肺腺癌

首先需要说明一点，肺粘液腺癌写法是错误的，正确的写法是肺黏液腺癌。一、病理特征：1、肺黏液腺癌属于浸润性腺癌的变异型，也像腺癌一样呈现贴壁、腺泡、乳头、微乳头样生长；2、黏液腺癌一般分化较好。从大体上看瘤体组织呈半透明、胶冻样，非常柔软、易碎。肿瘤细胞可随黏液在气腔内播散，导致影像学上多发的肺炎式表现。二、基因突变特征；1、黏液腺癌发生与KRAS（G-A）点突变率非常高（70~90%），EGFR基因突变概率非常低（<3%）；2、实体型为主伴黏液分泌的浸润性腺癌，ALK融合概率较高（35%）。三、影像学特征：1、黏液腺癌以分泌黏液为特点，因此CT上以单发或多发磨玻璃病变、大片渗出、肺实变、空洞、支气管征为主要表现，纵隔淋巴结肿大少见，类似新冠肺炎（COVID-19）；2、诊断黏液腺癌时，胸部CT明显优于PET/CT，对于怀疑黏液腺癌的患者不宜行PET/CT。四、临床特征：1、早期生长慢，但仍快于一般磨玻璃结节，后期进展迅速，像肺炎一样短期内影像学上就有显著变化；2、黏液腺癌容易与肺炎、肺结核等良性疾病混淆。通常刚刚发现时会进行抗感染或抗结核治疗，若保守治疗无效需想到黏液腺癌可能。对于不规则的小片状磨玻璃影，即使第一诊断没想到肺癌，也需要定期复查，不可大意；五、治疗：早期未弥漫开来时切除效果好，复发率低。肿瘤进展后容易复发，但患者生存期仍相对较长。进展后基因突变阴性的患者选择化疗联合免疫治疗。ALK突变选择靶向治疗。六、预后：黏液腺癌又分为孤立结节型和肺炎型。孤立结节型黏液腺癌预后较好，5年无疾病生存率（DFS）可达65~84%，5年生存率（OS）可达86%。肺炎型黏液腺癌预后差，5年DFSA研究为0。 

有一位家住天津年轻的女士，因为发现了肺磨玻璃结节做了手术，病理显示是一个很早期的肺腺癌，她和我探讨关于基因检测的问题。对于很早期的肺癌，做不做基因检测，要看自己的条件，因为毕竟不像中、晚期肺癌那样，需要基因检测的结果作为后续治疗方案的选择。因为很早期的肺癌是不需要进行术后辅助治疗的，化疗、靶向以及放疗等等都不需要。她问我做基因检测的目的是不是想看看自己的肺腺癌是突然长出来的么？之所以她问这样的问题，我估计是她了解到基因检测实看有没有突变。对于“突变”两个字，她理解成是“突然变化”，也就是以前肺里面没有结节，经检测有突变，就是突然间变出来肺癌的意思。其实“突变”不是像这位女士这样理解，“突变”是指有些肺腺癌患者某些基因存在和正常人不一样的地方，也就是发生了突变，是这种基因突变引起了肺癌的意思，不是突然的意思。

现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，有些肺磨玻璃结节考虑是早期肺癌，需要进行手术切除。在我这里做手术的患者，等病理出来之后，我会主动和大家联系。给您解读一下病理报告，告诉您后续应该怎么样来治疗和复查。有一位在我这里做肺磨玻璃结节手术的患者病理报告刚出来，我给家属留言，问他是想当面沟通，还是我打电话给他说一下。他选择了打电话沟通，在通话之前，我把病理报告给他发了过去。这位患者手术以后的病理显示是一个微浸润肺腺癌，家属看了病理之后，问我这种情况是不是很严重了？目前肺癌诊断肯定是成立的，要从这个角度来说，那肯定是严重，但对于这种微浸润肺腺癌，手术的效果非常好，基本可以达到100%治愈，从这个角度来说，我觉得并不严重。

虽然现在早期肺癌发现的越来越多，但有更多的患者在确诊的时候就已经是晚期肺癌了，手术是切不干净的，只有通过药物治疗才可以。有一位家住天津的患者的儿子，带着母亲的病历资料过来找我看病。他母亲今年74岁，前段时间，因为发觉咳嗽比之前频繁，到当地医院拍片子发现了肺里有占位。进一步做PET-CT，发现左肺门这个肿物是高代谢状态考虑是肺癌，并且其他部位多处出现转移，这种情况已经是晚期肺癌了，手术没有什么意义。患者已经在另一家三甲医院住院，已经穿刺取了病理，显示是肺腺癌。病理报告刚出来，她儿子找到我，问我应该下一步怎么样处理？我仔细阅读家属带过来的资料，确实目前属于晚期肺癌，病理报告里显示是肺腺癌，对于这种情况，建议做基因检测，如果能够匹配上靶向药，可以直接吃靶向药。如果没有敏感突变，要看PD-L1表达情况，决定是化疗还是免疫治疗或者是几种药物的联合治疗。对于这样的患者，进行基因检测的意义是非常大的。

粘液腺癌（mucinouslungadenocarcinoma），是肺腺癌的一种亚型，其前身叫粘液性支气管肺泡癌（mucinous bronchoalveolar carcinoma,BCA），在肺腺癌人群中占比约为2%-5%。粘液腺癌有三大特点：第一、病理上，粘液腺癌的肿瘤细胞统一呈现杯状或柱状形态，且胞浆内粘蛋白丰富。杯状/柱状形态+粘蛋白丰富，说明这种细胞具有很强的粘液分泌能力。第二、影像上，粘液腺癌多表现为一种类似肺炎的改变，所谓肺炎型肺癌。第三、基因特点上，粘液腺癌罕见EGFR突变，而出现KRAS突变的几率却很高。如果说，有这么一个肺癌群体，分享着和绝大多数肺腺癌迥然不同的病理、影像和基因特点，那么毫无疑问，它的侵袭性和预后特点也必然自成一派。我曾经专门统计了各类肺癌的生长速度，并借此来了解不同病理类型之间的侵袭特点，简单来说，就是生长速度越快，侵袭性越强。如下表所示，粘液腺癌的侵袭性基本介于中分化腺癌和低分化腺癌之间。但是，还有一个问题没有很好地探讨过，就是这个群体的远期治疗效果。我们今天就来聊聊。01文献证据2023年10月，<肺癌>期刊上新了一项研究，专门探讨粘液腺癌的临床、影像、基因、预后特点。2010年1月至2018年12月，在Juntendo大学医学院，2213名患者接受了腺癌肺切除术。在这些患者中，70名（3.2%）被诊断为粘液腺癌被纳入此次研究。所有患者均未携带EGFR突变，而KRAS突变比例却高达67.1%（47/70）。作者将全组患者基于影像特点分为四组：A组：单病灶型（合并磨玻璃）（N=24）；B组：单病灶型（无合并磨玻璃）（N=14）；C组：肺炎型（无疯狂铺路特征）（N=18）；D组：肺炎型（有疯狂铺路特征）（N=14）。疯狂铺路特征，crazy-pavingappearance，CPA，指的是CT扫描上的散射或弥漫性磨玻璃样衰减，伴有小叶间隔增厚和小叶内线条。CPA的背后是一个个灌满粘蛋白、炎症细胞以及脱落的肿瘤细胞的肺泡腔。生存分析显示：5年生存率，单病灶型vs肺炎型= 82.2%vs62.8%，p=0.025年不复发生存率，单病灶型vs肺炎型 = 80.1%vs50.2%，p<0.01进一步分析显示，在单病灶型中，携带磨玻璃成分的患者预后最好。而在肺炎型中，合并疯狂铺路特征的患者预后最差。不同分组患者的预后信息如下表所示：进一步分析比较发现，从A组到D组，主要基因特点高度一致，但病灶越大、分期越晚、PET/CT摄取越多、代表细胞侵袭性的MUC1蛋白分泌明显增加。作者因此推测粘液腺癌的发展规律，如下图所示：02体会有几个话题一直反复被cue，粘液腺癌就是其中之一。现在关于非粘液腺癌的研究很多，预后解读涉及生长亚型、影像表现和基因特点多方面，因此，每个非粘液腺癌患者在拿到最终病理报告后，都可以基于以上几个方面去综合评价自己的未来风险，自然也就可以有针对性地采取保护措施。但是，在粘液腺癌却不是这样。独特的临床病理学特点，让粘液腺癌的临床分析不能单纯借鉴非粘液腺癌的标准进行。而不到5%的发病率，更是给这种单病种的深入分析增加了极大的阻碍。所以，直至今日，粘液腺癌依然没有非常成熟的可以参考的预后模型。但是，今天分享的这个研究，提供了一种思路。它指出，粘液腺癌的发生发展遵循一定的规律。在前期，粘液腺癌表现为单一的病灶，初期携带磨玻璃成分，而后，随着病灶的发展，逐渐被实性成分填塞占据。在后期，实性的单病灶粘液腺癌先是转变为一种类似实质性肺炎的表现，并在进一步发展过程中，逐渐呈现出类似间质性肺炎的影像特点。所以说，粘液腺癌的治疗效果，从CT就可以看得出来。所谓，先看阶段（单病灶vs肺炎），再看细节（磨玻璃vs铺路征）。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ltNZ7Uy469esIEPDbPTRtw