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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 切断传播途径是针对疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的诊疗活动无法中断。尤其是尿毒症患者，普遍存在免疫力低下，容易发生各种感染，而血液透析患者又必须每周三次往返医院进行治疗，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一种尿毒症的治疗方法，以居家治疗为主，不必频繁往返医院，体现了一些优势。那么，腹膜透析患者在疫情期间应该注意哪些问题呢？问题1：腹膜透析患者可能会遇到哪些困难，如何应对？答：首先是药液和日常消耗品的配送问题。这次疫情对物流配送提出一定挑战，在很多地方的经验是，由医务人员和相关单位一起想办法共度难关，解决问题，能让偏远地区和基层的患者药液不断。应该感谢送药上门的物流同志们！其它口服药，按国家医保局发布实施的系列举措，医生会酌情增加开药量，减少患者到院取药次数。第二是自我防控的问题。要在医务人员的宣教下，尽快掌握必备的知识技能、养成自我管理的习惯。包括备足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒灯等等，这些都是居家腹透必备，准备充足了应对起来就更显从容。知识技能方面包括自已测血压、体温、体重、超滤量；熟练使用恒温箱、检查药品、记录数据；正确洗手、戴口罩；规范出口护理、沐浴换药、桌面和空气消毒操作。腹透居家必备物品第三，医护人员会强化宣教培训、调整诊疗安排、进行病例排查，应主动支持配合。所以，要做好应对，并不是一方的问题，而是需要患者、医护人员、医疗机构等共同完成，才能体现出腹透这个居家为主的诊疗体系的优势。问题2：疫情期间如果需要进行腹膜透析置管，选择哪种置管方法？答：患者应当主动提供相关病史和诊疗情况，以便医务人员采用最恰当的置管方法。目前腹膜透析置管方法主要包括三种：外科切开法、腹腔镜法、经皮穿刺法。当然各地医疗资源不尽相同，有可能提供上述方法的一种或几种。外科切开法和腹腔镜法属于外科手术，需要进入手术室进行。经皮穿刺法置管属于操作，一般是在操作处置间进行，病情紧急的可以在床旁开展操作。无论哪种方法，医务人员都将按照医院感染管理和隔离技术规范进行安排，并且疫情期间的工作程序可能会有一些变化，应当主动遵守。外科切开法是最基本的置管方法。经皮穿刺法，相对便捷，操作时间较短，置管后能够早期灌液，并发症较少，在院停留时间短，减少感染风险，在疫情防控期是比较好的选择。但是对于可能有网膜粘连和腹腔复杂问题的，腹腔镜就是优选方法。医务人员会进行综合评估后选择最合适的方法。问题3：新近准备开始透析治疗，选择哪种透析模式？答：《中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》中提到，新进入透析患者，如无禁忌症，首选腹膜透析，并开启远程监测功能。从医学角度看，对于80%的病人，这两种模式是都适合的。但二者又有一些医疗因素以外的特征，比如腹膜透析是居家为主的治疗，血液透析是在中心集中治疗。实际临床中，通常还要考虑患者本人和家庭的实际需求和意愿。在疫情期间，血液透析“频繁往返、频繁聚散”的特点，具有更高的交叉感染风险。而腹膜透析只是在置管前后需要在医院完成，后期随访和再培训都可以在居家实现，可以做到“仅闻其声、不曾谋面”（电话随访）、“只见视频、不见真人”（视频随访）。可以最大限度减少暴露风险，在疫情特殊形势下体现了它的独特优势。问题4：针对居家为主的腹膜透析管理，有哪些关键注意事项？答：腹膜透析病人大部分时间是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。这里总结四句话，应该是患者和医务人员共同遵循。减少来院刚需；谨记防控秘籍；完善处置预案；工作没有盲区。首先要患者严格按规腹透操作，规律生活起居，减少并发症，减少来院的“刚需”。其次加强宣教培训，谨记防控“秘籍”：少焦躁、多调养、勤洗手、不聚餐、少外出、多通风。第三是完善处置预案，因为疫情期有些流程是变化了，要把病人诊疗随访流程重新梳理清楚，各种情况均有应对实施策略。最后是做到信息通畅，横向要对所有人员做一一排查，不漏人；纵向要做动态排查，掌握动向、保持沟通，保证工作没有“盲区”。尤其提示，各类人员应当按照国家和地方政府发布的防控方案和相关的分区分类的指南和指引文件，做好防控。问题5：腹膜透析中有一种叫自动化腹膜透析，会有什么特别的好处？答：自动化腹膜透析（APD），是靠机器进行液体交换，省却了手工操作的麻烦并减少出错的机会，减少并发症。自动腹膜透析机也在不断发展，目前新一代的各款机器，都具有远程管理技术（RPM），就是说医务人员不用见面，就可以知道患者的治疗情况并给予处方调整。它的好处，简而言之，就是在腹膜透析优势上面做的锦上添花，腹透的所有优势都在APD上得到印证和扩大。进一步，它可通过数据，进行科学预判。一个人的数据，可以预测个人风险；一个中心的数据，可以优化中心管理；多个中心大数据，可能对腹透更精准救治起到科学指导。所以，APD的意义，不仅是代替了“手”上的频繁操作，更是代替了“脑袋”的工作，有助于疾病的诊疗思路。问题6：腹膜透析在疫情防控期间彰显出独特的优势，那么它和血透是什么关系，对于这项技术的未来我们可以有什么期待？答：优势最明显的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比较小的影响。腹膜透析模式最大限度减少了病人可能暴露和被暴露的风险，在疫情特殊形势下，彰显了优势。国家近日发布《基层机构为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南》，提出一系列措施。所提及的“提前预约、错峰就诊”，这已是腹透一贯的工作方法；“微信、手机APP等”信息化手段，也早被腹透中心应用；“病人自我监测，和医务人员针对性指导”，这都是腹透日常工作模式；提到营养和心理健康的关注，也是腹透日常关注内容。可以看到，腹膜透析人员实际早已习惯这种非见面的诊疗方式。腹膜透析和血液透析都是主要的肾脏替代治疗方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰显一定优势，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血滤、吸附、灌流等体外循环血液净化治疗(EBP)方式，对于分子量较大的毒素、蛋白结合类毒素，特别是炎症因子等，有更明确的使用证据。目前的腹膜透析技术依赖自身腹膜，在对流效率方面还不够，未来新型腹膜透析技术的创新发展，如果能显著提升清除效率，则可以期待它将在重症救治方面获得更多应用。就疫情当下，应该合理运用两种手段，为病人服务，为防控服务。这两种透析技术没有哪一个更好，只有更适合的选择。它们的原理、技术、适应证、清除目标等都不尽相同，严格来讲是没有可比性。只有二者均衡发展，才能在关键时刻给病人提供最合理的选择。希望全体“腹透人”共同努力，护卫尿毒症病人健康和生命安全，打赢这场没有硝烟的战争！2022年08月31日185
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常峥主任医师 北京中医医院 肾病科 当前，随着人民生活水平的增加，高血压病、糖尿病、肥胖等患者越来越多，由此导致高血压肾损害、糖尿病肾病和肥胖相关性肾病也越来越多，最终发展至尿毒症，进入血液透析，影响患者生活质量、并增加经济负担。而且，伴随着空气、水等环境污染加重，慢性肾炎、肾病综合征(尤以膜性肾病)患者亦越来越多。这些患者因浮肿、肾功能不全、伴发感染、心衰等症状，需要住院治疗。住院期间，经过大夫的积极诊断和治疗，給予具体的治疗方案出院。那么，如何真正的减少肾病患者再次住院的次数呢? 一.患者需要做好自己的作业： 准备一个作业本，让子女或自己画好表格，把自己不定期监测的血压、三餐前后血糖、24小时尿蛋白定量、血肌酐、心率与体重等数据记录在作业本上。门诊随访就诊时必须带上作业本(平时吃药的药品盒子也一并带上)。这样门诊随访的大夫就可以迅速掌握你的近期基本数据，及时給予调整治疗方案或对症下药。平时的检查报告、出院记录、肾穿刺活检术病理等重要报告，需要装订在一起，避免丢失，复诊需要带来。 二.不要自己当自己的医生： 如何老年患者出现头昏、头疼、恶心、呕吐或者腹泻、咳嗽、咳痰、发热等不适，请尽快至门诊或急诊就诊，給予对应的专业判断和治疗(部分就是感冒、腹泻，简单处理就行)，避免疾病加重。不要自己想当然的給予偏头痛、感冒或腹泻等诊断，自行口服英太青、芬必得、西比灵、康泰克、白加黑、黄连素等治疗，导致延误治疗、加重了病情和经济负担，特别是肾病综合征患者在吃激素和免疫抑制剂期间，预防感冒、劳累和腹泻，预防重症感染、呼吸衰竭，脱水休克导致急性肾衰竭和血液透析患者内瘘闭塞等并发症。最终，必须住院治疗，甚至进入重症监护病房(ICU)。悔恨莫及! 三.定期门诊复诊： 让大夫把关，及时拨乱反正，使得平时的身体健康行走在“正道”上，不要走偏。在医师的指导下正确服药和检查。这样，一些小问题就在门诊及时处理了。肾病综合征口服激素和免疫抑制剂患者，不能自己随意停药，导致复发等。 四.定期健康体检： 病情平稳的45岁的患者，尽量每年能进行一次健康体检。因为好多疾病早期是没有症状的，比如早、中期的恶性肿瘤、早期肾功能不全、慢性肾炎、部分狼疮性肾炎和部分高血压病、餐后高血糖等患者。 五.民间的偏方和广告中的中成药不能乱吃 木香、木通等等，皆有毒，需要在医师指导下用药和时间疗程。 六.肾毒性的药物不能反复、长期使用： 含上述中成药、民间偏方、冠脉造影剂、CT增强造影剂、含铂类化疗药等等。 七.尿毒症患者注意事项： 血液透析患者，平时注意控制水分，建议用一个7cm之内高度的小杯子喝水，爱喝茶叶的肾友喝浓茶，这样杯子小、茶叶浓又苦，自然就限制喝水量。尤其非透析日(周日或周一)水分更要控制量。腹膜透析的患者，严格无菌进行腹膜透析的操作，每次换液前后，必须洗手、固定房间消毒等。2021年11月10日1237
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杨光主任医师 江苏省人民医院 肾内科 （1）注意个人卫生，适当洗浴，注意避免过热洗浴，每次洗浴时间不超过20分钟，勤更衣（衣服要在太阳光下暴晒）； （2）皮肤保洁、保湿：皮肤干燥也是瘙痒的原因之一，或是可以加重干燥。因此。淋浴尽量不用香皂，用沐浴露，以免皮肤过于干燥； （3）沐浴后可在全身涂抹保湿乳或霜剂，如：可以使用婴儿润肤油，每天两到四次涂抹皮肤，改善皮肤干燥有助于止痒；也可以使用维生素A软膏、尿素软膏、10%水杨酸 白色凡士林等； （4）饮食方面：忌食辛辣及易过敏的食物。尽量选择低磷饮食，如每天用4-6个鸡蛋白替代80%的鱼类肉类禽类食品摄入，杜绝坚果、海鲜、蛋黄、拆袋即食食品、油炸食 品、高脂食品、荤汤、味精鸡精等高磷食品； （5）含钙、含维生素D的药物一定要在肾脏病或透析专科医生指导下使用，避免滥用； （6）尽量保证每周12小时的血液透析，透析间期体重增长控制在干体重的3-5%之间，避免透析脱水过多过快导致低血压而被迫提前结束透析； （7）血管通路保持通畅，内瘘或透析导管功能不良者应及时就医处理，确保透析充分性； （8）与肾脏病或透析专科医生保持沟通，对瘙痒的发生持续时间、可能诱因、加重因素等及时沟通，有助于医生对瘙痒原因的判断，并制定恰当的质量方案。 （9）每年定期全身体检，及时诊治可以引起瘙痒的其他脏器疾病。 尿毒症瘙痒症是尿毒症透析患者的常见并发症，发生率高，严重影响着患者的生活质量，增加死亡率。瘙痒的缓解有赖于患者和医生共同配合。医生提供治疗方案的同时，患者做好个人护理，也是非常关键的。2021年09月03日1168
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王玉柱主任医师 北京市海淀医院 肾脏内科 透析患者动静脉内瘘的日常维护非常重要，主要包括下列几点：1. 注意清洁卫生：每次透析前将内瘘侧胳膊用肥皂水或洗手液清洗干净，这样可以减少扎针时将皮肤上的细菌带入体内的机会。透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。2. 不要在有动静脉内瘘的胳膊上佩戴手表或首饰，尽量避免在内瘘侧胳膊上输液、抽血，但可以量血压。一般的日常活动及工作不受影响，但应注意内瘘侧肢体避免外伤及过于负重等。3. 要养成早晚检查动静脉内瘘的习惯。方法参照内瘘术后注意事项部分。如果震颤、杂音出现明显减弱或消失时，应该及时就诊。触摸内瘘方法如图1。图1. 内瘘的触摸方法 4. 关注透析参数：1）体重、脱水量、血压：两次透析期间体重增长不要太多，以少于2.5公斤为宜，以免大量脱水导致血压低，内瘘堵塞；2）透析血流量、静脉压：需要医护人员动态观察，如果出现血流量不足以及静脉压异常等，需要寻找原因，必要时求助通路医生解决；3）内瘘压迫时间：如果出现压迫时间延长、止血困难等，需警惕存在内瘘狭窄；4）不明原因的透析充分性下降，也应关注内瘘是否出现了问题。5. 穿刺方式：为尽量避免或减少内瘘动脉瘤形成、感染、狭窄等并发症，应首选绳梯穿刺，如图2；特殊情况可采用纽扣穿刺、区域穿刺等。注意人工血管内瘘不适合纽扣穿刺。图2. 自体内瘘的绳梯式穿刺6. 积极治疗和控制尿毒症相关并发症及其他慢性疾病：为了保证内瘘能够长期顺利使用，应该对糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病加以控制，同时注意纠正贫血、高磷血症、高钙血症等。7. 定期随访监测：内瘘定期随访非常重要，定期对内瘘功能进行监测与评估，及早发现问题并及时处理，可以保证内瘘时刻处于功能良好状态，延长使用寿命。我们建议正常情况下自体内瘘每2个月随访一次，人工血管内瘘每1个月随访一次，特殊情况随时复诊。2021年01月28日3883
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