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范晓强副主任医师 上海长征医院 血液病科 临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。04月13日
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黄向阳主任医师 华西第四医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮或者干燥综合症引起的血小板减少，我们称为免疫性血小板减少，它是可以恢复正常的吗？我们患者应该不应该让血小板长期的保持不正常，一直出现减少的状态呢？首先。 免疫性血小板减少经过激素、免疫制剂治疗之后是完全可以恢复正常的，大部分患者都有良好的反应会恢复正常，只有极其少数的患者出现难治性的免疫性血小板减少。经过几轮的强化的。 大剂量的药物使用依然无效，我们才可能会放弃，认为它是难治性的血小板减少很难恢复，那么可能会使用脾切除或者其他方面的一些治疗方案。通常情况下，用的免疫制剂和激素都会有良好的反应。当重度的、极重度的血小板减少的时候，我们需要大剂量治疗。 才有效果。2023年10月04日70
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李达主任医师 广东省中医院 血液科 哦，是这样，呃，有病人问李教授好，血小板减少要血小板数在什么位置上持续稳定才能停药？ 呃，这个问题的话呢，当然如果你是初痣，那当然小板保持在正常啊，我们医学上所判断的症正确率100以上。 呃，稳定之后呢，再减量停药诶比较好，当然你要是慢性的，呃或者是呢，我们始终保持不了正常，那么50到100也可以，实际上再退一步来说，有的保持只要保持在30以上，呃，如果药物的副作用比较明显，呃，逐渐减停，呃也都相对来讲都是可以的。 是吧，因为30以上注意防范，没有出血，相对安全，这个都是可以考虑的，尤其是对于慢性的病人来讲，呃，也没有，完全没有必要我们一味的追求数量上的，呃，多么正常。 那我们要综合评估好，谢谢。2023年01月18日184
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 由于血小板减少症和抗血栓药物均会增加出血风险，而实体瘤或血液恶性肿瘤患者的血栓栓塞事件风险又显著增加。因此在日常实践中，伴有血小板计数低的肿瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑战性。（一）血小板减少症的定义及主要病理生理机制血小板减少症定义为血小板计数低于正常参考范围下限，即血小板计数低于150×109/L。由于血小板计数在100–150×109/L之间时，不具有临床症状体征相关性，因此，血小板减少症通常被认定为＜100×109/L。临床上引起血小板减少的主要病理生理机制包括：（1）生成减少；如再生障碍性贫血、维生素B12/叶酸缺乏、化疗。（2）消耗增加，如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性微血管病（TMA）：（3）抗体介导的血小板破坏/清除以及分布异常，如妊娠期间血液稀释、脾肿大。还有一点需要强调的是血小板计数低也可能同时伴随血小板功能受损，部分是和疾病自身以及治疗有关；还可能因代偿性生成的高反应性未成熟血小板比例增加相关。因此，血小板计数同样低的患者之间总体出血风险可能不同。（二）伴随血小板减少的癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）管理血小板减少症是肿瘤患者的常见现象，可能由恶性肿瘤本身或细胞毒药物治疗引起。由于循环血小板的正常平均寿命为8–10天，因此，血小板计数通常在启动骨髓抑制治疗后第7天开始下降，第14天达到最低点，并在第28–35天逐渐恢复至基线水平。对于血小板计数≥50×109/L的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，可以使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。如果是血小板计数＜50×109/L的急性VTE，即在前4周内发生的VTE，可以通过输注使血小板计数增加到40～50×109/L以上，再予以治疗剂量抗凝，这种策略尤其适合于血栓负荷重（例如，广泛的近端DVT或大面积肺栓塞）和/或有明显临床症状（例如，非劳力性呼吸困难、心动过速、低血压、严重下肢水肿）的患者。对于血小板计数在25～50×109/L的急性VTE患者，如果无法进行血小板输注或输注无效，可以选择半治疗剂量的LMWH抗凝。这同样也适用于慢性VTE患者，即发生于4周以上的VTE。对于VTE高风险患者，可以予以预防量LMWH。对于血小板计数小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建议不抗凝。只有在血栓负荷重并引起严重症状情况下，放置可回收下腔静脉滤器，并在能耐受的情况下予以LMWH预防。由于手术风险高，术前应在多学科小组讨论基础上结合患者具体情况进行取舍。（三）伴随血小板减少的急性冠脉综合征（ACS）患者的抗血小板治疗管理由于恶性肿瘤的固有高凝状态，癌症相关性血小板减少症患者发生ACS，也要考虑积极的抗血小板治疗。在这类患者中，当血小板计数大于10×109/L时，单用阿司匹林（ASA）治疗是一种选择；当血小板计数在30～50×109/L时，可考虑用ASA和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）策略。只有当血小板计数大于50×109/L时，才建议使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制剂。DAPT的持续时间应在仔细的风险-效益分析和多学科讨论后决定。有学者研究发现，对于PCI后高出血风险患者，DAPT治疗1或3个月vs.DAPT治疗6或12个月缺血性事件风险无显著差异，但大出血事件的发生风险可能会更低，支架内血栓形成率也远低于预期。短期DAPT后阿司匹林单药治疗，或称为PCI后高出血风险患者的新治疗选择。对于有DAPT适应症的伴有血小板减少的癌症患者，合并动脉粥样硬化性卒时，也可以采取以上策略。其余降低ACS患者抗血小板治疗管理时的出血风险措施如下：1)避免使用非甾体类抗炎药、使用质子泵抑制剂（PPI）2)优选桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、3)优选第二代药物洗脱支架而非金属裸支架、将PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）限制在1个月内4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗剂（注：血小板减少症是使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，如替罗非班引起的极重度血小板减少总发生率大约为0.1％～2％，发生时间多在2～24h之间，缓解时间平均2.1d（1～6d）；对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂导致血小板减少症的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗体，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可诱导血小板表面GP受体的构象产生变化，形成新的抗原决定簇，会在血浆中被原先存在的抗体识别（2）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与GPⅡb/Ⅲa受体结合后导致血小板GPⅡb/Ⅲa受体空间构象产生变化，形成新的抗原决定簇，被肝脏识别后进行摄取和清除血小板。）5)避免使用三联疗法（注：对接受PCI且缺血风险大于出血风险的房颤患者，目前的指南推荐短期使用三联疗法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制剂，接着使用包括一种OAC加一种P2Y12抑制剂联合治疗最长可达12个月，之后建议使用OAC进行单一治疗。），6)使用较低剂量阿司匹林（即，75–100mg/天）。7)在血小板计数低于50×109/L或活动性出血的患者中，建议停用所有抗血小板药物并避免PCI。在血小板计数≥50×109/L且无活动性出血的PCI患者中，DAPT治疗1个月后改用氯吡格雷单药治疗联合PPI更稳妥。8)如果无法实施PCI，建议使用氯吡格雷单药治疗，辅助使用PPI。参考文献：1.Hamostaseologie.2022Feb;42（1）:19-28.doi:10.1055/a-1675-7824.Epub2021Dec21.2.ExpertRevHematol.2017Jan;10（1）:15-22.doi:10.1080/17474086.2017.1257935.Epub2016Nov21.3.CancerTreatRev.2021May;96:102190.doi:10.1016/j.ctrv.2021.102190.Epub2021Mar23.4.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2021,49（5）:432-454.5.JACCCardiovascInterv.2021Sep13;14（17）:1870-1883.doi:10.1016/j.jcin.2021.07.016.2022年10月20日1593
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刘爱军主任医师 北京朝阳医院 血液科 各位患友大家好，接下来呢，我们依然是讲的是有关血小板减少的内容，那我想各位跟各位一起探讨的是老年人和小板减少呃一些关系，那么我想嗯在呃，我们老年人治疗小板减少的这个疾病的时候呢，还有很多地方是需要关注的我们都知道，呃，我们的小板减少，特别是免疫性血小板减少性紫癫呢，这个疾病的治疗，呃，很多时候是要用到糖皮质激素的，那我们的糖皮质激素，这个药物呢，呃在一线治疗的有效率呢，可以达到80%，也就是说，大多数人都对激素是敏感的，用激素冲击治疗或者后续的呃治疗呢，都是有效的，但是老年人也是有着非常大的自身的特点，呃，比如说老年人在上了年纪以后免疫力是会下降的，那就很容易出现感染的问题，如果长时间大剂量的用激素啊是。 让感染的问题变得更加突出。 那老年人呢，呃，骨质疏松的问题也会变得比较明显，那么糖皮质激素的大量长时间应用也会加加加重骨质疏松的问题，那这就制约着啊，我们的嗯，老年病人去呃应用应用比较好的这样的激素去改善血小板减少，那是不是就没有很好的治疗手段呢，这并不是这样的呢，我们也可以去把我们的二线治疗手段，适当的前移，减少激素甚至是不用糖皮质激素来治疗指单用我们的二线药物来帮助我们并2022年09月16日129
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夏亮副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 血液内科 大家好，我是学科下一项。 不明的血小板减少最有可能是什么病呢？最近入秋了，天气干燥，很多人会流鼻血，但如果是习惯性的流鼻血，一定要引起重视哦。 最近门诊碰到一个20多岁的小姑娘，总是流鼻血。 开始没有在意，后来身上出现了大片淤青，才重视起来。 到医院一查才发现是免疫性血小板减少症，也就是说我们血液科医生常说的ITP，那么什么是RTP呢？ 实际上它是一种由于免疫介导的血小板减少。 比较常见的症状就是皮肤出现瘀点、瘀斑。 牙龈出血以及鼻出血等等。 在一些女性病人还会出现不明原因的月经增多。 某些严重的病人甚至会出现消化道以及尿路的出血。 但是大家也不必过分担心。 我们门诊碰到的血小板减少的患者，大多数都是轻到中度的血小板减少。 那么有一个简单的判别方法，如果我们的血糖规检查血小板技术在30以上，这种情况下很少会出现严重的自发性出血。 但是对于血小板技术在30以下，或者有我刚刚提到的那些出血症状的表现的患者，一定要到血液科专科及时就诊，避免出现意外哦。 好了，今天就聊到这里，谢谢大家，再见。2022年08月28日232
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邓伟副主任医师 甘肃省妇幼保健院 小儿血液肿瘤科 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组中华医学会儿科学分会血液学组中华儿科杂志编辑委员会通信作者：吴润晖，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是由中华医学会儿科学分会血液组、中华儿科杂志编辑委员会于2020年5月共同发起，在高质量国际循证指南基础上，采用ADAPTE方法对近十年儿童ITP指南进行全面检索、评价、遴选和整合，增加了中国高质量证据并遵循现有指南改编理论框架形成的改编指南。本指南涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题，形成24条推荐意见，旨在指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗实践。2022年08月04日1032
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刘大吉主治医师 益都中心医院 风湿病科 大家好，我是风湿免疫科刘医生，在门脸上我们经常遇到这样一类病人，病人没有明显的症状，但是只是在偶然的查体的过程当中发现血小板减少，其中有一部分病人血小板明显的减少，我们正常人的血小板是100到300乘以十的九次方每升，嗯，有一些病人发现自己的血小板能够下降到个位数以下，嗯，这时候是，呃，虽然说是没有明显的症状，但是呢，这类疾病是非常凶险的，因为血小板在明显下降的时候，可能会出现，嗯，鼻腔，口腔，嗯，皮肤黏膜，眼底等部位的出血，甚至可能会出现腹腔脏器的出血啊，甚至脑出血，这时候就危及患者的生命，但是呢，因为这类疾病它只是单纯的血小板减少，没有明显的临床症状，可能不会引起患者自己的，呃，重视，所以呢，会延误治疗，所以说大家应当要注意，发现血小板明显下降。 的时候一定要去积极的去治疗，有一部分病人出现这种情况之后，他可能去血液科去就诊，通过做骨髓穿刺检查发现并不是血液系统的疾病，这时候我们应该怎么办呢？我们应当啊要去风湿免疫科进一步就诊，因为很有可能是自身免疫性疾病继发的血小板减少。 另外有一部分病人在住院期间，通过积极的治疗，比如应用大剂量的糖皮质激素，丙种球蛋白和免疫制剂，嗯，治2022年07月30日219
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