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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 缺血性中风 (脑梗死)与出血性中风 (脑出血)都是脑血管疾病，二者的表现有许多相似之处，如大多见于50岁以上的中老年人，以及程度不同的半身不遂、口眼歪斜、手足麻木，言语不利，甚则昏迷不省人事等。但是，出血与缺血二者在治疗上却有明显的不同，故在发病早期如能做出初步的鉴别，对病人的治疗和康复都是十分有益的。只有及时确定两种疾病之间不同的症状，才能够根据疾病的不同，有效的进行抢救护理措施之后，就能够获得更好的救治。1.发病机制不同：脑梗死通常继发于脑动脉粥样硬化，血管内有血栓形成，血流受阻，以致相应的脑组织缺血、坏死。脑出血通常是在长期高血压和血管病变的基础上，由于血压骤然升高引起脑血管破裂而发病。多于60%患有出血性中风的人在一年内死去，而那些幸存下来的人伤残得往往更为严重。2.起病方式不同：脑梗死多在安静状态下发病，发病时血压可以正常或轻微的升高，常在睡醒时出现症状，病情进展缓慢，偏瘫症状在数小时到数天内越来越明显，意识常保持清晰，患者多有头痛，头晕，肢体的麻木，感觉异常，口角歪斜等情况，有时候也会发生癫痫、肢体抽搐等问题。脑出血多因情绪激动、脑力紧张、使劲排便、用力举重物等，促使血压骤升而突然发病，病人突然感到头痛，并伴有恶心，呕吐，病情往往在数分钟至数十分钟内发展到高潮，随即发生偏瘫和意识模糊或昏迷，昏迷时病人呼吸深沉带有鼾声。3.CT为鉴别标准：有的病人临床表现介于两者之间，仅靠临床表现难以鉴别，此时则需要做椎穿刺检查，必要时还可以通过电子计算机X线断层扫描(CT)检查，头颅的CT检查是区分出血性中风和缺血性中风的金标准。4.治疗方法不同：在发病早期，缺血性中风可以通过溶栓剂 (如蚓激酶等) 、脑血管扩张剂等药物来治疗，或支架等手术恢复血液向受影响区域的流动，达到缓解或治愈的目的。对出血性中风的治疗就会有所不同，通常情况下，脑出血病人需要安静，尽量减少搬动，只需要观察和等待出血的自发停止，最好就地救治，以防止出血加重，酌用降压药物、化瘀止血剂，或偶尔能通过手术或其他程序来治疗。重要信息：中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医》。2020年07月08日
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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 脑梗塞与脑梗死是一回事吗？虽说两者都是由脑血管阻塞引起的，但有着本质的差别。有些人将二者通用或者去除脑梗塞的诊断，统称脑梗死，这样做着实不妥。从字面上看，二者的意思也是不同的，梗有三个意思，一是指植物的茎，二是指挺直，三是指阻碍。塞是不通、填滿的意思，死是指死亡或生命终结。脑梗塞是一种暂时性的状态，脑梗死是一种永久性的结果，脑梗塞是脑梗死的前期表现，脑梗死是脑梗塞发展的结果。脑梗塞是指脑血管阻塞，血流不通畅，至于脑血管阻塞之后能不能发展为脑梗死有两种可能：一种情况是梗塞迟迟不能解除，脑细胞缺血时间长，细胞死亡了，称为脑梗死；另一种是通过抗栓治疗，梗塞解除了，血管通了，脑细胞存活下来了，称为脑梗塞。梗塞在先，梗死在后，梗塞了不一定发生梗死。所以，不应把脑梗塞与脑梗死混为一谈，引起概念上的混乱。脑血管一旦发生阻塞，脑缺血症状立马出现，血管阻塞与症状出现几乎是同步的，这是由于脑细胞对缺氧的耐受力极差所决定的，两者之间的差距不会超过数秒。这时，脑细胞的功能虽然出现了障碍，但形态学上仍没有改变，不论是ct还是MRI检查都不能发现异常。一般情况下，脑血管阻塞后的3-6小时MRI才能发现异常，6-12小时CT才能发现异常。所以，诊断脑梗塞的主要依据是临床症状而不是CT和MRI的检查结果。开始治疗的时间也是依据症状出现的时间而不是等待MRI和CT出现脑梗死病灶的时间。如等待CT或MRI出现梗死灶再进行治疗，就已失去了溶栓治疗的最佳时机，留下后遗症是必然的。患者有脑缺血的症状，CT或MRI检查没有异常，这时正是溶栓治疗的最佳时机，符合溶栓的指征，也提示预后良好。有患者会问，为什么出现脑梗的症状后，接诊医生非要在做过CT或MRI检查后再进行溶栓治疗呢？不是说诊断脑梗塞不依靠CT和MRI吗？诊断脑梗塞不依靠CT和MRI是对的，但脑梗的症状，在少数情况下与小量脑出血、脑肿瘤、脑脓肿等疾病的症状相似，凭临床经验只能有90%左右的准确率，余下来10%的患者需要通过CT或MRI检查才能够确诊，为了避免误诊，所以要求在进行溶栓治疗前一定要CT或MR检查，以免发生意外。脑梗塞能不能发展成脑梗死，在发病后2-3个小时就基本确定了，这是由于脑细胞对耐氧的耐受力决定的，如果发病后3个小时仍不能疏血管，发生脑梗死的机率几乎是100%；如果能及时、准确的抗栓治疗，疏通了血管，绝大多数不会发生脑梗死，症状可完全恢复。诊断脑梗塞主要是靠临床症状，诊断脑梗死则需要两个条件，一个是临床症状，另一个是经CT或MRI检查结果证实。这两者是疾病发展的不同阶段，并且是连续性的，要分清两者的分界点十分困难的，通常情况下，二者之间相差3-12小时，MRI分辨率高，3小时就可将二者区别开来，而CT则需要6小时以上。从临床症状的变化鉴别脑梗塞还是脑梗死也有参考价值，如果能在发病后3小时内抗栓治疗，症状很快好转，一般情况下不会发展成脑梗死，否则发展为脑梗死的可能性大。2020年06月25日1881
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2020年05月21日1483
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 1、急性期血管内取栓降低残死率2、轻型卒中双抗降低疾病复发率3、多模态神经影像学技术推动卒中诊疗决策进步卒中作为全球第二大致死性的疾病，一直是影响人类生命和生活质量的主要原因之一。近几十年来，调整年龄后的卒中死亡率呈下降趋势，这可能是由于对血管危险因素更好地控制、急性期治疗和抗栓等二级预防药物的应用和精细化改进。这些研究领域的进展对卒中诊疗、改善患者预后和降低全球卒中疾病负担产生巨大影响。多模神经影像技术的广泛应用，对脑血管病的病因及机制判断、复发等风险评估以及治疗决策起到了巨大推动作用。1神经影像结构和血管成像技术对评估卒中复发风险的作用TIA和轻型缺血性卒中患者在发病早期有很高的卒中复发风险，且卒中复发容易导致非致残卒中患者转变成为致残患者。通过有效的风险评估，识别脑血管病复发的高危人群，并进行积极的内、外科治疗，不但能有效的减少复发风险而且能够避免不必要的医疗资源浪费。鉴于此，国际上建立了众多的缺血性脑血管病复发风险模型。早期的预测模型主要采用危险因素作为主要评价内容，能够对缺血性脑血管病进行有效的危险分层，但是其信度及效度有限。近年来在传统评分的基础上加入了影像学信息，取得了突破。目前，ABCD2评分是对TIA风险评估的主要风险预测模型，但由于效度有限而受到广泛质疑。2010年，Merwick A等对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分和ABCD3-I评分。ABCD3-I评分在原有ABCD3评分基础上增加了同侧颈动脉狭窄和DWI异常高信号两项影像学指标，较ABCD2评分提高了预测的准确性。随后，多项研究对ABCD3-I评分进行了验证，均取得了较好的信效度，但是，受限于样本量小而无法得到有效的推广。2016年，Peter J Kelly教授领衔了一项基于全球多个队列的荟萃分析（2176例），研究验证了ABCD3-I对TIA有很高的卒中复发预测效能，研究结果发表于Lancet Neurology杂志上。该研究分析了从没有影像学参数的ABCD2到有影像学参数的ABCD2-I，再到有2个影像学参数的ABCD3-I等评分，结果提示增加影像学参数可以显著提高对卒中复发的预测效度。在预测2天卒中复发效度上，没有影像的ABCD2评分曲线下面积（AUC）是0.64，增加1个影像参数，AUC提高到0.74，增加2个影像参数AUC能提高到0.84。该研究指出，用ABCD3-I对TIA进行风险预测更准确。这为ABCD3-I评分的推广提供了坚实的循证医学证据。TIA.org研究是法国Amarenco教授牵头的基于全球人群的TIA和轻型卒中的前瞻性队列研究，2016年发表于NEJM杂志。全球纳入了4789例TIA和轻型卒中患者，随访1年发现预测复发的主要因素有4项指标，包括发病24 h内、ABCD2评分≥6分、脑影像多发梗死及急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）分型中的大动脉粥样硬化性卒中。这4项指标中，影像学多发梗死和大动脉粥样硬化型卒中的预测效度优于时间和危险评分，提示对于预测卒中复发，影像比评分更重要。JAMA Neurol杂志在2016年也发表了一项预测卒中复发风险的研究，该研究是针对轻型卒中和TIA的回顾性队列研究（包括哥伦比亚队列和杜兰大学队列），结果显示神经影像学上显示梗死和大血管病变是预测卒中复发的危险因素，当两者同时存在时，患者卒中复发的风险进一步增加。与法国的TIA登记一样，这项研究提示评分尽管对卒中复发的预测有一点作用，但是作用不如影像学大。JAMA Neurol杂志为此发表的述评认为：对于轻型卒中患者，血管影像和神经影像参数而不是临床评分与卒中复发事件相关；另外，这两项研究都是回顾性队列，需要进一步的前瞻队列验证其结论。2 多模式神经影像技术推动急性血管内治疗春天的到来DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中溶栓患者的筛选：脑梗死早期，脑细胞出现细胞毒性水肿， MRI-DWI序列能够显示3 min以内的急性梗死病灶。而随后产生的血管源性水肿通常发生脑梗死约3~4 h后，因此对于血管源性水肿较为敏感的MRI-FLAIR序列通常梗死病灶显影较晚。因此，国际上将DWI与FLAIR显影存在不一致（即DWI阳性，FLAIR阴性）的现象被称为DWI-FLAIR不匹配。基于上述理论，DWI-FLAIR不匹配作为简便易行的检测缺血半暗带手段之一，不仅能反映脑组织缺血后血脑屏障破坏情况，还可预测醒后卒中的大致发病时间。2011年，发表在Lancet Neurology的一项登记研究对DWI-FLAIR不匹配现象进行了探索，该研究纳入543名急性缺血性卒中患者，并在12 h内完成DWI和FLAIR序列扫描。结果发现DWI-FLAIR不匹配现象判断卒中发生在4.5 h内的敏感度和特异度分达到62%和78%。研究结果支持利用DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中的溶栓治疗人群进行筛选。2018年，在NEJM上发表了磁共振成像指导觉醒型卒中溶栓有效性和安全性研究（WAKE-UP）研究。该研究是欧洲一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，目的为探究基于DWI-FLAIR不匹配筛选的发病时间不明的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，对于发病时间不明的急性缺血性卒中伴DWI-FLAIR不匹配的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗能够改善90 d功能结局，但是颅内出血发生率更高。WAKE-UP研究对影像学DWI-FLAIR不匹配的应用，提示静脉溶栓的时间窗概念将越来越让位于组织窗，而影像学的指导将成为重要手段。同时DWI-FLAIR不匹配仅仅应用了MRI检查的DWI和FLAIR序列，相对简单易得，是对传统序列的深入应用，其临床实用性更强。多模式神经影像技术筛选急性血管内治疗的适宜人群：自2014年始，MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME及REVASCAT五项临床试验均证实相对于rt-PA为主的药物治疗，以机械取栓为主的血管内治疗可带来显著获益。上述研究均采用了动脉影像学检查，评估是否存在颅内外大动脉闭塞。继而，DAWN研究和DEFUSE-3研究探索了基于缺血半暗带影像学筛查的扩时间窗机械取栓治疗的有效性和安全性，强调了动脉取栓治疗中，组织窗概念越发重要。而组织窗的评估更加依赖于神经影像技术的发展和普及。神经影像技术的飞速发展1. 对卒中病理生理机制有更深层次认识。2. 为高危患者筛选、适宜人群选择提供强有力工具。3. 人工智能与神经影像技术结合成为未来卒中影像评估重要方向。摘自：https://mp.weixin.qq.com/s/OAav8M4E5VrPnSqVb_7Wcw北京中医药大学东直门医院（第一临床医学院）神经外科介绍https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8599518515_DE4rmVQaMCGXj1731ImY8idBHPLgmRFkjvbpdCBpm2VmskjNk6g5-LMU.htm北京中医药大学中医脑病研究院神经修复学研究室介绍https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8618390347_DE4rmVQaMCGXj32OY-O5IEYSpa2bb1pUtKVyKsSuhuabZVavmKrD9E3j.htm北京中医药大学东直门医院交通路线指引https://m.haodf.com/touch/lj/tuwen_chenlinbeijing_8620583021_DE4rmVQaMCGXj3bXMTQSisSHS0Yj8hEW0MWKFMHMT5x8I8RprpU6N5Kx.htm2020年05月06日1798
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刘佳副主任医师 北京天坛医院 神经病学中心 众所周知，脑梗死是由于血管狭窄或堵塞引起的重疾，因此，进行检查主要从两方面进行： ①是否存在血管狭窄或闭塞； ②是否存在导致血管狭窄或闭塞的疾病。 判断血管狭窄或闭塞的检查常用啥? 1、血管超声检查：脑血管狭窄初步筛查的首选！ 颈部和脑部血管超声检查，能够帮助判断颈部和脑部血管是否存在血管狭窄或堵塞，对于颈部血管是否存在斑块及其大小、是否稳定也能清楚判断。这项检查第一大优点在于非常安全，没有创伤，即便是孕妇和婴幼儿也可以进行，完全不必担心会带来什么损伤；第二大优点是便宜。 2、CT血管造影（CTA）检查 CT血管造影检查过程类似于做CT检查，躺在CT检查机器中几分钟就能完成，检查结果比较客观，准确度高，检查结果真实，几乎可以达到“金标准”。但在该检查时需要通过静脉“打药”（即注射对比剂），同时CT检查存在极低计量的辐射，不适合用于孕妇。 3、磁共振血管造影（MRA）检查 磁共振血管造影检查过程类似于磁共振检查，检查的时候一般无需“打药”即可清晰显示出血管状况，检查结果相对比较客观，但有时会夸大血管病变严重程度。但是如果体内存在一些特殊的“金属”，可能并不适合进行这项检查。 说了这么多，到底应该选择哪项检查呢？ 目前，国内外均推荐首选血管超声检查，当血管超声检查提示存在问题，或是诊断不明确的时候再进行CT血管造影或磁共振血管造影。 CT血管造影和磁共振血管造影应该选择哪一个呢？ 总体来讲两种检查对于血管病狭窄或闭塞的准确度都很高，但又各有优势。当然，也并不是两种都适合用于每个人。因此，医生会根据您的具体情况和医院的情况选择一种适合于您的检查。所以，不要过于纠结选择哪一种，任何一种足以诊断您是否存在血管闭塞或狭窄了。 除了上述三种检查，还有别的手段吗？ 上述三项检查检查基本可以用于所有颈部和脑部血管狭窄或闭塞的诊断，这三项检查也是目前国内外医院常用的检查手段。除此之外，还有一些其他手段，比如数字减影血管造影（DSA）、高分辨率磁共振血管壁成像检查等，这些检查通常在需要对血管狭窄或堵塞进行治疗时，用于手术前的检查。2020年03月20日4215
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 1.戒烟、避免被动吸烟。 2.注意控制血压，保持血压＜140/90mmHg以下，如：硝苯地平缓释片（拜新同）、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5mg、缬沙坦胶囊（代文）、吲达帕胺缓释片、马来酸依那普利片等降压药物，用量需根据每个病人血压情况调整。 3.注意监测血糖，非空腹血糖保持在11.1mmol/L以下。 4.清淡饮食、使用降脂类药物，建议控制低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下，如：阿托伐他汀钙片（立普妥）、瑞舒伐他汀钙片（可定）均1片/次，1次/天。 5.抗血小板和抗凝治疗，如氯吡格雷75mg（波立维）1片/次，1次/天；阿司匹林肠溶片100mg 1片/次，1次/天；吲哚布芬片200mg 半片/次，2次/天；替格瑞洛片90mg（倍林达） 首次剂量 1片/次，2次/天，后期则改为1片/次，1次/天（注：首次剂量需与阿司匹林肠溶片合用）。 6.适当锻炼，避免剧烈运动。复查时间：术后的定期随访：术后3月、6月、12月复查颈动脉彩超、头颈联合CTA等相关检查。期后则每隔6-12月复查一次。对于术前合并有左锁骨下动脉狭窄、椎动脉狭窄的病人，建议在术后3-6月的时候行支架置入，更好的改善脑缺血症状。2020年02月18日1851
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