颈动脉被一过性或持续性的闭塞,则可以导致大面积脑梗塞。有些病例,胸痛不是显著主诉,因为病人确实疼痛不显著或者神经功能障碍而难以表述,或者接诊医生被大面积脑梗塞的表现误导,而进行溶栓或取栓,在此我也要提醒神经内科的同仁,心源性是脑栓塞的主要原因,溶栓或取栓前务必进行一次心超检查,同时排除主动脉夹层。而即使CT检查未见颈动脉、椎动脉闭塞或夹层,主动脉夹层也可以导致脑梗塞,可能的机制是主动脉弓部的内膜片一过性堵塞开口、主动脉夹层假腔内的血栓脱落形成栓塞、心包填塞/急性心肌梗死/急性主动脉瓣返流等导致低血压引起灌注不足等。脑梗塞是A型主动脉夹层的致命并发症脑梗塞即使不直接致命,但可以造成A型主动脉夹层的治疗困难,继而导致死亡。A型主动脉夹层,常规的治疗手段是开胸手术,至少置换升主动脉,必要时或可行时进行主动脉瓣、主动脉弓及降主动脉等操作。需要体外循环等手段来完成手术。一般来说,心脏外科医生即使在进行其他体外循环手术时,也会避免脑梗塞急性期进行,等待4-6周。因为脑梗塞急性期进行体外循环手术,因抗凝及凝血功能的波动、术中低血压及血压的严重波动等,具有较高的脑出血、脑梗塞面积扩大等严重的致死性后果。A型主动脉夹层的开胸手术,即使只进行最少的操作,即只置换升主动脉,其对脑部的打击风险也常超过一般的心脏手术,更何况很多病例的手术范围要更大,术中可能需深低温、停循环等更加会造成脑损害的技术。所以,脑梗塞,尤其是大面积,可以说是A型主动脉夹层的致命并发症。虽然石医生在发生主动脉夹层后,没有即刻致死,在2天的时间内甚至转运至另一医院继续寻求生存机会,但病情基本无解。还有机会吗我也翻出了另一个病例《主动脉夹层袭来的恐慌,你不懂》,该文分享了《这脑梗病因,足以让你惊出一身汗!》一文报道的病例的后续治疗。该病例也是A型主动脉夹层合并脑梗塞,接受了介入治疗,避免了体外循环,采用覆膜支架隔绝升主动脉的夹层。但是对于A型主动脉夹层进行介入治疗,目前仍在摸索中,只有对极少的特殊病例才适用,而且并发症率仍极高。另外的祈求。如果这是一个特别“温柔”的A型主动脉夹层,在控制血压等药物治疗后,稳定了,没有出现心包填塞、破裂等致死性并发症,脑梗塞也很“温柔”,没有进展为严重脑水肿、颅内高压、脑疝,慢慢进入慢性期,比如一个月以后甚至更久,再有机会进行开胸手术。如果咱们在发病的超急性期强行闯关。简单的说,大面积脑栓塞,现在不是还有介入取栓,然后完美康复的病例吗。我们是不是也可以在一发病后,马上手术开通颈动脉,恢复颅内血供,把脑部的损伤拉回到最低,并进行主动脉手术。不过,这好像只是个构想,天时、地利、人和,比集齐七龙珠还要难吧。上高之声《痛心!39岁热心医生倒在工作岗位上!》https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTM1ODcyOA==&mid=2655510427&idx=1&sn=339b42831889082dac8e896ab20ad4fa&chksm=849dbffcb3ea36eafe4c6beaaef0ea425618d93d48c15e69210c9580f1d4d295bc91b234b11a&mpshare=1&scene=1&srcid=&sharer_sharetime=1577022549953&sharer_shareid=427a9687318702f16216fc3e69e17630&exportkey=AZV0wV7GDsVvh2E3mzJvoMU%3D&pass_ticket=ANqxitp2LAgRrD1REXM%2ByDC2I0ZEzNr43koLiKJhlxl2z19myhKEX837O5xNuioA#rd主动脉夹层袭来的恐慌,你不懂http://m.sohu.com/a/213554509_3773292022年05月09日 996 0 0
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苏伟副主任医师 北京清华长庚医院 神经外科 无论是缺血性卒中还是出血性卒中,救治上都有‘黄金时间窗’,过了‘时间窗就’会丧失快速恢复机会,造成残疾,甚至失去生命。急性缺血性脑卒中的“时间窗”是4.5个小时,在这个时间内要尽快将患者送到有脑卒中救治能力的医院进行急救,以降低残疾风险,挽救患者生命。而有绿色通道的医院具有一下几个优势。专门为脑卒中患者准备的通道,拥有独立的检查检验设备,以及会诊、手术系统。它主要的目的就是给卒中患者,在时间窗之内开具一个特殊、及时、快速的救治的通道。病人到了医院,如果是发病时间很短,会有专人的人员来陪同他进行就诊,进行检查、进行治疗,以最快的速度给他进行用药,目的就是缩短时间延误。脑卒中的恢复结果主要跟脑细胞的受损情况相关,一旦卒中发生后,脑细胞会大量的坏死,而这种坏死是随着时间而增加的。那在这个过程当中如果有个良好的卒中救治绿色通道,就能够让病人以最快的速度进行救治。让更多的患者能够得到最好的恢复,不仅能减少伤残和死亡率,甚至还能够回归正常工作。2022年05月05日 284 0 0
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付开磊主治医师 中国医大一院 卒中中心 前文中我们讲到了急性脑梗死的识别及静脉溶栓治疗,然而大血管闭塞(颈动脉、大脑中动脉、基底动脉等)所致的急性脑梗死,病情凶险,死亡率、致残率非常高,单纯通过静脉溶栓治疗很难血管再通,往往遗留肢体残疾或者死亡。我们今天介绍急性脑梗死的另一有效的治疗办法-动脉取栓。动脉取栓治疗的良好效果已得到国际国内指南最高级别推荐。简单介绍一下手术方式,首先我们明确这是一种微创介入手术,类似于心梗的支架植入。医生在患者大腿根股动脉处切开一个2mm的小口,经过动脉,将一种支架取栓装置或者导管送入脑部血管,到达发病部位,用支架抓住血栓,可以直接取出大脑血管中阻塞血管的血栓,使血管迅速再开通,挽救患者脑组织,显著提高闭塞血管再通率,大大降低患者的死亡率及致残率。那么动脉取栓的黄金时间是多少呢?传统上,动脉取栓的黄金时间窗是6小时,目前许多三甲医院通过先进的脑组织评价检查(一般是CT或者磁共振灌注检查)及后处理软件,可以将黄金时间窗拓展至24小时,大大延长了救治时间。目前数据看,通过动脉取栓治疗,血管再通率达到85%以上,三个月好转率(一般讲功能独立,自己可独立照顾自己)可达45%以上。所以再次强调,出现“中风120”症状时,及时就诊于医院急诊,珍惜时间,接受静脉溶栓或动脉取栓治疗,最大程度降低残疾、挽救生命!2022年04月07日 481 0 0
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 下面总结了本人20多年临床接诊的众多患者常见的误区,他们走的弯路和基本医学知识的匮乏,让我感叹之余,更希望告诉后来的病人朋友,一定不要重蹈覆辙贻误战机!脑出血比脑梗更严重更厉害(X)如果不及时正确治疗,这两个病哪个病都不轻,严重者都有生命危险!脑出血如果找对了大夫,用对了方案,例如能微创的,如果幸运也是选择了微创,而没有全麻开颅,同时又成功的较短时间清除了血肿,恭喜您!有时候可能比很多脑梗有更好的恢复。当然,有的脑梗及时介入取栓动脉溶栓,也多会有好的效果。脑出血比脑梗多(X)这是错觉。脑梗与脑出血比例是4:1,是4倍左右。但是有的脑梗死范围小,可能症状相对较轻,有些“低调”;而微量脑出血的发生率较少,一旦出血,一般量不少,一鸣即惊人!脑梗/脑出血急性期后,我带病人要赶紧去康复医院/康复科去做康复了(X)您只对了一少半!隔靴搔痒,永远不如直奔主题。现在的主题是脑司令部坏了,主要应该优先修复脑细胞和中枢网络。而不是先跟门口的几个“小兵”较劲。所以,急性期后,是尽早“神经修复”,效果才最好,这才是脑出血脑梗治疗的“正道沧桑”!脑梗脑出血脑损伤是不可修复的(X)这是陈旧的过时的观点。神经修复学已经多年了,中枢神经是可以修复的,这个观点已经获得来自全世界50多个国家的专家认可了。中国是这个领域的引领者!大夫,您说中枢神经可以修复,那我脑梗/脑出血能否立马痊愈(X)珠穆朗玛峰是可以登顶的,但也要一步一个阶梯,阶梯治疗,阶梯进步。空中楼阁,目前看是不现实的!内因+外因!但急性期有些病人,经过早期神经修复穿刺治疗,效果确实立竿见影,令人震惊!我脑梗/脑出血1年了,没希望了(X)根据“神经修复学”理论、基础研究成果和大量病例,有些长达31年的神经损害,还有改善的可能。脑脊髓神经修复潜力,有时候会大大超出您的想象力!脑血管堵了脑梗了,我要千方百计弄通(X)有时候过犹不及,部分患者因为太过溶栓取栓,在脑梗上,雪上加霜,导致了脑血管破裂,脑出血,反而加重了病情,甚至死亡!适可而止,凡事讲究一个度。何况,我们人的大脑有丰富的血管网,有强大的血运代偿机制,相互补偿,如果再加上及时早期的神经修复穿刺治疗,一般很有康复的前景。我脑梗脑出血针灸、康复了1年还没有啥变化(X)不能怪针灸、康复不好,只能怪咱们太执着。如果康复针灸半个月还不见好,没啥变化,为何不尽快试试其他方法?手拿东西、走路,我似乎感觉好了,不用再管了(X)应该继续治疗1个月,巩固疗效,这是基本常识,要巩固学习成绩。.我是脑梗偏瘫后遗症了,没戏了(X)有些新方法,还是值得尝试。试,才有希望。每年还都有一些新方法出现。另外,我们最新观点是用“神经损害病”,不提倡用“后遗症”这个词了,这out了。大夫,我脑出血偏瘫3年了,你说能治,那我3次治疗能好(X)我也是这样希望的,但一般需要多次治疗,除非您是95分,到100分还是比较容易的,但更多的是40~60分的学生,还有20、30分的同学。我脑梗脑出血后遗症,全国各地看,都没有办法,看来这一辈子就这样痛苦了(X)请来首都北京看一看吧,值得一试。这里才是中心!科学治疗,及时治疗,积极治疗,才能有灿烂的笑容和更独立自由的明天!2022年03月19日 1466 0 3
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