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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 原创李文杰 整理神经时间2019-11-21来自大连大学附属新华医院的唐伟主任，在丁香公开课上详细讲述了昏迷患者的诊断要点，本文整理了其中格拉斯昏迷评分的相关内容。GCS评分法应用领域及评估频次GCS 昏迷评分主要运用于脑卒中患者、颅脑术后以及各种原因导致不同程度昏迷的患者。主要是对昏迷患者进行评估，清醒患者不适用此评分法。可以用来：作为住院死亡和远期预后的预测指标；对脑出血患者预后的早期预测对老年患者术后继发大面积脑梗死的评估局限性：GCS 评分法不包含脑干反射；不适用喝酒的人；不适用服用安眠药的患者GCS 评分的评估频次每 12 小时进行 GCS 昏迷指数评分，对于病情不稳定进展比较快的患者每 4-6 小时评估一次并做好记录。有些刚接触工作的同学，入院评一次，出院评一次，是不正确的，评分主要为了监测病程的演变过程。GCS 评分的操作方法1. 睁眼反应以下图表均可点击后放大查看2. 语言反应3. 肢体运动4. GCS 评分的判读GCS 评分满分 15 分，最低 3 分。评分越高，病情越轻；评分越少，病情越重；8 分以下，患者昏迷较重。答疑环节在公开课上，唐伟主任还就学员提出的疑问进行了解答1. 这个评分是针对昏迷的，那么昏迷的患者怎么能叫的醒并配合检查呢？对评分的操作理解错了，并非需要患者醒来，就根据患者的状态实事求是地按照评分标准评价即可。如睁眼反应，可正常音量或高音量呼叫患者，但不接触患者，看患者是否能醒，并不是先将昏迷患者呼叫醒来再评分。医生按评分标准操作并打分即可，不用患者配合。2. 临床上急性脑梗死患者会出现意识清楚合并完全混合型失语，这种患者意识清楚，但就是听不懂，也说不出来，无法完成指令性动作，这种情况评分 15 分可以吗？这种情况不要进行 GCS 评分，此患者意识清楚，是清醒状态就不需要用格拉斯哥昏迷评分。本文由李文杰根据唐伟主任的系列课程「神内常见症状的定位 &定性诊断」中昏迷的相关章节整理而成。2020年01月08日
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王子高副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 华山神内王子高门诊经常会有病友咨询：“王医生，我有朋友得了脑梗，需要做哪些检查？”这是一个很普遍而又非常重要的问题。正如我先前的科普文章中提到，脑梗死有很多种病因。因此一旦发现了脑梗死，我们就应该积极地寻找导致脑梗死的病因。因为只有明确了脑梗死的病因，才能制定更精准的治疗方案。那么，脑梗死患者需要做哪些检查呢？1.血液学检测脑梗死患者应该常规抽血，进行血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、免疫指标等方面的检测。做这些血液学检测的目的一方面是评估脑梗死的原因，另一方面是了解有无系统性疾病，因为有些疾病的存在会影响脑梗死治疗药物的选择。2.心脏的检查心脏疾病包括心律失常（房颤、房扑）、心脏结构性病变（风湿性心脏病、卵圆孔未闭、心房粘液瘤）都是脑梗死的重要原因，因此脑梗死患者应该进行心电图、心脏超声、右心声学造影、经食道超声等检查，帮助判断脑梗死是否是由于心脏疾病导致。3.血管的评估脑梗死的本质是供应脑部血液的血管发生堵塞导致，因此对头颈部血管的评估必不可少。评估的手段很多，包括颈部血管超声、头颈部CTA、头颈部MRA、头颈部血管高分辨磁共振等无创的检查。如果发现大血管存在狭窄，还需进一步进行全脑血管造影（DSA）的检查。DSA虽然有一定的创伤性，但仍然是评估脑血管解剖状态的金标准。4.脑组织的评估由于脑梗死最终引起的是脑组织的死亡，因此我们还需要对脑梗死患者的脑组织进行全面的评估。大家在门诊经常做的头颅磁共振平扫是最常用的评估手段，它可以帮助发现脑梗死，判断是新发的还是陈旧性。但有时候我们对部分患者还需要做更为仔细和精确的脑组织评估。这时我们可能需要做头颅磁共振增强、头颅灌注扫描、头颅SWI、头颅ASL等检查，主要目的是评估有无还可以可挽救的脑组织、有无合并脑微出血等，以便指导进一步的治疗方案的制定。5.脑电的监测有些脑梗死的患者会并发癫痫，特别是梗死的位置靠近脑表面，这时需要进行脑电图的检查评估今后是否会容易并发癫痫，也可以用来监测抗癫痫药物治疗的疗效。6.脑脊液的检查对少数特定原因的脑梗死患者，比如怀疑脑血管炎导致的脑梗死、或者静脉性脑梗死，还需要进行脑脊液的检测。我们可以通过腰椎穿刺术抽取适量的脑脊液进行化验，来明确有无这些导致脑梗死的少见原因，从而为制定合理的治疗方案提供线索。总之，脑梗死是一个病因多样化、表现多样化、治疗个体化的疾病。一旦发现脑梗死，我们应该根据实际情况，进行必要的血液学检测、心脏检查、脑血管与脑组织评估、脑电监测，甚至是脑脊液的检测，再全面综合检查结果，明确脑梗死的病因及严重程度，从而制定合理的治疗方案，最终使脑梗死患者能获得更好的疗效。欢迎大家扫码关注我的好大夫网上工作站，可浏览科普文章、网上咨询、门诊预约、远程会诊等。门诊：脑血管病介入专病门诊，周一下午，华山医院（虹桥院区，上海市金光路958号）。2019年11月02日7439
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李华主任医师 东部战区总医院 神经内科 上门诊时，一部分病人往往不等我开口就先拿出一大堆外院的各种检查资料，先入为主的告诉我是什么病，外院治疗效果不好，希望我能提供更好的治疗方案。经过详细了解病史，发现通过症状得出的诊断与患者的检查报告完全不是一回事，当然会治疗效果不好了。举个例子，头晕的老年人做大脑核磁共振总会发现一些缺血灶或者腔梗，但头晕可能是耳石症、梅尼埃病或者慢性主观性头晕，而与脑缺血及腔梗没有多大关系。如果按照脑缺血和腔梗治疗就不会有什么效果。所以我在看病时首先会仔细询问病人的病情，再根据我的判断选择性的看一些检查报告，而不是先看一大堆大部分对我来说没有多大意义的检查报告，既伤神又浪费时间。目前而言，再先进的检查也代替不了医生详细的病史询问。 东部战区总医院神经内科 李华2019年11月01日2101
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