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季丽娜主任医师 北京清华长庚医院 儿科 2岁的小雨因为“发热2天”来就诊，结果医生诊断她患了“急性泌尿系感染”，小雨妈妈百思不得其解，“我们平时特别注意卫生，怎么会得泌尿系感染呢？而且孩子这么小，有这么小孩子得泌尿系感染的吗？”其实泌尿系感染这个疾病，老少通吃，而且还称得上是婴幼儿发热的隐形杀手。相比成人或年长儿，婴幼儿更容易患泌尿系感染，并且原因多种多样，不仅仅只是家长想象的那样卫生没做好才会得。婴幼儿患泌尿系感染时往往缺乏特异性表现，很容易被漏诊和误诊。如果治疗不及时，容易导致感染反复发作或迁延不愈，甚至引起肾功能下降等严重后果。所以一旦小宝宝被诊断了“泌尿系感染”，家长可千万不能大意了。为什么婴幼儿容易患泌尿系感染？ （1）首先这是由婴幼儿的生理特点决定的。婴幼儿总使用尿布或尿不湿，如果排尿排便后没有及时更换尿布，或者排便后清洁外阴方法不对，都可能使尿道口受粪便污染。加上婴幼儿外阴和尿道局部的防御机制比较差，尿道比较短，细菌容易从尿道口上行引发泌尿系感染。（2）另外，婴幼儿的全身抵抗力比较差，除了细菌从尿道口上行引发感染外，当身体其他部分存在感染，譬如肺炎、胃肠炎等时细菌可入血引起菌血症，从而进一步导致泌尿系感染。（3）还有一个最关键也是对患儿预后影响最大的因素，就是有可能存在先天性尿路发育畸形或膀胱输尿管反流。这里提到一个名词膀胱输尿管反流，大家可能比较陌生。正常人排尿时尿液从肾盂经由输尿管、膀胱、尿道排出体外（从上往下），这个大家看来是天经地义的事儿。但是有的宝宝排尿时可能会出现一种反常表现，即尿液从膀胱反流至输尿管甚至肾盂（从下往上），这种反其道而行之的现象就叫膀胱输尿管反流。导致膀胱输尿管反流的原因主要是先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，导致排尿时尿液的反流。另外泌尿系感染时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形而失去正常瓣膜作用，也可继发反流的发生。膀胱输尿管反流的程度有轻有重，一般分为5级，1级最轻（低位反流，只反流至输尿管），5级最重（高位反流，反流至肾盂，并且肾脏、输尿管结构也显著破坏）。膀胱输尿管反流在健康儿童中的发病率只有1~2%，但是在泌尿系感染患儿中的发病率可高达20~50%[1]。如果宝宝存在膀胱输尿管反流，就等于增加了细菌上行引发泌尿系感染的机会，而且也使得泌尿系感染不好控制和容易反复发作。膀胱输尿管反流最严重的后果是反流性肾病，即肾内形成瘢痕、肾萎缩、肾功能下降，最终发展为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）[2]。婴幼儿泌尿系感染有什么特点？提到泌尿系感染，大家都会首先想到腰痛、尿频、尿急、尿痛等典型症状。但是，婴幼儿泌尿系感染往往没有这些典型表现，多数病人仅仅表现为发热，在门诊可能就被当做感冒治了。如果仔细询问病史，会发现有的宝宝有精神差、食欲下降、拒奶、排尿时哭闹不安、打挺、尿流中断，反复抓挠外生殖器和外阴处等等症状。只有通过化验尿常规才能明确是否患了泌尿系感染。因此，对于婴幼儿不明原因的发热，要常规化验尿常规。婴幼儿泌尿系感染需要做哪些检查？（1）尿常规和镜检是最基本的检查。留取尿标本前一定要清洁宝宝外阴和尿道口，然后留取清洁中段尿，这样可避免局部分泌物污染尿液标本。（2）尿培养是诊断泌尿系感染的金标准，也是判断和评估疗效、调整治疗的重要依据。留取尿标本需要严格无菌操作，有的家长自己在家给宝宝洗洗外阴就留取尿样送到医院来做培养检查，这样是断然不行的。（3）为了排除宝宝是否有泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流的问题，要重视和完善影像学的检查，譬如泌尿系B超、放射性核素肾扫描（DMSA）检查、排泄性膀胱尿路造影（MCU）检查等。婴幼儿泌尿系感染为什么要重视影像学检查？前面已经提到，先天性尿路发育畸形或膀胱输尿管反流会大大增加婴幼儿患泌尿系感染的几率，而且容易出现反复泌尿系感染以及感染迁延不愈，长此以往会对肾脏造成严重损害，因此要重视婴幼儿泌尿系感染的影像学筛查，把潜在的泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流等问题甄别出来，以便及早干预治疗。目前指南[3]建议2岁以内第一次患发热性泌尿系感染，均应做泌尿系B超检查和放射性核素肾扫描（DMSA）检查。如果泌尿系B超或DSMA检查结果异常，建议在急性感染控制后行排泄性膀胱尿路造影（MCU）检查，明确是否有膀胱输尿管反流。2岁以上第一次患发热性泌尿系感染时，建议可先做泌尿系B超检查，如果异常，再按照2岁以内的检查流程完善相关影像学检查。婴幼儿泌尿系感染该如何治疗？宝宝一旦确诊泌尿系感染一定要积极治疗。由于泌尿系感染大多数是细菌感染引起，因此需要应用抗生素治疗。尤其是当宝宝被确定为急性上泌尿系感染即肾盂肾炎时，应静脉使用抗生素足量足疗程治疗。家长一定要严格遵医嘱用药，不可擅自减量或停药。对于影像学检查发现有异常的宝宝，治疗相对会更复杂、更困难一些。譬如膀胱输尿管反流的患儿在感染控制后可能需要小剂量抗生素预防性治疗。如果膀胱输尿管反流较为严重，抗炎保守治疗无效，或存在其他先天性尿路发育畸形时，则需要外科手术治疗。如何预防婴幼儿泌尿系感染？为了预防泌尿系感染，一方面做好宝宝平时的生活护理尤为关键。要勤换尿布，夏天避免穿开裆裤，保持会阴区和尿道口的清洁卫生。便后清洁肛门擦拭大便时自前向后，避免将细菌带到尿道口附近。平时鼓励宝宝多饮水，不憋尿，有便秘和蛲虫问题及时治疗。另一方面，要加强营养和户外锻炼，增强体质，减少患各种感染的机会。对于已经明确存在泌尿系感染高危因素如泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流的宝宝，则需要长期定期随诊复查。文献1.Belman AB. A perspective on vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am, 1995,22:139-150.2.Lahdes-Vasama T, Niskanen K, Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) during children. Nephrol Dial Transplant, 2006,21: 2491-2497.3.中华医学会儿科学分会肾脏学组。泌尿道感染诊治循证指南2016，中华儿科杂志，2017,55（12）:898-901。2020年06月10日
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 尿路感染是女性常见的感染性疾病，由于解剖结构和激素水平的变化，妊娠期女性更容易罹患尿路感染。妊娠期是一个敏感时期，许多疾病都会不知不觉缠上准妈妈。一、女性妊娠期尿路感染易感女性在妊娠期间发生尿路感染的频率比较高，高达7%～10%。这是以下几个原因造成的：1.1分泌物增多：怀孕期间阴道的分泌物会相应增多，女性尿道口位于外阴部，邻近阴道口及肛门，加之阴道排出的分泌物，常使会阴部比较潮湿，和有来自阴道炎性分泌物及粪便，皮肤上的细菌滋生繁殖，使尿道口被污染，因为女性尿道生来直、宽而短，仅3～5厘米长。1.2输尿管扩张：受逐渐增大的子宫的压迫，输尿管会被动性的扩张，同时在孕激素的作用下输尿管壁肌张力降低，蠕动减弱、减慢，使有利于细菌的逆流向上。1.3尿液含糖高：妊娠妇女的尿中含有葡萄糖、氨基酸等营养物质，这些物质有利于细菌滋长。1.4排尿不通畅：到怀孕晚期，膨大的子宫压迫膀胱和输尿管，这些会造成尿流不畅和尿潴留。潴留的尿液不仅对泌尿道的粘膜有刺激，而且容易创造细菌滋生的便利条件。1.5细菌移位：妊娠子宫挤压肠管引起便秘，易使大肠中细菌从肠管经淋巴系统侵入尿道、膀胱、输尿管及肾盂；1.6抵抗力减弱：准妈妈怀孕后，需要把身体的一部分营养提供给宝宝，妊娠期机体抵抗力降低，容易被致病菌“趁虚而入”。或者其他部位感染的细菌，可经血液循环扩散至泌尿系统，从而引起尿路感染。二、临床症状妊娠期尿路感染，轻者可引起膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛和血尿。重者为急性肾盂肾炎，除有明显的膀胱炎症状外，还可有腰痛、发热、寒颤等全身症状。2.1下尿路感染时，孕妇可能有尿频、尿急、尿痛，有时还有血尿等症状；下尿路感染如不积极治疗，细菌可侵入输尿管及肾盂，产生上尿路感染。2.2上尿路感染时，可产生肾盂肾炎，有的甚至产生急性肾盂肾炎；患急性肾盂肾炎时，孕妇可有全身中毒症状，如寒颤、高热、腰痛等，治疗此症时会大量用药，若继续妊娠胎宝贝可能发生畸形，或导致先天性疾病等；急性肾盂肾炎可诱发妊娠中毒症，造成胎宝贝早产、体重下降、甚至死亡等；即使分娩成功，仍会继续影响母婴，甚至导致母亲的肾功能衰减。三、妊娠期尿路感染的治疗无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一。无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的20~30倍。建议：妊娠前3个月每月均行一次尿培养检查；药物治疗前行尿培养+药敏试验，针对性用药。怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从20～35％降低到1~4%，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率。建议：患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。3.1药物选择原则：安全、副作用少妊娠尿路感染则又有别于非妊娠者，因为除了母体之外，还有一个正在不断发育中的小宝贝。无论医生或是孕妇本人，头脑里必须增加一根弦，注意药物对幼小生命的近期和远期影响。惧怕药物的不良影响而有病不用药，不行！因为感染对母子都有威胁。不考虑胎儿之承受力而单纯追求杀菌，甚至滥用不适宜药物，也不行！因为"玉石俱焚"简直是罪过。因此，抗生素的选择既要考虑药物有效性及低耐药性，更要考虑避免对孕妇和胎儿产生的不良影响，尽量选择对胎儿无毒性和致畸性的药物。使用抗生素前应先行尿培养，根据药敏试验选择抗生素。参考美国食品及药品管理局（FDA），关于抗生素在妊娠期应用的危险性分类，依次分为A、B、C、D及X类，尽可能使用A类和B类药物。申明：以下涉及的药物均不注明具体的药物具体使用剂量，因为药物产家多样、剂型品种繁多，建议在医师指导下用药，避免因为用药剂量不够、疗程不足导致治疗效果欠佳，这是对您自身及家人负责。3.1.1β内酰胺类：杀菌性抗生素，抑制细菌细胞壁合成，具有低毒性以及极低的致畸率或胎儿中毒风险，怀孕期间可照常使用，属于B类。其中青霉素类（青霉素V钾、阿莫西林等）和头孢菌素类（头孢一~三代口诀：一拉定唑林氨苄，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松灯光），至今还未发现对胎儿的致畸作用，可用于妊娠全过程。其他β内酰胺类抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯类和β内酰胺酶抑制剂，均可穿过胎盘，在胎儿体内达到高血药浓度，如果强烈需要，可以在妊娠期间使用。3.1.2磷霉素：杀菌性抗生素，可抑制细菌细胞壁合成。此类药物几乎完全由肾脏排泄，在尿液中可保持高浓度，尤其适用于下尿路感染的治疗。目前的研究表明，磷霉素是安全的，属于B类。3.1.3呋喃妥因：属于B类。为抑菌性抗生素，可改变细菌的糖代谢。此类药物出现的最高浓度在泌尿道，血药浓度较低。注意：呋喃妥因在妊娠晚期禁用，其可导致新生儿红细胞溶解，造成高胆红素血症及胆红素脑病。3.2妊娠尿路感染要谨慎使用这些药物第一类：氨基糖苷类（常用有链霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星，还有依替米星），属于D类这类药可通过胎盘，对胎儿造成肾毒性和耳毒性等副作用，不建议用于妊娠期孕妇尿路感染治疗。第二类：喹诺酮类（常用有氟哌酸、泰利必妥，各种"某某沙星"），属于C类这类药在动物实验中发现可引发小鼠的骨骼发育障碍，甚至出现软骨坏死，在人类则未有研究报告。因此，不用为宜，真的要用的话，服药时间也不应太长。第三类：四环素类（常用有四环素、土霉素、强力霉素等）属于C和D类这类药可以引起胎儿骨骼发育不良和将来牙质发育不良。幸好，此类药已逐渐被淘汰而少用，但在某些边远地区，由于医务人员接受医学信息较缓慢，也仍有使用者，应予注意。可抑制细菌蛋白质生成而产生抑菌性。考虑到四环素可以穿过胎盘并牢固的结合钙，在妊娠4个月后禁忌使用。四环素类药物可附着在发育中的牙齿与骨骼上产生黑色沉淀导致牙齿脱落以及骨骼生长抑制；也可以导致胎儿左室流出道梗阻，胎儿轻度功能障碍和严重的母体肝毒性。在妊娠前3个月，四环素类被用作二线抗生素。第四类：氯霉素这类药会引起灰婴综合征，也就是出生时，全身灰紫，缺氧而死亡。第五类：磺胺类药物（磺胺异恶唑，磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑等），属D类这类药物可以抑制细菌的新陈代谢。其可穿过胎盘在胎儿体内达到高血清水平。它可导致无脑儿，左心发育不良，主动脉缩窄，后鼻孔闭锁，横向肢体缺陷以及膈疝等概率增高。磺胺类（包括多种磺胺，常用为新诺明，又称百炎净），在孕期6个月以上时服用，将来胎儿出生时易发生核黄疸（一种较严重的新生儿疾病）。四、预防：6个好习惯远离尿路感染4.1亲水：尿路冲洗。准妈妈患尿路感染之后，应该多喝水、勤排尿。每天至少喝水1500～2000毫升，每隔2～3小时排一次尿。大量尿液的冲洗可以清除部分细菌和炎症分泌物，是治疗尿路感染的重要方法。4.2饮食禁忌：患尿路感染后，准妈妈要格外注意饮食，辛辣食物会加重尿路刺激症状，使排尿更加困难,要少吃；4.3勤清洗：睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。夫妻双方均应养成每晚清洗的习惯，毛巾、水盆、脚布应分开，洗脚与洗外阴的毛巾也应分开。4.4节制性生活：频繁或不洁的性生活会导致尿路感染。特别是原有尿路感染病史的孕妇，孕期最好避免性生活。有条件的话，房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道，减少感染的作用。4.5不憋尿：过度憋尿会造成尿液浓缩而刺激膀胱粘膜，导致发病。4.6侧卧：怀孕中晚期，增大的子宫在仰卧位时压迫双侧输尿管，使尿液停留而易于感染。取侧卧位，特别是左侧卧位时，可解除子宫对输尿管的压迫，不仅利于尿液通畅、预防尿路感染，而且对增加胎儿血液供应量也有益。4.7宽松：裤子要宽松，太紧的裤子会束压外阴，使得细菌容易侵入尿道。保持大便通畅，以减少对输尿管的压迫。4.8及时就诊：患病后一定要去医院诊治，切勿拖延以待自愈。急性期一般在1周内应卧床休息。平时要注意劳逸结合，过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。2020年03月31日1896
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段跃主任医师 浙江中医药大学附属第二医院 泌尿外科、男科 菌尿是指尿液中侵入较多的致病菌，最常见的是大肠杆菌，这也是造成菌尿或泌尿系感染的常见致病菌。需要了解的是，尿培养每毫升尿液中菌落数在1万以下的为污染性尿液，造成尿液污染的主要原因是留取尿液的方法不正确，如未留取中段尿液或清洁导尿法留取尿液，或留取尿液时手指接触到容器内或使用污染的容器；若每毫升尿液中菌落数 1-10万之间应疑以感染，当尿培养菌落在10万以上时，则被判定为感染性尿液。需要说明的是，女性患者发生菌尿和泌尿系感染的几率非常高，这与女性会阴的结构特点密切相关。在女性会阴区、尿道外口与阴道和肛门紧密相邻，经常受到来自肛门大肠杆菌的污染或侵袭。如果在排尿时用力过猛，当尿流快速通过尿道口时就会产生尿液反流，瞬时将潜伏在尿道口内的大肠杆菌带入膀胱而引发菌尿，甚至发生尿路感染。在另一方面，中青年女性在性交时尿道外口随之起伏，被大肠杆菌污染的阴道分泌物覆盖在尿道外口，如不注意科学的清洗方法和避免性生活后排尿用力过大，则易于将细菌带入膀胱而发生菌尿或下尿路感染。女性朋友应掌握合理的排尿方法，排尿时就像吹肥皂泡一样，排尿力量要张弛而自然。2020年03月24日1420
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孙伟桂主任医师 扬州大学附属医院 泌尿外科 在专家门诊二十多年，以下简述男女常见的泌尿系感染的原因，供大家知晓。一、男性1、急性泌尿系感染，表现为尿痛尿频尿急。通常与劳累受凉及感冒同时出现，此时多饮水及注意休息，避免劳累及同房。必要时可口服头孢加左氧氟沙星治疗观察3天，如果不能好转，则需到医院检查。2、前列腺炎，在上述排尿不适的基础上，同时伴有下腹及会阴部隐胀痛等不适，也可有肛门会阴部坠胀感及大便里急后重等不适。在上述消炎药物的基础上，需多活动，避免久坐，也避免长时间驾驶，饮食忌辛辣，少烟酒等。3、淋病，属于性病的一种。表现为尿道口流脓，伴有尿痛尿急等。包茎及包皮过长者更容易染病。必须到医院输液三五天和加强消炎治疗，即使症状好转后，仍建议巩固口服用药五天，以避免后遗症。4、泌尿系结石，在排尿不适的基础上，如果合并肾结石可伴有一侧腰部和侧腹部的疼痛。如果伴有膀胱结石和尿道结石，可伴有血尿及排尿时疼痛，或者尿线中断等问题。需要到医院检查，首选彩超及尿常规。5、其他特殊疾病。二、女性1、急性泌尿系感染和膀胱炎，除了上述与男性共同原因及治疗以外，需留意同房的因素。2、急性肾盂肾炎，可伴有发热和腰痛和血尿，此时需要到医院即使治疗，以防遗留慢性肾盂肾炎和肾功能受损。3、妇科盆腔炎，可伴有下腹疼痛，可为下腹正中或下腹一侧，尤其是近期有过妇科手术史的女性。如果妇科炎症未愈，可导致排尿不适。建议到医院同时加做经腹部的妇科彩超，了解有无附件囊肿，宫腔积液，盆腔积液等问题。治疗用药建议加强，头孢及左氧二联，同时治疗妇科及泌尿系问题。4、泌尿系结石，如果饮水少，尿液中有沙粒状的小结石，可以刺激引起排尿不适。彩超可以证实，需要加用排石药物，多饮水及多活动。5、其他特殊疾病。以上为简单介绍。如果问题特殊，则建议到三甲医院找专家教授获取帮助。2019年10月18日2377
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