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钟代星副主任医师 空军军医大学唐都医院 胸腔外科 平时我们老听到“浸润性肺癌”,很多朋友都不明白是什么意思。其实,“浸润”就是肿瘤细胞长入并破坏周围组织的现象。浸润性肿瘤手术时需要将较大范围的周围组织一并切除,因为一旦切除不彻底,术后就容易复发。 恶性肿瘤多呈浸润性生长,然而在肺癌的分类里,有一种特殊的类型:虽是恶性肿瘤,但边界清楚、肺泡间隔也完整,未被“浸润”破坏,最关键的是呈现出“贴肺泡壁”生长的特性,而该类型又以腺癌为主,故名“贴壁生长型肺腺癌”。前段时间来看病的李阿姨就是这种情况。 李阿姨61岁了,患高血压5年,平时靠服用药物控制血压,最高时血压可达190/120mmHg。家里人担心李阿姨的身体,于是特意买了一台血压测量仪备在家里,每天都在测量血压。 就在1个多月前,李阿姨突然感觉有些头晕,一连好几天都是这种现象。拿出血压仪一测,血压有些高,且一直没有降下去的趋势。 于是,家人带着李阿姨去医院做了一系列的常规检查。在做肺部CT检查时,发现肺上长了磨玻璃结节,而肺组织穿刺检查发现肺组织伴表面肺泡上皮增生,而这正符合贴壁型肺腺癌“肿瘤细胞沿原有肺泡结构生长”的特点,进一步的组织学证据也证实了其为肺癌的诊断。 肺癌是我国所有恶性肿瘤中,发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤,但提起肺癌人们只知其一、不知其二,它的各个类型总是被搞混。肺腺癌的国际多学科最新分类就将贴壁状生长为主的腺癌作为单独一个亚型罗列出来。 作为肺癌的一种特殊类型,贴壁生长型肺腺癌的预后总体较好。早期肺癌如原位癌、微浸润腺癌,都可以实现完全治愈,而Ⅰ期贴壁状为主的浸润性腺癌5年无瘤生存期也非常高,可达到90%。 这也再次提醒大家,不要畏惧肺癌,及时治疗对病情的控制十分有益,身体不适不要拖延,不能自己吓自己,尽早前往医院就诊是最好的选择。2021年11月25日 6808 0 2
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 最近有个网友在网上平台咨询,这个病人肺腺癌IB期,腔镜手术治疗已经2年了,术后没有进行任何治疗。现在病人听说IB期的肺腺癌需要基因检测,需要靶向治疗,否则容易复发转移。这个病人一再的询问肺腺癌IB期,到底生存率有多高?术后不治疗会不会影响生存率?什么是肺腺癌IB期?首先已经确定是肺癌,病理类型是腺癌。按照第八版AJCC分期,IB期是指T2aN0M0,T2a是指肿瘤最大径>3cm,≤4cm;或者肿瘤大小<3cm,但具有以下任何一种情况:累及主支气管但未及距隆突;累及脏层胸膜;伴有部分或全肺肺炎、肺不张。N0就是没有淋巴结转移,M0就是没有远处脏器转移。非小细胞肺癌IB期真实生存率如何?临床上常用5年生存率来评估肿瘤群体某个分期的预后。五年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后,患者生存5年以上的比例。肿瘤患者如果随访5年没有任何复发转移征象,那就可以评估为临床治愈。对于非小细胞肺癌IB期,2018年复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队的数据,5年生存率为84.1%。作为国内顶尖医疗团队,这个数据应该是高于国内平均水平,毕竟涉及到手术是否规范、分期是否规范、术后治疗是否规范等多个方面。总体来说,肺腺癌IB期5年生存率为80%左右。肺腺癌IB期到底需不需要术后辅助治疗?我国2021版CSCO肺癌诊疗指南指出:IA期非小细胞肺癌不建议辅助化疗,IB期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌),由于缺乏高级别证据的支持,一般不推荐辅助化疗。美国2021版NCCN指南则指出:推荐具有高危因素的患者“考虑”化疗。这个高危因素包括:低于45岁者、分化程度为低分化、术后病理提示脉管有癌栓、病理提示累及脏层胸膜、淋巴结检出数目过少、近切缘,病理亚型为微乳头型。实际上,术后辅助化疗在提高生存率上效果也是比较差强人意的,术后分期为II~IIIA期的患者及部分有高危因素的1b期患者虽然可以从术后辅助治疗中获益,但化疗仅能降低16%左右的复发风险,五年总生存率仅提高5%左右。正因为此,才有了著名的ADAURA研究,这个研究是探索IB~III A期术后患者化疗或不化疗之后使用三代靶向药奥西替尼维持治疗,相比较安慰剂组,奥西替尼组显著提高无疾病生存时间,并降低疾病复发和死亡风险。所以,2021版NCCN指南,奥希替尼首次成为IB-IIIA非小细胞肺癌EGFR突变患者的术后辅助治疗推荐。2021版CSCO指南也指出,早期EGFR突变肺癌的辅助治疗可选择奥希替尼辅助治疗。总之,肺腺癌IB期根治术后并不代表完全不会出现复发转移,尤其是具有较多高危因素的患者,术后进行辅助治疗有一定的必要。有EGFR基因突变患者可以考虑化疗+靶向治疗维持,或者直接靶向治疗2~3年。对于没有EGFR突变,而复发转移高危因素比较多的IB期肺癌患者,术后建议辅助化疗4周期。至于辅助免疫治疗,目前没有大样本的临床数据支持,暂不建议使用。2021年08月03日 8845 1 4
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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 1、早期肺腺癌的预后与病理学类型密切相关。原位癌AIS和微浸润腺癌MIA的预后良好,实体型及微乳头最差,其他类型居中。 2、总的来说,AIS和MIA被认为完整切除后不会复发;浸润性腺癌中,贴壁样生长为主的腺癌也为复发低风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发可能的病理亚型;而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。 3、AIS和MIA风险非常低。浸润性腺癌中,贴壁样风险低,腺泡型和部分乳头状风险中等。而实体型,复杂腺泡/筛状腺泡,异性型强的乳头型,有任何微乳头型成分的腺癌都预示比较高复发可能的病理类型。目前对于术后病理为IB期,且为高复发风险的病理亚型,推荐术后辅助治疗(化疗或靶向治疗)。2021年02月05日 19132 0 6
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 一般情况下早期肺癌治愈率都是很高的,为何有的早期肺癌患者却在短时间内发生了转移。 部分肺癌患者分期很早,手术方式也很正规,之所以这么快出现转移,主要原因是他的病理亚型是微乳头型。 肺腺癌的发展历程是腺瘤样增生—原位腺癌—微浸润腺癌—浸润腺癌。浸润腺癌根据术后病理分期分为I期、II期和III期等,具体分期见我的肺腺癌分期相关科普文章。在浸润腺癌中又有许多的病理亚型,比如贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型。不同的病理亚型中,具有不同的预后。一般来说,贴壁型的腺癌为低复发风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发风险;而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。 在肺腺癌的各种病理亚型中,微乳头成分被认为是最大的预后不良指标,常伴有转移,被认为是肺腺癌中预后最不好的病理亚型。有研究显示微乳头为主的腺癌,5年内复发概率较高。即使只有1%的微乳头成分,也会影响患者的生存。微乳头型肺腺癌常常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓,更容易出现早期的远处转移,比如侵犯胸膜及骨转移。 2015年WHO肺部肿瘤分类中增加了微乳头为主腺癌作为主要的病理亚型。微乳头型腺癌发生率较低,我国统计资料其发生率不超过2%。其特点包括1.多见于中老年,病灶位于肺周边,以实性结节为主;2.具有小病灶,大转移的特点;3.多数发现时即为晚期,会表现为多发淋巴结转移,或者肺部广泛癌性淋巴管炎;4.即便早期,手术后的无复发生存时间在所有类型中最短。 通过上述分析,这个IA期病人两年后发生远处淋巴结转移也就不足为奇了。值得庆幸的是,微乳头型肺腺癌EGFR基因突变率很高,我国临床研究中高达85%。所以,这类病人最可能从EGFR靶向治疗中获益。 有微乳头型意味着预后不好,有些极早期含微乳头成分的病人就表现得很恐慌,那该怎么办?要不要化疗?要不要靶向治疗?该怎么预防? 按照最新版2021肺癌NCCN治疗指南,I期肺癌病人,无论IA期还是IB期,无论是不是微乳头型,都不推荐术后化疗。但也有专家认为,IB期年轻病人,如果有微乳头成分及其他高危因素,根据意愿可以进行4次术后化疗。而2021年NCCN指南也首次把三代靶向药奥希替尼作为IB-IIIB期患者术后辅助治疗推荐。所以,IB期含微乳头型腺癌也可以考虑靶向治疗,或者化疗后靶向维持治疗。 至于IA期的含微乳头成分的病人,由于完整切除后治愈率很高,术后不建议做任何治疗,也不需要使用任何药物预防复发转移,最重要的是术后的定期复查,摈弃不良生活习惯,增强体质,均衡营养,保持乐观心态。2020年12月03日 8131 2 8
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 早期的肺腺癌尤其是IA期的肺腺癌患者的预后都比较理想,而新的肺癌病理分型将浸润性肺腺癌分成了好几个不同的病例亚型,包括了:鳞屑状生长型、腺泡生长型、乳头状、微乳头状以及实性。其中微乳头状生长的病例类型和肺癌的淋巴结浸润和远处转移有一定的临床关联。日本的研究者对其进行了回顾性研究。 研究发现 1、在入组的347名患者中,48名(14%)患者含有微乳头成分,而299名(86%)患者无微乳头成分。在这两组患者的比较中,含有微乳头成分的患者的淋巴管浸润、血管浸润以及淋巴结转移的发生率均高于无微乳头成分的患者。 2、在5年的无疾病生存率(DFS)的比较中,含有微乳头成分的患者明显比无微乳头成分的患者低。 3、在多因素分析中,微乳头成分、淋巴管浸润以及血管浸润是患者不良预后的独立预后因子。 4、在微乳头成分所占肿瘤比例的研究中,研究者发现肿瘤中含微乳头成分越高,患者的预后越差。其中比例为30%的患者其5年无疾病生存率分别为89.3%、76%和48.1%。 5、如果肿瘤的主要成分为鳞屑状生长或者为实性成分,那么无论肿瘤中是否含有微乳头成分,患者的预后无明显差异。 微乳头生长以及实性成分生长的浸润性腺癌的预后较其他病理类型的浸润性肺腺癌差。而其中微乳头生长的病例类型的影响比较明显,含有微乳头浸润成分的患者其淋巴管血管浸润以及淋巴结转移几率都比无微乳头状患者要大。 Norifumi T , Negative prognostic influence of micropapillary pattern in stage IA lung adenocarcinoma[J]. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery(1):293.2020年08月30日 15217 0 6
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 腺癌是肺癌最常见的组织学类型,几乎占所有肺癌的一半。国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会于2011年提出了一种新的肺腺癌(ADC)的组织学分类,识别出5种主要的组织学亚型(鳞屑状、腺泡型、乳头状、实性和微乳头状)。 肺腺癌的实性优势型亚型(SP)与预后的关系 1、SP亚型的存在是N1/2淋巴结受累和早期复发的额外危险因素。迄今为止,包括肺腺癌(LADC)手术切除后患者在内的一些队列研究报告了与实性优势型(SP)组织学亚型相关的不良预后。 2、SP亚型与I-IV期LADC的生存率差显著相关。一项meta分析中的几乎所有研究都针对最新的TNM分期系统进行了统计调整。数据表明,SP亚型对生存率的负面影响在各个阶段之间是一致的,并且独立于TNM描述。 3、除SP组织学亚型外,LADC的其他病理肿瘤特征也被认为与OS有关。尤其是淋巴血管侵犯、胸膜侵犯和微乳头亚型是LADC预后不良的已知病理因素。此外,LADC标本中实性和微乳头状亚型的结合比单纯实性或微乳头状亚型的预后更差。然而,到目前为止,TNM分期分类中只包括胸膜侵犯作为一种明显的病理肿瘤特征。数据表明,SP是下一次修订的LADC TNM分类中要包括的另一个病理鉴别因子。 4、pT1/2 pn0 LADC和SP亚型患者由于复发率高、生存率低,可能成为外科全切术后辅助化疗的候选者。最近有报道称,辅助化疗可改善IB SPLADC期患者在完全手术切除后的DFS。此外,最近的一项研究表明辅助化疗降低了IB期微乳头状或实性优势亚型LADC患者的复发率。 5、由于这种肿瘤的更具侵袭性的特点,不建议对早期SP LADC进行亚肺叶切除。目前,I-II期LADC的首选治疗方法是一期手术切除,肺叶切除被认为是合适的手术类型。一些前瞻性的随机III期试验目前正在调查周围小(2厘米或以下)非小细胞肺癌患者能否安全地接受叶下切除,同时保持与肺叶切除术相当的生存率和复发率。这些研究的最终结果仍有待于进一步研究,并可能确定亚肺叶切除术在I期LADC中的作用,特别是在有SP亚型等不良病理特征的患者中。 6、可切除的早期LADC患者的癌基因驱动突变最近成为一个新的潜在的辅助治疗靶点,以降低复发风险,从而延长总生存期。SP亚型与下列驱动突变相关:EGFR3.0-36.8%,ALK 11.7-44%,KRAS 10.5-30.1%,BRAF 0-25%,RET 3.8-5.3%,ROS1 2.2-21%。 总结 LADC中SP亚型与肺切除术后各期患者OS和DFS明显较差相关。LADC亚型代表一个很强的预后因素,可用于预测单个患者的预后,也可预测用于T2a/b N0 LADC完全切除的辅助治疗。2020年06月02日 9459 0 5
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌是早期肺腺癌病理上的区分,是根据早期肺腺癌生长阶段、病理特点、术后复发率等区分的。对磨玻璃结节的处理方法有重要的指导意义。 原位腺癌(AIS):根据国际肺癌研究协会(ISLAC)的定义,AIS为最早期的肿瘤,贴壁生长,CT表现为纯磨玻璃结节,5-30mm,没有实性成分。理论上AIS不突破基底膜,不会发生转移,AIS不影响生命,并可能数年甚至数十年不生长,因此AIS是不需要手术的。 微浸润腺癌(MIA):为AIS的进一步发展,定义为肿瘤突破基底膜的范围不超过5mm,CT表现小于30mm的磨玻璃结节,有不超过5mm的实性成分。MIA的生长情况和AIS类似,但由于极少量的肿瘤突破基底膜,有极少的肿瘤转移的可能。术后极少复发,5年复发率1%左右。因此可以考虑手术,但需要考虑到手术本身的风险,手术必要性不强。 浸润性腺癌(IAC):为AIS和MIA的进一步发展,生长速度加快。CT上表现为实性成分大于5mm的混杂磨玻璃结节。由于肿瘤突破基底膜较多,转移风险开始显现,可能会影响总体的生命。手术之后,根据实性成分的大小,5年生存率为92%-77%。 IAC进一步可分为:①贴壁生长为主的浸润性腺癌(LPA):去其他组织亚型为主浸润性腺癌相比,其预后较好。Ⅰ期LPA的5年无复发生存率可达90%;②腺泡性为主的浸润性腺癌:圆形或卵圆形腺样结构,腺腔内或瘤细胞可含有粘液;③乳头状为主的浸润腺癌(IAD);④微乳头为主的浸润性腺癌:此型具有强烈的侵袭行为,易发生早期转移。与实性为主的腺癌一样。预后很差;⑤实性为主的浸润性腺癌;⑥浸润性腺癌变异型,相对少见。2020年05月16日 49786 0 5
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梁文华副主任医师 广医一院 胸外科 导读广州医科大学附属第一医院呼研院-胸外科梁文华在本文中,一例年轻女性因检测新冠肺炎意外发现了肺部阴影,下一步该何去何从,快来一探究竟吧!针对本例病例,浙江舟山医院影像教研室副主任曹捍波教授针对病例进行了深入浅出的讲解并结合最新专家共识进行了总结,精彩不容错过!病史简介患者年轻女性,为求新冠肺炎检测就诊,CT检查发现右肺结节。CT检查:右肺结节,大小约5 mm,CT值-710 HU左右。固定布局 工具条上设置固定宽高背景可以设置被包含可以完美对齐背景图和文字以及制作自己的模板根据影像,患者年轻女性,病灶为纯毛玻璃结节(pGGN),大小5 mm,CT值-710Hu左右,边界光滑,无分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等恶性征像,影像诊断不典型腺瘤样增生结节或者比较轻度的原位腺癌。一、“专家说”之病例解读本病例提到了一个概念——纯磨玻璃结节(pGGN),pGGN是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。1不典型腺瘤样增生小于5 mm的pGGN通常为不典型腺瘤样增生(AAH),若pGGN最大径为2 mm~5 mm,其为AAH的可能性约为97%;CT值小于-650 HU亦提示AAH的可能。若pGGN6.5 mm、边界完整,或CT上出现血管形态改变,或出现空泡征,则AAH可能较小。2原位腺癌原位腺癌(AIS)典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30 mm 的纯磨玻璃结节。3微浸润腺癌持续存在的,直径10 mm的纯毛玻璃结节是微浸润腺癌(MIA)的一个CT特征,其CT值约为(-536.2113.1)HU,分叶征、 胸膜牵拉和支气管充气征是MIA与AAH/AIS鉴别要点,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉, 支气管充气征,通常提示MIA。4肺内淋巴结肺内淋巴结是指发生在肺实质内的淋巴结,多为实性结节,主要位于胸膜下区,周围有线状致密影,与邻近胸膜或正常肺纹理相连。注:肺部常见CT值参考范围气体-200HU以下脂肪(-15-90)HU水0血液20-48 HU血块60-80 HU肌肉38-75 HU钙化70-300 HU骨骼 400 HU以上根据《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识》:若结节持续稳定存在,可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8 mm,CT值较低,边界模糊 的pGGN可每半年或1年随访一次;对于直径大于等于 8 mm,边界清楚的pGGN,或含有实性成分的部分实性结节,可适当缩短随访时间间隔至6个月。二、“专家说”之认识“懒癌”既然影像诊断明确了,那么下一个问题来了,怎么处理呢?患者关心的问题是:这个病是我们常说的肺癌吗?会不会进展和转移?是否需要马上手术切除?手术后的预后怎么样?还有一大堆问题……曹教授在这里回答一句话:“您想多了”。下面,给大家介绍下这种以磨玻璃结节为特点的腺癌,也就是曹教授所说的“懒癌”。随着螺旋CT和低剂量筛查的普及,越来越多的肺结节被发现,其中近一半以上的肺结节是磨玻璃结节,经过3到6个月复查没有吸收,则多数为肺腺癌。2011年,国际三大权威组织进行了多学科分类,大致按照病灶的进程,分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌。2015年国际卫生组织肺部肿瘤病理分类中,把原位腺癌和不典型腺瘤样增生结节归入到侵袭前病变,也就是说这两者并不是明确意义上的肺癌哦,而是癌前病变!浙江舟山肺癌研究中心主任、舟山医院老院长张永奎教授用鸡蛋孵小鸡的原理,形象地讲解了这个过程。AIS和AAH结节,只是说病灶里面有胚胎,但是没有一个合适的条件,是不会生长的;MIA说明病灶在活动,有变成浸润性腺癌的可能性;只有变成了浸润性腺癌,才是真正意义上的小肺癌!那么,张院长的“养鸡场”鸡蛋孵小鸡成功率有多少?极低!韩国和日本的两组大数据显示,表现为纯磨玻璃影的肺结节在五年内增大的概率大约是8%;表现为混合磨玻璃影的结节五年内增大的概率大约是18%。这也就说明了,这类结节在五年内基本不进展,即使进展,也是一个非常缓慢的过程;另外,对已经进展的肺结节进行胸腔镜微创手术,五年甚至十年生存率也能达到95%以上。这也为我们对肺磨玻璃结节的安全随访创造了条件!CT薄层扫描和三维重建能轻松检测到病灶进展与否。我们回头看这位朋友的肺结节,大概率是不典型腺瘤样增生,最多不过是原位腺癌,所以说可以选择安全的随访时间,而不必进行过度的胸腔镜手术治疗。三、“共识说”之诊疗策略对于稳定存在的AIS应当进行胸部薄层CT随访,为什么不建议早期手术干预呢?首先,从AIS进展到危及生命可能需要多年,过早的手术介入,会导致过早的手术损伤,术后可能出现的长期疼痛或其他并发症,可能影响患者的生活质量,早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存,但却可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;其次,若患者手术后再次出现其他部位的肺部结节,可能需要再次手术,则再次手术的难度和风险有可能增加;再次,术前的AIS的诊断依赖影像学判断,缺乏病理支持,对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。AIS处理原则详见下图:图 AIS的处理流程那么,什么样的AIS需要外科介入,又有那些注意事项呢?根据《上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识》,若结节随访过程中出现体积增大,或实性成分增多,考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时,应考虑及时外科介入。1手术指征① 长期随访,结节持续存在;② 对于结节诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径 8 mm且边界清楚的pGGN);③ 结节位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段 切除可完整切除病灶;④ 随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;⑤ 随访中,结节明显增大或密度变实;⑥ 患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病, 或其他恶性肿瘤,患者的预期寿命超过10年。2术前随访及检查术前随访:可疑AIS患者,术前至少随访1次,且距首次发现间隔3个月以上。术前检查:推荐薄层胸部CT平扫,无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查。3手术原则与手术切除范围1. 如病灶位于周边“优势部位”:行肺楔形切除;2. 如病灶位置较深,但仍位于某一个肺段内:行亚肺段或肺段切除;3. 病灶处于多个肺段之间或支气管根部,切除需要联合肺段切除或肺叶切除者,不推荐或慎重选择手术;4. 手术切缘应符合基本肿瘤学原则;5. 术中冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。4淋巴结清扫范围术中无需淋巴结清扫或采样。5术后辅助治疗术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。6预后完全切除后肿瘤学预后良好,5年生存率可达100%。7术后随访如无明显残余病灶,AIS术后可每年复查一次胸部CT平 扫,不必复查头颅MRI、全身骨扫描、气管镜或血液肿瘤标志物。2020年05月08日 14280 0 3
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2020年04月21日 2595 0 20
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