血小板减少

临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。

   乳腺癌已超过肺癌，成为全球新发病例数最多的恶性肿瘤，全球年新发乳腺癌超过200万例，期中中国年新发乳腺超过40万，占全球18.4%。化疗是恶性肿瘤全身治疗的重要手段，通过化疗药物杀伤癌细胞，可以

1.口服小分子非肽类TPO-RA和rhTPO作用机制有无差别？目前国内上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕。口服TPO-RA对JAK、STAT磷酸化的激活较弱，对AKT通路没有刺激作用。而rhTPO与TPO受体胞外段结合引起其构象改变，激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信号通路，刺激多能造血干细胞、巨核祖细胞、多倍体巨核细胞的发育及成熟，促进血小板生成。2.口服小分子非肽类TPO-RA的作用仅仅局限于升血小板吗？艾曲泊帕、海曲泊帕还具有铁螯合作用，可减少铁过载，有助于改善器官及骨髓功能，但也要警惕长期服用也有导致铁缺乏的可能。TPO-RA开可以通过与造血干/祖细胞表面的TPO受体结合，促进造血干细胞增殖分化及多能造血祖细胞扩增；有研究TPO-RA兼有免疫调节、诱导免疫耐受的作用。3.注射用罗普司亭和口服TPO-RA有啥区别？罗普司亭是小分子拟肽类TPO-RA，已在美、欧、日等多个国家地区上市，用于治疗ITP、SAA等。国内的仿药也已经上市。4.口服小分子非肽类TPO-RA是餐前还是餐后服用最合适？艾曲泊帕和海曲泊帕分子结构中含有金属离子螯合基团，与抗酸药或含多价阳离子的其他产品（如奶制品和矿物质补充剂）合用时会显著降低药物暴露量，影响疗效，因此需与食物或其他药品至少间隔2h以上（空腹给药）。阿伐曲泊帕分子结构中不含金属离子螯合基团，不受饮食限制，可与餐同服，即便肝功能损害及轻中度肾功能损害患者，也无需调整剂量或者担心对疗效的影响，这是阿法曲波帕的优势，三者疗效谁强谁弱还缺乏头对头随机对照临床研究证实。5.使用升血小板药物治疗ITP多长时间有效？约1~2周起效，有效率达60%以上，常常需进行个体化维持治疗，这是因为引起血小板的原因大多比较复杂，至少包括了免疫破坏和生成减少两种主要因素，部分患者可能存在暂时没有暴露出来深层次的原因，如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遗传因素。6.rhTPO或者TPO-RA这些升血小板药物有哪些值得关注的副作用？a)使用TPO-RA时，一定要重视动、静脉血栓事件的发生，尤其是有血栓/栓塞风险因素的患者为高发人群，使用前有必要进行血栓/栓塞的风险评估。使用TPO-RA治疗目的不是一定要使血小板计数达到正常水平，而是因人而异，达到个体相应的安全水平即可，如部分老年患者达到50×109/L就可以使患者获得很好的生活质量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕较常见的不良反应是肝毒性，剂量调整期间建议肝功能要每2周检测1次，达到稳定剂量后，每月检测1次，肝功能损害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治疗还要注意白内障的监测。d)部分ITP患者在应用TPO-RA治疗期间出现骨髓网状纤维增生（MF-1级），骨髓纤维化与所应用TPO-RA的种类、剂量和疗程无关，绝大多数患者停用TPO-RA后骨髓纤维化可逆转，在启动TPO-RA治疗前，如果骨髓活检显示＞MF-2级或胶原纤维增生，不推荐应用TPO-RA治疗。如MF-3级或胶原纤维增生，需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或罗普司亭还要警惕药物中和抗体，虽然发生率极低，但也存在导致血小板反应丢失风险。7.升血小板药物剂量调整中的注意事项有哪些？因人而异，强调遵循个体化原则，每次调整剂量后，需观察2周，评估后再考虑是否继续调整剂量，当然血常规检测也要注意灵活，存在出血时，或者需要创伤性检查时随时评估。减量时建议首先降低剂量，再延长给药间隔，稳妥起见，在剂量调整期间，需密切监测血小板计数。治疗ITP时，若足剂量应用2周无效，应考虑停药或转换为另一种促血小板生成药物；治疗SAA、较低危MDS、CIT时；若足剂量应用2~3个月无效，考虑停药或转换为另一种促血小板生成药物。当然，更换药物的同时，要进一步查找引起血小板减少的原因，不要被一元论的传统思维模式拘束！8.血小板减少患者服药过程中网络咨询如何得到更佳的指导？初次问诊一定要简要复述一下病史：如患病时长，有没有其他疾病，出血情况怎么样？已经做了哪些检查等，尽可能详细一些，便于医生迅速掌握病情，即使是线下刚看过门诊的患者，也建议重复叙述一遍，因为医生面临的患者不止以为哟。反复核对是正确指导用药的大前提。由于血小板减少原因复杂，药物调整也因人而异，因此，建议每次文章列一个表格，手工画一个也是可以的哟。内容主要包括时间，血小板计数，最好从第一次就诊开始，用药情况，主要是激素、促进血小板生成的药物，其他辅助用药等。参考文献：促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识（2023年版）中华医学会血液学分会血栓与止血学组.中华血液学杂志.2023.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002声明：血小板减少原因十分复杂，本科普文章仅仅作为参考，但不能以任何方式取代专业的医疗指导。建议一定要线下就诊，尤其是病情危重时！如对本科普内容有异议，请留言指正！如果内容涉及到侵权，也请留言联系我们！

近来，一面写着"妙手神医，华佗再世"的锦旗被送到了江西省中医院血液科门诊。送旗人刘女士步伐轻快，笑容满面的走进了门诊，握着曾英坚主任的手连连表示感谢，感谢曾主任让她的生活重新变得明朗起来。这究竟发生了什么令刘女士如此感激呢?故事从头说起，刘女士今年28岁，性格乐观开朗，每天都是笑呵呵的，没什么烦恼事一样。2021年4月常规体检中发现血小板减少，血小板计数为58×10^9/L，于是刘女士便去了某省级医院就诊，完善相关检查后，诊断为“免疫性血小板减少”，当时血小板虽低于正常值，人却是没什么不舒服，也没出现症状，予咖啡酸片标准剂量服用，自己又服用花生衣等食疗升血小板，2021年6月，再次检查却发现血小板不升反跌，查血常规发现血小板计数为历来最低，才43×10^9/L，并出现了刷牙出血的症状，这让刘女士的心一下子悬了起来，陷入了焦虑状态，遂再次去医院就诊，并建议使用激素治疗，在刘女士坚定表示拒绝的情况下，该院医生建议刘女士到江西省中医院血液科找曾英坚主任，刘女士并未第一时间来院就诊，而是在多方打听后，了解到曾主任治疗血小板减少症经验颇丰，才下定决心找到曾英坚主任，期望能通过中药提升血小板到正常范围并改善出血的症状。2022年1月16日刘女士初次就诊，接诊后，曾英坚主任对刘女士进行了详细的问诊，了解到刘女士除了血小板减少外，平常四肢易起风团，间断牙齿出血，平素觉腿酸，起病以来易焦虑，舌淡苔薄黄稍腻，脉沉弱，四诊合参，曾主任运用中医的辨证论治理论，中医辨病属紫癜病，辨证属脾虚湿阻证，用健脾祛湿、益气活血中药进行治疗。服药1周后，刘女士发现近几日未起风团，并且自己的血小板一下子提升至118×10^9/L(正常范围125-350×10^9/L)，刘女士喜出望外，感叹中医药疗效竟能有如此之佳!这无疑给刘女士打了一针强心剂，即使中间因自身原因出现过鼻出血半小时不止的情况，也始终相信中医，继续坚持中药的整体调治。2022年4月份起，刘女士停用咖啡酸片，仅仅服用中药治疗，到2022年8月份多次复查血小板均稳定在200×10^9/L以上，收效之好远远超出了刘女士以及其家人的预期，故有了开头送锦旗的画面。血小板减少症属于中医“紫癜”、“血证”等范畴，目前临床上治疗多以糖皮质激素、免疫球蛋白及促血小板生成药物治疗为主，急性患者疗效尚佳，但慢性患者病情迁延反复，容易发展为难治型，此外临床上有许多患者血小板只是轻度降低，处于80-90×10^9/L的范围，此类患者多见于青年人，现代人生活习惯的改变，加上工作节奏快，生活压力大，多方面造成机体内一些不明原因的血小板减少，一定程度会影响到生活质量。曾英坚主任介绍，中医药或中西医结合在该类患者的治疗上有其独特的疗效优势，一方面在辨证论治原则指导下应用中医及中西医结合治疗可有效提升或稳定血小板计数、改善全身不适症状;另一方面应用中医药经济实惠，无副作用，可很好地在疾病的整体康复上给患者带来获益!​​​​

由于血小板减少症和抗血栓药物均会增加出血风险，而实体瘤或血液恶性肿瘤患者的血栓栓塞事件风险又显著增加。因此在日常实践中，伴有血小板计数低的肿瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑战性。（一）血小板减少症的定义及主要病理生理机制血小板减少症定义为血小板计数低于正常参考范围下限，即血小板计数低于150×109/L。由于血小板计数在100–150×109/L之间时，不具有临床症状体征相关性，因此，血小板减少症通常被认定为＜100×109/L。临床上引起血小板减少的主要病理生理机制包括：（1）生成减少；如再生障碍性贫血、维生素B12/叶酸缺乏、化疗。（2）消耗增加，如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性微血管病（TMA）：（3）抗体介导的血小板破坏/清除以及分布异常，如妊娠期间血液稀释、脾肿大。还有一点需要强调的是血小板计数低也可能同时伴随血小板功能受损，部分是和疾病自身以及治疗有关；还可能因代偿性生成的高反应性未成熟血小板比例增加相关。因此，血小板计数同样低的患者之间总体出血风险可能不同。（二）伴随血小板减少的癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）管理血小板减少症是肿瘤患者的常见现象，可能由恶性肿瘤本身或细胞毒药物治疗引起。由于循环血小板的正常平均寿命为8–10天，因此，血小板计数通常在启动骨髓抑制治疗后第7天开始下降，第14天达到最低点，并在第28–35天逐渐恢复至基线水平。对于血小板计数≥50×109/L的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，可以使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。如果是血小板计数＜50×109/L的急性VTE，即在前4周内发生的VTE，可以通过输注使血小板计数增加到40～50×109/L以上，再予以治疗剂量抗凝，这种策略尤其适合于血栓负荷重（例如，广泛的近端DVT或大面积肺栓塞）和/或有明显临床症状（例如，非劳力性呼吸困难、心动过速、低血压、严重下肢水肿）的患者。对于血小板计数在25～50×109/L的急性VTE患者，如果无法进行血小板输注或输注无效，可以选择半治疗剂量的LMWH抗凝。这同样也适用于慢性VTE患者，即发生于4周以上的VTE。对于VTE高风险患者，可以予以预防量LMWH。对于血小板计数小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建议不抗凝。只有在血栓负荷重并引起严重症状情况下，放置可回收下腔静脉滤器，并在能耐受的情况下予以LMWH预防。由于手术风险高，术前应在多学科小组讨论基础上结合患者具体情况进行取舍。（三）伴随血小板减少的急性冠脉综合征（ACS）患者的抗血小板治疗管理由于恶性肿瘤的固有高凝状态，癌症相关性血小板减少症患者发生ACS，也要考虑积极的抗血小板治疗。在这类患者中，当血小板计数大于10×109/L时，单用阿司匹林（ASA）治疗是一种选择；当血小板计数在30～50×109/L时，可考虑用ASA和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）策略。只有当血小板计数大于50×109/L时，才建议使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制剂。DAPT的持续时间应在仔细的风险-效益分析和多学科讨论后决定。有学者研究发现，对于PCI后高出血风险患者，DAPT治疗1或3个月vs.DAPT治疗6或12个月缺血性事件风险无显著差异，但大出血事件的发生风险可能会更低，支架内血栓形成率也远低于预期。短期DAPT后阿司匹林单药治疗，或称为PCI后高出血风险患者的新治疗选择。对于有DAPT适应症的伴有血小板减少的癌症患者，合并动脉粥样硬化性卒时，也可以采取以上策略。其余降低ACS患者抗血小板治疗管理时的出血风险措施如下：1)避免使用非甾体类抗炎药、使用质子泵抑制剂（PPI）2)优选桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、3)优选第二代药物洗脱支架而非金属裸支架、将PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）限制在1个月内4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗剂（注：血小板减少症是使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，如替罗非班引起的极重度血小板减少总发生率大约为0.1％～2％，发生时间多在2～24h之间，缓解时间平均2.1d（1～6d）；对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂导致血小板减少症的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗体，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可诱导血小板表面GP受体的构象产生变化，形成新的抗原决定簇，会在血浆中被原先存在的抗体识别（2）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与GPⅡb/Ⅲa受体结合后导致血小板GPⅡb/Ⅲa受体空间构象产生变化，形成新的抗原决定簇，被肝脏识别后进行摄取和清除血小板。）5)避免使用三联疗法（注：对接受PCI且缺血风险大于出血风险的房颤患者，目前的指南推荐短期使用三联疗法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制剂，接着使用包括一种OAC加一种P2Y12抑制剂联合治疗最长可达12个月，之后建议使用OAC进行单一治疗。），6)使用较低剂量阿司匹林（即，75–100mg/天）。7)在血小板计数低于50×109/L或活动性出血的患者中，建议停用所有抗血小板药物并避免PCI。在血小板计数≥50×109/L且无活动性出血的PCI患者中，DAPT治疗1个月后改用氯吡格雷单药治疗联合PPI更稳妥。8)如果无法实施PCI，建议使用氯吡格雷单药治疗，辅助使用PPI。参考文献：1.Hamostaseologie.2022Feb;42（1）:19-28.doi:10.1055/a-1675-7824.Epub2021Dec21.2.ExpertRevHematol.2017Jan;10（1）:15-22.doi:10.1080/17474086.2017.1257935.Epub2016Nov21.3.CancerTreatRev.2021May;96:102190.doi:10.1016/j.ctrv.2021.102190.Epub2021Mar23.4.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2021,49（5）:432-454.5.JACCCardiovascInterv.2021Sep13;14（17）:1870-1883.doi:10.1016/j.jcin.2021.07.016.

之前有给各位出过一期有关于肺癌患者化疗后出现血小板下降该如何处理的科普视频。今天给大家用文字的形式再做一次详细的介绍。几乎全部的化疗药物均会导致患者出现不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制会引发白细胞、血小板减少，红细胞、血红蛋白降低。肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核系细胞产生抑制作用，导致血小板生成不足和过度破坏，致使外周血中血小板计数低于正常值。其中紫杉类、蒽环类、铂类、吉西他滨等化疗药物较易引起CIT，CIT可造成患者化疗药物剂量降低、化疗时间延迟甚至终止化疗，并增加患者出血风险。血小板减少到底该怎么处理。首先，需要知道血小板一般是在化疗后3-4天开始下降，其最低点出现的时间和降低的幅度与化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数有关。所以化疗后定期复查血常规非常有必要。如果发现了有血小板指标下降，先看患者处于哪个等级：一级下降是100-75×109/L，二级下降是75-50×109/L，三级下降是50-25×109/L，四级下降是小于25×109/L，五级为死亡。再看是否有出血，如果有出血或没有出血但血小板小于等于10×109/L，都需要输注PLT（血小板）或输注PLT联合rhTPO（重组人血小板生成素）治疗。那如果没有出血，血小板在10-75×109/L这个区间，需要使用rhTPO或rhIL-11（重组人白介素-11）治疗，血小板在75-100×109/L这个区间，预防性使用rhIL-11，监测血小板情况。中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家共识2019版也推荐应用TPO受体激动剂用于CIT治疗。目前这类药物只有海曲泊帕是目前唯一获批ITP和SAA双适应症的TPO-RA。这也可作为一个新的选择。也希望以后能有更多更好的口服药物可以选择，不用打针，不用再痛上加痛。