尿毒症

尿毒症是急慢性肾衰竭的终末期阶段，一般指慢性肾脏病的 5 期，这一阶段患者的肾脏已无法发挥正常的功能，导致代谢终末产物及毒性物质在体内大量堆积，并出现水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起恶心、呕吐、疲乏、厌食等一系列临床表现。

基本病因

任何能够破坏肾脏正常结构和功能的泌尿系统疾病，均可引起肾衰，主要包括原发性肾脏病、继发性肾脏病和遗传性肾脏病。

• 原发性肾脏病：包括慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎等。
• 继发性肾脏病：继发于全身性疾病的肾损害，主要包括糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等。
• 遗传性肾脏病：遗传性肾炎、常染色遗传的多囊肾等。

危险因素

• 渐进性发展的危险因素：包括老年、肥胖、吸烟、营养不良、高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、贫血、血脂异常、高同型半胱氨酸血症等。
• 急性加重的危险因素：包括原发疾病复发或加重。有效血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压未能控制、使用肾毒性药物、泌尿道梗阻等。
• 其他危险因素：如严重感染、心力衰竭、肝衰竭等。

高危人群

下述人群更容易患尿毒症，需加以注意：

• 原有慢性肾脏病人群
• 使用肾毒性药物人群
• 糖尿病和高血压人群
• 存在严重感染的人群
• 老年人

典型症状

早期症状：多无明显临床表现，可能仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适表现。

尿毒症期症状

• 消化系统表现：最早、最常见，常见表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口臭等。
• 呼吸系统表现：呼吸困难、咳嗽、气短、气促、呼吸有氨味等。
• 心血管系统表现：劳力性呼吸困难、心悸、不能平卧呼吸、全身水肿等。心血管系统疾病是肾衰最常见的死因，严重情况下会出现心脏骤停或猝死。
• 神经肌肉表现：神经症状为神情淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、精神异常等，肌肉症状为下肢麻木、烧灼感或疼痛感，四肢无力，走路不稳、感觉异常等。
• 血液系统表现：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。
• 骨骼系统：骨痛、行走不便、易摔伤骨折。
• 内分泌功能紊乱：性欲低下、女性闭经、不育等。
• 皮肤表现：如面色苍白晦暗、色素沉着、排汗困难、瘙痒、溃疡、浮肿等。
• 水代谢紊乱：多尿、夜尿增多，或者少尿，甚至无尿。
• 酸碱平衡紊乱：食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝、深大呼吸，甚至昏迷。

并发症

本病的常见并发症有：

• 贫血
• 凝血功能障碍
• 酸中毒
• 高钾血症
• 肾性骨病
• 低血糖
• 不孕不育
• 心力衰竭
• 尿毒症脑病

本病可以通过下列方法进行预防：

• 注意日常饮食调整，维持低钠、低磷和高热量饮食。
• 控制体重，避免肥胖或过重
• 避免药物滥用，如需用药需严格遵照医嘱执行。
• 积极参与体育锻炼，制定合适的训练计划。
• 定期体检，可以购买家用血压测量仪及体重计，每天进行血压、脉搏、心率、体重监测。
• 避免情绪激动，保持心态平和，学会控制情绪。
• 戒烟戒酒。
• 维持健康作息规律，保证充足睡眠。
• 如有基础疾病，应积极治疗，定期复查，做好疾病监测。

本病主要依靠实验室检查和影像学检查进行诊断，具体检查方法如下：

实验室检查

• 血常规检查：可通过血红蛋白水平判断是否有贫血，根据白细胞、中性粒细胞水平判断是否有感染。
• 尿液检查：尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，可以协助判断基础肾病类型。
• 血生化：通过血糖、血脂以及相关代谢指标的检查，了解代谢紊乱的情况；通过血肌酐、肌酐清除率和肾小球滤过率，可以判断肾功能状态。
• 电解质：通过电解质检查明确血钾、血钙、血磷等水平以及影响代谢的激素水平检查。
• 血气分析：通过血二氧化碳、阴离子间隙（AG）、pH 值等来评价是否有代谢性酸中毒。

影像学检查

• 腹部 B 超和 CT 检查：对确定肾的位置、大小、厚度以及有无肾盂积水、结石、肿瘤等有帮助。
• 放射性核素肾图检查：可了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判断肾功能受损程度。

尿毒症需针对引起肾脏损害的基础疾病进行病因治疗，此外还需控制并发症，保护残余肾功能。一般需透析治疗，有条件者可进行肾脏移植。

透析治疗

血液透析：通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。

• 优点：短时间内可清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和部分药物中毒的快速解救。
• 缺点：可能出现出血、感染、血栓形成、脑水肿和透析失衡综合征等并发症。

腹膜透析：通过向腹腔内灌注透析液，利用自身腹膜，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。

• 优点：腹膜透析可在家中完成，不会出现血管通路相关的并发症，并发症少见，更适合心脑血管系统不稳定的患者。
• 缺点：长期腹透可能出现腹壁变薄和疝气；可出现腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染等并发症。

手术治疗

肾移植手术

• 以肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及代谢性疾病为原发疾病的肾移植患者最多。而其他如遗传性肾炎、囊性肾病、肾硬化症等进行肾移植的病人少，且术后存活率低，效果差。
• 手术无绝对年龄限制，一般认为 12 ~ 50 岁进行手术较好。对于老年人应严格选择。
• 如患有其他脏器疾病（如糖尿病、肺结核、狼疮等）应先控制基础疾病；如患有急慢性感染病、消化性溃疡、精神病等在免疫下降时病情恶化的疾病，则视为相对禁忌；如合并有恶性肿瘤或全身感染则视为绝对禁忌。

药物治疗

• 纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，必要时可静脉输入。
• 控制水、钠紊乱：必要时使用呋塞米等利尿剂，减少心肺等负担。
• 治疗贫血：当血红蛋白 ＜100g/L 可考虑使用重组人促红细胞生成素治疗。
• 降血压：控制血压不超过 140/90mmHg，可以保护心、脑、肾等器官，一般宜选用对肾脏影响较小的降压药。
• 降血脂：高血脂症在透析前应积极调整血脂水平，常用药物有他汀类和贝特类调脂药。
• 调节钙磷平衡：一般口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等。
• 防止感染：针对并发各种病原体感染的患者，优先选用对肾脏毒性最小的抗生素，且剂量大小需根据肾小球滤过率水平进行调整。

常见疑问

问：尿毒症患者选择血液透析好还是腹膜透析好？

答：血液透析和腹膜透析各有优缺点。

以下人群做腹透好：有重要内脏出血者，难以纠正的休克和严重心血管疾病者，各种疾病导致全身衰竭者，高龄患者和婴幼儿，瘫痪、行动不便来医院困难者，眼底有出血者。

以下人群做血透好：腹腔内严重感染者，腹部严重变形、腹部严重皮肤病者，有肠梗阻、疝气等疾病者，妊娠、腹腔内巨大肿瘤、巨大多囊肾者，无法自行操作或缺乏家人帮助操作腹透者。

• 调整饮食习惯，多吃软的食物，忌吃过硬的食物。
• 宜清淡饮食，忌辛辣、油腻等刺激性食物。
• 注意日常饮食的热量摄取，可选用热量高、蛋白质含量低的食物，如藕粉、薯类、粉丝等。
• 限制蛋白质的摄入：推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重 0.6 ～ 0.8 克，若进行血液透析及腹膜透析的人群蛋白质摄入量为每日每千克体重 1.0 ～ 1.2 克。补充优质蛋白质，如鲜奶、蛋类、肉类等。
• 严格控制日常饮水量：饮水量为前 1 天总尿量加上 500 ~ 700 毫升。
• 低盐饮食：1 天食盐摄入不超过 5 克，可以改用其他调味品来改善口味，不吃高盐食物如加工罐头、腌制食品及速食品等。
• 低钾饮食：高钾蔬菜如菠菜、空心菜、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯等，高钾水果如香蕉、番茄、枣、橘子、芒果等，低钾水果有凤梨、木瓜、西瓜、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。
• 低磷饮食：高磷食物有全麦谷类及制品、动物内脏类（肝、肾、脑等）、坚果、巧克力等。

• 注意日常饮食调整，具体可见“营养与饮食”部分。
• 避免药物滥用，不要乱吃药品及保健品，日常服药需按照医生建议执行。
• 老年人应注意日常健康监测，定期体检，可以购买家用血压测量仪及体重计。
• 避免情绪激动，保持心态平和，学会控制情绪。
• 积极参与体育锻炼，进行适度的日常运动。
• 戒烟戒酒，保证充足睡眠。
• 积极治疗基础疾病，防止疾病进一步发展。

尿毒症是药物治疗不可治愈的疾病，在临床治疗中，应积极进行病因治疗、对症支持治疗，同时及时进行透析治疗，排除体内毒素，对有条件的患者可进行肾移植，减轻尿毒症对人体各器官系统的损害，一般肾移植术后患者 1 年生存率在 95% 以上，5 年存活率 80% 以上，而 10 年内存活率在 60% 以上，远高于维持血液透析或腹膜透析的患者。